Рак молочной железы у мужчин: подробное руководство для пациентов

Содержание

• Эпидемиология и факторы риска
• Клиническая картина и диагностика
• Патоморфологические характеристики
• Прогноз и показатели выживаемости
• Подходы к лечению
• Генетическое тестирование и консультирование
• Ограничения исследований
• Рекомендации для пациентов
• Информация об источнике

Эпидемиология и факторы риска

Рак молочной железы у мужчин встречается относительно редко — на него приходится около 1% всех случаев этого заболевания. По оценкам 2018 года, у американских мужчин было диагностировано примерно 2500 новых случаев, и около 500 мужчин скончались от этой болезни. Заболеваемость значительно выросла: с 0,85 случая на 100 000 мужчин в 1975 году до 1,43 случая в 2011 году.

Пожизненный риск развития рака молочной железы у мужчин составляет примерно 1 к 1000, тогда как у женщин — 1 к 8. Мужчины обычно заболевают в более старшем возрасте: средний возраст постановки диагноза — 67 лет против 62 лет у женщин. У чернокожих мужчин риск выше, чем у белых неиспаноязычных, а наличие близкого родственника с раком молочной железы удваивает вероятность заболевания.

Специфические факторы риска для мужчин включают:

• Генетические мутации: мутации BRCA2 (4–16% случаев), BRCA1 (0–4% случаев)
• Гены умеренного риска: CHEK2, PALB2 и другие
• Воздействие радиации: особенно по данным исследований жертв атомных бомбардировок, где наблюдается чёткая зависимость «доза–эффект»
• Гормональные факторы: повышенный уровень эстрогенов (у мужчин с самыми высокими показателями риск в 2,47 раза выше)
• Медицинские состояния: синдром Клайнфельтера (кариотип 47,XXY, риск выше в 50 раз), заболевания печени, патологии яичек, ожирение и гинекомастия

Клиническая картина и диагностика

Большинство мужчин замечают безболезненное уплотнение за соском. Тревожными признаками также могут быть втяжение соска, кровянистые выделения, изъязвление кожи или увеличенные подмышечные лимфоузлы. Чаще всего рак путают с гинекомастией — доброкачественным увеличением ткани молочной железы.

При подозрении на рак врачи назначают визуализацию в зависимости от возраста: мужчинам до 25 лет — УЗИ, старше 25 — маммографию, при неясных результатах дополняют УЗИ. На маммограммах опухоль обычно выглядит как неровное, спикулированное образование позади соска.

Из-за низкой осведомлённости и отсутствия скрининга мужчины часто обращаются с более запущенной стадией. У них обычно larger опухоли (в среднем 20 мм против 15 мм у женщин) и чаще поражаются лимфоузлы (42% против 33%). Любое подозрительное образование требует подтверждения биопсией.

Патоморфологические характеристики

Без скрининга лишь около 10% случаев рака у мужчин выявляются на стадии протоковой карциномы in situ (ПКИС). Подавляющее большинство (90%) — инвазивные карциномы, чаще всего инвазивная протоковая.

Биологические особенности рака у мужчин отличаются от женского:

• 99% эстроген-рецептор-положительные (у женщин — 83%)
• 97% андроген-рецептор-положительные (у женщин — 61%)
• Только 9% HER2-положительные (у женщин — 17%)
• 1–2% — инвазивная дольковая карцинома (у женщин — 12%)
• Менее 1% — трижды негативные

Генетически мужской рак молочной железы имеет иной профиль мутаций: чаще — в генах репарации ДНК, реже — в PIK3CA и TP53.

Прогноз и показатели выживаемости

В целом выживаемость у мужчин несколько ниже, но разница сокращается при учёте возраста и стадии. Мужчины обычно старше и могут иметь сопутствующие заболевания.

Пятилетняя выживаемость по стадиям:

• I стадия: 87%
• II стадия: 74%
• III стадия: 57%
• IV стадия: 16%

У чернокожих мужчин исходы хуже, но разница уменьшается при учёте дохода и страховки. Выживаемость со временем улучшилась у обоих полов, но у мужчин — медленнее.

Мужчины с раком молочной железы также подвержены риску вторых опухолей:

• Повторный рак молочной железы (риск около 2%)
• Меланома
• Рак тонкой и прямой кишки, поджелудочной и простаты
• Онкологические заболевания крови и лимфосистемы

Подходы к лечению

Из-за отсутствия специальных исследований тактика лечения заимствована из практики ведения женщин. Чаще всего выполняется мастэктомия, и только 18% мужчин с ранними стадиями undergo органосохраняющую операцию. Однако исследования показывают, что она с лучевой терапией даёт comparable выживаемость и лучший косметический результат.

Лучевую терапию мужчинам назначают реже: только 42% пациентов с I стадией получают её после органосохраняющей операции. При поражении лимфоузлов облучение после мастэктомии, по данным наблюдений, эффективно.

Химио- и таргетную терапию следует предлагать мужчинам с высоким риском рецидива, как и женщинам. Исследование 31 пациента с II стадией и поражением лимфоузлов показало хорошие долгосрочные результаты химиотерапии: выживаемость 80% через 5 лет, 65% — через 10, 42% — через 20.

Геномное тестирование (например, Oncotype DX) применимо и для мужчин, но с особенностями:

• 12% мужчин имеют высокий балл риска (≥31) против 7% женщин
• 34% — низкий балл (<11) против 22%
• 5-летняя выживаемость при высоком балле — 81% против 94,9% у женщин

Генетическое тестирование и консультирование

Все мужчины с раком молочной железы должны рассмотреть генетическое консультирование и тестирование. Мутации BRCA2 выявляются у 4–16%, BRCA1 — у 0–4%. Пожизненный риск для носителей BRCA2 — 6,8% к 70 годам, для BRCA1 — 1,2%.

NCCN рекомендует носителям мутаций BRCA:

1. Самообследование молочных желёз с 35 лет
2. Ежегодный клинический осмотр
3. Рассмотреть скрининг рака простаты (особенно для носителей BRCA2 с 45 лет)

Другие гены умеренного риска: CHEK2 (риск выше в 10 раз при特定 мутации) и PALB2 (1–2% случаев). Консультирование помогает определить тактику наблюдения.

Ограничения исследований

Существуют серьёзные ограничения в изучении рака молочной железы у мужчин. Главное — отсутствие проспективных исследований и trials, разработанных specifically для мужчин. Большинство рекомендаций экстраполированы с женских данных, что может не учитывать биологические различия.

Редкость заболевания означает, что многие исследования small или ретроспективны, что затрудняет выводы об оптимальном лечении. Мало данных о long-term outcomes, особенно для новых методов и genomic тестирования.

Многие исследования lack diversity, что ограничивает применимость результатов ко всем группам. Недопредставленность мужчин в исследованиях создаёт пробелы, которые требуют targeted усилий.

Рекомендации для пациентов

Мужчинам следует внимательно относиться к здоровью молочных желёз и сообщать врачу о любых изменениях. Рекомендуем:

1. Следите за изменениями: Немедленно обращайтесь к врачу при уплотнениях, изменениях сосков или боли
2. Знайте свои риски: Обсудите семейный анамнез и генетическое тестирование, если в семье были случаи рака
3. Обращайтесь к специалистам: Выбирайте центры с опытом лечения мужского рака молочной железы
4. Обсуждайте все варианты: Уточните у врача возможности хирургии (включая органосохраняющую), лучевой, химио- и гормональной терапии
5. Рассмотрите генетическое тестирование: Все пациенты должны обсудить консультирование для оценки семейных рисков
6. Узнайте о геномном тестировании: Спросите о тестах на риск рецидива для принятия решений о химиотерапии
7. Регулярно наблюдайтесь: Проходите диспансеризацию для контроля рецидивов и вторых опухолей

Помните: хотя рак молочной железы у мужчин редок, он излечим — особенно при раннем обнаружении. Активная позиция и своевременная помощь значительно улучшают outcomes.

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: Рак молочной железы у мужчин
Автор: Шарон Х. Джордано, доктор медицины, магистр общественного здравоохранения
Публикация: The New England Journal of Medicine, 14 июня 2018 г.
DOI: 10.1056/NEJMra1707939

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании из The New England Journal of Medicine. Она сохраняет все оригинальные данные, статистику и результаты, делая информацию доступной для пациентов и caregivers.