Понимание муцинозного рака яичников: редкое заболевание, требующее собственного плана лечения

Содержание

• Ключевые моменты
• Фон: почему это исследование важно
• Отдельное заболевание: как мукinousный рак яичников отличается
• Как развивается мукinousный рак яичников
• Факторы риска и тенденции во времени
• Диагностическая сложность: исключение метастазов из других раков
• Два подтипа: экспансивный и инфильтративный
• Прогноз зависит от подтипа
• Хирургическое лечение на ранних стадиях
• Управление болезнью стадии III или IV
• Химиотерапия и медицинское управление
• Молекулярный ландшафт и таргетная терапия
• Ограничения доказательств
• Что это значит для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Мукinousный рак яичников встречается редко и составляет около 3% от всех эпителиальных раков яичников, генетически отличаясь от более распространенного серозного типа.
• У 65–80% пациентов с мукinousным раком яичников диагноз ставится на I стадии, когда 5-летняя выживаемость превышает 90%, однако после распространения заболевания медиана выживаемости снижается до 12–33 месяцев.
• Классификация ВОЗ 2014 года разделяет мукinousный рак яичников на экспансивный (с низким риском) и инфильтративный (агрессивный) подтипы, что определяет тактику удаления лимфатических узлов и назначения химиотерапии.
• Точная диагностика имеет критическое значение: 50–70% опухолей, которые ранее считались первичным мукinousным раком яичников, на самом деле являлись метастазами рака толстой кишки, желудка или других органов.
• Курение является единственным клиническим фактором риска, связанным с мукinousным раком яичников; другие факторы риска серозного рака, такие как мутации BRCA, к нему не относятся.

Введение: почему это исследование важно

Рак яичников — это не одно заболевание. Ежегодно врачи диагностируют около 239 000 новых случаев рака яичников во всем мире и регистрируют 152 000 смертей, связанных с ним. Наиболее высокие показатели заболеваемости наблюдаются в Северной Америке, а также в Центральной и Восточной Европе.

Наиболее распространенным типом является высокодифференцированный серозный рак яичников, на долю которого приходится около 65% всех случаев. К другим типам относятся низкодифференцированный серозный, эндометриоидный, прозрачно-клеточный и мукinousный рак яичников, а также редкий тип — карциносаркома яичников.

Мукinousный рак яичников встречается редко. Вероятно, он составляет около 3% всех эпителиальных раков яичников (опухолей, начинающихся в поверхностном слое яичника). Из-за своей редкости он долгое время ставил в тупик онкологов.

На протяжении десятилетий врачи лечили мукinousный рак яичников по протоколам, разработанным для серозного рака яичников. Этот подход изменился. Клинический опыт и лучшее понимание биологии опухоли показали, что мукinousный рак яичников — это уникальное заболевание, требующее особого подхода к лечению. В данном обзоре подчеркиваются его отличительные особенности и приводится обновленная информация о молекулярных особенностях, хирургическом лечении и медикаментозной терапии.

Отдельное заболевание: чем мукinousный рак яичников отличается от других

Первый ключевой момент заключается в том, что мукinousный рак яичников генетически отличен. Его профиль экспрессии генов (паттерн включения и выключения генов в опухоли) не совпадает с профилем серозного рака яичников.

Мукinousные опухоли также обычно выявляются на более ранних стадиях. Между 65% и 80% случаев диагностируются на ранней стадии — I стадии по FIGO, что означает, что опухоль ограничена одним яичником (FIGO — Международная федерация гинекологии и акушерства, организация, определяющая стадии рака).

Напротив, пациенты с серозным раком яичников обычно обращаются за помощью на продвинутой стадии, когда рак распространился внутри брюшной полости в более чем 80% случаев. Почему такая разница? Мукinousные опухоли обычно представляют собой крупные первичные опухоли — их диаметр чаще всего превышает 15 см (около 6 дюймов). Они вызывают симптомы, пока заболевание все еще ограничено яичником. В результате общий прогноз для женщин с мукinousным раком яичников значительно лучше, чем для женщин с другими эпителиальными подтипами.

5-летняя общая выживаемость у женщин с локализованным мукinousным раком яичников превышает 90%. После распространения рака на перитонеум (мембрану, выстилающую брюшную полость) или за его пределы — III или IV стадия — медиана общей выживаемости снижается до 12–33 месяцев.

Возраст на момент диагноза также различается. Мукinousные опухоли чаще встречаются у более молодых пациенток. В недавнем анализе регистра рака SEER (Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты) 26% случаев мукinousного рака яичников были диагностированы у женщин моложе 44 лет. Это делает мукinousный рак яичников наиболее распространенным гистологическим подтипом среди пациенток, подходящих для органосохраняющей хирургии (операции, сохраняющей способность к деторождению). В одном исследовании с участием 545 пациенток, перенесших органосохраняющую операцию, 51% (280 пациенток) имели мукinousный рак яичников.

Ниже приведено сравнение двух наиболее релевантных подтипов:

• Медианный возраст на момент диагноза: 53 года для мукinousного против 61 года для высокодифференцированного серозного
• Диагноз до 44 лет: 26% пациенток с мукinousным раком против 7% с серозным раком
• Ранняя стадия заболевания на момент диагноза: 65–80% при мукinousном раке против 5% при серозном
• Используемые опухолевые маркеры: CEA или CA 19-9 для муцинозного; CA-125 для серозного
• Факторы риска: курение для муцинозного; бесплодие (отсутствие родов), раннее начало менструаций (первая менструация в молодом возрасте), поздняя менопауза и унаследованные мутации BRCA1 или BRCA2 для серозного
• Частота ответа на химиотерапию препаратами платины: 20–60% для муцинозного по сравнению с более чем 70% для серозного
• 5-летняя выживаемость, стадия I: 92% для муцинозного по сравнению с 84% для серозного
• Медиана выживаемости при распространенной стадии: 12–33 месяца для муцинозного по сравнению с 35–60 месяцами для серозного

Обратите внимание на закономерность: муцинозный рак легче излечить при раннем выявлении, но сложнее контролировать после распространения.

Как развивается муцинозный рак яичника

Большинство серозных раков яичника начинается в фимбриях — пальцевидном конце маточной трубы. Муцинозные раки яичников, по-видимому, развиваются иначе, поэтапно: нормальная доброкачественная эпителиальная ткань сначала превращается в препатологическое поражение, которое затем становится инвазивным раком. Этот процесс напоминает то, как развивается колоректальный рак.

Муцинозный рак яичника часто обнаруживается в сочетании с участками муцинозной цистаденомы (доброкачественного образования, заполненного жидкостью) или предраковых поражений. К ним могут относиться муцинозная опухоль пограничного типа, опухоль пограничного типа с внутриэпителиальной карциномой, микроинвазивная карцинома или их комбинация.

Генетические исследования подтверждают эту поэтапную модель. Мутации KRAS обнаруживаются в от 40% до 65% муцинозных карцином. Важно то, что одна и та же мутация KRAS присутствует как в раковых участках, так и в окружающих пограничных и доброкачественных областях. Эта закономерность указывает на то, что мутация является ранним первичным событием — одним из первых шагов на пути к развитию рака.

Другие генетические изменения ведут себя иначе. Амплификация HER2 (дополнительные копии гена HER2) и мутация TP53 обнаруживаются почти исключительно в раковой части опухоли, а не в доброкачественных или пограничных участках. Исследователи интерпретируют это как доказательство того, что эти события являются поздними этапами злокачественной трансформации.

Вторая гипотеза о происхождении этих опухолей предполагает, что они могут происходить из переходных клеток — гнезд клеток Вальдерта (скопления клеток) наблюдаются в 59% муцинозных неоплазий — или из метаплазии (изменения типа клеток) на границе, где маточная труба соединяется с брюшиной.

Факторы риска и тенденции во времени

Факторы риска являются четким разделительным пунктом между двумя заболеваниями. Бесплодие, раннее начало менструаций, поздняя менопауза и зародышевые мутации BRCA1 или BRCA2 повышают риск развития серозного рака яичника. Ни один из этих факторов не является фактором риска муцинозного рака яичника.

Единственным клиническим фактором риска, связанным с муцинозным раком яичника, является курение табака.

Геномное исследование ассоциаций (исследование, сканирующее весь генетический код на наличие вариантов, связанных с болезнью) 1 644 случаев муцинозного рака яичника выявило аллели предрасположенности (варианты генов, связанные с риском) в трех локусах: 2q13, 2q31.1 и 19q13.2. Потенциальным геном-кандидатом для локуса 2q31.1 является HOXD9.

Частота муцинозного рака яичника в Соединенных Штатах снижалась на 5% в год в период с 1995 по 2009 год и оставалась стабильной с 2009 года. Исследователи предлагают два возможных объяснения: снижение уровня курения или улучшения в методах диагностики муцинозного рака яичника патологами во второй половине 1990-х и начале 2000-х годов.

Диагностическая задача: исключение распространения из других раков

Правильная постановка диагноза — самый важный шаг. Ранние сообщения, вероятно, завышали распространенность муцинозного рака яичника: в некоторых исследованиях утверждалось, что он составляет от 10% до 15% всех эпителиальных раков яичника.

Затем было сделано важное открытие. При централизованном пересмотре патологами опухолей яичника, изначально классифицированных как первичная муцинозная карцинома яичника, выяснилось, что от 50% до 70% случаев на самом деле представляли собой метастазы — рак, распространившийся в яичник из другого органа. Согласно различным данным, истинная доля эпителиальных раков яичника, являющихся муцинозными карциномами яичника, составляет от 1% до 3%.

В связи с этим врачи рекомендуют проведение полного обследования для исключения скрытого (неявного) первичного рака желудочно-кишечного тракта. Это обследование включает:

1. Колоноскопию для исследования толстой кишки
2. Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и эндоскопическую ультразвуковую эластографию для исследования верхних отделов пищеварительного тракта
3. Оценку на наличие рака шейки матки, молочной железы или тела матки

Эти исследования особенно рекомендуются, когда клинические или радиологические данные указывают на первичный рак не яичниковой природы. Тревожными признаками являются опухоль диаметром менее 10 см, двустороннее поражение яичников, перитонеальное распространение или другие признаки заболевания продвинутой стадии.

Признаки, подтверждающие диагноз истинной первичной муцинозной опухоли яичника:

• Отрицательные результаты исследований желудочно-кишечного тракта (особенно важно при продвинутой стадии или двусторонних опухолях)
• Крупная опухоль (более 10 см)
• Опухоль только в одном яичнике
• Отсутствие муцина в брюшной полости и нормальный аппендикс
• Отсутствие имплантатов на капсуле или серозе (наружных поверхностях) яичника
• При иммуногистохимическом тестировании (лабораторные анализы, выявляющие белки в ткани): отсутствие внеклеточного муцина, выраженная положительная реакция на CK7, положительная реакция на CK20 и положительная реакция на CDX2

Для подтверждения диагноза необходим центральный обзор экспертом-патологом, а также обширное исследование опухоли — 1–2 блока ткани опухоли на каждый сантиметр опухоли. Точный диагноз требует наличия признаков злокачественной пролиферации, занимающей площадь более 10 мм² при поперечном сечении. Стадирование затем включает КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза, а также по возможности ПЭТ-сканирование.

На протяжении десятилетий муцинозный рак яичников классифицировался на 1, 2 или 3 степень в зависимости от ядерной атипии (аномального вида клеточных ядер) и доли опухоли, имеющей солидную структуру. Эта система теперь заменена.

Два подтипа: Экспансивный и Инфильтративный

В 2014 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) ввела новую классификацию, основанную на паттерне роста опухоли. Это теперь является наиболее важным различием при ранней стадии заболевания.

Экспансивный (конфлюэнтный) подтип определяется конгруэнтным железистым паттерном роста с минимальным количеством нормальной стромы яичника между железами — другими словами, минимальным или отсутствующим стромальным инвазированием. Можно представить это как опухоль, которая растет, вытесняя ткань, а не разрушая ее.

Инфильтративный подтип демонстрирует очевидное деструктивное стромальное инвазирование злокачественными железами, клеточными гнездами или отдельными клетками. Он часто сопровождается десмопластической стромальной реакцией (формированием рубцовой ткани вокруг вторгающегося рака). Эта опухоль активно разрушает ткань, в которую проникает.

Прогноз зависит от подтипа

Это различие имеет огромное значение. Многочисленные исследования подтвердили, что риск рецидива у женщин с экспансивным муцинозным раком яичника I стадии крайне низок. В одном анализе только 3 рецидива произошли среди 75 случаев, и 2 из этих 3 были успешно пролечены вторичной хирургией.

Более 95% женщин с экспансивным муцинозным раком яичников обращаются за помощью на стадии I. Перитонеальное распространение при экспансивном подтипе встречается исключительно редко — описано всего 3 случая.

Инфильтративный муцинозный рак яичников ведет себя совершенно иначе. Он гораздо более агрессивен:

• По крайней мере 26% женщин обращаются за помощью с продвинутой, нелокализованной болезнью на момент постановки диагноза
• У 17–30% женщин, у которых, как кажется, имеется стадия I заболевания, на самом деле обнаруживаются метастазы в лимфатических узлах (по сравнению с нулевым показателем среди женщин с экспансивными опухолями)
• Даже при ранней диагностике у 15–30% пациентов со стадией I заболевания возникают фатальные рецидивы

В опубликованных сериях случаев женщины с экспансивными опухолями редко сталкивались с рецидивами. У женщин с инфильтративными опухолями наблюдалось значительное число рецидивов и смертей, включая некоторых пациенток, у которых изначально предполагалась стадия I заболевания. Именно поэтому различие между экспансивным и инфильтративным типами имеет решающее значение: оно определяет, рекомендуют ли врачи удаление лимфатических узлов или адъювантную химиотерапию (лечение, проводимое после операции для снижения риска рецидива).

Хирургическое ведение заболевания на ранней стадии

Для молодых пациенток, желающих сохранить фертильность, врачи обычно предлагают одностороннюю сальпингоофорэктомию (удаление одного яичника и его маточной трубы), а также процедуры стадирования брюшины: цитологию (забор жидкости), биопсию брюшины и оментаэктомию (удаление сальника, жирового фартука внутри живота). У пожилых пациенток предпочтительнее двусторонняя сальпингоофорэктомия (удаление обоих яичников и труб).

Главный приоритет хирургической команды — выбрать подход, который наилучшим образом предотвращает интраоперационный разрыв опухоли. Разрыв изменил бы стадию по FIGO и повлиял как на хирургическое, так и на медикаментозное ведение.

Для женщин со стадией I заболевания, желающих сохранить фертильность, односторонняя сальпингоофорэктомия является разумным вариантом. Риск рецидива ниже, чем у женщин со стадией I серозного рака яичников: 6% против 20%, что является статистически значимой разницей (P<0.001). Только одно исследование оценило хирургическое вмешательство с сохранением фертильности как при экспансивном, так и при инфильтративном подтипах, и его результаты свидетельствуют о том, что его можно безопасно применять в обоих случаях.

У небольшого числа пациенток с внешне нормальными результатами операции все же имеется микроскопическое распространение. В частности:

• Положительная цитология в 5,7% случаев
• Микроскопическое вовлечение сальника или образца биопсии брюшины в 1,7% случаев
• Распространение на аппендикс (рак аппендикса) в 1,1% случаев

Эти события остаются редкими по сравнению с другими эпителиальными подтипами. Распространение в лимфатические узлы также очень мало при видимой стадии I муцинозного рака яичников — менее 2%. Однако гораздо более высокий показатель при инфильтративном заболевании на стадии I (17–30%) приводит к четкой рекомендации: тазовую и парааортальную лимфаденэктомию (удаление лимфатических узлов) следует предлагать всем пациенткам с инфильтративным заболеванием независимо от стадии. Ее можно безопасно не выполнять у пациенток со стадией I экспансивного заболевания.

Ведение заболевания на стадии III или IV

Прогноз для женщин с муцинозным раком яичников на стадии III или IV хуже, чем для женщин с другими, более распространенными подтипами — особенно серозным или эндометриоидным раком яичников. Часть причины может заключаться в худшем ответе на химиотерапию.

Некоторые авторы утверждали, что плохой прогноз отражает изначально агрессивную биологию опухоли. Некоторые авторы также спорили о сомнительной выполнимости полного хирургического удаления. Это вызывает сомнения в целесообразности агрессивного циторедуктивного вмешательства у этих пациенток.

Другие данные указывают на обратное. В серии из 50 пациенток с муцинозным раком яичников на стадии III или IV общая выживаемость увеличилась в 3,8 раза среди пациенток, перенесших оптимальную циторедуктивную операцию. В анализе трех рандомизированных исследований, включавших 3126 пациенток (у 147 из которых был муцинозный рак яичников), размер остаточной болезни значительно влиял как на общую выживаемость, так и на выживаемость без событий в многомерном анализе. Вывод авторов: циторедуктивная хирургия, направленная на полное макроскопическое удаление, остается краеугольным камнем ведения продвинутого муцинозного рака яичников.

Химиотерапия и медикаментозное ведение

Исходы при муцинозной раке яичников сильно зависят от стадии. В сравнении гистологических подтипов общая выживаемость была выше у большинства пациентов с заболеванием I стадии, чем у пациентов с немутцинозными подтипами — коэффициент риска 0,52 (95% ДИ, от 0,30 до 0,92).

Коэффициент риска сравнивает вероятность наступления события между двумя группами; значение 0,52 означает примерно вдвое меньший риск. 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,30 до 0,92 означает, что истинное значение с высокой вероятностью находится в этом диапазоне, и поскольку диапазон не пересекает отметку 1,0, результат является статистически значимым.

Для запущенных заболеваний тенденция меняется на противоположную. У женщин с муцинозным раком яичников III или IV стадии общая выживаемость значительно ниже, чем у женщин с немутцинозными подтипами — коэффициент риска 2,81 (95% ДИ, от 2,47 до 3,21).

Ретроспективные исследования (анализ существующих записей в прошлом) подтверждают более низкие показатели ответа на химиотерапию первой линии на основе платины, преимущественно карбоплатина и паклитаксела:

• Муцинозный рак яичников: показатели ответа от 13% до 60% (или от 20% до 60% в другом обзоре)
• Серозный рак яичников: показатели ответа от 64% до 87% (более 70%)

Муцинозный рак яичников под микроскопом выглядит аналогично карциномам желудочно-кишечного тракта. Оксалиплатин и фторурацил действуют синергически в лабораторных моделях этого заболевания. По этой причине исследователи протестировали схемы химиотерапии, традиционно используемые для лечения рака желудочно-кишечного тракта. Испытание Gynecologic Oncology Group 0241 (с участием европейских, австралийских, корейских и североамериканских групп) изучало схему лечения колоректального рака у женщин с впервые диагностированным метастатическим муцинозным раком яичников.

В этом исследовании III фазы женщин случайным образом распределили для получения либо паклитаксела в комбинации с карбоплатином (контрольная группа), либо капецитабина в комбинации с оксалиплатином. Вторичное рандомизирование распределило женщин для получения бевацизумаба или плацебо для проверки антиангиогенной терапии (лечения, блокирующего рост новых кровеносных сосудов, питающих опухоль).

Набор пациентов шел медленно, и исследование было досрочно закрыто. Предварительные результаты небольшой группы из 50 пациенток, прошедших рандомизацию, показали отсутствие значимой разницы в выживаемости без прогрессирования между группами лечения. Исследование подтвердило низкий объективный показатель ответа: 10 из 50 женщин, или 20%, ответили на лечение независимо от схемы.

Неоадъювантное лечение (химиотерапия, проводимая до операции) при запущенном раке яичников изучалось в европейских исследованиях EORTC 55971 и CHORUS, проведенных Европейской организацией по исследованию и лечению рака, которые сравнивали первоначальную операцию со стратегией неоадъювантной химиотерапии.

Что говорят руководства

Текущие рекомендации носят прагматичный характер. Руководства Национальной комплексной сети по раку (NCCN) рекомендуют:

• Стадия IA или IB: только хирургическое лечение
• Стадия II или более запущенная: адъювантная химиотерапия на основе платины (карбоплатин и паклитаксел, либо оксалиплатин с фторурацилом или капецитабином)
• Стадия IC: либо наблюдение, либо адъювантная химиотерапия

Некоторые европейские руководства идут дальше, уточняя рекомендации для стадии I в зависимости от подтипа — экспансивного или инфильтративного:

1. Стадия IA или IB с экспансивным заболеванием (считается низким риском): только наблюдение
2. Стадия IC с экспансивным заболеванием: обсуждается адъювантная химиотерапия
3. Стадия I с инфильтративным заболеванием: для большинства случаев предлагается адъювантная химиотерапия

Это подчеркивает важнейшую роль высококачественного патологического обзора при ведении этих редких опухолей.

Молекулярный ландшафт и таргетная терапия

Серозные раковые опухоли яичников на молекулярном уровне противоположны муцинозным опухолям. Серозные опухоли лишены геномных изменений в обычно поддающихся целевому воздействию драйвер-онкогенах (генах, которые при мутации стимулируют рост рака и могут быть мишенью для лекарственных препаратов), таких как HER2, EGFR, ALK и BRAF. Вместо этого они характеризуются дефектами генов репарации ДНК с помощью гомологичной рекомбинации, такими как BRCA1 или BRCA2.

Этот дефицит репарации ДНК успешно используется с помощью ингибиторов поли(АДФ-рибозы)полимеразы (PARP) — класса препаратов, которые блокируют резервный путь репарации ДНК, что приводит к гибели раковых клеток с нарушенной репарацией. Этот класс препаратов представляет собой первую таргетную терапию с доказанной эффективностью в данном случае. Текущие исследования изучают, как эти и другие таргетные подходы могут применяться при муцинозном раке яичников.

Ограничения доказательной базы

Пациентам и их семьям следует понимать несколько важных оговорок в этой доказательной базе.

• Муцинозный рак яичников является редким, составляя всего 1–3% всех эпителиальных раков яичников. Это ограничивает количество пациентов, которых можно изучить.
• Значительная часть доказательств носит ретроспективный характер — она основана на анализе существующих записей в прошлом, а не на рандомизированных исследованиях. Прогностические данные о расширительном и инфильтративном подтипах в основном получены из этих небольших серий наблюдений.
• Ключевое рандомизированное исследование было закрыто досрочно. В исследовании GOG 0241 было рандомизировано всего 50 пациентов, что далеко недостаточно для надежного сравнения схем химиотерапии.
• Рекомендации руководств не всегда основаны на четких доказательствах пользы. Авторы отмечают, что некоторые рекомендации отражают консенсус экспертов, а не окончательные доказательства.
• Исторические ошибки диагностики усложняют анализ старых исследований: поскольку 50–70% опухолей, ранее классифицированных как первичный муцинозный рак яичников, на самом деле были метастазами, старые исследования могли описывать совершенно другое заболевание.
• Только одно исследование отдельно рассматривало хирургические вмешательства с сохранением фертильности для расширительного и инфильтративного подтипов, а данные о перитонеальном распространении при расширительном подтипе основаны всего на 3 зарегистрированных случаях.

Что это означает для пациентов

Если вам или вашему близкому человеку поставили диагноз муцинозного рака яичников, из данного обзора следуют несколько практических выводов.

1. Уточните, подтвержден ли диагноз экспертом-патологом. Поскольку до 70% опухолей, изначально классифицированных как первичный муцинозный рак яичников, оказываются метастазами из других органов, подтверждение диагноза имеет критическое значение. В этот процесс входит тщательное исследование опухоли (1–2 блока ткани на сантиметр).
2. Убедитесь, что в ходе обследования исключены другие первичные раковые опухоли. Могут потребоваться колоноскопия и верхняя эндоскопия желудочно-кишечного тракта, включая эндоскопическую ультразвуковую визуализацию, — особенно если опухоль меньше 10 см, затрагивает оба яичника или есть перитонеальное распространение.
3. Выясните, является ли опухоль экспансивной или инфильтративной. Это единственное различие, которое определяет решения об удалении лимфатических узлов и проведении химиотерапии. Экспансивные опухоли I стадии относятся к низкому риску; инфильтративные опухоли I стадии — нет.
4. Четко обсудите цель хирургического вмешательства. При ранней стадии заболевания приоритетом является предотвращение разрыва опухоли. При III или IV стадии полная макроскопическая резекция связана с 3,8-кратным улучшением общей выживаемости.
5. Если вы молоды и надеетесь иметь детей, спросите о хирургических вмешательствах с сохранением фертильности. Муцинозный рак яичников является наиболее распространенным подтипом среди пациенток, подходящих для этого подхода, а риск рецидива после операции с сохранением фертильности (6%) ниже, чем при серозном раке I стадии (20%).
6. Формируйте реалистичные ожидания относительно химиотерапии. Частота ответа на схемы на основе платины составляет 13–60%, что ниже, чем 64–87%, наблюдаемые при серозном раке яичников. Клинические испытания, сравнивающие различные схемы, ограничены.
7. Спросите о клинических испытаниях и генетическом тестировании. Мутации KRAS встречаются в 40–65% этих опухолей, а амплификация HER2 и мутации TP53 возникают в злокачественном компоненте. Исследования таргетных терапий продолжаются.
8. Не курите. Курение — единственный выявленный клинический фактор риска муцинозной опухоли яичника.

Часто задаваемые вопросы

Чем муцинозная опухоль яичника отличается от других опухолей яичников?

Муцинозная опухоль яичника генетически отличается от серозной опухоли яичника и обычно выявляется на более ранних стадиях. От 65% до 80% случаев диагностируются на стадии I, когда опухоль ограничена одним яичником. Она чаще встречается у молодых пациенток и является наиболее распространенным подтипом среди тех, кто подходит для органосохраняющей хирургии. Она также менее чувствительна к платиновой химиотерапии по сравнению с серозной опухолью.

Что означает, если моя опухоль является экспансивной или инфильтративной?

В 2014 году Всемирная организация здравоохранения разделила муцинозные опухоли яичника на два подтипа в зависимости от характера роста. Экспансивные опухоли вытесняют окружающие ткани и имеют низкий риск; инфильтративные опухоли разрушают ткань и являются агрессивными. Это различие определяет решения об удалении лимфатических узлов и проведении химиотерапии. Опухоли стадии I экспансивного типа редко рецидивируют, тогда как инфильтративные опухоли часто рецидивируют, даже если они выявлены на ранней стадии.

Почему мне нужны такие исследования, как колоноскопия, если у меня опухоль яичника?

Когда патоморфологи изучали опухоли, классифицированные как первичная муцинозная опухоль яичника, они обнаружили, что от 50% до 70% из них на самом деле являются метастазами рака толстой кишки, желудка или других органов. Поэтому врачи рекомендуют проводить колоноскопию и верхнюю эндоскопию желудочно-кишечного тракта, чтобы исключить скрытый первичный очаг в желудочно-кишечном тракте. Это особенно важно, если опухоль меньше 10 см, затрагивает оба яичника или имеет перитонеальное распространение.

Какова выживаемость при муцинозной опухоли яичника на ранних стадиях?

У женщин с локализованной муцинозной опухолью яичника пятилетняя общая выживаемость превышает 90%. В сравнении, пятилетняя выживаемость при муцинозном раке стадии I составила 92% против 84% при серозном раке. Однако, когда рак распространяется на перитонеум или за его пределы (стадия III или IV), медиана общей выживаемости снижается до 12–33 месяцев.

Могу ли я пройти органосохраняющую операцию при муцинозной опухоли яичника?

Муцинозная опухоль яичника является наиболее распространенным подтипом среди пациенток, подходящих для органосохраняющей хирургии. В одном исследовании из 545 пациенток, перенесших такую операцию, у 51% была муцинозная опухоль яичника. При заболевании стадии I односторонняя сальпингоофорэктомия является разумным вариантом. Риск рецидива после органосохраняющей операции составил 6% против 20% при серозном раке стадии I, что является значимой разницей.

Насколько эффективна химиотерапия при муцинозной опухоли яичника?

Частота ответа на первую линию платиновой химиотерапии ниже, чем при серозной опухоли яичника: от 13% до 60% при муцинозном раке против 64–87% при серозном. Испытание, сравнивающее схему лечения колоректального рака (капецитабин плюс оксалиплатин) со стандартной схемой паклитаксел плюс карбоплатин, было закрыто досрочно после включения всего 50 пациенток и не показало значимой разницы в выживаемости без прогрессирования. Руководства рекомендуют адъювантную платиновую химиотерапию при стадии II или более поздних стадиях.

Что мне следует спросить у врача о моем диагнозе и лечении?

Спросите, подтвердил ли диагноз эксперт-патолог, поскольку до 70% опухолей, изначально классифицированных как первичная муцинозная опухоль яичника, на самом деле являются метастазами из других органов. Узнайте, является ли опухоль экспансивной или инфильтративной, так как это определяет решения об удалении лимфатических узлов и проведении химиотерапии. Обсудите цель хирургического вмешательства: предотвращение разрыва опухоли при раннем заболевании или полное макроскопическое удаление при распространенном процессе. Также спросите о клинических испытаниях и генетическом тестировании.

Когда пациентке с Newly diagnosed муцинозной опухолью яичника следует получить второе мнение?

Второе мнение обосновано на этапе постановки диагноза, поскольку от 50% до 70% опухолей, ранее классифицированных как первичная муцинозная опухоль яичника, на самом деле были метастазами рака толстой кишки, желудка или других органов. Экспертный патоморфологический обзор с обширным отбором образцов (1–2 блока на сантиметр) подтверждает диагноз, а различие между экспансивным и инфильтративным подтипами затем определяет решения об удалении лимфатических узлов и проведении химиотерапии. Обзор также помогает убедиться, что были проведены исследования желудочно-кишечного тракта, такие как колоноскопия и верхняя эндоскопия. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Mucinous Ovarian Carcinoma

Authors: Philippe Morice, M.D., Ph.D.; Sebastien Gouy, M.D., Ph.D.; and Alexandra Leary, M.D., Ph.D. — from the Departments of Gynecological Surgery and Medical Oncology, INSERM Unit 981, and INSERM Unit 10-30, Gustave Roussy Cancer Campus, Villejuif, and University Paris-Sud (Paris XI), Le Kremlin-Bicêtre, France.

Series editor: Dan L. Longo, M.D.

Publication details: New England Journal of Medicine, 2019; volume 380, pages 1256-1266. DOI: 10.1056/NEJMra1813254. Copyright © 2019 Massachusetts Medical Society.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях.