Ключевые моменты
Введение: что такое миокардит?
Как определяется и диагностируется миокардит
Симптомы и клиническая картина
Распространенные и редкие причины
Как миокардит развивается в организме
Методы диагностики и обследования
Прогноз и клинические исходы
Стратегии лечения и ведения пациента
Ограничения текущих знаний
Рекомендации для пациентов и дальнейшие шаги
Часто задаваемые вопросы
Информация об источнике

Ключевые моменты

Миокардит — это воспаление сердечной мышцы, которое может варьироваться от легких до угрожающих жизни состояний.
Распространенные причины включают вирусные инфекции, лекарства, аутоиммунные нарушения и редкие воспалительные заболевания.
Большинство пациентов полностью выздоравливают, но у некоторых развивается хроническая сердечная недостаточность.
Диагностика может включать биопсию или кардиальную МРТ, при этом степень согласия относительно инвазивных исследований варьируется.
Лечение зависит от причины и тяжести состояния, включая поддерживающую терапию и целевые методы лечения.

Введение: Что такое миокардит?

Миокардит — это воспалительное состояние сердечной мышцы, которое может поражать пациентов любого возраста. В данном подробном медицинском обзоре поясняется, что это состояние проявляется широким спектром симптомов: от легкой одышки или боли в груди, проходящей без специального лечения, до кардиогенного шока и летального исхода. Наиболее значимым долгосрочным осложнением является дилатационная кардиомиопатия с хронической сердечной недостаточностью, при которой сердце увеличивается в размерах и ослабевает.

Большинство случаев миокаррита вызваны распространенными вирусными инфекциями, однако специфические формы могут развиваться вследствие воздействия других патогенов, токсических реакций на лекарства, гиперчувствительных ответов или редких воспалительных заболеваний, таких как гигантоклеточный миокардит и кардиальный саркоидоз. Прогноз и подход к лечению значительно варьируются в зависимости от основной причины, и клиницисты должны тщательно оценивать клинические и гемодинамические данные, чтобы определить, когда следует направлять пациентов на специализированные исследования, включая эндомиокардиальную биопсию.

Определение и диагностика миокардита

Стандартные Далласские патологические критерии для диагностики миокардита требуют наличия воспалительного клеточного инфильтрата с или без сопутствующей гибели клеток сердечной мышцы (некроза миоцитов) на участках сердечной ткани, окрашенных стандартными методами. Однако эти критерии имеют несколько ограничений, включая вариабельность интерпретации среди патологоанатомов, отсутствие прогностической ценности и низкую чувствительность из-за ошибки выборки — поскольку воспаление может быть очаговым и не обнаруживаться в небольших образцах биопсии.

Эти ограничения привели к разработке альтернативных патологических классификаций с использованием иммунопереоксидазного окрашивания, специфичного для клеток, на поверхностные антигены, включая anti-CD3, anti-CD4, anti-CD20, anti-CD68 и anti-human leukocyte antigen. Эти методы иммуноокрашивания обеспечивают большую чувствительность и могут давать более ценную прогностическую информацию по сравнению с методами стандартного окрашивания.

Новые исследования показывают, что неинвазивная магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца может служить альтернативным методом диагностики без рисков, связанных с биопсией сердца. Показано, что области миокардита тесно коррелируют с участками аномального сигнала на МРТ сердца. Отсутствие консенсуса относительно ценности инвазивных исследований, таких как эндомиокардиальная биопсия, в сочетании с хорошим общим прогнозом для пациентов с легкой острой дилатационной кардиомиопатией, вызванной предполагаемым миокардитом, привело к рекомендациям рассматривать биопсию исходя из вероятности выявления специфических заболеваний, поддающихся лечению.

Клинико-патологические критерии могут помочь различить фульминантный лимфоцитарный миокардит и острый лимфоцитарный миокардит, предоставляя прогностически полезную информацию помимо чисто патологических классификаций. Фульминантный лимфоцитарный миокардит обычно имеет четкое начало с вирусными симптомами в течение 2 недель до появления сердечно-сосудистых симптомов и гемодинамических нарушений, но при этом прогноз, как правило, хороший. Напротив, острый лимфоцитарный миокардит часто не имеет четкого начала и гемодинамических нарушений, но чаще приводит к летальному исходу или необходимости трансплантации сердца.

Симптомы и клиническая картина

Миокардит проявляется крайне вариабельными симптомами, что затрудняет диагностику. Острый миокардит часто впервые диагностируется как неишемическая дилатационная кардиомиопатия у пациентов с симптомами, которые сохраняются от нескольких недель до нескольких месяцев. Проявления варьируются от субклинического заболевания (не имеющего заметных симптомов) до внезапной смерти, при этом возможны различные клинические картины, включая:

Впервые возникшие предсердные или желудочковые аритмии (нарушения сердечного ритма)
Полная блокада сердца (нарушение электрической проводимости)
Синдром, подобный острому инфаркту миокарда, при нормальных коронарных артериях

Сердечные симптомы разнообразны и могут включать усталость, снижение переносимости физических нагрузок, сердцебиение, прекардиальную боль в груди и обморок. Боль в груди при остром миокардите может быть вызвана сопутствующим перикардитом (воспалением наружной оболочки сердца) или, реже, спазмом коронарных артерий.

Хотя классически с миокардитом ассоциируется вирусный продромальный период с лихорадкой, мышечными болями и респираторными или желудочно-кишечными симптомами, сообщаемые симптомы значительно варьируются. В Европейском исследовании эпидемиологии и лечения воспалительных заболеваний сердца, в котором было обследовано 3 055 пациентов с подозрением на острый или хронический миокардит:

72% страдали одышкой (затрудненным дыханием)
32% имели боль в груди
18% имели аритмии

Большинство исследований сообщают о незначительном преобладании миокардита у пациентов мужского пола, что может быть связано с защитным эффектом естественных гормональных вариаций на иммунные реакции у женщин. Дети часто переносят заболевание тяжелее, чем взрослые, с более бурным (внезапным и тяжелым) течением. Из-за такого широкого спектра проявлений клиницисты должны учитывать миокардит в дифференциальном диагнозе многих кардиальных синдромов.

Частые и редкие причины

Вирусный и постинфекционный миокардит остаются основными причинами острой и хронической дилатационной кардиомиопатии. Сероэпидемиологические и молекулярные исследования связывают вирус Коксаки группы B с вспышками миокардита с 1950-х по 1990-е годы. Спектр вирусов, выявляемых в образцах биопсии сердца, со временем изменился: от вируса Коксаки группы B к аденовирусу в конце 1990-х годов, а в последнее время — к парвовирусу B19 и другим вирусам согласно отчетам из США и Германии.

В Японии и в серологических исследованиях в США вирус гепатита C также был связан с миокардитом и дилатационной кардиомиопатией. Многие другие вирусы реже ассоциируются с миокардитом, включая вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус и человеческий герпесвирус 6. Эти многочисленные наблюдения, связывающие вирусы с миокардитом, привели к проведению продолжающихся клинических испытаний противовирусной терапии у пациентов с вирус-ассоциированной кардиомиопатией.

Помимо вирусов, следует рассматривать другие инфекционные причины:

Болезнь Лайма, вызываемая Borrelia burgdorferi, может вызывать миокардит, особенно у пациентов с историей поездок в эндемичные районы или укусами клещей, особенно если у них имеются нарушения атриовентрикулярной проводимости
Инфекция Trypanosoma cruzi (болезнь Шагаса) в сельских районах Центральной и Южной Америки может проявляться как острый миокардит или хроническая кардиомиопатия, иногда со специфическими нарушениями электрической проводимости
У пациентов с ВИЧ-инфекцией миокардит является наиболее частой находкой при аутопсии, с распространенностью 50% и более

Лекарственные гиперчувствительные реакции и системные гипереозинофильные синдромы могут вызывать специфический миокардит, который часто поддается лечению после отмены вызывающего его препарата или терапии основного заболевания. К этому могут приводить многочисленные лекарственные средства, включая некоторые противосудорожные, антибиотики и антипсихотики.

Эозинофильный миокардит характеризуется преимущественно эозинофильной инфильтрацией сердечной мышцы и может возникать при системных заболеваниях, таких как гипереозинофильный синдром, синдром Чурга-Штрауса, рак и паразитарные инфекции. Редкая, но агрессивная форма, называемая острым некротизирующим эозинофильным миокардитом, имеет внезапное начало и высокую летальность.

Два идиопатических расстройства заслуживают особого внимания:

Гигантоклеточный миокардит — это острое заболевание с высоким риском летального исхода или необходимости трансплантации сердца, ассоциированное с аутоиммунными расстройствами, тимомой и лекарственной гиперчувствительностью
Кардиальный саркоидоз следует подозревать у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, дилатационной кардиомиопатией и новыми желудочковыми аритмиями или блокадой сердца, не реагирующей на стандартное лечение

Как развивается миокардит в организме

Большая часть информации о молекулярной патогенезе вирусного и аутоиммунного миокардита получена из моделей на животных, а не из исследований на людях. В этих моделях вирусы проникают в клетки сердечной мышцы или макрофаги через специфические рецепторы и корепцепторы. Например, человеческий рецептор аденовируса Коксаки служит точкой входа для вируса Коксаки группы B и аденовирусов 2 и 5.

Врожденный иммунный ответ имеет решающее значение для ранней защиты хозяина во время инфекции. Вирусы и определенные белки хозяина могут активировать этот ответ через механизмы, включающие толл-подобные рецепторы и рецепторы распознавания паттернов у пациентов с повреждением тканей. Развитие миокардита требует наличия MyD88, ключевого белка в сигнальном пути толл-подобных рецепторов дендритных клеток.

Инфекция вирусом Коксаки группы B повышает экспрессию толл-подобного рецептора 4 на макрофагах, стимулирует созревание антигенпрезентирующих клеток, приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов и снижает функцию регуляторных Т-клеток. Выработка повышенного уровня интерлейкинов хелперных Т-клеток 1 типа (Th1) и 2 типа (Th2), которая происходит через 6–12 часов после начала врожденного иммунного ответа, связана с развитием кардиомиопатии.

CD4+ Т-лимфоциты являются ключевыми медиаторами повреждения сердца при экспериментальном аутоиммунном миокардите. И CD4+, и CD8+ Т-клетки важны в моделях миокардита, вызванного вирусом Коксаки группы B. Циркулирующие Т-клетки с низкой авидностью к собственным антигенам обычно безвредны, но могут вызывать иммунно-опосредованное заболевание сердца при стимуляции большими количествами собственных антигенов.

Аутоантитела к различным сердечным антигенам часто встречаются при подозреваемом или подтвержденном лимфоцитарном миокардите и дилатационной кардиомиопатии. Стрептококковый M-белок и вирус Коксаки группы B имеют общие эпитопы с сердечным миозином, и перекрестно реагирующие антитела могут возникать из-за этого антигенного мимикризма. После очищения от вируса сердечный миозин может служить постоянным источником антигена при хроническом миокардите, стимулируя персистирующее воспаление через аутоиммунные механизмы.

Диагностические подходы и тестирование

У меньшинства пациентов с острым миокардитом наблюдается повышение маркеров повреждения сердца, что может помочь подтвердить диагноз. Тропонин I обладает высокой специфичностью (89%), но ограниченной чувствительностью (34%) при диагностике миокардита. Клинические и экспериментальные данные свидетельствуют о том, что повышение уровня тропонина I в сердце встречается чаще, чем повышение уровня креатинкиназы МВ-фракции при остром миокардите.

Некоторые серологические и визуализационные биомаркеры ассоциированы с неблагоприятными клиническими исходами. Например, относительно высокие уровни лиганда Fas и интерлейкина-10 в сыворотке крови могут предсказывать повышенный риск смерти, хотя эти анализы не широко доступны для клинического применения.

При остром миокардите электрокардиограмма может показывать синусовую тахикардию с неспецифическими аномалиями сегмента ST и зубца T. Иногда изменения напоминают таковые при остром инфаркте миокарда и могут включать подъем сегмента ST, депрессию сегмента ST и патологические зубцы Q. Перикардит не является редкостью в сочетании с миокардитом.

Эхокардиография обычно показывает нарушение функции сердца, часто с расширением левого желудочка. При неинфекционных заболеваниях, таких как саркоидоз сердца и аритмогенная дисплазия правого желудочка, также могут наблюдаться регионарные нарушения сократимости миокарда или дефекты перфузии, не соответствующие бассейнам коронарных артерий.

Прогноз и клинические исходы

Истинная распространенность миокардита в популяции остается неизвестной, поскольку эндомиокардиальная биопсия используется редко из-за воспринимаемых рисков и отсутствия широко принятого чувствительного гистологического стандарта. Однако вирусные геномы чаще обнаруживаются в сердечной ткани пациентов с хронической дилатационной кардиомиопатией, чем у пациентов с клапанной или ишемической кардиомиопатией, что подтверждает концепцию о том, что вирусный миокардит приводит к значительному бремени заболевания в популяции.

Миокардит является важной причиной внезапной смерти и детской кардиомиопатии. Недавнее долгосрочное исследование педиатрического миокарита показало, что наибольшее бремя может проявиться не сразу, а через 6–12 лет после постановки диагноза, когда дети умирают или нуждаются в трансплантации сердца из-за хронической дилатационной кардиомиопатии.

Прогноз значительно варьируется в зависимости от типа миокардита:

Фулминантный лимфоцитарный миокардит имеет четкое начало с вирусным продромальным периодом в течение 2 недель до появления симптомов и гемодинамическими нарушениями, но обычно обладает хорошим прогнозом
Острый лимфоцитарный миокардит часто не имеет четкого начала и гемодинамических нарушений, но чаще приводит к летальному исходу или необходимости трансплантации сердца
Гигантоклеточный миокардит характеризуется неблагоприятным прогнозом с высокой вероятностью летального исхода или необходимости трансплантации сердца
У большинства пациентов с легкой острой дилатационной кардиомиопатией на фоне подозреваемого миокардита заболевание протекает относительно легко и разрешается с небольшим количеством краткосрочных последствий

Некоторые клинические признаки помогают выявить пациентов с более высоким риском неблагоприятных исходов, включая сыпь, лихорадку, периферическую эозинофилию или временную связь с недавно начатыми лекарственными препаратами.

Стратегии лечения и ведения

Лечение миокардита варьируется в зависимости от причины и тяжести. Общая поддерживающая терапия составляет основу ведения, включая:

Управление симптомами сердечной недостаточности с помощью стандартных лекарственных препаратов
Мониторинг и лечение аритмий
В тяжелых случаях — внутривенное введение инотропных агентов или механическая циркуляторная поддержка

Для определенных типов миокардита целевые подходы включают:

Миокардит гиперчувствительности: Выявление и отмена вызывающего препарат, при необходимости — использование кортикостероидов
Гигантоклеточный миокардит: Иммуносупрессивная терапия, хотя прогноз остается неблагоприятным с высокой вероятностью необходимости трансплантации сердца
Кардиальный саркоидоз: Кортикостероиды для случаев, подтвержденных биопсией
Миокардит при болезни Лайма: Соответствующая антибактериальная терапия

Текущие клинические исследования изучают противовирусную терапию для вирус-ассоциированной кардиомиопатии и иммуносупрессию для воспалительных форм. Выдающаяся роль Т-лимфоцитов в экспериментальных моделях обосновывает целесообразность анти-T-клеточной терапии при тяжелом течении кардиомиопатии у людей с выраженными аутоиммунными признаками.

Для детей с миокардитом может рассматриваться возможное применение кортикостероидов или внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ), хотя доказательная база остается ограниченной.

Ограничения современных знаний

Несколько важных ограничений влияют на наше понимание и лечение миокардита. Во-первых, Далласские патологические критерии демонстрируют значительную вариабельность интерпретации среди патологоанатомов и имеют ограниченную прогностическую ценность. Низкая чувствительность из-за ошибки выборки означает, что некоторые случаи могут быть полностью упущены.

Прогностические данные о трансплантации сердца и выживаемости ограничены относительно небольшим числом пациентов, поскольку как фульминантный, так и острый лимфоцитарный миокардит являются редкими состояниями. Большая часть информации о молекулярной патогенезе получена из моделей на грызунах и изолированных клеточных систем, а не из исследований человеческой ткани, что ограничивает прямое применение в лечении пациентов.

Истинная распространенность миокардита в популяции остается неизвестной, поскольку эндомиокардиальная биопсия выполняется редко. Сероэпидемиологические данные трудно интерпретировать из-за гетеротопического эффекта энтеровирусов, которые могут вызывать анамнестический антителный ответ на другие штаммы вируса Коксаки B.

Кроме того, остается неясным, почему подавляющее большинство инфекций «кардиотропными» вирусами — включая энтеровирус, аденовирус и парвовирус B19 — не вызывает кардиомиопатию, что указывает на важные генетические и средовые детерминанты вирулентности, которые еще не полностью поняты.

Часто задаваемые вопросы

Что вызывает миокардит?

Миокардит чаще всего провоцируется распространенными вирусными инфекциями, такими как вирус Коксаки B или парвовирус B19. Он также может быть вызван приемом лекарств, аутоиммунными заболеваниями или редкими воспалительными процессами, такими как гигантоклеточный миокардит. Другие причины включают бактериальные инфекции, такие как болезнь Лайма, паразитарные инфекции, такие как болезнь Шагаса, и гиперчувствительные реакции, вызванные приемом препаратов.

Каковы симптомы миокардита?

Симптомы миокардита сильно различаются и могут включать усталость, боль в груди, одышку, сердцебиение и обмороки. У некоторых пациентов симптомы отсутствуют, тогда как другие сталкиваются с тяжелой сердечной недостаточностью или внезапной смертью. Часто наблюдается предшествующая вирусная инфекция с лихорадкой и болями в мышцах, но это не всегда так.

Как диагностируется миокардит?

Диагностика часто включает клиническую оценку, анализы крови на кардиальные биомаркеры, такие как тропонин, электрокардиографию и эхокардиографию. Эндомыокардиальная биопсия является стандартом, но имеет ограничения; кардиальная МРТ — это развивающаяся неинвазивная альтернатива. Выбор методов обследования зависит от вероятности выявления специфических поддающихся лечению заболеваний.

Почему миокардит иногда возвращается после лечения?

Миокардит может рецидивировать или переходить в хроническую форму из-за персистирующей вирусной инфекции или аутоиммунных механизмов. После элиминации вируса кардиальный миозин может служить постоянным источником антигена, стимулируя хроническое воспаление. Некоторые формы, такие как гигантоклеточный миокардит, имеют высокий риск прогрессирования, несмотря на проводимое лечение.

Может ли миокардит пройти самостоятельно без лечения?

Да, у многих пациентов с легкой острой дилатационной кардиомиопатией, вызванной предполагаемым миокардитом, заболевание протекает относительно легко и разрешается с минимальными краткосрочными последствиями. Большинство пациентов с легкими формами полностью восстанавливаются. Однако у некоторых пациентов может развиться хроническая сердечная недостаточность, требующая постоянного контроля, поэтому важно наблюдаться у специалиста по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Каков долгосрочный прогноз для человека с диагнозом миокардит?

Прогноз зависит от типа. Фульминантный лимфоцитарный миокардит, как правило, имеет хороший прогноз, тогда как острый лимфоцитарный миокардит чаще приводит к летальному исходу или необходимости трансплантации сердца. Гигантоклеточный миокардит характеризуется плохим прогнозом с высокой вероятностью летального исхода или трансплантации. Большинство пациентов с легкими формами полностью восстанавливаются, но у некоторых развивается хроническая сердечная недостаточность.

Какие методы лечения миокардита доступны?

Лечение зависит от причины и тяжести состояния. Общая поддерживающая терапия включает управление симптомами сердечной недостаточности с помощью стандартных препаратов, мониторинг и лечение аритмий, а в тяжелых случаях — использование внутривенных инотропных агентов или механической циркуляторной поддержки. Специфические формы могут требовать отмены вызвавших заболевание препаратов, применения кортикостероидов, иммуносупрессивной терапии или антибиотиков при миокардите, вызванном болезнью Лайма.

Когда пациенту с миокардитом следует получить второе мнение?

Второе мнение особенно полезно, если вам поставили диагноз «миокардит» и ваш врач рекомендует эндомыокардиальную биопсию или иммуносупрессивную терапию, поскольку экспертный консенсус по этим подходам различается. Оно также ценно, если у вас гигантоклеточный миокардит, кардиальный саркоидоз или сердечная недостаточность, которая не улучшается, поскольку эти формы несут более высокие риски и могут требовать специализированного лечения. Второе мнение поможет подтвердить диагноз и рассмотреть все варианты лечения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Myocarditis
Author: Leslie T. Cooper, Jr., M.D.
Publication: The New England Journal of Medicine
Date: April 9, 2009
Volume and Issue: 360;15
Pages: 1526-1538

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях из всеобъемлющего медицинского обзора, опубликованного в одном из ведущих медицинских журналов мира. Оригинальная работа была написана экспертом из Отделения сердечно-сосудистых заболеваний клиники Мэйо (Mayo Clinic), Рочестер, Миннесота.

Понимание миокардита: причины, симптомы и варианты лечения

Оглавление