Оглавление
- Основные положения
- Введение и предпосылки
- Описание случая: 41-летний мужчина с приступами и возбуждением
- Медицинский анамнез и начальные симптомы
- Протекание лечения в стационаре и прогрессирование симптомов
- Диагностические исследования и результаты визуализации
- Дифференциальная диагностика: рассмотрение возможных причин
- Ключевые находки и окончательный диагноз
- Клинические последствия для пациентов с эпилепсией
- Факторы риска постиктального психоза
- Подходы к лечению и ведению пациента
- Ограничения и соображения
- Рекомендации для пациентов и их семей
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Основные положения
- Постиктальный психоз возникает примерно у 7,8% пациентов, госпитализированных в отделение мониторинга эпилепсии.
- У пациентов с эпилепсией риск развития психоза в 8 раз выше, чем в общей популяции.
- Факторы риска включают резистентную к лечению эпилепсию, кластерные приступы и двусторонние очаги приступов.
- Постиктальный психоз обычно возникает после ясного промежутка, следующего за приступами.
- Лечение требует одновременного контроля приступов и лечения психиатрических симптомов.
Обзор и введение
Этот случай из Массачусетской общей больницы иллюстрирует сложную взаимосвязь между эпилепсией и психиатрическими симптомами. Примерно 7,8% пациентов, госпитализированных в отделения мониторинга эпилепсии, сталкиваются с постиктальным психозом — состоянием, при котором психотические симптомы возникают после приступов. У пациентов с эпилепсией риск развития психоза в 8 раз выше по сравнению с общей популяцией, что делает эту область важным направлением для понимания как пациентами, так и медицинскими работниками.
Двусторонняя взаимосвязь означает, что люди с хроническими психотическими расстройствами также имеют риск развития эпилепсии в 2–3 раза выше. Этот случай демонстрирует, как приступная активность может напрямую влиять на симптомы психического здоровья и почему комплексная неврологическая и психиатрическая помощь необходима пациентам с резистентной к лечению эпилепсией.
Описание случая: 41-летний мужчина с приступами и возбуждением
41-летний мужчина был госпитализирован в отделение мониторинга эпилепсии (EMU) Massachusetts General Hospital в связи с увеличением частоты приступов. Пациент, по всей видимости, страдал судорожной активностью с 4 лет, когда его мать заметила эпизоды замирания взгляда и отсутствия реакции. В возрасте 19 лет он попал в аварию с участием одного транспортного средства, в результате которой автомобиль перевернулся, однако он не помнил этих событий и не обращался за медицинской помощью после происшествия.
Примерно за 15 лет до этой госпитализации ему поставили официальный диагноз эпилепсии, когда он начал испытывать эпизоды застывшего взгляда влево с отсутствием реакции. Эти приступы предшествовали «плохому чувству» в эпигастральной области (верхняя часть живота) и сопровождались спутанностью сознания, возбуждением или сонливостью. Его начальная электроэнцефалограмма (ЭЭГ) показала битемпоральные острые волны, а магнитно-резонансная томография (МРТ) выявила возможную асимметрию в рожках височных долей мозга.
Анамнез и первые симптомы
Фокальные приступы пациента стали возникать еженедельно и перешли в генерализованные тонико-клонические приступы (судороги всего тела). За 15 лет он получал лечение различными противоэпилептическими препаратами в скорректированных дозах, испытывая приступы примерно раз в месяц, несмотря на лечение.
В течение 3 месяцев перед госпитализацией частота его приступов увеличилась до трех раз в месяц, несмотря на соблюдение режима приема назначенных лекарственных препаратов, которые включали:
- Carbamazepine
- Levetiracetam
- Топирамат
За четыре недели до госпитализации он испытал пять приступов в течение 2 недель. За две недели до госпитализации коллеги наблюдали тряску его рук и ног, что побудило службу скорой медицинской помощи доставить его в отделение неотложной помощи другой больницы. Ему выписали рецепт на диазепам для лечения бессонницы, и он был выписан домой.
Течение болезни в стационаре и прогрессирование симптомов
На следующий день после выписки невролог пациента заметил, что тот спотыкается на обочине дороги по пути на работу. Пациент вел себя неадекватно и не реагировал на вопросы или команды. Была вызвана полиция; пациент попытался убежать, прежде чем его удалось сдержать и доставить в отделение неотложной помощи.
После того как его поведение и спутанность сознания нормализовались, он был направлен в отделение мониторинга эпилепсии (EMU) для дополнительного обследования. В день госпитализации пациент сообщил о стрессе на работе, недостатке сна, но соблюдении режима приема противоэпилептических препаратов. Он описывал «размытость» памяти в течение нескольких дней после каждого приступа, но сохранял работоспособность.
Во время первичного обследования пациент сообщил, что «вот-вот должно было произойти что-то странное», отметил появление нечеткости зрения и неритмичные движения в обоих бедрах, при этом он сохранял сознание во время этих событий — симптомы, не характерные для его обычных приступов.
Результаты диагностических исследований и визуализации
Первичная МРТ головного мозга выявила уменьшение объема левого гиппокампа и парагиппокампальной извилины с повышением интенсивности сигнала. Наблюдалась дилатация ex vacuo (увеличение вследствие потери ткани) левой височного рога, вероятно, вторичная по отношению к потере объема. Межприступная позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) показала незначительное снижение захвата 18F-фтордезоксиглюкозы в левом медиальном височном отделе, что указывает на снижение метаболической активности в этой области.
Во время госпитализации непрерывный ЭЭГ-мониторинг зафиксировал пять приступов с застывшим взглядом и незначительными движениями обеих ног, продолжавшихся до 3 минут. Большинство электроклинических приступов исходили из фокуса в левом височном отделе, тогда как один приступ исходил из правого височного отдела, что указывает на наличие двусторонних независимых эпилептических фокусов.
В межприступный период пациент испытывал серьезные изменения поведения, включая попытки снять ЭЭГ-электроды, кусание и пинки в адрес врачей, что потребовало вмешательства службы безопасности и введения медикаментов. Позже он высказывал параноидальные мысли, полагая, что персонал пытается его убить, и испытывал слуховые галлюцинации в виде звука играющей клавиатуры.
Дифференциальный диагноз: изучение возможных причин
Медицинская команда рассмотрела несколько возможных объяснений поведенческих изменений пациента:
- Постиктальное возбуждение: Более характерно для височно-лимбических приступов, обычно возникает непосредственно после приступов без периода ясного сознания
- Бессудорожный эпилептический статус: Непрерывная судорожная активность без конвульсий, однако была исключена с помощью непрерывного ЭЭГ-мониторинга
- Функциональные или неэпилептические приступы: Психологические, а не неврологические приступы, однако у пациента были документально подтвержденные эпилептические приступы на ЭЭГ
- Интериктальный психоз: Психоз, возникающий между приступами, а не связанный с ними
- Иктальный психоз: Психоз как прямое проявление приступов, однако обычно он кратковременный (от 20 секунд до 3 минут)
- Постиктальный психоз: Психоз, возникающий после приступов на фоне возвращения к нормальному психическому состоянию
- Форсированная нормализация: Парадоксальная нормализация ЭЭГ с появлением психиатрических симптомов при контроле над приступами
Ключевые находки и окончательный диагноз
Медицинская команда поставила диагноз постиктальный психоз, основываясь на нескольких ключевых факторах:
Психоз начался через 16 часов после возвращения к нормальному психическому состоянию после серии из пяти фокальных приступов с нарушением сознания. У пациента были выявлены двусторонние независимые эпилептические фокусы (в левом и правом височных отделах), что подтверждено ЭЭГ-мониторингом. Его история эпилепсии охватывала как минимум 15 лет (возможно, 22 или 37 лет, если учитывать ранние симптомы), что соответствует типичному временному промежутку для развития постиктального психоза.
У него наблюдались характерные симптомы, включая слуховые галлюцинации, паранойю, агрессию и специфические вербализации. Диагноз по DSM-5-TR (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, текст пересмотра) звучал как «психотическое расстройство, обусловленное другим медицинским состоянием (эпилепсией), с бредом».
Команда также отметила возможную «пориманию» — специфическую форму постиктального делирия, связанную со скитаниями и амнезией, основываясь на его поведении: он блуждал в замешательстве у обочины дороги перед госпитализацией.
Клинические последствия для пациентов с эпилепсией
Этот случай подчеркивает несколько важных последствий для пациентов с эпилепсией:
Психиатрические симптомы могут возникать как прямое следствие приступной активности, а не только как отдельное заболевание. Кластеры приступов (несколько приступов в короткий промежуток времени) значительно повышают риск развития постиктального психоза. Коррекция медикаментозной терапии, особенно резкие изменения доз противоэпилептических препаратов, может способствовать возникновению психиатрических симптомов через механизм форсированной нормализации.
Пациенты с двусторонними очагами судорожной активности (приступы, возникающие в обоих полушариях мозга) сталкиваются с более высоким риском психических осложнений. Сроки развития психоза обычно включают многие годы эпилепсии, прежде чем проявляются психические симптомы.
Факторы риска постиктального психоза
Основываясь на исследованиях и данном клиническом случае, можно выделить несколько факторов, повышающих риск развития постиктального психоза:
- Рефрактерная эпилепсия, плохо поддающаяся медикаментозному лечению
- Кластеры приступов (не менее трех приступов в течение 24 часов)
- Мужской пол (постиктальный психоз встречается у мужчин чаще, чем у женщин)
- Длительность эпилепсии более 10 лет
- Наличие ауры перед приступом (предвестниковые ощущения)
- Двусторонние независимые очаги судорожной активности (судороги, возникающие в обеих сторонах головного мозга)
- Анамнез перенесенных эпизодов постиктального психоза
- Семейный анамнез психоза (хотя в данном случае он отсутствует)
У данного пациента присутствовали все перечисленные факторы риска, за исключением семейного анамнеза психозов, что делало его особенно уязвимым к развитию постиктального психоза.
Подходы к лечению и ведение пациента
Медицинская команда применяла несколько стратегий лечения:
Была проведена коррекция противосудорожных препаратов: сначала дозы carbamazepine уменьшали, затем увеличивали, также был сделан перерыв в приеме levetiracetam с последующим возобновлением приема, и в конечном итоге был осуществлен переход на внутривенное введение lacosamide. Для купирования острого возбуждения применялись антипсихотические препараты, включая haloperidol и risperidone, а также бензодиазепины (лоразепам) для снятия тревоги и возбуждения.
Для купирования вегетативных симптомов, включая повышенное артериальное давление (160/100 mmHg) и учащенное сердцебиение (120 ударов в минуту), была назначена терапия лабеталолом. Меры безопасности включали временное использование двухточечных и четырехточечных фиксаторов во время сильного возбуждения для защиты как пациента, так и персонала.
Подход к лечению подчеркивал, что управление постиктальным психозом требует одновременного контроля приступов и лечения психиатрических симптомов.
Ограничения и соображения
Данное исследование имеет несколько важных ограничений:
Поскольку это описание одного клинического случая, полученные результаты нельзя обобщать на всех пациентов с диагнозом эпилепсия. Ретроспективный характер исследования означает, что некоторая информация может быть неполной или подверженной ошибке памяти. Сложные изменения в схеме приема лекарственных препаратов во время госпитализации затрудняют изоляцию эффектов конкретного лечения.
Возможность сопутствования функциональных или неэпилептических приступов эпилептическим приступам нельзя было полностью исключить, поскольку примерно у 20% пациентов с лекарственно-устойчивой эпилепсией также наблюдаются функциональные приступы. Длительный анамнез возможной приступообразной активности, начинающейся в детстве, затрудняет точное определение временных рамок.
Рекомендации для пациентов и их семей
На основе данного случая пациентам с эпилепсией и их семьям следует:
- Обращать внимание на изменения поведения после приступов, особенно после кластеров приступов
- Немедленно сообщать медицинским работникам о любых новых психиатрических симптомах (паранойя, галлюцинации, агрессия)
- Понимать, что корректировка медикаментозной терапии может временно усугубить психиатрические симптомы
- Поддерживать постоянную связь между неврологами и психиатрами
- Разрабатывать планы безопасности для управления возбуждением или спутанностью сознания после приступов
- Вести подробные дневники приступов, фиксируя как приступообразную активность, так и изменения поведения
- Обращаться за комплексной помощью, которая охватывает как неврологические, так и психиатрические аспекты эпилепсии
Семьям следует особенно отметить, что постиктальный психоз обычно возникает после возвращения к нормальному психическому состоянию после приступов, а не сразу после них. Этот период ясного сознания может длиться от нескольких часов до нескольких дней до появления психиатрических симптомов.
Часто задаваемые вопросы
Что такое постиктальный психоз?
Постиктальный психоз — это состояние, при котором такие психотические симптомы, как галлюцинации, паранойя и агрессия, возникают после приступа. Он обычно возникает после периода ясного сознания длительностью от нескольких часов до дней, следующего за возвращением к нормальному психическому состоянию. В статье описан случай, когда симптомы начались через 16 часов после кластера приступов.
Почему постиктальный психоз возвращается после лечения?
Постиктальный психоз может рецидивировать, поскольку он провоцируется приступообразной активностью, особенно кластерами приступов. Факторы риска, такие как лекарственно-устойчивая эпилепсия, двусторонние очаги приступов и длительная эпилепсия, повышают уязвимость. Эффективное управление требует контроля над приступами и устранения психиатрических симптомов, однако базовая эпилепсия может сохраняться.
Как диагностируется постиктальный психоз?
Диагностика включает исключение других причин, таких как бессудорожный эпилептический статус или интериктальный психоз. Ключевые особенности включают возникновение психоза после периода ясного сознания после приступов, документально подтвержденную эпилептическую активность на ЭЭГ и характерные симптомы. В описанном в статье случае для подтверждения диагноза использовались непрерывная ЭЭГ и визуализация.
Каковы факторы риска постиктального психоза?
Факторы риска включают резистентную к лечению эпилепсию, кластерные приступы (не менее трех приступов в течение 24 часов), мужской пол, длительность эпилепсии более 10 лет, наличие ауры перед приступом, билатеральные независимые эпилептогенные очаги и историю предыдущих эпизодов постиктального психоза. Наличие в семейном анамнезе психозов также повышает риск, хотя в описанном случае это не наблюдалось.
Через какое время после приступа может начаться постиктальный психоз?
Постиктальный психоз обычно начинается после возвращения к нормальному психическому состоянию, а не сразу после приступа. Этот период ясного сознания (lucid interval) может длиться от нескольких часов до нескольких дней. В описанном случае психоз начался через 16 часов после того, как пациент вернулся к нормальному психическому состоянию после кластера из пяти приступов.
Более вероятно ли развитие постиктального психоза, если приступы исходят из обоих полушарий мозга?
Да, наличие двух независимых очагов эпилепсии (приступы, возникающие в обеих сторонах мозга) является фактором риска развития постиктального психоза. В описанном случае у пациента были приступы, возникающие как в левой, так и в правой височной доле, что способствовало повышению риска.
Что должны делать семьи, если у близкого человека с эпилепсией после приступа появляются психиатрические симптомы?
Семьям следует наблюдать за изменениями поведения после приступов, особенно после кластеров, и немедленно сообщать медицинским работникам о любых новых психиатрических симптомах. Поддерживайте связь между неврологами и психиатрами, разрабатывайте планы безопасности при возбуждении и ведите подробный дневник приступов, фиксируя как активность приступов, так и изменения поведения.
Стоит ли получать второе мнение по поводу постиктального психоза после эпилептических приступов?
Второе мнение может быть полезным, если у вас есть эпилепсия и вы испытываете психиатрические симптомы, такие как галлюцинации или паранойя, после приступов, особенно после кластеров приступов. Это состояние, постиктальный психоз, встречается примерно в 7,8% случаев госпитализации в отделение мониторинга эпилепсии. Факторы риска включают резистентную к лечению эпилепсию, билатеральные эпилептогенные очаги и длительную эпилепсию. Второе мнение может подтвердить диагноз, исключить другие причины и обеспечить получение скоординированной помощи от неврологов и психиатров. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источнике
Original Article Title: Case 37-2024: A 41-Year-Old Man with Seizures and Agitation
Authors: Sheldon Benjamin, M.D., Lara Basovic, M.D., Javier M. Romero, M.D., Alice D. Lam, M.D., Ph.D., and Caitlin Adams, M.D.
Publication: The New England Journal of Medicine, November 28, 2024, Volume 391, Issue 21, Pages 2036-2046
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402500
Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях по материалам клинических случаев Массачусетской общей больницы, опубликованным в The New England Journal of Medicine.
