Понимание связи между разумом и телом: почему сложные заболевания слишком часто списывают на «исключительно психологические причины»

Содержание

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно
• Пробелы и проблемы в современной системе здравоохранения
• Серьезные последствия диагностических ошибок
• Когда медицинские руководства вводят врачей в заблуждение
• Как проводился этот обзор
• История пациента А: 18-летний спортсмен
• История пациента Б: Подросток из Англии
• Объяснение ключевых медицинских терминов
• Что это означает для пациентов
• Что данный обзор не мог охватить
• Рекомендации для пациентов и врачей
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Психосоматика означает, что разум влияет на тело; соматопсихика означает, что тело влияет на разум; мультисистемные заболевания поражают оба аспекта одновременно.
• Психиатрический диагноз не может основываться исключительно на отрицательных результатах анализов; отсутствие доказательств не является доказательством отсутствия заболевания.
• Женщинам гораздо чаще ставят неверные психосоматические диагнозы, что отражает гендерную предвзятость и недостаток исследований женской биологии.
• В опросе более 12 000 участников средний пациент с болезнью Лайма обратился к пяти разным врачам до постановки правильного диагноза.
• Пациенты с невидимыми заболеваниями, такими как миелитическая энцефаломиелит/хронический усталостный синдром (ME/CFS), фибромиалгия и болезнь Лайма, сталкиваются с повышенным риском суицидальных мыслей и самоубийств.

Почему это исследование важно

На протяжении веков медицина боролась с фундаментальной загадкой: где именно проходит граница между психическим и физическим заболеванием? Этот обзор напрямую отвечает на этот вопрос. Авторы, психиатр и фармаколог/физиолог, утверждают, что многие сложные заболевания неправильно понимаются из-за недостаточной подготовки врачей как в общей медицине, так и в психиатрии.

Исторически в медицине существовала сильная предвзятость: когда заболевание плохо изучено, врачи склонны классифицировать его как «психиатрическое», пока наука в конечном итоге не найдет физическое объяснение. Этот паттерн неоднократно повторялся с такими заболеваниями, как рассеянный склероз, волчанка и эпилепсия, которые когда-то отвергались как психологические состояния. То же самое происходит сегодня с такими состояниями, как болезнь Лайма, миелитическая энцефаломиелит/хронический усталостный синдром (ME/CFS) и фибромиалгия.

Статья выделяет три категории заболеваний, которые врачи часто путают:

• Психосоматические расстройства — психологические факторы, вызывающие или усугубляющие физические симптомы
• Сомато-психические расстройства — физическое заболевание, вызывающее психиатрические симптомы (например, инфекция, провоцирующая депрессию или тревогу)
• Мультисистемные заболевания — болезни, одновременно поражающие несколько систем организма, включая нервную систему и мозг

Последствия ошибки в этом вопросе не являются просто академическими. Неправильный диагноз может означать годы страданий, постоянную инвалидность и даже смерть.

Пробелы и проблемы в современной системе здравоохранения

Авторы описывают среду здравоохранения, которая становится все более враждебной к тщательной оценке сложных пациентов. Современная медицина фрагментировалась на узкие специализации, создавая то, что они называют «менталитетом изоляции» — один специалист видит сердце, другой — суставы, третий — настроение, но никто не видит полной картины.

Давление времени усугубляет эту проблему. В одном из показательных исследований, на которое ссылаются авторы, 67% клинических контактов, в которых врачи выявляли жалобы пациентов, заканчивались тем, что врач прерывал пациента после медианного времени всего 11 секунд. Это едва ли достаточно, чтобы услышать одно-два предложения, не говоря уже о понимании сложного мультисистемного заболевания.

Существует также проблема пробелов в знаниях. Авторы отмечают, что средний врач-терапевт — включая многих, кто пишет руководства, которым следуют другие врачи — может иметь лишь один месяц обучения психиатрии (часто это ротация в государственной больнице во время медицинского университета) и мало последующего непрерывного образования в области психиатрии. Аналогично, многие психиатры не следят за последними достижениями в общей медицине, а многие другие специалисты в области психического здоровья имеют очень ограниченную подготовку в области общей медицины вообще. В результате граница взаимодействия разума и тела выпадает из виду между двумя специализациями.

Еще одной тревожной проблемой является вопрос о том, кто пишет медицинские руководства. Многие авторы руководств от Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) — это эпидемиологи, микробиологи и исследователи, а не практикующие клиницисты, которые несут долгосрочную ответственность за лечение пациентов. Например, Второе национальное совещание по серологической диагностике болезни Лайма в Дирборне, штат Мичиган, в 1994 году сформулировало критерии для диагностики болезни Лайма. Большинство участников не были врачами, а немногие присутствовавшие врачи были академическими работниками, а не практикующими врачами общинной практики с прямым клиническим опытом.

Наконец, существует проблема применения групповых исследований к отдельным пациентам. Исследования производят статистику для групп, но каждый пациент уникален. Авторы утверждают, что жесткое следование руководствам по лечению, основанным на популяционных данных, — особенно для пациентов, не вписывающихся в типичную картину, — ниже стандарта оказания помощи. Они подчеркивают, что врачи должны больше полагаться на собственное клиническое суждение и адаптировать планы лечения к конкретному пациенту перед ними.

Серьезные последствия диагностических ошибок

Человеческая цена неправильного диагноза огромна. Пациенты со сложными заболеваниями часто описывают посещение врача за врачом, прежде чем кто-либо выяснит, что на самом деле не так. Опрос более 12 000 участников показал, что средний пациент с болезнью Лайма был осмотрен пятью разными врачами до получения правильного диагноза.

Финансовое бремя также крайне тяжело. Когда политики возмещения ограничивают время, которое врачи могут проводить с пациентами, врачи часто реагируют назначением избыточных обследований. Эти пациенты могут не вписываться четко в диагностические и лечебные алгоритмы, что приводит к множественным тестам и консультациям с ограниченной экономической эффективностью. Задержки в диагностике также увеличивают расходы из-за инвалидности, потери производительности и бремени ухаживающих лиц. Многие страховые компании устанавливают барьеры на то, что они будут покрывать, и значительное количество медицинских банкротств происходит как среди застрахованных, так и незастрахованных лиц.

Некоторые врачи считают таких пациентов «трудными, вызывающими разочарование и требовательными». Другие испытывают сильное напряжение при работе с такими сложными случаями. Однако наибольшее стрессовое воздействие испытывают сами пациенты, которые сообщают о чувстве неудовлетворенности, неверии со стороны врачей и игнорировании их жалоб.

Гендерная предвзятость является значимым фактором. Авторы отмечают, что женщинам гораздо чаще ставят ошибочный психосоматический диагноз, что отражает как гендерную предвзятость, так и недостаток исследований в области реакции женского организма на биологические заболевания. В книге, упомянутой в статье, рассматривается опыт женщин, столкнувшихся с игнорированием их жалоб медицинскими работниками: случай женщины, выписанной из отделения неотложной помощи во время сердечного приступа с рецептом на противотревожные препараты; случаи женщин с аутоиммунными заболеваниями, которых годами называли «хроническими нытиками»; и случаи женщин с эндометриозом, которым говорили, что они просто чрезмерно реагируют на «нормальные менструальные боли».

СМИ задокументировали множество трагических случаев ошибочных диагнозов. Один из случаев, привлекших международное внимание, касался Джулии — молодой женщины на инвалидной коляске, страдающей болезнью Лайма, которую благословил Папа во время своего визита в Филадельфию. Два психиатра независимо друг от друга исключили психологическую природу ее симптомов, однако лечащий педиатр отказался принять любой из этих отчетов. Чтобы исключить симуляцию (имитацию болезни), она приказала физиотерапевту намеренно уронить Джулию на бетонный пол.

Еще один случай касался женщины в Соединенном Королевстве, которой сказали, что ее симптомы «все в ее голове», и поставили диагноз соматизационного расстройства, что привело к задержке лечения на 20 лет.

Медицинская литература содержит столь же тревожные примеры. Один из случаев описывает 57-летнюю женщину, обратившуюся с болью в нескольких участках верхней части тела. После того как частичное обследование дало отрицательные результаты, ей поставили диагноз соматического симптомокомплекса. Она жила с этим ошибочным диагнозом в течение шести месяцев, прежде чем ей правильно диагностировали множественную миелому — рак плазматических клеток.

В гастроэнтерологии пациентам с симптомами неясной этиологии чаще всего назначали антипсихотики — практику, которую авторы описывают как неправильное лечение, порожденное диагностической ленью.

Особенно показательное исследование из Нидерландского реестра общей практики показало, что у пациентов с диагнозом соматоформных расстройств был более высокий уровень инфекционной нагрузки по сравнению с контрольной группой до постановки диагноза. Результаты фактически продемонстрировали соматопсихический процесс — физическую инфекцию, ведущую к психиатрическим симптомам. Однако авторы этого исследования пришли к противоположному выводу, описав инфекцию как «вызывающую соматоформные расстройства», что усилило устаревшую предвзятость в пользу приоритета разума над телом.

Пациенты с так называемыми «невидимыми заболеваниями» — состояниями, не имеющими внешних видимых признаков, — страдают enormously. Люди с МЭ/СХУ (миалгическим энцефаломиелитом/синдромом хронической усталости), фибромиалгией, болезнью Лайма и постуральной ортостатической тахикардией (POTS) часто получают ошибочные диагнозы. Они описывают чувство быть не услышанными, им говорят, что их симптомы воображаемы или вызваны ими самими. В результате у них часто развиваются чувства покинутости со стороны врачей и системы здравоохранения. Тревожно то, что эти пациенты сталкиваются с повышенным риском суицидальных мыслей, попыток к самоубийству и успешных суицидов по сравнению с общей популяцией.

Когда медицинские руководства уводят врачей с верного пути

Руководства призваны помогать врачам, но они также могут причинить огромный вред, если основаны на ошибочных исследованиях или предвзятом рассуждении. Авторы подчеркивают, что все руководства содержат оговорки о необходимости индивидуального суждения, и выделяют два основных ограничения рандомизированных контролируемых исследований: (1) как только установлен определенный уровень знаний, становится неэтичным продолжать плацебо-контролируемые исследования, и (2) любой конкретный результат исследования может не применяться к уникальному индивидуальному пациенту.

Исследование PACE и МЭ/СХУ. Один из самых ярких примеров касается исследования PACE — исследования, рекомендовавшего дозированную физическую терапию и когнитивно-поведенческую терапию для пациентов с МЭ/СХУ. Многие медицинские организации приняли эти рекомендации по лечению. Основной посыл заключался в том, что пациенты должны игнорировать свои симптомы, оспаривать свои убеждения о наличии физиологического заболевания и становиться более активными — возможно, даже полностью выздоравливать, если они достаточно постараются.

Многие пациенты не ответили на лечение, и медицинские рекомендации причинили огромный вред. Исследования, поддерживающие физическую терапию как метод лечения синдрома хронической усталости, впоследствии были отвергнуты Cochrane, независимой сетью исследователей, по причине несоответствия их «стандартам качества». Тем временем более 80% пациентов с МЭ/СХУ остаются без диагноза, и 65% тратят более года на поиск правильного диагноза. Многие пациенты сообщают о чувстве унижения, игнорирования и пренебрежения со стороны медицинских работников, следовавших этим руководствам.

Руководства IDSA по болезни Лайма. Руководства Общества инфекционных болезней Америки (IDSA) по болезни Лайма подвергались множеству критических замечаний с момента их публикации, включая обвинения в сильной предвзятости и отсутствии объективности. Эти руководства придавали чрезмерную достоверность ошибочным тестам, не признавали психиатрические симптомы, вызванные болезнью Лайма и другими клещевыми инфекциями, и обесценивали многие поздние симптомы как «боли и ломоту от повседневной жизни», «субъективные и неспецифические» и «медицински необъяснимые симптомы».

Отчет Института медицины о надежных руководствах фактически использует руководства IDSA по болезни Лайма в качестве примера ненадежности, ссылаясь на конфликт интересов, отсутствие прозрачности и предвзятость при разработке руководств. В отчете приводится этот сильный цитата: «К сожалению, пациенты не могут поставить свое хроническое заболевание на паузу до тех пор, пока медицинские ученые не придут к консенсусу относительно того, насколько доказательства инфекционной этиологии близки к «окончательным». Принятие взвешенных решений в условиях неопределенности требует сбалансированного рассуждения, критического мышления, сострадания и здравого смысла ... Некоторые участники спора о болезни Лайма гордятся тем, что принимают вывод только тогда, когда доказательства overwhelmingly его поддерживают.»

Руководство по «медицински необъяснимым симптомам» для детей. Руководство под названием Медицински необъяснимые симптомы (MUS) у детей и подростков было одобрено Королевским колледжем психиатров и Ассоциацией психического здоровья детей. Авторы утверждают, что это руководство, по-видимому, приносит пользу третьим лицам и врачам больше, чем пациентам. Оно пытается возродить концепцию MUS, хотя она считается недействительной с публикации DSM-5 в 2013 году. Руководство рекомендовало врачам рассматривать диагноз MUS, если:

1. Пациент прошел необычно высокий уровень обследований или видел многих специалистов больницы относительно своего диагноза
2. Врач испытывает высокий уровень тревоги при приеме пациента и его семьи или чувствует давление с целью направления на обследования
3. Врач чувствует раздражение по отношению к пациенту или его семье за то, что они не «выздоравливают»
4. Есть семейная история MUS
5. Имеется значительное отсутствие в школе из-за симптомов, которые кажутся «несоразмерными» результатам физических обследований
6. Врач воспринимает родителя, который чрезмерно вовлечен в болезнь своего ребенка и потерю его функциональности

Обратите внимание, что эти критерии основаны на ощущениях врача и поведении пациента, а не на каких-либо объективных медицинских доказательствах. Авторы называют это явной предвзятостью в сторону отклонения пациентов вместо исследования их симптомов.

Как проводился этот обзор

Это обзорная статья, а не новое клиническое исследование. Авторы использовали два анонимизированных описания случаев из своей собственной практики, чтобы проиллюстрировать диагностические трудности. От обоих пациентов было получено письменное согласие на публикацию, их личности были скрыты.

Чтобы создать основу для точной диагностики, авторы провели поиск соответствующих терминов диагностики связи «мозг–тело» в PubMed, Google Scholar и личных архивах первого автора, накопленных за десятилетия работы в области консультативно-консультационной психиатрии. Затем термины были определены и обсуждены с опорой на официальные диагностические справочники, включая Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-5) Американской психиатрической ассоциации и Международную классификацию болезней (МКБ) Всемирной организации здравоохранения. Каждый термин DSM-5 сопровождается его официальным диагностическим кодом и соответствующим кодом МКБ.

История пациента А: 18-летняя спортсменка

Пациентка А была 18-летней белой женщиной, ранее здоровой и владеющей техникой тхэквондо. Ее болезнь началась с классической сыпи в виде «бычьего глаза» (мигрирующая эритема), за которой последовал паралич Белла (паралич лицевого нерва). В течение следующих четырех лет ее состояние progressively ухудшалось, и в конечном итоге она оказалась прикованной к инвалидному креслу.

До получения надлежащей помощи ей поставили несколько неверных диагнозов, включая «желание привлечь внимание», фибромиалгию, хроническую усталость, гипогликемию и псевдосудороги (судороги, которые считались психологического происхождения).

Ее реальные симптомы были обширными и включали:

• Когнитивные нарушения, затрагивающие внимание, память, скорость обработки информации, концентрацию и исполнительные функции
• Тактильная гиперчувствительность (крайняя чувствительность к прикосновениям)
• Чувствительность к солнцу
• Ортостатическая гипотензия (падение артериального давления при вставании)
• Потеря веса и усталость
• Невосстанавливающий сон (пробуждение с ощущением сильной истощенности)
• Боль в области таза и затрудненное мочеиспускание
• Головные боли и периферическая нейропатия (повреждение нервов)
• Атрофия мышц (истощение) и шейная радикулопатия (защемление нервов в шее)
• Выпадение волос, костохондрит (воспаление грудной стенки) и подвывих множества суставов (частичные вывихи)
• Обобщенная боль по всему телу

После более тщательного обследования окончательный диагноз звучал так: поздняя стадия болезни Лайма с мультисистемными симптомами, порфирия (группа нарушений, влияющих на способность организма вырабатывать гем — компонент эритроцитов) и синдром Элерса-Данлоза/ALPIM — аббревиатура расшифровывается как тревожность, гипермобильность (суставная laxity), боль, иммунные нарушения и расстройства настроения. Ее приступы на самом деле были фокальными судорогами с нарушением сознания, вызванными повышением внутричерепного давления из-за краниоцервикальной нестабильности (нестабильность в месте соединения черепа и позвоночника), а не псевдосудорогами, как диагностировалось ранее.

После надлежащего лечения Пациентка А добилась замечательного восстановления. Сейчас она физически активна, замужем и ведет продуктивную жизнь. Ее история демонстрирует, как реальное сложное неврологическое и мультисистемное заболевание у подростка было ошибочно принято за поведение, направленное на привлечение внимания, что привело к годам ненужных страданий.

История Пациентки B: Подросток из Англии

Пациентка B выросла в Англии. В возрасте 12 лет ей поставили диагноз реактивный артрит, вызывающий боль в ногах. Затем у нее развилась невыносимая головная боль, сопровождающаяся полной потерей равновесия и непроизвольными подергиваниями. Ее мать срочно доставила ее в больницу, где она провела ночь на стационаре. В последующие дни ее симптомы быстро ухудшались.

Первый врач, осмотревший ее, записал в карте: «Истерия, возможное конверсионное расстройство». Исходя из этого предположения, никаких соответствующих исследований проведено не было. Пациентка B осталась без лечения и продолжала ухудшаться. В конечном итоге у нее начались постоянные судороги, и ей потребовалось кресло-коляска.

Ее мать неоднократно сообщала медицинскому персоналу, что болезнь Лайма вызывает большие подозрения: семья жила в регионе, известном как очаг эпидемии этого заболевания, и другие родственники уже были диагностированы с ней. Она умоляла врачей помочь ее дочери. Эти обращения остались без внимания.

В отчаянии мать отвела Пациентку B в частную клинику, где консультант тщательно осмотрел ее и поставил диагноз энцефалит и возможный энцефаломиелит (воспаление головного мозга, ствола мозга и/или спинного мозга), вероятно, вызванные болезнью Лайма. Ее немедленно начали лечить внутривенными антибиотиками в клинике в течение четырех дней. В течение 36 часов судороги прекратились, а головная боль медленно начала уходить. Последующие анализы крови показали положительный результат на болезнь Лайма.

Больница признала свою ошибку и принесла извинения без всяких оговорок. Следуя инструкциям консультанта, Пациентка B прошла дальнейшее трехмесячное ежедневное лечение внутривенными антибиотиками в больнице Национальной службы здравоохранения (NHS). Примерно через два месяца она снова смогла ходить.

К сожалению, когда прием антибиотиков прекратился, судороги и другие симптомы вернулись. Семья собрала средства, чтобы отвезти Пациентку B в Соединенные Штаты на лечение к врачу, имеющему опыт работы с такими случаями. Ее лечение стабилизировало состояние и принесло значительное улучшение некоторых симптомов. Однако из-за задержки в лечении у нее все еще оставались стойкие проблемы со здоровьем, включая сильные головные боли, боли в суставах, крайнюю усталость, когнитивные нарушения и другие симптомы.

Авторы подчеркивают, что в обоих случаях сложность мультисистемного заболевания не была понята или должным образом исследована лечащими врачами. Психиатрические диагнозы ставились по умолчанию — «желание привлечь внимание», «псевдосудороги», «истерия» и «возможное конверсионное расстройство» — хотя адекватной психиатрической оценки не проводилось и не было никаких обоснованных психологических оснований для таких диагнозов. Первый автор видел и публиковал описания многих других трагических случаев в своей практике.

Объяснение ключевых медицинских терминов

Греческий философ Сократ писал: «Начало мудрости — это определение терминов». Авторы применяют этот принцип к путанице, окружающей диагнозы «разум–тело». Вот ключевые термины, которые они определяют и разъясняют:

Психическое здоровье и психические заболевания. Интересно, что DSM-5 и МКБ — два основных диагностических руководства — вообще не определяют «психическое здоровье». Авторы утверждают, что нельзя определить «психическое заболевание», если сначала не определено «психическое здоровье». Они опираются на Отчет главного хирурга США о психическом здоровье и опыт первого автора, чтобы предложить следующую рамку: психическое здоровье включает благополучие, функционирование и устойчивость, тогда как психическое заболевание включает клинически значимые нарушения мышления, эмоций или поведения.

Психосоматические расстройства — это состояния, в которых психологические факторы играют значительную роль в возникновении или ухудшении физических симптомов. Термин буквально означает «разум (психе) влияет на тело (сома)». Классическим примером являются стресс-индуцированные язвы желудка или панические атаки, вызывающие боль в груди.

Сомато-психические расстройства — это обратная ситуация: физическое заболевание вызывает психологические симптомы. Например, инфекция, аутоиммунное состояние или гормональный дисбаланс могут спровоцировать депрессию, тревогу, психоз или когнитивные нарушения. Нидерландское исследование, показавшее более высокую инфекционную нагрузку перед постановкой соматоформных диагнозов, является примером сомато-психического процесса, ошибочно названного психосоматическим.

Мультисистемные заболевания поражают несколько систем органов одновременно, включая мозг. Болезнь Лайма, СЭМ/ХФС (ME/CFS), фибромиалгия, POTS и аутоиммунные заболевания часто ведут себя именно так. Поскольку они не вписываются четко ни в одну специализацию, пациентов перемещают между специалистами, каждый из которых видит лишь часть головоломки.

Медицинская неопределенность относится к честной реальности того, что некоторые случаи действительно трудно диагностировать. Авторы подчеркивают, что неопределенность не должна маскироваться под психиатрический диагноз. Непонимание причины заболевания не то же самое, что знание того, что это «все в голове пациента».

Авторы крайне критично относятся к нескольким диагностическим терминам, которые они считают неточными или вредными:

• Медициной необъяснимые симптомы (MUS) — описывается как устаревший и/или неточный термин. Тот факт, что текущие тесты не могут объяснить симптом, не означает, что симптом имеет психологическую природу. Этот термин считается недействительным с 2013 года (DSM-5).
• Соматоформное расстройство — бывшая категория DSM, которую авторы считают устаревшей. Она предполагала психологическое происхождение физических симптомов без достаточных доказательств.
• Компенсационный невроз — устаревший термин, предполагающий, что пациенты симулируют или преувеличивают заболевание ради финансовой выгоды через выплаты по инвалидности или компенсационнымclaimам.
• Расстройство телесного дистресса и синдром телесного дистресса — научно необоснованные и неточные ярлыки, согласно авторам.
• Соматоформное расстройство — категория DSM-5, которая может быть и была чрезмерно диагностирована. Авторы приводят случай женщины с множественной миеломой, которой ошибочно поставили этот диагноз в течение шести месяцев.

Статья также предостерегает от гипердиагностики конверсионных расстройств (неврологические симптомы без выявленной медицинской причины), функциональных расстройств, психогенного заболевания, навязанного симуляционного расстройства (ранее синдром Мюнхгаузена по доверенности), психогенных приступов, психогенной боли, психогенной усталости и бредового паразитоза (ложное убеждение в заражении паразитами). Все эти диагнозы могут быть ошибочно применены, когда истинное физическое заболевание не было должным образом исключено.

Не менее проблематичным, по мнению авторов, является неточное использование таких терминов, как «субъективный», «неспецифический» и «размытый», для обесценивания симптомов, которые просто трудно измерить с помощью стандартных лабораторных тестов.

Статья делает важный вывод об ответственности за диагностику: психиатрический диагноз не может быть поставлен исключительно на основании отсутствия физических, лабораторных или патологических находок. Иными словами, «мы ничего не нашли» не равнозначно «проблема у вас в голове».

Наконец, авторы подчеркивают, что многие состояния, которые списывают на «голову», могут быть связаны с микробиомом (сообществом бактерий и других микроорганизмов, живущих в организме и на нем) и иммунной системой. Эта развивающаяся область науки показывает, насколько тесно связаны кишечник, иммунная система и мозг, что подтверждает необходимость для врачей учитывать биологические причины, прежде чем предполагать психологические.

Что это означает для пациентов

Если вы или ваш близкий человек страдаете от сложного хронического заболевания, которое списывали на психологические причины, этот обзор подтверждает справедливость вашего опыта. Авторы подтверждают, что:

• Слова «все у вас в голове» являются распространенной и вредной практикой, а не редким исключением
• Болезнь Лайма, ME/CFS, фибромиалгия, POTS и подобные состояния являются настоящими физическими заболеваниями, которые часто остаются незамеченными
• Женщины особенно часто сталкиваются с обесцениванием своих симптомов
• Психиатрический диагноз, основанный только на отрицательных результатах тестов, научно и этически необоснован
• Пациенты с этими невидимыми заболеваниями имеют более высокий уровень суицидальных мыслей и попыток — и заслуживают сострадательного и тщательного ухода

Для пациентов главное сообщение заключается в том, что задержки в диагностике — не их вина. Проблема кроется в фрагментированной системе здравоохранения, недостаточном обучении врачей и несовершенных рекомендациях, а не в характере или психическом состоянии пациента.

Что этот обзор не мог осветить

Это обзорная статья, основанная на двух клинических случаях и синтезе литературы, а не рандомизированное клиническое исследование. Следовательно, она не может доказать, как часто происходит ошибка в диагнозе или какой конкретный диагностический подход работает лучше всего в каждой ситуации. Авторы опираются на десятилетия клинического опыта и опубликованную литературу, но их выводы отражают мнение экспертов — хотя и хорошо обоснованное — а не данные контролируемых экспериментов.

Кроме того, полный текст этого обзора охватывает множество терминов и различий, и некоторые обсуждаемые диагностические категории (такие как системы DSM-5 и МКБ) продолжают развиваться. МКБ-11 была предложена на момент написания статьи, что может дополнительно изменить диагностическую терминологию. Читателю следует иметь в виду, что медицинские знания в этой области развиваются, и некоторые рекомендации, критиковавшиеся в этой статье, с тех пор были пересмотрены.

Рекомендации для пациентов и врачей

Для пациентов:

1. Ведите подробный дневник симптомов, фиксируя время их появления, факторы, облегчающие или ухудшающие состояние, и то, как они влияют на вашу повседневную активность.
2. Не соглашайтесь на психиатрический диагноз без тщательного физического обследования. Вы имеете право на полное обследование.
3. Возьмите с собой на прием члена семьи или адвоката, который поможет вам изложить историю болезни и озвучить ваши опасения.
4. Спросите своего врача прямо: «Какие физические заболевания вы исключили и какие исследования были проведены для их исключения?»
5. Если вы чувствуете, что вас не воспринимают всерьез, обратитесь за вторым мнением — желательно к врачу, специализирующемуся на сложных или системных заболеваниях.
6. Если у вас появляются мысли о причинении себе вреда, немедленно свяжитесь с кризисной линией или службой экстренной помощи. Ваши страдания реальны, и помощь доступна.

Для врачей:

1. Сопротивляйтесь давлению с целью выставления психиатрического диагноза по умолчанию при отсутствии физических признаков. Помните: отсутствие доказательств не является доказательством отсутствия.
2. Применяйте клиническое суждение и скромность при использовании руководств. Руководства — это инструменты, а не жесткие правила.
3. Научитесь распознавать взаимосвязь между медициной и психиатрией — то, как физические заболевания проявляются психиатрическими симптомами и наоборот.
4. Слушайте, не перебивая. Пациенты со сложными заболеваниями часто имеют важные истории, которыми они могут поделиться.
5. Будьте осторожны с такими терминами, как «субъективный», «неспецифический», «размытый» и «не имеющий медицинского объяснения». Эти ярлыки могут причинить серьезный вред.
6. Оставайтесь в курсе событий как в общей медицине, так и в психиатрии, независимо от вашей специализации.

Авторы приходят к выводу, что лучшее образование в области взаимосвязи между медициной и психиатрией — наряду с использованием клинического суждения, проведением тщательных обследований, проявлением скромности и сохранением основ традиционной медицины — поможет повысить точность диагностики и доверие пациентов. Для миллионов пациентов, живущих со сложными, хроническими, невидимыми заболеваниями, этот сдвиг не может произойти слишком рано.

Часто задаваемые вопросы

В чем разница между психосоматическими, сомато-психическими и системными заболеваниями?

Психосоматический означает, что психологические факторы вызывают или усугубляют физические симптомы. Сомато-психический означает, что физическое заболевание вызывает психиатрические симптомы, например, инфекция, провоцирующая депрессию. Системные заболевания поражают несколько систем организма одновременно, включая мозг. Примеры включают болезнь Лайма, ME/CFS и фибромиалгию. Врачи часто путают эти категории, что приводит к ошибочному диагнозу.

Почему сложные заболевания, такие как болезнь Лайма и ME/CFS, так часто отвергаются как «все в вашей голове»?

В статье объясняется, что врачи не имеют достаточной подготовки ни в медицине, ни в психиатрии. Медицина фрагментирована на узкие специализации, поэтому никто не видит полной картины. Давление времени приводит к прерванным визитам пациентов. Кроме того, многие руководства написаны исследователями, а не практикующими клиницистами. Исторически заболевания с плохо понятной природой классифицировались как психиатрические, пока наука не нашла их физическую причину.

Что мне делать, если врач говорит, что мои симптомы являются психосоматическими или «не имеющими медицинского объяснения»?

Ведите подробный дневник симптомов и берите с собой на прием доверенное лицо. Прямо спрашивайте, какие физические заболевания были исключены и какие обследования были проведены. Не соглашайтесь на психиатрический диагноз без тщательного физического обследования. Если вы чувствуете, что ваши жалобы игнорируют, обратитесь за вторым мнением к врачу, специализирующемуся на сложных или системных заболеваниях.

С большей ли вероятностью физические симптомы у женщин воспринимаются как психологические?

Да, в статье указывается, что женщинам гораздо чаще ставят неверный психосоматический диагноз. Это отражает гендерную предвзятость и недостаток исследований о том, как женский организм реагирует на биологические заболевания. Примеры включают женщину, выписанную из больницы во время инфаркта с рецептом на противотревожные препараты, и женщин с аутоиммунными заболеваниями, которых годами называли «постоянными жалобщиками».

Можно ли поставить психиатрический диагноз только потому, что медицинские обследования не выявили отклонений?

Нет. В статье подчеркивается, что психиатрический диагноз нельзя ставить исключительно на основании отсутствия физических, лабораторных или патологических находок. «Мы ничего не нашли» не означает «проблема у вас в голове». Врачи должны рассматривать биологические причины, включая инфекции и проблемы с иммунной системой, прежде чем предполагать психологические.

Каковы последствия ошибочного диагноза при сложных заболеваниях?

Ошибочный диагноз может привести к годам страданий, стойкой инвалидности и даже смерти. Пациенты часто посещают нескольких врачей, прежде чем получить правильный диагноз. Например, средний пациент с болезнью Лайма обращался к пяти разным врачам до постановки диагноза. Задержки в диагностике также увеличивают расходы из-за инвалидности, потери продуктивности и бремени ухода, а пациенты сталкиваются с повышенным риском суицидальных мыслей и самоубийств.

Что статья рекомендует врачам для улучшения диагностики системных заболеваний?

Врачам следует воздерживаться от автоматического выставления психиатрических диагнозов при отсутствии физических находок. Они должны использовать клиническое суждение при применении руководств, осознавать связь между разумом и телом, слушать, не перебивая, и быть осторожными с ярлыками вроде «субъективный» или «необъяснимый медицински». Также необходима лучшая подготовка на стыке медицины и психиатрии.

Когда пациенту со сложным системным заболеванием, таким как болезнь Лайма или ME/CFS, следует seeking второе мнение?

Обратитесь за вторым мнением, если ваши симптомы игнорируют, называя «всё в вашей голове» или классифицируя как «необъяснимые медицински» без тщательного физического обследования. Психиатрический диагноз не может основываться исключительно на отрицательных результатах тестов. Если вы посетили нескольких врачей без четкого диагноза, или если предлагаемый план лечения следует жестким руководствам, игнорирующим ваш индивидуальный случай, второе мнение может помочь. Задержки в диагностике распространены; например, пациенты с болезнью Лайма часто посещают пятерых врачей до постановки правильного диагноза. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Differentiating Psychosomatic, Somatopsychic, Multisystem Illnesses and Medical Uncertainty

Authors: Robert C. Bransfield, MD (Department of Psychiatry, Rutgers-Robert Wood Johnson Medical School, Piscataway, NJ, USA) and Kenneth J. Friedman, PhD (Pharmacology and Physiology, NJ Medical School, Newark, NJ, USA)

Journal: Healthcare, 2019, Volume 7, Issue 4, Article 114

Publication date: Received 15 July 2019; Accepted 1 October 2019; Published 8 October 2019

DOI: 10.3390/healthcare7040114

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не является медицинской консультацией. Всегда обращайтесь к квалифицированному специалисту здравоохранения по вопросам диагностики и лечения.