Понимание вторичного сифилиса: когда обычная инфекция маскируется под артрит и кожное заболевание

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему этот случай важен
• Описание случая: история пациента
• Подробные симптомы и данные осмотра
• Дифференциальная диагностика: что еще это может быть?
• Диагностические тесты и результаты
• Окончательный диагноз: вторичный сифилис
• Лечение и ведение пациента
• Клинические последствия для пациентов
• Ограничения и соображения
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Число случаев сифилиса в США увеличилось на 74% в период с 2017 по 2021 год.
• Вторичный сифилис может имитировать аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит или волчанка.
• 46-летний мужчина обратился с симптомами артрита, сыпи и выпадения волос после перенесенной инфекции COVID-19.
• Диагноз был подтвержден с помощью тестов на трепонемные антитела и RPR.
• Лечение заключается в однократном введении бензатин пенициллин G.

Предпосылки: почему этот случай важен

Этот случай важен, поскольку он демонстрирует, как сифилис — инфекция, передающаяся половым путём, уровень которой в США вырос на 74% в период с 2017 по 2021 год, может проявляться симптомами, имитирующими аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит или красная волчанка. Многие пациенты и врачи могут изначально не подозревать сифилис при оценке боли в суставах и сыпи, что приводит к задержке диагностики и лечения. Этот случай также показывает, как инфекции иногда могут провоцировать воспалительные реакции, которые сохраняются долгое время после того, как первоначальная инфекция уже разрешена.

Вторичный сифилис особенно сложно диагностировать, поскольку он может поражать несколько систем организма с разнообразными симптомами. Понимание этих проявлений помогает пациентам распознавать моменты, когда им может потребоваться специфическое тестирование, а медицинским работникам — учитывать инфекционные причины наряду с аутоиммунными состояниями.

Описание случая: история пациента

46-летний мужчина обратился в больницу Массачусетского общего центра с артритом и сыпью, которые развивались на протяжении нескольких месяцев. Его симптомы начались примерно через четыре месяца после лёгкого случая COVID-19, которым он заразился во время отпуска в Центральной Америке и Карибском бассейне. Симптомы COVID-19 прошли через пять дней, но через неделю у него появились боль и отёк в запястьях.

У пациента наблюдалась утренняя скованность обоих запястий, из-за которой было трудно сжать кулак; однако скованность уменьшалась при физической активности и принятии горячего душа. Также он заметил нестабильность в голеностопных суставах ближе к концу дня. Наряду с суставными симптомами у него появилась распространённая сыпь на груди, спине и ногах, которая слегка зудела ночью, но не причиняла боли.

Дополнительные симптомы включали очаговое выпадение волос (алопеция), потерю веса примерно на 8 кг (17,6 фунта), образование корок в носу с периодическими кровотечениями и язву в углу рта. У него были эпизоды головокружения при вставании, что побудило его обратиться в отделение неотложной помощи, где у него обнаружили учащённое сердцебиение (109 ударов в минуту) и потребовалось внутривенное введение жидкости.

Подробные симптомы и данные осмотра

При осмотре врачи выявили несколько тревожных признаков:

• Жизненные показатели: Повышенное артериальное давление (156/90 мм рт. ст.) и учащённое сердцебиение (105 ударов в минуту)
• Находки на коже: Гиперпигментированная макулярная сыпь с шелушением на туловище, спине и ногах, распространяющаяся на верхнюю часть стоп
• Поражение суставов: Отёк, локальное повышение температуры и болезненность в запястьях, голеностопных суставах и нескольких межфаланговых суставах кистей рук
• Другие находки: Очаговое выпадение волос по всей поверхности головы, образование корок в ноздрях и язва в левом углу рта

Лабораторные тесты выявили несколько отклонений:

• Высокое повышение скорости оседания эритроцитов (104 мм/час, норма 0–14), указывающее на значительное воспаление
• Повышенный уровень D-димера (990 нг/мл, норма <500), что может свидетельствовать о возможном воспалении или активации свёртывания крови
• Умеренное повышение щелочной фосфатазы (157 Ед/л, норма 45–115), фермента печени
• Нормальный общий анализ крови, функция почек и другие печёночные ферменты

Визуализационные исследования, включая КТ грудной клетки, не выявили признаков тромбоэмболии лёгочной артерии, узлов в лёгких или увеличения лимфатических узлов. Электрокардиограмма показала только синусовую тахикардию (учащённое сердцебиение).

Дифференциальная диагностика: что ещё это может быть?

Медицинская команда рассмотрела несколько возможных диагнозов, прежде чем прийти к правильному. Они систематически оценивали различные категории заболеваний:

Аутоиммунные заболевания: Врачи рассмотрели несколько аутоиммунных состояний, но обнаружили несоответствия:

• Псориатический артрит был маловероятен, поскольку сыпь не напоминала типичные бляшки псориаза
• Системная красная волчанка (СКВ) рассматривалась, но характер сыпи и локализация язв во рту не были типичными
• Дерматомиозит был маловероятен, поскольку сыпь не имела характерных признаков, таких как «знак шали» или папулы Готтрона
• Синдром VEXAS рассматривался, но был исключён из-за отсутствия макроцитарной анемии

Другие воспалительные состояния:

• Саркоидоз может вызывать похожие симптомы суставов и кожи, но у пациента отсутствовали типичные поражения лёгких или специфические кожные высыпания
• Рассматривались различные состояния васкулита, но характер сыпи не соответствовал этим диагнозам

Инфекционные заболевания: Были оценены несколько инфекций:

• Реактивный артрит при туберкулёзе (болезнь Понсе) рассматривался, но у пациента отсутствовали респираторные симптомы или типичная туберкулидная сыпь
• Артритогенные альфавирусы (например, чикунгунья) были возможны с учётом истории путешествий, но стойкая сыпь не была типичной
• Парвовирус B19 может вызывать похожие артрит и сыпь, но симптомы обычно разрешаются в течение 6 недель, а не сохраняются более 14 недель
• Сифилис оказался наиболее вероятным диагнозом, поскольку он мог объяснить все симптомы: специфический характер сыпи, очаговую алопецию, поражения рта и носа, а также воспалительный артрит

Диагностические тесты и результаты

Диагностический процесс включал специфические анализы крови на сифилис. Врачи использовали двухэтапный подход для подтверждения диагноза:

Сначала они провели тест на трепонемные антитела, который выявляет антитела, специфичные к бактериям сифилиса (Treponema pallidum). Этот тест был положительным.

Затем диагноз подтвердили с помощью теста на нетрепонемные антитела (RPR), который измеряет уровень антител, коррелирующий с активностью заболевания. Тест RPR был сильно положительным с титром 1:256, что указывает на активную инфекцию.

Сочетание этих результатов тестов вместе с клинической картиной подтвердило диагноз вторичного сифилиса. Высокий титр RPR особенно указывал на активное заболевание, требующее лечения.

Окончательный диагноз: вторичный сифилис

У пациента диагностирован вторичный сифилис — стадия сифилитической инфекции, которая возникает через несколько недель или месяцев после первичного заражения. Вторичный сифилис может проявляться разнообразными симптомами, включая:

• Сыпь (часто на туловище, руках и ногах, иногда затрагивающая ладони и подошвы)
• Неравномерное выпадение волос с «изъеденным молью» видом
• Язвы во рту и корки в носу
• Воспаление и боль в суставах
• Общие симптомы, такие как лихорадка, потеря веса и усталость

В данном случае инфекция, вероятно, произошла при половом контакте с новым партнером примерно за пять месяцев до появления симптомов. История сексуальной активности пациента с мужчинами относит его к группе повышенного риска, поскольку уровень заболеваемости сифилисом особенно растет среди мужчин, имеющих сексуальные связи с мужчинами.

Временная связь симптомов с COVID-19, скорее всего, случайна, а не связана с ним, поскольку известно, что COVID-19 не вызывает хроническое воспалительное поражение суставов.

Лечение и ведение пациента

Сифилис лечится антибиотиками, в частности пенициллином. Стандартное лечение вторичного сифилиса включает:

• Однократную внутримышечную инъекцию бензатин пенициллин G (2,4 миллиона единиц)
• У пациентов с аллергией на пенициллин могут применяться альтернативные антибиотики под тщательным контролем

После лечения пациентам необходимо проходить контрольное тестирование на RPR, чтобы убедиться в успешности терапии. Титр RPR должен снизиться как минимум в четыре раза (например, с 1:256 до 1:64 или ниже) в течение 12 месяцев после лечения.

Не менее важно уведомление партнеров и их лечение. Любого полового партнера за последние 90 дней следует обследовать и назначить профилактическое лечение, чтобы предотвратить повторное заражение и дальнейшую передачу инфекции.

Клинические последствия для пациентов

Этот случай имеет несколько важных последствий для пациентов:

Во-первых, он демонстрирует, что сифилис может проявляться симптомами, имитирующими другие заболевания. Пациентам с необъяснимой сыпью, болью в суставах, выпадением волос или язвами во рту следует обсудить с лечащим врачом возможность тестирования на сифилис, особенно если у них есть какие-либо факторы риска заражения инфекциями, передающимися половым путем.

Во-вторых, это подчеркивает важность полного сбора анамнеза сексуальной жизни. Пациенты должны чувствовать себя комфортно при обсуждении своей сексуальной истории с медицинскими работниками, поскольку эта информация может быть решающей для точного диагноза.

В-третьих, это показывает, что сифилис становится все более распространенным: количество случаев в Соединенных Штатах выросло на 74% в период с 2017 по 2021 год. Этот рост затрагивает все группы населения, хотя уровень заболеваемости наиболее высок среди мужчин, имеющих сексуальные связи с мужчинами.

Наконец, этот случай демонстрирует, что сифилис полностью излечим при соответствующей антибиотикотерапии, особенно если заболевание выявлено на ранней стадии. Задержка в постановке диагноза может привести к более серьезным осложнениям, включая неврологические и сердечно-сосудистые повреждения на поздних стадиях.

Ограничения и соображения

Несмотря на то что данный случай предоставляет ценные сведения, следует учитывать некоторые ограничения:

Диагноз был основан на клинической картине и результатах анализов крови без подтверждения путем исследования тканей или прямого обнаружения бактерий. Хотя это является стандартом для диагностики сифилиса, существует небольшая вероятность ложноположительных результатов, хотя сочетание различных тестов делает это маловероятным.

Данный случай отражает опыт одного пациента, и сифилис может проявляться по-разному у разных людей. Не у всех пациентов будет одинаковый набор симптомов, а у некоторых могут наблюдаться менее выраженные или, наоборот, более тяжелые проявления заболевания.

У пациента была семейная история псориаза и недавняя инфекция COVID-19, что могло повлиять на его иммунный ответ или характер проявления симптомов. Эти факторы потенциально могут делать его случай несколько уникальным по сравнению с другими вариантами течения сифилиса.

Наконец, хотя реакция на лечение при вторичном сифилисе обычно отличная, у некоторых пациентов могут сохраняться остаточные симптомы или потребоваться повторное лечение, если титр RPR не снижается должным образом.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на данном случае, пациентам следует рассмотреть следующие рекомендации:

1. Регулярно проходить тестирование, если у вас есть факторы риска заражения инфекциями, передающимися половым путем, включая наличие новых или нескольких партнеров, незащищенные половые контакты или контакты с партнерами, которые могут иметь других партнеров
2. Открыто обсуждайте симптомы с медицинскими работниками, включая изменения кожи, боль в суставах, выпадение волос или язвы во рту, даже если они кажутся не связанными с сексуальным здоровьем
3. Полностью завершайте назначенное лечение, если вам поставлен диагноз сифилиса или любой другой инфекции, передающейся половым путем
4. Обеспечьте тестирование и лечение партнеров, чтобы предотвратить повторное заражение и дальнейшую передачу инфекции
5. Проводите контрольные обследования с повторным тестированием после лечения, чтобы убедиться в успешном устранении инфекции
6. Практикуйте безопасный секс, используя презервативы для снижения риска передачи инфекции, хотя следует отметить, что презервативы не предотвращают всю передачу сифилиса, поскольку язвы могут возникать в областях, не покрытых презервативом

Пациентам следует помнить, что сифилис полностью излечим, особенно при раннем выявлении. Не должно быть никакого стигматизации, связанного с прохождением тестирования или лечением инфекций, передающихся половым путем, — это распространенные медицинские состояния, требующие соответствующей медицинской помощи.

Часто задаваемые вопросы

Каковы симптомы вторичного сифилиса?

Вторичный сифилис может вызывать распространенную сыпь на туловище, руках и ногах, очаговое выпадение волос, язвы во рту, образование корок в носу, боль и отек суставов, лихорадку, потерю веса и усталость. Симптомы могут появиться через недели или месяцы после первичной инфекции и могут имитировать другие заболевания, такие как ревматоидный артрит.

Почему сифилис возвращается после лечения?

В статье не описывается возвращение сифилиса после лечения. Указывается, что сифилис полностью излечим при использовании соответствующих антибиотиков, таких как однократная инъекция пенициллинa. Однако возможно повторное заражение, если половые партнеры не проходят лечение, поэтому уведомление партнеров и их лечение имеют важное значение для предотвращения повторного заражения.

Как диагностируется вторичный сифилис?

Врачи используют двухэтапный подход: сначала проводится тест на трепонемные антитела для выявления антител, специфичных к бактериям сифилиса, затем выполняется тест RPR (быстрая плазменная реагениновая проба) для оценки активности заболевания. Положительный результат RPR с высоким титром, например 1:256, указывает на активную инфекцию, требующую лечения.

Стоит ли получать второе мнение, если у меня есть симптомы вторичного сифилиса, такие как артрит и сыпь?

Второе мнение может помочь подтвердить диагноз вторичного сифилиса, особенно поскольку его симптомы — такие как артрит, сыпь и алопеция — могут имитировать аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит или красная волчанка. Если ваши симптомы сохраняются или диагноз остается неясным, второе мнение может прояснить необходимость дополнительного тестирования, например, на трепонемные антитела и RPR. Оно также может подтвердить, что рекомендованное лечение — однократная инъекция пенициллинa — подходит для вашей ситуации. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Case 19-2024: A 46-Year-Old Man with Arthritis and Rash

Authors: April M. Jorge, M.D., Kevin L. Ard, M.D., and Sarah E. Turbett, M.D.

Publication: The New England Journal of Medicine, June 20, 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402482

Эта статья, написанная доступным для пациентов языком, основана на рецензируемых исследованиях из серии клинических разборов случаев Массачусетской общей больницы. Оригинальная статья отражает реальное обсуждение клинического случая и постановку диагноза опытными врачами Гарвардской медицинской школы.