Спонтанные внутримозговые кровоизлияния: подробное руководство для пациентов

Содержание

• Введение: что такое спонтанное внутримозговое кровоизлияние?
• Симптомы и ранняя оценка состояния
• Распространённость и группы риска
• Причины и локализация кровоизлияний
• Диагностическая визуализация
• Шкалы оценки тяжести
• Тактика лечения при ухудшении состояния
• Вторичная профилактика и антикоагулянты
• Неизученные вопросы
• Рекомендации пациентам
• Источники информации

Введение: что такое спонтанное внутримозговое кровоизлияние?

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние — это внезапное кровотечение в ткани головного мозга, не связанное с травмой. На его долю приходится около 10-15% всех инсультов, что делает его серьёзной неврологической emergency. В отличие от кровоизлияний, вызванных травмой, аневризмами или сосудистыми мальформациями, спонтанное возникает непосредственно в мозговой ткани.

Заболеваемость этой патологией растёт: в США за последние двадцать лет она удвоилась и сейчас составляет около 80 000 случаев в год. Особую тревогу вызывает высокая летальность — 30-40%, а выжившие пациенты часто сталкиваются с инвалидизацией, когнитивными нарушениями и повышенным риском повторных инсультов.

Симптомы и ранняя оценка состояния

При спонтанном внутримозговом кровоизлиянии неврологические симптомы развиваются внезапно и нарастают в течение минут (а не секунд). В отличие от ишемических инсультов, геморрагические часто сопровождаются головной болью, тошнотой, рвотой и угнетением сознания.

Конкретные проявления зависят от локализации кровоизлияния:

• Базальные ганглии: Слабость на противоположной стороне тела, отклонение глаз в сторону очага
• Таламус: Слабость с нетипичными глазными симптомами — отклонением глаз книзу и кнутри, сужением зрачков, иногда парадоксальным движением глаз
• Лобарное кровоизлияние: Симптомы соответствуют поражённой зоне мозга — слабость, нарушение чувствительности, вынужденное положение глаз
• Ствол мозга: Нарушение сознания, поражение черепных нервов, точечные зрачки, слабость мимической мускулатуры
• Мозжечок: Головокружение, рвота, нарушение координации при ходьбе

Дифференцировать геморрагический и ишемический инсульт только по симптомам невозможно — требуется нейровизуализация.

Распространённость и группы риска

Согласно метаанализу исследований из 21 страны (1983–2006 гг.), заболеваемость внутримозговыми кровоизлияниями составляет 24,6 случая на 100 000 человеко-лет. Риск растёт с возрастом и варьирует в зависимости от расы и этнической принадлежности.

У азиатов риск примерно вдвое выше, чем у белых. В США у чернокожих и латиноамериканцев риск в 1,6 раза выше по сравнению с белым населением. Основные факторы риска:

• Артериальная гипертензия — ключевой фактор для большинства популяций
• Церебральная амилоидная ангиопатия — накопление белка в сосудах мозга
• Антикоагулянтная терапия — препараты, разжижающие кровь
• Пожилой возраст — риск резко возрастает после 60 лет
• Генетические факторы — генотипы ApoE2 и ApoE4 повышают риск в 3-5 раз

Исследования PROGRESS и SPS3 показали, что контроль артериального давления снижает частоту кровоизлияний. Новые антикоагулянты уменьшили риск по сравнению с антагонистами витамина К, но он остаётся значительным.

Причины и локализация кровоизлияний

Спонтанные кровоизлияния обычно возникают в глубоких структурах мозга из-за повреждения стенок мелких сосудов. Эти артериолы кровоснабжают критические зоны: базальные ганглии, таламус, мост и глубокие отделы мозжечка.

Два основных патологических механизма:

1. Гипертензивная васкулопатия: Хроническая гипертензия вызывает «липогиалиновое изменение» сосудов (гиалиноз и отложение липидов), ослабляя их стенки
2. Церебральная амилоидная ангиопатия: Отложение β-амилоида в артериолах и капиллярах, чаще associated с лобарными кровоизлияниями или кровоизлияниями в мозжечок

Интересно, что лобарные кровоизлияния сейчас встречаются чаще, чем глубокие. Хотя гипертензия остаётся фактором риска, большую роль в этих случаях играют антикоагулянты и сосудистые мальформации.

При амилоидной ангиопатии на МРТ часто видны множественные мелкие кровоизлияния, расширенные периваскулярные пространства и поверхностный сидероз (отложения железа после предыдущих кровотечений).

Диагностическая визуализация

КТ и МРТ высоко чувствительны и специфичны для диагностики острого кровоизлияния. Они определяют локализацию и объём гематомы, что критически важно для лечения.

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации предполагают КТ-ангиографию для:

• Пациентов моложе 70 лет с лобарным кровоизлиянием
• Пациентов моложе 45 лет с глубоким кровоизлиянием или кровоизлиянием в заднюю черепную ямку
• Пациентов 45–70 лет без гипертензии в анамнезе

Это помогает выявить аневризмы или мальформации, хотя при внутримозговых сгустках такие находки редки.

Объём гематомы при поступлении — мощный предиктор исхода через 3 месяца. Примерно 25% спонтанных кровоизлияний увеличиваются в размере в первые 6–24 часа. На фоне антикоагулянтов это происходит ещё чаще (30–40%).

Шкалы оценки тяжести

Для оценки тяжести кровоизлияния используется Шкала внутримозгового кровоизлияния (ICH Score), включающая:

• Показатель по шкале комы Глазго
• Возраст
• Наличие инфратенториального кровоизлияния
• Наличие внутрижелудочкового кровоизлияния
• Объём сгустка

Эта шкала помогает оценить риск ранней смерти и функциональные исходы, но предназначена в первую очередь для улучшения качества помощи и обсуждения с родственниками, а не для определения тактики лечения.

Тактика лечения при ухудшении состояния

Основная цель — предотвратить вторичное повреждение мозга. Ключевые элементы: увеличение гематомы, отёк мозга и внутрижелудочковое кровоизлияние.

Ведение увеличения гематомы

Увеличение обычно происходит в первые 6 часов. Исследование FAST показало, что фактор VIIa снижает рост сгустка на 15% через 24 часа, но не влияет на инвалидность или смертность. Исследование FASTEST тестирует его введение в первые 2 часа.

На фоне антикоагулянтов риск увеличения кровоизлияния в 3–6 раз выше. Концентрат протромбинового комплекса эффективнее плазмы для нормализации свёртывания. Для новых антикоагулянтов есть специфические антидоты (идаруцизумаб, андексанет альфа).

Исследование PATCH показало, что трансфузии тромбоцитов на фоне антиагрегантов удваивают смертность и увеличивают инвалидность. Их не рекомендуют, кроме случаев, когда планируется нейрохирургическое вмешательство.

Контроль артериального давления

Крупные исследования ATACH-2 и INTERACT2 не выявили преимуществ интенсивного контроля АД (110–139 мм рт.ст.) перед стандартным (140–180 мм рт.ст.) через 90 дней. При интенсивном контроле у некоторых пациентов отмечалось повреждение почек.

Текущая практика — целевое систолическое давление 130–150 мм рт.ст., особенно если исходно оно превышало 220 мм рт.ст., с мониторингом функции почек.

Ведение внутрижелудочкового кровоизлияния

Внутрижелудочковое кровоизлияние встречается у 30–50% пациентов и часто вызывает гидроцефалию. Исследование CLEAR III показало, что тромболизис алтеплазой может улучшить выживаемость.

Хирургическое удаление сгустка дало неоднозначные результаты. При мозжечковых кровоизлияниях операция обычно проводится при сдавлении ствола мозга или объёме сгустка >15 мл.

Вторичная профилактика и антикоагулянты

Решение о возобновлении антикоагулянтов после кровоизлияния сложное. Продолжающиеся исследования решают этот вопрос:

• ASPIRE (NCT03907046): Сравнение новых антикоагулянтов с аспирином
• ENRICH-AF (NCT03950076): Оценка эдоксабана vs отсутствие лечения

Эти исследования помогут определить, могут ли новые препараты снизить риск повторных кровоизлияний.

Неизученные вопросы

Остаются нерешёнными:

• Оптимальный целевой уровень АД и длительность лечения
• Эффективность интенсивного наблюдения в специализированных отделениях
• Роль профилактической противосудорожной терапии
• Точное прогнозирование исходов без преждевременного прекращения лечения
• Безопасность возобновления антикоагулянтов

Данные свидетельствуют: прогноз в первые дни не следует определять категорично, чтобы не прекратить жизнеподдерживающее лечение у потенциально выживающих пациентов.

Рекомендации пациентам

Пациентам рекомендуется:

1. Контролировать АД — главный изменяемый фактор риска
2. Обсуждать риски антикоагулянтов с врачом
3. Знать симптомы — внезапные неврологические нарушения, головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания
4. Немедленно обращаться за помощью при появлении симптомов
5. Участвовать в принятии решений о лечении после кровоизлияния

При амилоидной ангиопатии (множественные мелкие кровоизлияния на МРТ) антикоагулянты назначают с особой осторожностью.

Источники информации

Оригинальная статья: Спонтанное внутримозговое кровоизлияние
Автор: Kevin N. Sheth, M.D.
Публикация: The New England Journal of Medicine, 27 октября 2022; 387:1589–1596
DOI: 10.1056/NEJMra2201449

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании из NEJM. Она сохраняет все значимые данные и клинические выводы оригинала, делая их доступными для пациентов и caregivers.