Понимание спонтанных внутричерепных кровоизлияний: полное руководство для пациентов

Оглавление

• Основные положения
• Введение: что такое спонтанное внутримозговое кровоизлияние?
• Симптомы и ранняя оценка
• Насколько распространены внутричерепные кровоизлияния и кто в группе риска?
• Причины внутричерепных кровоизлияний и их локализация
• Диагностическая визуализация при внутричерепных кровоизлияниях
• Шкалы оценки тяжести состояния
• Подходы к лечению при раннем ухудшении состояния
• Вторичная профилактика и решения по антикоагулянтной терапии
• Что нам еще неизвестно
• Рекомендации для пациентов и шаги к действию
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Спонтанное внутримозговое кровоизлияние составляет 10–15% всех инсультов и имеет уровень смертности 30–40%.
• Артериальная гипертензия является самым сильным модифицируемым фактором риска спонтанных внутричерепных кровоизлияний.
• КТ и МРТ обладают высокой чувствительностью для диагностики острых внутримозговых кровоизлияний.
• Расширение гематомы часто происходит в течение 6 часов; антикоагулянтная терапия увеличивает риск в 3–6 раз.
• Контроль артериального давления после кровоизлияния направлен на достижение систолического уровня 130–150 мм рт. ст.

Введение: Что такое спонтанное внутримозговое кровоизлияние?

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние означает внезапное кровотечение внутри мозга, возникающее без какой-либо травматической травмы. Это состояние составляет примерно 10–15% от всех инсультов, что делает его серьезным неврологическим экстренным состоянием. В отличие от других типов мозгового кровотечения, вызванных травмой, аневризмами или сосудистыми мальформациями, спонтанное кровоизлияние originates из самой мозговой ткани.

Внимание к этому состоянию растет, поскольку ежегодная заболеваемость в Соединенных Штатах удвоилась за последние два десятилетия и достигла примерно 80 000 случаев в год. Особую обеспокоенность вызывает его высокий уровень смертности 30–40%, а выжившие часто сталкиваются со значительными инвалидностями, когнитивным снижением и повышенным риском повторных инсультов.

Симптомы и ранняя оценка

Пациенты, пережившие спонтанное мозговое кровотечение, обычно развивают внезапные неврологические симптомы, которые прогрессируют в течение минут, а не секунд. В отличие от ишемических инсультов (которые связаны с закупоркой кровеносных сосудов), геморрагические инсульты часто сопровождаются дополнительными симптомами, включая головную боль, тошноту, рвоту и часто сниженный уровень сознания.

Конкретные симптомы варьируются в зависимости от того, где в мозге происходит кровотечение:

• Кровоизлияние в базальные ганглии: Вызывает слабость на противоположной стороне тела и отклонение глаз в сторону кровотечения
• Таламическое кровоизлияние: Вызывает слабость плюс необычные глазные признаки, включая нисходящее и внутреннее отклонение, маленькие зрачки и иногда «неправильные глаза», когда взгляд отводится от стороны кровотечения
• Лобарное кровоизлияние (полушария большого мозга): Симптомы соответствуют конкретной затронутой области мозга и могут включать слабость, потерю чувствительности и предпочтение направления взгляда
• Кровоизлияние в ствол мозга: Обычно локализуется в мосту, вызывая нарушение сознания, паралич черепных нервов, зрачки в виде булавочной головки, нарушение движения глаз и слабость лица
• Кровоизлияние в мозжечок: Вызывает головокружение, рвоту и проблемы с координацией, особенно при ходьбе

Различие между геморрагическим и ишемическим инсультом должно быть установлено с помощью визуализации мозга, так как одни только симптомы не могут надежно дифференцировать эти два типа инсульта.

Насколько распространены мозговые кровотечения и кто в группе риска?

Комплексный метаанализ исследований из 21 страны, проведенный в период с 1983 по 2006 год, выявил общую заболеваемость внутримозговым кровоизлиянием на уровне 24,6 случаев на 100 000 человеко-лет. Риск значительно возрастает с возрастом и демонстрирует важные расовые и этнические различия.

Азиатские популяции испытывают примерно вдвое больший риск по сравнению с белым населением. В Соединенных Штатах у чернокожих и латиноамериканских лиц риск примерно в 1,6 раза выше по сравнению с белыми людьми. Основные выявленные факторы риска включают:

• Артериальная гипертензия: Самый сильный фактор риска, обусловленный большинством популяций
• Церебральная амилоидная ангиопатия: Накопление белка в кровеносных сосудах мозга
• Терапия антикоагулянтами: Разжижители крови повышают риск кровотечения
• Продвинутый возраст: Риск значительно возрастает после 60 лет
• Генетические факторы: Определенные генотипы аполипопротеина (ApoE2 и ApoE4) повышают риск в 3–5 раз

Важные исследования, проведенные в рамках испытаний по контролю артериального давления (исследования PROGRESS и SPS3), показали, что снижение артериального давления уменьшает частоту внутримозговых кровоизлияний. Хотя использование прямых пероральных антикоагулянтов снижает риск по сравнению со старыми антагонистами витамина К, этот риск остается значительным.

Причины внутричерепных кровоизлияний и их локализация

Спонтанное внутримозговое кровоизлияние обычно возникает в глубоких структурах мозга вследствие повреждения стенок мелких мозговых сосудов. Эти мелкие артерии и артериолы, как правило, являются ветвями крупных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение критически важных областей, включая базальные ганглии, таламус, мост и глубинные отделы мозжечка.

Два основных патологических процесса повреждают эти мелкие сосуды:

1. Гипертензивная церебральная вазулопатия: Хронически высокое артериальное давление вызывает то, что невролог К.М. Фишер назвал «липогалиновыми изменениями» — сочетание гиалинизации и отложения липидов в стенках сосудов, что ослабляет их
2. Церебральная амилоидная ангиопатия: Отложение белка β-амилоида в артериолах и капиллярах, преимущественно связанное с лобарными кровоизлияниями или кровоизлияниями в мозжечок

Интересно, что лобарные внутримозговые кровоизлияния (расположенные во внешних отделах мозга) стали более распространенными в последних медицинских сериях по сравнению с глубокими кровоизлияниями. Хотя хроническая гипертензия остается фактором риска для лобарных кровоизлияний, антикоагулянтная терапия и сосудистые мальформации составляют большую долю этих случаев по сравнению с глубокими кровоизлияниями.

У пациентов с церебральной амилоидной ангиопатией МРТ часто выявляет множественные мелкие бессимптомные кровоизлияния разного возраста, расширенные периваскулярные пространства и поверхностный сидероз (отложение железа вследствие предыдущих эпизодов кровотечения).

Диагностическая визуализация при внутричерепных кровоизлияниях

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) обладают высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики острых внутримозговых кровоизлияний. Эти методы визуализации позволяют точно определить локализацию и объем кровяного сгустка, что имеет решающее значение для принятия решений о лечении.

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации рекомендуют КТ-ангиографию для определенных групп пациентов:

• Пациенты моложе 70 лет с лобарным внутримозговым кровоизлиянием
• Пациенты моложе 45 лет с глубоким кровоизлиянием или кровоизлиянием в заднюю черепную ямку
• Пациенты в возрасте 45–70 лет без истории гипертензии

Это дополнительное исследование может выявить подлежащие аневризмы или сосудистые мальформации, которые могли вызвать кровотечение, хотя такие находки редки, когда сгусток полностью находится внутри мозговой ткани.

Объем кровяного сгустка при поступлении в больницу является мощным предиктором функционального исхода через 3 месяца. Примерно у 25% спонтанных случаев наблюдается расширение гематомы между первым КТ-исследованием и контрольным сканированием (обычно в течение 6–24 часов). Это расширение происходит еще чаще (30–40%) в случаях, связанных с приемом антикоагулянтов.

Шкалы оценки тяжести

Медицинские специалисты используют валидированные шкалы для быстрой оценки тяжести внутримозгового кровоизлияния. Наиболее часто используемым инструментом является Шкала внутримозгового кровоизлияния (ICH Score), которая включает:

• Оценку по шкале комы Глазго (мера уровня сознания)
• Возраст пациента
• Наличие инфратенториального кровоизлияния (кровоизлияние в нижние отделы мозга)
• Наличие внутрижелудочкового кровоизлияния (кровоизлияние в желудочки мозга)
• Объем гематомы

Эта система оценки помогает оценить риск ранней смертности, смертности через 12 месяцев и функциональных исходов. Однако ее основная цель заключается в улучшении качества помощи и помощи врачам в обсуждении тяжести состояния с семьями пациентов, а не в определении индивидуальных решений о лечении.

Подходы к лечению при раннем ухудшении состояния

Основное внимание после мозгового кровоизлияния уделяется предотвращению вторичного повреждения мозга. Три основных фактора привлекают клиническое внимание: увеличение объема гематомы, вторичный отек мозга и внутрижелудочковое кровоизлияние.

Управление расширением гематомы

Расширение гематомы обычно происходит в течение первых 6 часов после появления симптомов и вызывает дополнительное разрушение ткани. Испытание FAST тестировало введение рекомбинантного фактора VIIa в течение 4 часов с момента появления симптомов и выявило снижение расширения объема гематомы на 15 процентных пунктов через 24 часа при использовании максимальной дозы. Однако это не привело к различиям в уровнях тяжелой инвалидности или смертности. Текущее испытание FASTEST тестирует введение фактора VIIa в течение 2 часов после появления симптомов.

У пациентов, принимающих антикоагулянты, риск расширения кровоизлияния в 3-6 раз выше. Исследования показывают, что четырехфакторный концентрат протромбинового комплекса работает лучше, чем свежезамороженная плазма, для нормализации свертывания крови у пациентов, принимающих антагонисты витамина К. Специфические агенты для отмены действия антикоагулянтов (идаруцизумаб и андексанет альфа) доступны для новых прямых пероральных антикоагулянтов.

Интересно, что испытание PATCH выявило, что трансфузии тромбоцитов у пациентов, принимающих антиагреганты, фактически удваивали смертность и увеличивали уровни инвалидности. Поэтому текущие рекомендации не рекомендуют трансфузии тромбоцитов, за исключением пациентов, нуждающихся в нейрохирургических процедурах.

Управление артериальным давлением

Два крупных испытания изучали контроль артериального давления после внутримозгового кровоизлияния:

• Испытание ATACH-2: 1000 пациентов получали интенсивный (110-139 мм рт. ст.) или стандартный (140-180 мм рт. ст.) контроль артериального давления в течение 24 часов. Исходы были схожими через 90 дней, но у некоторых пациентов, получавших интенсивное лечение, наблюдалось повреждение почек.
• Испытание INTERACT2: 2783 пациента получали аналогичные целевые уровни артериального давления в течение 7 дней. Результаты были нейтральными относительно смертности или тяжелой инвалидности через 90 дней.

Основываясь на этих результатах, текущая практика часто направлена на достижение систолического артериального давления на уровне 130-150 мм рт. ст., особенно если показатели превышают 220 мм рт. ст. в течение 2 часов после кровоизлияния, с тщательным мониторингом функции почек.

Управление внутрижелудочковым кровоизлиянием и масс-эффектом

Внутрижелудочковое кровоизлияние (кровоизлияние в желудочки мозга) возникает у 30-50% пациентов и часто вызывает гидроцефалию (скопление жидкости), что снижает уровень сознания. Испытание CLEAR III тестировало введение альтеплазы для растворения сгустков крови в желудочках у 500 пациентов. Хотя общие исходы не различались, тромболизис может улучшить выживаемость.

Хирургическое удаление сгустка показало непоследовательные результаты. Испытание STICH II выявило схожие исходы между хирургическим и консервативным лечением для большинства пациентов, хотя удаление поверхностных лобарных гематом может быть полезным. При кровоизлияниях в мозжечок хирургическое удаление обычно проводится при наличии клинических или визуализационных признаков компрессии ствола мозга или когда объем гематомы превышает 15 мл.

Вторичная профилактика и решения об антикоагуляции

Для пациентов, переживших внутримозговое кровоизлияние и нуждающихся в антикоагулянтной терапии по другим показаниям (особенно при фибрилляции предсердий), решение о возобновлении приема препаратов, разжижающих кровь, является сложным. Текущие клинические исследования направлены на ответ на этот важный вопрос:

• Исследование ASPIRE (NCT03907046): Сравнение новых пероральных антикоагулянтов и аспирина у пациентов, переживших внутримозговое кровоизлияние
• Исследование ENRICH-AF (NCT03950076): Оценка эффективности эдоксабана по сравнению с отсутствием лечения у пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших кровоизлияние в мозг

Результаты этих исследований помогут определить, могут ли новые антикоагулянты обеспечивать профилактику инсультов при более низком риске повторных кровоизлияний в мозг по сравнению с существующими вариантами терапии.

Что нам все еще неизвестно

Несмотря на значительные объемы исследований, остаются важные unanswered вопросы о внутримозговом кровоизлиянии:

• Идеальная целевая артериальная гипертензия, выбор препарата и продолжительность лечения после кровоизлияния
• Улучшает ли интенсивный мониторинг в специализированных отделениях исходы заболевания
• Роль профилактического применения противосудорожных препаратов
• Как лучше всего прогнозировать исход заболевания, не прекращая преждевременно жизнеподдерживающую терапию
• Безопасность возобновления антикоагулянтной терапии у пациентов, которым она необходима по другим показаниям

Текущие данные свидетельствуют о том, что определение прогноза в первые дни после кровоизлияния нецелесообразно, поскольку некоторые пациенты, которые могли бы выжить, могут погибнуть, если жизнеподдерживающую терапию прекратить слишком рано.

Рекомендации для пациентов и шаги к действию

Основываясь на текущих данных, пациенты могут предпринять несколько важных шагов:

1. Контроль артериальной гипертензии: Это остается наиболее значимым модифицируемым фактором риска для профилактики первичных и повторных кровоизлияний
2. Обсуждение рисков антикоагуляции: Если вы принимаете препараты, разжижающие кровь, регулярно обсуждайте с вашим врачом соотношение рисков кровотечений и пользы от лечения
3. Знать симптомы: Распознавайте признаки внутримозгового кровоизлияния — внезапные неврологические симптомы, головная боль, тошнота, рвота и снижение уровня сознания
4. Обратитесь за неотложной помощью: При появлении симптомов немедленно обратитесь за экстренной медицинской помощью, так как раннее лечение может ограничить повреждения
5. Участвуйте в совместном принятии решений: Пациентам, пережившим кровоизлияние, следует вести подробные обсуждения с медицинскими работниками о вариантах лечения и целях терапии

Для пациентов с церебральной амилоидной ангиопатией (что часто подтверждается наличием множественных мелких кровоизлияний в мозг на МРТ) требуется особая осторожность при назначении антикоагулянтных препаратов.

Часто задаваемые вопросы

Каковы симптомы спонтанного внутримозгового кровоизлияния?

Симптомы развиваются внезапно в течение нескольких минут и включают головную боль, тошноту, рвоту и угнетение сознания. Конкретные симптомы зависят от места кровоизлияния: кровоизлияние в базальные ганглии вызывает слабость на противоположной стороне; таламическое кровоизлияние вызывает необычные глазные признаки; кровоизлияние в ствол мозга вызывает нарушение сознания и зрачки в виде точки; кровоизлияние в мозжечок вызывает головокружение и проблемы с координацией.

Почему кровоизлияние в мозг возвращается после лечения?

Повторное кровоизлияние может возникать из-за основных заболеваний, таких как неконтролируемая артериальная гипертензия или церебральная амилоидная ангиопатия. Терапия антикоагулянтами также увеличивает риск. Выжившим может потребоваться тщательно контролировать артериальное давление и обсудить риски антикоагуляции со своим врачом. Текущие испытания тестируют более безопасные варианты антикоагуляции для тех, кому нужны препараты, разжижающие кровь.

Как диагностируется спонтанное внутримозговое кровоизлияние?

Для подтверждения диагноза и определения местоположения и объема сгустка используются КТ или МРТ. Ангиография на КТ может быть рекомендована пациентам младше 70 лет с лобарными кровоизлияниями или младше 45 лет с глубокими кровоизлияниями для проверки наличия аневризм или сосудистых мальформаций. Объем сгустка при первоначальном сканировании помогает предсказать функциональный исход через 3 месяца.

Как высокое артериальное давление увеличивает риск кровоизлияния в мозг?

Хроническое высокое артериальное давление является самым сильным фактором риска спонтанных внутримозговых кровоизлияний. Оно повреждает стенки мелких кровеносных сосудов в мозге, вызывая состояние, называемое липогиалинозом, которое ослабляет сосуды и делает их склонными к разрыву. Контроль артериального давления значительно снижает риск.

Что такое шкала ICH и что она предсказывает?

Шкала ICH — это валидированная шкала, используемая врачами для оценки тяжести внутримозгового кровоизлияния. Она включает такие факторы, как уровень сознания, возраст, место кровоизлияния, наличие кровоизлияния в желудочки и объем сгустка. Она помогает оценить риск ранней смерти, смерти через 12 месяцев и функциональных исходов, но не используется для принятия решений об индивидуальном лечении.

Какая цель по артериальному давлению рекомендуется после кровоизлияния в мозг?

На основе крупных испытаний текущая практика часто направлена на систолическое артериальное давление 130–150 мм рт. ст., особенно если показатели превышают 220 мм рт. ст. в течение 2 часов после кровоизлияния. Эта цель балансирует между снижением риска кровотечения и предотвращением повреждения почек, которое наблюдалось при более интенсивном контроле.

Всегда ли требуется хирургическое вмешательство при кровоизлиянии в мозг?

Нет, хирургическое вмешательство требуется не всегда. Для большинства пациентов хирургическое удаление сгустка показало аналогичные результаты по сравнению с консервативным лечением. Однако операция обычно проводится при кровоизлияниях в мозжечок, если есть признаки компрессии ствола мозга или если объем сгустка превышает 15 мл. Поверхностные лобарные сгустки также могут получить пользу от удаления.

Когда пациенту со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием следует seeking второе мнение?

Второе мнение ценно после спонтанного внутримозгового кровоизлияния для подтверждения диагноза и результатов визуализации, особенно если причина неясна или если решения об антикоагуляции сложны. Поскольку расширение гематомы часто происходит в течение 6 часов, а цели управления артериальным давлением обсуждаются, второе мнение может помочь прояснить варианты лечения, включая необходимость хирургического вмешательства. Это также полезно перед возобновлением приема антикоагулянтов, так как испытания продолжаются. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Spontaneous Intracerebral Hemorrhage
Authors: Kevin N. Sheth, M.D.
Publication: The New England Journal of Medicine, October 27, 2022; 387:1589-1596
DOI: 10.1056/NEJMra2201449

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях из The New England Journal of Medicine. Она сохраняет все значимые данные, статистику и клинические выводы из оригинального научного обзора, делая информацию доступной для пациентов и лиц, осуществляющих уход.