Понимание миомы матки: симптомы, диагностика и варианты лечения

Оглавление

• Ключевые моменты
• Клиническая проблема: как миома влияет на пациентов
• Диагностика и методы оценки
• Варианты медикаментозного лечения
• Хирургические и интервенционные альтернативы
• Клинические рекомендации для пациентов
• Ограничения исследования
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Миома матки поражает 70–80% людей с маткой, но лишь половина из них испытывает симптомы.
• Одна треть пациентов ждет диагноза около 5 лет, что влияет на фертильность и качество жизни.
• У пациенток африканского происхождения заболевание начинается раньше, протекает тяжелее, а частота гистерэктомий выше.
• Комбинации пероральных антагонистов ГнРГ снижают обильные кровотечения на 50–75% при низком уровне побочных эффектов.
• Процедуры, сохраняющие матку, такие как эмболизация и абляция, являются альтернативой гистерэктомии.

Клиническая проблема: как миома влияет на пациентов

Миома матки (также известная как лейомиомы) — это доброкачественные образования в стенке матки, являющиеся основной причиной проведения гистерэктомий. Эти распространенные образования поражают впечатляющие 70–80% людей с маткой на протяжении их жизни, хотя лишь около половины из тех, у кого есть миома, действительно испытывают симптомы.

Симптомы могут значительно влиять на качество жизни, включая:

• Обильные и длительные менструальные кровотечения, которые могут требовать использования 8–9 тампонов в день в самые тяжелые дни
• Железодефицитная анемия и связанная с ней усталость
• Давление в области таза и вздутие живота
• Болевые ощущения во время менструации и вне ее
• Компрессионные симптомы, влияющие на функцию кишечника (запоры), мочевого пузыря (частое мочеиспускание, позывы или задержка мочи) и сексуальную функцию (боль при половом акте)

Задержки в постановке диагноза представляют собой серьезную проблему: одна треть пациентов ждет постановки диагноза около 5 лет, а некоторые — более 8 лет. Эти задержки негативно влияют на фертильность, качество жизни и финансовую стабильность. В одном качественном исследовании 95% симптомных пациентов сообщили о психологических последствиях, включая депрессию, тревогу, гнев и дистресс из-за образа тела.

Исследование подчеркивает значительные расовые различия. У чернокожих пациенток фибромы матки проявляются раньше, кумулятивный риск симптомов выше, общая тяжесть заболевания больше, а клиническая картина тяжелее по сравнению с белыми пациентками. Чернокожие пациентки также чаще подвергаются хирургической гистерэктомии и миомэктомии, одновременно выражая более сильное предпочтение неинвазивным методам лечения для избежания гистерэктомии.

Методы диагностики и оценки

Ультразвуковое исследование органов малого таза является наиболее экономически эффективным первичным методом визуализации для диагностики фибром матки, предоставляя информацию о размере, расположении и количестве фибром, а также позволяя исключить другие образования в малом тазу. Ультразвук особенно рекомендуется для оценки аномальных маточных кровотечений, пальпируемых образований в малом тазе и симптомов, связанных с объемом опухоли, включая давление в области таза и вздутие живота.

Однако у ультразвука есть ограничения, когда объем матки превышает 375 мл или когда присутствует более четырех фибром. В таких ситуациях магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает лучшую визуализацию и особенно полезна при подозрении на саркому матки (хотя этот рак относительно редок и встречается примерно у 1 из 770–10 000 пациенток с аномальными кровотечениями) или при планировании альтернатив гистерэктомии.

Международная федерация акушерства и гинекологии разработала систему классификации (типы 0–8), которая помогает клиницистам более точно описывать расположение фибром относительно полости матки и наружной поверхности. Эта система обеспечивает более четкую коммуникацию и более индивидуальный план лечения, при этом меньшие номера указывают на фибромы, расположенные ближе к эндометрию.

Варианты медикаментозного лечения

Для пациенток, ищущих альтернативы хирургическому лечению, доступно несколько медицинских вариантов. Контрацептивные гормоны обычно служат терапией первой линии для обильных кровотечений, связанных с фибромами матки, хотя доказательства их эффективности считаются низкого качества.

Другие варианты включают:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), принимаемые во время менструации
• Транексамовая кислота, принимаемая в течение менструальных периодов
• Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) в депо-форме для краткосрочного применения

Наиболее значительным достижением в медикаментозной терапии являются пероральные комбинации антагонистов ГнРГ, которые сочетают:

1. Пероральный антагонист ГнРГ (элагали или релуголикс), который быстро подавляет выработку стероидных гормонов яичниками
2. Эстрадиол и прогестин в дозах, обеспечивающих системные уровни, эквивалентные ранней фолликулярной фазе

Данные клинических испытаний демонстрируют, что данные комбинации эффективно снижают обильные менструальные кровотечения на 50–75%, уменьшают боль на 40–50% и улучшают симптомы, связанные с объемом миомы, при умеренном уменьшении объема матки (примерно на 10%). Побочные эффекты остаются относительно низкими: приливы жара, головные боли и тошнота возникают менее чем у 20% пациентов.

В настоящее время эти препараты одобрены для применения в течение 24 месяцев в Соединенных Штатах и неограниченно долго в Европейском союзе. Однако они не обеспечивают контрацепцию, что представляет собой ограничение для длительного применения у многих пациенток.

Хирургические и интервенционные альтернативы

Существует несколько процедур, которые могут уменьшить кровотечения, снизить размер миомы и улучшить качество жизни без прибегания к гистерэктомии. Выбор подходящего подхода во многом зависит от размера и локализации миом.

Трансцервикальные подходы (через шейку матки) хорошо подходят для более мелких миом, классифицируемых как типы 1–4 (подслизистая и интрамуральная локализация). К ним относятся:

• Гистероскопическая миомэктомия: удаление миом с помощью небольшого эндоскопа под прямым визуальным контролем
• Трансцервикальная радиочастотная абляция: использование направленной энергии, контролируемой внутриполостным ультразвуковым исследованием, для вызова коагуляционного некроза

Для более крупных миом или тех, которые классифицируются как типы 5–7 (подсерозная локализация), требуются абдоминальные подходы. К ним относятся:

• Эмболизация маточных артерий: малоинвазивная процедура, использующая катетеризацию для введения эмболических частиц в маточные артерии, что вызывает ишемический инфаркт миом
• Абляция сфокусированным ультразвуком под контролем МРТ: неинвазивная процедура, использующая ультразвуковую энергию, направленную на миомы под контролем магнитно-резонансной томографии
• Лапароскопическая радиочастотная абляция: выполняется через небольшие разрешения в брюшной стенке под ультразвуковым контролем
• Миомэктомия: хирургическое удаление миом через разрешения в стенке матки

Исследования показывают, что эмболизация маточных артерий обеспечивает значительное облегчение симптомов, хотя одно рандомизированное исследование выявило превосходство миомэктомии в отношении улучшения качества жизни. Оба подхода значительно улучшают симптомы по сравнению с отсутствием лечения.

Клинические рекомендации для пациентов

На основе всестороннего обзора доказательств пациенткам с миомой матки следует рассмотреть следующий подход:

1. Обратитесь за своевременной оценкой, если вы испытываете обильные менструальные кровотечения (используя более 5–6 тампонов/прокладок в день в самые тяжелые дни), давление в области таза или недержание во время менструации
2. Запросите ультразвуковое исследование органов малого таза в качестве первого диагностического шага, особенно если вы испытываете аномальные маточные кровотечения или прощупываемые массы в области таза
3. Обсудите расовые различия со своим лечащим врачом: пациенткам из числа чернокожих следует знать о своем повышенном риске и потенциально более тяжелом течении заболевания
4. Рассмотрите медикаментозные варианты в первую очередь: пероральные комбинации антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона обеспечивают значительное снижение симптомов при приемлемом профиле побочных эффектов
5. Изучите возможности сохранения матки перед тем, как принять решение о гистерэктомии, включая эмболизацию маточных артерий и различные техники абляции
6. Проактивно корректируйте железодефицитную анемию, поскольку это распространенное осложнение существенно влияет на качество жизни

Для пациентки, описанной в клиническом случае, — 33-летней чернокожей женщины с обильными менструальными кровотечениями, железодефицитной анемией и множественными миомами матки, планирующей беременность через 2 года, рекомендуемый подход должен первоначально отдавать приоритет медикаментозному лечению комбинированными пероральными антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), с последующей переоценкой симптомов и репродуктивных целей.

Ограничения исследования

Хотя этот всесторонний обзор предоставляет ценные сведения, следует отметить несколько ограничений:

• Контрацептивные гормоны остаются терапией первой линии, несмотря на доказательства низкой достоверности их эффективности при кровотечениях, связанных с миомами матки
• Многие клинические испытания исключали пациенток с большими или субмукозными миомами, что ограничивает обобщаемость результатов для этих распространенных проявлений
• Комбинированные пероральные антагонисты ГнРГ не обеспечивают контрацепцию, что создает ограничения для длительного применения
• Селективные модуляторы рецепторов прогестерона недоступны в Соединенных Штатах из-за опасений относительно редкой, но тяжелой гепатотоксичности
• Необходимы дополнительные исследования долгосрочных исходов более 24 месяцев для новых медикаментозных методов лечения

Часто задаваемые вопросы

Каковы основные симптомы миомы матки?

Симптомы включают обильные и длительные менструальные кровотечения, требующие использования 8–9 тампонов в день в самые тяжелые дни, железодефицитную анемию, давление в области малого таза, вздутие живота и боль. Симптомы сдавления могут затрагивать функцию кишечника, вызывая запоры; функцию мочевого пузыря, приводя к учащенному мочеиспусканию или задержке мочи; а также сексуальную функцию, вызывая болезненные половые контакты.

Как диагностируется миома матки?

Ультразвуковое исследование органов малого таза является наиболее рентабельным методом начальной визуализации, предоставляющим информацию о размере, расположении и количестве миом, а также исключающим другие образования малого таза. Магнитно-резонансная томография рекомендуется, когда объем матки превышает 375 мл, присутствует более четырех миом или подозревается саркома матки. Система классификации FIGO (типы 0–8) помогает описать расположение миом для подбора индивидуального лечения.

Какие медикаментозные методы лечения доступны для миомы матки?

Терапия первой линии при обильных кровотечениях включает контрацептивные гормоны, хотя доказательства их эффективности имеют низкую достоверность. Другие варианты включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), транексамовую кислоту и агонисты ГнРГ для краткосрочного применения. Наиболее значимым достижением являются комбинированные пероральные антагонисты ГнРГ (элагостриль или релуголи с эстрадиолом и прогестином), которые снижают обильность кровотечений на 50–75% и боль на 40–50%, при этом побочные эффекты возникают менее чем у 20% пациенток.

Почему миомы возвращаются после лечения?

В статье отмечается, что комбинированные пероральные антагонисты ГнРГ не обеспечивают контрацепцию, что ограничивает их длительное применение. Кроме того, многие клинические испытания исключали пациенток с большими или субмукозными миомами, поэтому эффективность лечения может варьироваться. Необходимы дополнительные исследования долгосрочных исходов более 24 месяцев для новых медикаментозных методов лечения, а селективные модуляторы рецепторов прогестерона недоступны в США из-за опасений относительно гепатотоксичности.

Как долго можно принимать комбинированные пероральные антагонисты ГнРГ при миоме матки?

Комбинированные пероральные антагонисты ГнРГ, такие как элагостриль или релуголи с эстрадиолом и прогестином, одобрены для применения сроком до 24 месяцев в Соединенных Штатах. В Европейском союзе они одобрены для применения неограниченной продолжительности. Эти препараты снижают обильность менструальных кровотечений на 50–75% и боль на 40–50%, обеспечивая умеренное уменьшение объема матки.

Могу ли я забеременеть после лечения миомы матки?

Да, некоторые методы лечения сохраняют матку и могут позволить будущую беременность. К таким вариантам относятся миомэктомия, эмболизация маточных артерий и различные техники аблации. Однако выбор зависит от размера и расположения фиброидов. Для пациентки, планирующей беременность, первоначально может быть рекомендовано медикаментозное лечение комбинациями пероральных антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), после чего проводится повторная оценка симптомов и целей фертильности.

В чем разница между гистероскопической миомэктомией и абдоминальной миомэктомией?

Гистероскопическая миомэктомия — это трансцервикальный подход, при котором с помощью небольшого эндоскопа под прямым визуальным контролем удаляются фиброиды; этот метод подходит для небольших фиброидов (типы 1-4). Абдоминальная миомэктомия включает хирургическое удаление фиброидов через разрезы в стенке матки и применяется при больших фиброидах или тех, что расположены субсерозно (типы 5-7).

Когда пациентке с миомой матки следует получить второе мнение?

Второе мнение ценно, если у вас обильные кровотечения, давление в области таза или боль и вы стоите перед выбором между гистерэктомией и методами, сохраняющими матку. Поскольку одна треть пациенток ждет диагноза около 5 лет, а у чернокожих пациенток заболевание часто протекает тяжелее, второе мнение может подтвердить данные визуализации и рассмотреть альтернативы, такие как эмболизация маточных артерий или аблация. Оно также может прояснить целесообразность применения комбинаций пероральных антагонистов ГнРГ, особенно если вы планируете будущую беременность. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Uterine Fibroids
Authors: Elizabeth A. Stewart, M.D. and Shannon K. Laughlin-Tommaso, M.D., M.P.H.
Publication: The New England Journal of Medicine, November 7, 2024
DOI: 10.1056/NEJMcp2309623

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, первоначально опубликованных в The New England Journal of Medicine. Она сохраняет все значимые выводы, данные и клинические рекомендации оригинальной работы, делая информацию доступной для образованных пациентов.