Миома матки: симптомы, диагностика и варианты лечения

Содержание

• Клиническая проблема: как миомы влияют на пациенток
• Методы диагностики и обследования
• Варианты медикаментозного лечения
• Хирургические и интервенционные альтернативы
• Клинические рекомендации для пациенток
• Ограничения исследования
• Информация об источнике

Клиническая проблема: как миомы влияют на пациенток

Миома матки (лейомиома) — доброкачественное образование в стенке матки, которое служит основной причиной гистерэктомий. Эти опухоли встречаются у 70–80% женщин в течение жизни, хотя симптомы испытывает лишь около половины из них.

Симптомы могут значительно ухудшать качество жизни, включая:

• Обильные и продолжительные менструальные кровотечения, требующие до 8–9 тампонов в день в пиковые дни
• Железодефицитную анемию и связанную с ней усталость
• Чувство давления в тазовой области и вздутие живота
• Боли во время менструации и вне цикла
• Симптомы сдавления, влияющие на функцию кишечника (запоры), мочевого пузыря (учащённое мочеиспускание, императивные позывы или задержка мочи) и половую функцию (болезненный акт)

Задержки диагностики представляют серьёзную проблему: треть пациенток ждут диагноза около 5 лет, а некоторые — более 8 лет. Эти задержки негативно сказываются на фертильности, качестве жизни и финансовой стабильности. В одном исследовании 95% женщин с симптомами сообщили о психологических эффектах, включая депрессию, тревогу, гнев и проблемы с восприятием тела.

Исследования выявляют значительные расовые различия. У чернокожих пациенток миомы возникают раньше, отмечается более высокий кумулятивный риск симптомов, большая общая нагрузка заболеванием и более тяжёлое течение по сравнению с белыми женщинами. Чернокожие пациентки также чаще подвергаются гистерэктомии и миомэктомии, при этом чаще предпочитая неинвазивные методы лечения.

Методы диагностики и обследования

Трансвагинальное УЗИ — наиболее экономичный первоначальный метод визуализации для диагностики миом, предоставляющий информацию о размере, локализации и количестве образований, а также исключающий другие объёмные процессы в малом тазу. УЗИ особенно рекомендуется при аномальных маточных кровотечениях, пальпируемых образованиях и симптомах, связанных с объёмом (давление, вздутие).

Однако УЗИ имеет ограничения, когда объём матки превышает 375 мл или присутствует более четырёх миом. В этих случаях магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает лучшую визуализацию и особенно полезна при подозрении на саркому (встречается примерно у 1 из 770–10 000 пациенток с аномальными кровотечениями) или при планировании альтернатив гистерэктомии.

Международная федерация гинекологии и акушерства разработала систему классификации (типы 0–8), которая помогает точнее описывать локализацию миом относительно полости матки и её наружной поверхности. Эта система улучшает коммуникацию между специалистами и планирование лечения, причём меньшие числа соответствуют миомам, расположенным ближе к эндометрию.

Варианты медикаментозного лечения

Для пациенток, ищущих альтернативы хирургии, доступны несколько медикаментозных вариантов. Гормональные контрацептивы обычно являются терапией первой линии при обильных кровотечениях, хотя доказательства их эффективности считаются ограниченными.

Другие варианты включают:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), принимаемые во время менструации
• Транексамовую кислоту в период менструации
• Депо-формы агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) для краткосрочного применения

Наиболее значимым достижением стали комбинации пероральных антагонистов ГнРГ, которые включают:

1. Пероральный антагонист ГнРГ (элаголикс или религоликс), быстро подавляющий выработку стероидов яичниками
2. Эстрадиол и прогестин в дозах, создающих уровни, эквивалентные ранней фолликулярной фазе

Клинические испытания показывают, что эти комбинации уменьшают обильные менструальные кровотечения на 50–75%, снижают боль на 40–50% и улучшают симптомы, связанные с объёмом, при умеренном уменьшении размера матки (около 10%). Побочные эффекты относительно редки: приливы, головные боли и тошнота встречаются менее чем у 20% пациенток.

Эти препараты одобрены для применения в течение 24 месяцев в США и неограниченно в ЕС. Однако они не обеспечивают контрацепцию, что ограничивает их долгосрочное использование для многих пациенток.

Хирургические и интервенционные альтернативы

Несколько процедур могут уменьшить кровотечение, снизить размер миом и улучшить качество жизни без гистерэктомии. Выбор подхода зависит от размера и локализации миом.

Трансцервикальные методы (через шейку матки) эффективны для миом типов 1–4 (субмукозные и интрамуральные). К ним относятся:

• Гистероскопическая миомэктомия: иссечение миом под визуальным контролем с помощью эндоскопа
• Трансцервикальная радиочастотная абляция: использование направленной энергии под контролем внутриматочного УЗИ для коагуляционного некроза

Абдоминальные подходы необходимы для крупных миом или образований типов 5–7 (субсерозные). К ним относятся:

• Эмболизация маточных артерий: малоинвазивная процедура с катетеризацией для введения эмболизирующих частиц, вызывающих ишемический инфаркт миом
• МРТ-направленная фокусированная ультразвуковая абляция: неинвазивное воздействие ультразвуковой энергией под контролем МРТ
• Лапароскопическая радиочастотная абляция: выполняется через малые разрезы под ультразвуковым контролем
• Миомэктомия: хирургическое удаление миом через разрезы в стенке матки

Исследования показывают, что эмболизация маточных артерий существенно облегчает симптомы, хотя в одном рандомизированном исследовании миомэктомия оказалась эффективнее в улучшении качества жизни. Оба метода значительно превосходят отсутствие лечения.

Клинические рекомендации для пациенток

На основе всестороннего обзора доказательств пациенткам с миомой матки следует:

1. Обращаться за своевременным обследованием при обильных менструальных кровотечениях (более 5–6 тампонов/прокладок в день в пиковые дни), давлении в тазу или протеканиях
2. Запрашивать трансвагинальное УЗИ как первый диагностический шаг, особенно при аномальных кровотечениях или пальпируемых образованиях
3. Обсуждать расовые различия с врачом — чернокожие пациентки должны знать о повышенном риске и потенциально более тяжёлом течении
4. Рассматривать сначала медикаментозные варианты — комбинации пероральных антагонистов ГнРГ предлагают значительное облегчение симптомов с приемлемыми побочными эффектами
5. Изучать органосохраняющие процедуры перед гистерэктомией, включая эмболизацию маточных артерий и методы абляции
6. Активно устранять железодефицитную анемию, поскольку она серьёзно влияет на качество жизни

Для описанной пациентки — 33-летней чернокожей женщины с обильными кровотечениями, анемией и множественными миомами, планирующей беременность через 2 года — рекомендован подход с приоритетом медикаментозного лечения комбинациями антагонистов ГнРГ с последующей переоценкой симптомов и планов на фертильность.

Ограничения исследования

Несмотря на ценность обзора, следует отметить несколько ограничений:

• Гормональные контрацептивы остаются терапией первой линии despite limited evidence их эффективности при миомах
• Многие исследования исключали пациенток с крупными или субмукозными миомами, что ограничивает применимость результатов
• Комбинации антагонистов ГнРГ не обеспечивают контрацепцию, что затрудняет их долгосрочное использование
• Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов недоступны в США из-за риска редкой, но тяжёлой гепатотоксичности
• Необходимы дальнейшие исследования долгосрочных исходов новых терапий beyond 24 месяцев

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: Миома матки
Авторы: Elizabeth A. Stewart, M.D. и Shannon K. Laughlin-Tommaso, M.D., M.P.H.
Публикация: The New England Journal of Medicine, 7 ноября 2024
DOI: 10.1056/NEJMcp2309623

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании, первоначально опубликованном в The New England Journal of Medicine. Она сохраняет все значимые выводы, данные и клинические рекомендации из оригинальной работы, делая информацию доступной для образованных пациентов.