Когда отрицательный стресс-тест пропускает инфаркт миокарда: что нужно знать пациентам

Оглавление

• Ключевые моменты
• Справочная информация: стресс-тест с физической нагрузкой и его ограничения
• История пациента: клинический случай, вызывающий вопросы
• Понимание априорной вероятности: почему контекст имеет значение
• Ключевые выводы: что делает результат стресс-теста высоко рисковым?
• Почему отрицательный тест все же может пропустить инфаркт миокарда
• Более современные методы визуализации: что нас ждет в будущем
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения данного клинического случая
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Чувствительность стресс-тестов с физической нагрузкой составляет 67%, а специфичность — 72%, что приводит к пропуску заболевания примерно у 1 из 3 пораженных пациентов.
• Отрицательный результат стресс-теста не гарантирует здоровье артерий; разрыв бляшки может вызвать инфаркт миокарда позже.
• Инфаркты миокарда могут возникать из-за внезапного разрыва бляшки и образования тромба даже без предшествующего значительного сужения просвета.
• Более новые методы, такие как коронарная КТ-ангиография, позволяют определить расположение бляшки и степень сужения просвета, чего не может сделать стресс-тест.
• Пациентам с факторами риска следует уточнить, будет ли более информативным применение новых методов визуализации по сравнению со стресс-тестом в качестве единственного метода.

Введение: Стресс-тест с физической нагрузкой и его ограничения

На протяжении десятилетий стресс-тест с физической нагрузкой был одним из самых распространенных неинвазивных методов для определения прогноза у пациентов с подозрением на или установленной ишемической болезнью сердца (ИБС) — накоплением бляшек в артериях, снабжающих кровью сердечную мышцу.

Однако у этого теста есть важные недостатки. Исследования показывают, что чувствительность стресс-теста с физической нагрузкой составляет всего 67%, а специфичность — 72%. Простыми словами это означает, что тест правильно выявляет сердечное заболевание примерно у 2 из 3 человек, которые действительно им страдают, и правильно исключает сердечное заболевание примерно у 7 из 10 здоровых людей. Это оставляет значительный простор для ошибок в обоих направлениях.

Так почему же этот тест остается таким популярным? Ответ кроется в простоте и стоимости. Стресс-тест с физической нагрузкой относительно легко провести, он дешевле методов визуализации (сканирования) и широко доступен. Он считался особенно полезным для пациентов с синдромами боли в груди, имеющих умеренную вероятность ишемической болезни сердца, у которых электрокардиограмма (ЭКГ) в покое — запись электрической активности сердца — нормальна.

В данном описании случая и обсуждении ставится под вопрос прогностическая ценность отрицательного результата стресс-теста у пациентов с умеренной вероятностью ишемической болезни сердца.

История пациента: случай, вызывающий вопросы

2 октября 2006 года в приемное отделение (ПЭО) поступил 56-летний мужчина, курящий, с продолжительным эпизодом дискомфорта в верхней части живота (эпигастральная область) и нижней части груди (нижняя часть грудины).

Его дискомфорт был облегчен после многократного приема нитроглицерина сублингвально — препарата, помещаемого под язык для расширения кровеносных сосудов, — и двух доз пероральных антацидов. Результаты физикального осмотра, электрокардиограммы (ЭКГ) и кардиальных маркеров — лабораторных анализов крови, включая креатинфосфокиназу (КФК) и тропонин I, уровень которых повышается при повреждении сердечной мышцы — были в пределах нормы. Иными словами, при первом визите не было очевидных признаков инфаркта миокарда.

В анамнезе значились легкая гиперлипидемия (повышенный уровень жиров в крови) и артериальная гипертензия (высокое артериальное давление). Также имелась сильная семейная история преждевременной ишемической болезни сердца: его брат скончался от инфаркта миокарда в возрасте 52 лет.

Хотя боль в груди была нетипичной — то есть не соответствовала классическому описанию стенокардии — он считался пациентом с умеренным риском на основании наличия множественных кардиальных факторов риска. Эта категоризация важна, поскольку она определяет подход врачей к дальнейшему обследованию.

Было проведено симптом-лимитированное стресс-тестирование с физической нагрузкой. Это означает, что пациент занимался до достижения своего предела, вызванного усталостью, симптомами или другими факторами. Он занимался в течение 12 минут по стандартному протоколу Бруса — распространенному протоколу для беговой дорожки, который постепенно увеличивает скорость и наклон ступенчато. Он достиг пиковой частоты сердечных сокращений 144 удара в минуту и общей работы, эквивалентной 12,1 МЕТ (метаболическим эквивалентам, мере расхода энергии организмом во время физической нагрузки).

Во время теста он не жаловался на боль в груди. ЭКГ при нагрузке не выявила значимой депрессии сегмента ST — специфического изменения на кардиограмме, которое обычно указывает на то, что сердечная мышца не получает достаточно крови при нагрузке. На рисунке 1 в оригинальной статье показана двенадцатиканальная ЭКГ, записанная в течение первой минуты восстановления, без значимой депрессии сегмента ST в ответ на физическую нагрузку.

Таким образом, этот тест был расценен как отрицательный результат с низким риском, прогнозирующий годовую смертность менее 1% — успокаивающий результат по стандартным медицинским критериям.

Но на этом история не закончилась. Менее чем через 2 месяца этот же пациент был госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии кардиологического профиля с обширным передним инфарктом миокарда — крупным инфарктом, поражающим переднюю стенку сердца. На рисунке 2 в оригинальной статье показана ЭКГ, записанная при поступлении, выявляющая повреждения от недавнего инфаркта.

Ангиография — метод визуализации, использующий краситель и рентгеновские лучи для отображения коронарных артерий — выявил причину. Была обнаружена полная окклюзия (полная закупорка) проксимального сегмента левой нисходящей артерии (ЛНДА), основной артерии, снабжающей кровью переднюю и боковую части сердца. Кроме того, имелась тяжелая патология проксимального сегмента тупой ветви огибающей артерии (ТВОА), ветви левой коронарной артерии. На рисунке 3 в оригинальной статье эти закупорки четко видны на ангиограмме.

Он был пролечен с помощью прямой чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) — процедуры, широко известной как ангиопластика со стентированием, которая механически расширяет закупоренную артерию для восстановления кровотока.

Понимание доклинической вероятности: почему контекст имеет значение

Стресс-тест с физической нагрузкой традиционно служил неинвазивным инструментом в диагностике ишемической болезни сердца. Он дополняет сбор анамнеза и физикальный осмотр, и остается вторым по распространенности кардиологическим вмешательством после рутинной ЭКГ.

Тип пациента, проходящего обследование, и результаты стресс-теста с физической нагрузкой должны рассматриваться совместно при определении вероятности последующего сердечно-сосудистого события. Здесь вступает в силу понятие доклинической вероятности.

Допре тестовая вероятность — это наилучшая оценка врача до проведения любого стресс-теста относительно того, насколько вероятно наличие у пациента обструктивной ишемической болезни сердца. Эта оценка основывается на анамнезе пациента — включая возраст, пол и характер болей в груди — а также на результатах физического осмотра и первичных обследований.

Описанный выше пациент относится к категории пациентов со средним риском. Нетипичная боль в груди у 56-летнего мужчины связана с вероятностью наличия ишемической болезни сердца на уровне 50%. Диагностические стресс-тесты наиболее ценны именно в этой категории допре тестовой вероятности среднего риска, поскольку результат теста оказывает наибольшее потенциальное влияние на окончательный диагностический вывод. Иными словами, когда риск пациента неясен — ни слишком низкий, ни слишком высокий — стресс-тест может склонить чашу весов в ту или иную сторону.

Оригинальная статья предлагает полезную классификацию характеристик боли в груди:

• Типичная или определенная стенокардия: Боль или дискомфорт за грудиной, провоцируемые физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и купирующиеся отдыхом и/или нитроглицерином.
• Нетипичная или вероятная стенокардия: Боль или дискомфорт в груди, не обладающие одним из трех признаков типичной стенокардии (локализация, провоцирующий фактор или купирование).

Наличие типичной или определенной стенокардии делает допре тестовую вероятность обструктивной ишемической болезни сердца настолько высокой, что результат стресс-теста не меняет эту вероятность кардинально. Типичная стенокардическая боль в груди, возникающая при физической нагрузке, может быть ценным индикатором наличия ишемической болезни сердца. Кроме того, наличие диагностически значимой депрессии сегмента ST в сочетании с болями в груди, индуцированными нагрузкой, является высокопредиктивным признаком значимой ишемической болезни сердца.

Ключевые выводы: что делает результат стресс-теста высокорисковым?

В оригинальной статье перечислены основные неэлектрокардиографические наблюдения, имеющие прогностическое значение. К ним относятся максимальная рабочая способность, достигнутая пиковая систолическая артериальная давление, наличие или отсутствие стенокардии и желудочковая тахикардия (быстрый, потенциально опасный ритм сердца).

Статья также выделяет специфические изменения на ЭКГ, сигнализирующие о высокорисковом результате:

1. Депрессия сегмента ST 2,0 мм и более (≥ 2,0 мм)
2. Депрессия сегмента ST 1,0 мм и более (≥ 1,0 мм), появляющаяся на стадии I протокола Брука
3. Депрессия сегмента ST, возникающая в нескольких отведениях ЭКГ
4. Депрессия сегмента ST, сохраняющаяся более 5 минут в период восстановления
5. Достижение рабочей нагрузки менее 4 МЭТ или низкая максимальная частота сердечных сокращений при нагрузке
6. Аномальная реакция артериального давления во время физической нагрузки

Физическая работоспособность также рассматривается как имеющая прогностическое значение у пациентов с ишемической болезнью сердца. Физическая работоспособность более 12 МЭТ (стадия 4 по протоколу Брука) указывает на хороший прогноз у пациентов с ишемической болезнью сердца, независимо от других реакций или выбранного метода лечения (медикаментозного или хирургического).

Именно здесь случай становится особенно примечательным. Описанный выше пациент смог заниматься физической нагрузкой в течение 12 минут — рабочая нагрузка, эквивалентная 12,1 МЭТ — без каких-либо болей в груди или депрессии сегмента ST, свидетельствующей об ишемии. По всем стандартным критериям его стресс-тест был расценен как низкорисковый, что предсказывает годовую смертность менее 1%.

Однако уже менее чем через 2 месяца он поступил с обширным инфарктом миокарда передней стенки. Это центральный парадокс случая: пациент, который «сдал» свой стресс-тест на отлично, перенес массивный инфаркт спустя несколько недель.

Почему отрицательный тест все же может пропустить инфаркт миокарда

Ответ кроется в понимании того, что на самом деле вызывает инфаркты. Разрыв бляшек — жировых отложений в стенке артерии — теперь считается общим патофизиологическим субстратом (основной биологической причиной) острых коронарных синдромов, которые включают нестабильную стенокардию и инфаркты миокарда.

В ходе естественной эволюции атеросклеротических бляшек может произойти внезапный и катастрофический переход. Этот переход характеризуется разрывом бляшки и экспозицией веществ, способствующих активации тромбоцитов и генерации тромбина — двумя ключевыми этапами формирования тромбов.

Эти изменения могут привести к превращению ранее стабильных и неокклюзирующих бляшек в нестабильные и окклюзирующие (блокирующие). Этот переход от бессимптомного или минимально симптоматического хронического стабильного состояния к острой нестабильной ишемической болезни сердца может произойти всего за несколько часов.

Это означает, что ишемическая болезнь сердца, не вызвавшая достаточного сужения просвета (сужения отверстия артерии) для возникновения ишемии (недостаточного кровотока) при проведении стресс-тестов, все же может привести к ишемическим событиям вследствие спазма, разрыва бляшки и тромбоза (образования тромба).

Эти неокклюзирующие поражения объясняют некоторые события, которые могут произойти после отрицательного результата нагрузочного стресс-теста. Этот динамический процесс разрыва бляшки может привести к полностью окклюзирующему тромбу (сгустку крови), который обычно вызывает подъем сегмента ST на ЭКГ — признак тяжелого инфаркта миокарда, поражающего всю толщину сердечной мышцы.

Поэтому нас не должно удивлять, если у бессимптомного пациента с исходно незначительным поражением коронарных артерий — который всего несколько недель назад имел отрицательный результат стресс-теста — разовьется острый коронарный синдром в результате этого динамического процесса разрыва бляшки. Отрицательный результат нагрузочного теста или даже отрицательный результат фармакологического радиоизотопного стресс-теста (вида стресс-теста, использующего радиоактивный маркер и лекарственные препараты вместо физической нагрузки) может иметь не столь большое значение, если мы учитываем динамическую природу этого заболевания.

Описанный выше клинический случай наглядно иллюстрирует эту точку зрения: отрицательный результат не должен исключать диагноз значимого поражения коронарных артерий.

Новые методы визуализации: что нас ждет в будущем

В последнее время были разработаны другие неинвазивные методы для более точного выявления ишемической болезни сердца. К ним относятся коронарная компьютерная томографическая ангиография — метод компьютерной томографии (КТ), использующий контрастное вещество для создания детальных изображений коронарных артерий, — и магнитно-резонансная ангиография (МРА) всего сердца, которая использует магнитные поля и радиоволны для визуализации сердца и его кровеносных сосудов.

Исследования показали, что эти новые методы визуализации обладают умеренной чувствительностью и высокой специфичностью при выявлении ишемической болезни сердца. Иными словами, они достаточно хорошо обнаруживают заболевание, когда оно присутствует, и очень хорошо подтверждают отсутствие заболевания, когда его действительно нет.

В отличие от стресс-тестов, эти неинвазивные методы визуализации позволяют определить локализацию коронарной атеросклеротической бляшки и оценить степень сужения просвета (насколько сужено отверстие артерии). Это является значительным преимуществом. Вероятно, в будущем эти относительно новые методы визуализации заменят стресс-тесты как скрининговый метод выявления ишемической болезни сердца.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Для пациентов этот случай несет несколько важных сообщений.

Во-первых, отрицательный результат стресс-теста не гарантирует здоровье ваших коронарных артерий. Если у вас есть значимые факторы риска — курение, высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, диабет или семейная история преждевременных заболеваний сердца — вы остаетесь в группе риска, даже если результаты вашего стресс-теста выглядят обнадеживающе.

Во-вторых, результаты тестов всегда должны интерпретироваться в контексте конкретного пациента. Один и тот же результат стресс-теста может означать разное в зависимости от вашего возраста, пола, симптомов и профиля факторов риска. Отрицательный тест у пациента с низким риском действительно обнадеживает; отрицательный тест у пациента с высоким или средним риском несет гораздо меньшую степень уверенности.

В-третьих, динамическая природа ишемической болезни сердца означает, что бляшка может разорваться в любой момент, даже если она не вызывала значительного сужения во время проведения вашего стресс-теста. Именно поэтому инфаркты миокарда часто возникают у людей, которые ранее были бессимптомными или имели лишь легкие симптомы.

Наконец, если ваш врач рассматривает вопрос о том, является ли стресс-тест наиболее подходящим методом для вас, вполне уместно спросить, могут ли новые методы визуализации — такие как коронарная компьютерная томографическая ангиография или магнитно-резонансная ангиография сердца (МРА) — предоставить больше информации, особенно если ваш профиль факторов риска указывает на то, что проблемой может быть бляшка, а не сужение, ограничивающее кровоток.

Ограничения данного клинического случая

Важно рассматривать этот клинический случай в соответствующем контексте.

Это клинический случай, а не крупное клиническое исследование. Такие клинические случаи ценны для формирования гипотез и повышения осведомленности о клинических нюансах, но они не могут доказать, как часто отрицательный результат стресс-теста сопровождается сердечно-сосудистым событием.

Тот факт, что у этого пациента был трагический исход, не означает, что все отрицательные результаты стресс-тестов ненадежны. На самом деле, один такой случай не может показать, как часто отрицательный результат стресс-теста сопровождается сердечно-сосудистым событием. Этот случай просто подчеркивает, что ни один тест не является идеальным, и что определенные пациенты с множественными факторами риска могут получить пользу от дополнительного обследования.

Индивидуальные факторы пациента — точная анатомия коронарных артерий, характеристики самой бляшки, а также другие генетические и средовые факторы — могут значительно влиять на исход. Ни один отдельный случай не может полностью отразить эту сложность.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на этом клиническом случае и смежной литературе, вот что пациентам следует иметь в виду:

• Знайте свои факторы риска. Если вы курите, у вас артериальная гипертензия, высокий уровень холестерина, сахарный диабет или семейная история ранней ишемической болезни сердца, ваш базовый риск повышен — независимо от результатов любого отдельного теста.
• Не игнорируйте новые или изменяющиеся симптомы. Симптомы этого пациента в день обращения в отделение неотложной помощи включали дискомфорт в эпигастральной области и за грудиной. Если вы испытываете необычный дискомфорт в груди, верхней части живота или руке — особенно если он длительный или возникает при физической нагрузке — обратитесь за медицинской помощью, даже если несколько недель назад ваш стресс-тест был отрицательным.
• Обсудите с врачом подходящий для вас тест. Если у вас средняя или высокая вероятность ишемической болезни сердца, стресс-тесты могут быть не самым информативным вариантом. Спросите, может ли в вашей ситуации быть полезна новая визуализация, такая как коронарная КТ-ангиография.
• Агрессивно контролируйте факторы риска. Необходимы препараты для контроля артериального давления и уровня холестерина, а также изменения образа жизни, такие как отказ от курения, сердцезащитная диета и регулярные физические упражнения. Эти меры помогают стабилизировать бляшки и снизить риск их разрыва — даже когда стресс-тест выглядит отрицательным.
• Понимайте, что «отрицательный» означает «не обнаружено», а не «нет заболевания». Как демонстрирует этот случай, отрицательный тест снижает риск, но не устраняет его.

Если у вас есть вопросы о результатах вашего стресс-теста или кардиоваскулярном риске, поговорите со своим кардиологом или врачом первичного звена.

Часто задаваемые вопросы

Насколько точен нагрузочный стресс-тест при выявлении сердечных заболеваний?

Нагрузочный стресс-тест правильно выявляет сердечное заболевание примерно у 2 из 3 человек, которые действительно его имеют, и правильно исключает его примерно у 7 из 10 здоровых людей. Это означает, что он может пропустить заболевание или дать ложную тревогу, поэтому результаты интерпретируются вместе с вашими личными факторами риска.

Что произошло в случае 56-летнего мужчины с отрицательным стресс-тестом?

У 56-летнего курильщика с артериальной гипертензией, высоким уровнем холестерина и семейной историей ранней ишемической болезни сердца после 12 минут нагрузки был получен отрицательный результат стресс-теста. Менее чем через два месяца у него произошел крупный инфаркт миокарда, вызванный полной окклюзией крупной сердечной артерии.

Что на самом деле означает «отрицательный» результат стресс-теста?

Отрицательный результат стресс-теста означает, что в ходе теста не было обнаружено признаков снижения кровотока. Он снижает риск, но не гарантирует здоровье артерий. Бляшки, которые слишком малы, чтобы блокировать кровоток во время нагрузки, могут позже разорваться и вызвать инфаркт миокарда.

Почему стресс-тест может пропустить инфаркт, который происходит через несколько недель?

Инфаркты часто возникают, когда жировая бляшка в стенке артерии внезапно разрывается, образуя тромб. Это может произойти в течение нескольких часов, даже если бляшка не вызывала значительного сужения во время стресс-теста. Таким образом, недавний отрицательный тест не исключает будущего разрыва бляшки.

Какие новые методы визуализации могут выявить коронарные артериальные бляшки?

Коронарная КТ-ангиография и магнитно-резонансная ангиография всего сердца — это новые неинвазивные тесты, которые могут показать расположение бляшки и степень сужения просвета артерии. Исследования показывают, что они имеют умеренную чувствительность и высокую специфичность при выявлении ишемической болезни сердца.

Что мне делать, если у меня есть факторы риска, но стресс-тест отрицательный?

Помните: отрицательный результат теста не исключает риск. Не игнорируйте новые или изменяющиеся дискомфорт в области груди, верхней части живота или рук. Спросите своего врача, может ли более современная визуализация, такая как коронарная КТ-ангиография, дать больше информации. Контролируйте артериальное давление и уровень холестерина, бросьте курить и придерживайтесь образа жизни, полезного для сердца.

У меня отрицательный стресс-тест, но все еще есть факторы риска инфаркта миокарда. Стоит ли получить второе мнение?

Отрицательный результат стресс-теста не гарантирует здоровье артерий. Он не выявляет ишемическую болезнь сердца примерно у 1 из 3 пациентов, а инфаркт миокарда может произойти из-за внезапного разрыва бляшки даже без предшествующего значительного сужения. Если у вас есть факторы риска, такие как курение, высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина или семейная история ранней ишемической болезни сердца, второе мнение поможет определить, может ли более современная визуализация, такая как коронарная КТ-ангиография, быть более информативной, чем только стресс-тест. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях.

• Original title: Negative exercise stress test — Does it mean anything?
• Author: Hassan A. Mohamed, MD
• Affiliation: Department of Medicine, Division of Cardiology, Coronary Care Unit, Regina General Hospital, Regina, SK, Canada
• Publication: Libyan Journal of Medicine (Libyan J Med), AOP: 070103, pages 103–105
• Key words: Exercise stress, coronary disease, acute coronary syndrome, noninvasive testing, chest pain

В оригинальной статье упоминается несколько соответствующих исследований, включая работы Пины и коллег (Cardiology Clinics, 1993), Коула и Эллестада (American Journal of Cardiology, 1978), Д'Антоно и коллег (Canadian Journal of Cardiology, 2006), Уинера и коллег (Circulation, 1983), Антмана и Браунвальда (в книге Braunwald's Heart Disease, 5-е издание), Сакумы и коллег (Journal of the American College of Cardiology, 2006), Хекта и коллег (American Heart Journal, 2006), а также Шуйфа и коллег (Journal of Nuclear Cardiology, 2006).

Этот перевод для пациентов предоставлен исключительно в образовательных целях и не заменяет профессиональную медицинскую консультацию.