Когда опухоль паращитовидной железы возвращается через 11 лет: диагностическая дилемма между атипичной аденомой и раком

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: понимание первичного гиперпаратиреоза
• История пациентки: первоначальный диагноз в 1996 году
• Возвращение опухоли: 2007 год
• Вторая операция: июль 2007 года
• Что обнаружил патологоанатом
• Восстановление и долгосрочное наблюдение
• Почему опухоли паращитовидной железы так сложно диагностировать
• Что это означает для пациентов
• Ограничения данного отчета о клиническом случае
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Сведения об источнике

Ключевые моменты

• Опухоли паращитовидной железы могут рецидивировать спустя много лет после операции, даже через 11 лет, поэтому необходимо пожизненное наблюдение.
• Дифференциация атипичной аденомы паращитовидной железы от рака затруднена; сосудистая инвазия и отдаленные метастазы являются ключевыми признаками злокачественности.
• Разрыв капсулы во время операции на паращитовидной железе может способствовать рецидиву опухоли вследствие посева клеток или неполного удаления.
• Общая частота рецидивов атипичных аденом паращитовидной железы после хирургического удаления составляет около 3%.
• Долгосрочный прием добавок витамина D и регулярные анализы крови на кальций и ПТГ помогают выявить рецидив и поддерживать здоровье.

Введение: понимание первичного гиперпаратиреоза

Первичный гиперпаратиреоз — это состояние, при котором одна или несколько из четырех паращитовидных желез — небольших желез, расположенных в шее за щитовидной железой, — вырабатывают слишком много паратгормона (ПТГ). Этот гормон обычно регулирует уровень кальция в крови, поэтому при его избыточном выработке уровень кальция повышается, что называется гиперкальциемией.

Хотя первичный гиперпаратиреоз является наиболее частой причиной гиперкальциемии, само это состояние встречается относительно редко и поражает менее 1% общей популяции.

Причины первичного гиперпаратиреоза распределяются следующим образом:

• Аденомы паращитовидных желез или атипичные аденомы (доброкачественные опухоли): 85% случаев
• Гиперплазия паращитовидных желез (увеличение всех четырех желез): 10% случаев
• Множественные аденомы: 4% случаев
• Карцинома паращитовидной железы (рак): менее 1% случаев

Карцинома паращитовидной железы встречается исключительно редко, но является серьезной и часто фатальной причиной первичного гиперпаратиреоза. На сегодняшний день не существует четкого диагностического алгоритма для карциномы паращитовидной железы, что приводит к значительной диагностической неоднозначности и сложности. Клиническое различие между доброкачественной аденомой паращитовидной железы и карциномой крайне затруднительно, и окончательный диагноз остается гистопатологическим — то есть требует исследования ткани под микроскопом после операции.

История пациента: первичный диагноз в 1996 году

В 1996 году у 32-летней ранее здоровой женщины во время планового медицинского осмотра был диагностирован первичный гиперпаратиреоз. Уровень ее паратгормона (ПТГ) в сыворотке крови был повышен до 127 нг/л (норма: 10–65 нг/л), а уровень кальция в сыворотке крови повысился до 3,6 ммоль/л (норма: 2–2,5 ммоль/л). Другие лабораторные исследования 1996 года, приведшие к диагнозу, больше недоступны.

Интересно, что на момент диагноза у пациентки не было никаких специфических симптомов, связанных с гиперкальциемией. Это не является необычным — у многих пациентов с гиперкальциемией симптомы отсутствуют или выражены слабо, что является одной из причин, по которым состояние может оставаться незамеченным в течение многих лет.

УЗИ шеи выявило нижнюю (каудальную) опухоль паращитовидной железы слева. 3 июня 1996 года хирурги выполнили субтотальную левостороннюю гемитиреоидэктомию (удаление части левой доли щитовидной железы) и каудальную паращитоектомию (удаление нижней паращитовидной железы), чтобы хирургически удалить предполагаемую доброкачественную аденому паращитовидной железы.

Однако во время операции произошло важное осложнение: капсула опухоли разорвалась. Эта деталь позже оказалась крайне значимой для понимания течения заболевания у пациентки.

После операции уровень кальция у пациентки нормализовался, а уровень ПТГ был зафиксирован в медицинской карте как находящийся в пределах нормы, хотя точные значения уровня ПТГ в сыворотке крови после операции 1996 года больше недоступны.

Гистологическое заключение 1996 года показало атипичную, преимущественно онкоцитную аденому паращитовидной железы (онкоцитная означает, что опухолевые клетки заполнены митохондриями, что придает им характерный вид под микроскопом). Надежных признаков, соответствующих критериям злокачественности паращитовидной железы — таким как сосудистая инвазия (проникновение раковых клеток в кровеносные сосуды) или нарушение целостности капсулы с инвазией окружающей мягкой ткани — не обнаружено.

Однако присутствовали некоторые признаки, которые могут указывать на карциному паращитовидной железы, включая:

• Относительно высокое количество митотических фигур (клетки делятся быстрее, чем обычно)
• Отчетливая ядерная морфология с выраженными ядрышками (увеличенные структуры внутри клеточного ядра)
• Волокнистые септы (полосы рубцовой ткани), исходящие от толстой фиброзной капсулы

К сожалению, исходный гистопатологический материал 1996 года больше недоступен, однако эта конкретная информация зафиксирована в патоморфологическом заключении.

Несмотря на неоднозначные патологические находки, опухоль в то время была классифицирована как атипичная аденома паращитовидной железы, и были рекомендованы регулярные наблюдения за местными проявлениями, уровнем кальция в крови и ПТГ.

Возвращение опухоли: 2007 год

Во время планового контрольного приема в 2007 году, через 11 лет после первого обращения, были выявлены повышенные уровни интактного ПТГ на уровне 703 нг/л. Контрольный тест через 2 недели также показал повышенный уровень 218 нг/л. Эта разница в значениях ПТГ изначально объяснялась тем, что ПТГ секретируется пульсирующим образом, то есть его уровни естественным образом колеблются.

В то время уровень кальция у пациента находился в верхней границе нормы и составлял 2,48 ммоль/л (норма: 2–2,5 ммоль/л). Через три недели при повторном лабораторном контроле был выявлен повышенный уровень интактного ПТГ на уровне 104,6 нг/л и повышенный уровень кальция 2,59 ммоль/л.

Кроме того, уровень 25-OH витамина D3 у пациента был низким и составлял 7,1 нг/мл (норма: 20–50 нг/мл); это объяснялось снижением потребления с пищей и уменьшением воздействия солнечного света, поскольку клинических симптомов не наблюдалось.

Результаты лабораторных исследований от 26 июня 2007 года, когда был диагностирован рецидив, суммированы ниже:

• Интактный ПТГ: 104,6 нг/л (норма: 10–65 нг/л)
• Пептид, подобный паратгормону (PTHrP): <1,5 пмоль/л (норма: <1,5 пмоль/л)
• Общий сывороточный кальций: 2,59 ммоль/л (норма: 2–2,5 ммоль/л)
• Ионизированный сывороточный кальций: 1,36 ммоль/л (норма: 1,17–1,29 ммоль/л)
• Кальций в моче: 8,1 ммоль/24 ч (норма: <6,20 ммоль/24 ч)
• Фосфат сыворотки: 0,64 ммоль/л (норма: 0,84–1,45 ммоль/л)
• 25-OH витамин D3: 7,1 нг/мл (норма: 20–50 нг/мл)
• Щелочная фосфатаза: 113 Ед/л (норма: 40–140 Ед/л)
• Костная щелочная фосфатаза: 8,9 мкг/л (норма: 4,9–22,7 мкг/л)
• Остеокальцин: 18,0 мкг/л (норма: 15–46 мкг/л)
• N-телопептид: 5,9 нмоль/л (норма: 6,2–19 нмоль/л)

Было выполнено магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи, которое показало 5 мм левостороннюю пара трахеальную мягкотканную опухоль (небольшое образование, расположенное рядом с трахеей слева). В тот момент возникло подозрение, что первоначальная опухоль, классифицированная как атипичная аденома, могла быть ошибочно диагностирована.

Поскольку начальная опухоль имела признаки, подозрительные на паращитовидный рак, и у пациентки теперь наблюдалось рецидивирование опухоли, врачи подозревали, что у нее может быть рецидив паращитовидного рака.

Была проведена Tc-99m сестамби-сцинтиграфия (сканирование ядерной медицины, помогающее локализовать ткань паращитовидных желез), которая показала четко ограниченную левостороннюю зону повышенной активности, соответствующую опухоли, выявленной на МРТ. Примечательно, что признаков отдаленных метастазов или подозрительных лимфатических узлов не обнаружено.

Впоследствии было выполнено УЗИ шеи, которое показало неоднородную гипоэхогенную поликистозную четко ограниченную область размером 17 × 10 мм — это означает, что опухоль выглядела как нерегулярное полостное образование, расположенное вне щитовидной железы и отчетливо ниже оставшейся части левой доли щитовидной железы.

Вторая операция: июль 2007 года

Пациентка была направлена в эндокринный хирургический центр в Галле, Германия, для последующей операции. 6 июля 2007 года, в возрасте 43 лет, ей было выполнено en-bloc иссечение (удаление опухоли целиком вместе с окружающей тканью) рецидива опухоли, размер которого составлял 12 мм.

Опухоль находилась в непосредственной близости от левого возвратного гортанного нерва — нерва, контролирующего голосовые связки на левой стороне, — но функция нерва была сохранена во время операции. Интраоперационная фотофиксация четко продемонстрировала, что хирургическая команда в тот момент считала это рецидивом паращитовидного рака.

Интраоперационный уровень ПТГ у пациентки изначально составлял 113 нг/л и нормализовался до 11,1 нг/л после удаления опухоли — это является сильным индикатором того, что вся гиперфункционирующая ткань паращитовидных желез была успешно удалена.

Что обнаружил патологоанатом

Патологические данные второй операции указывали на паращитовидный рак, включая несколько тревожных признаков:

• Трабекулярный и диффузный паттерны роста, отчетливо отличающиеся от нормальной ткани паращитовидных желез
• Плеоморфизм опухолевых клеток (клетки различной формы и размера) с макронуклеолами (увеличенными ядрышками)
• Митотические фигуры: до 3 митозов на одно поле зрения при большом увеличении и 52 митоза на 50 полей зрения при большом увеличении
• Индекс пролиферации (Ki-67) до 10%, указывающий на относительно быстрое деление клеток
• Некроз опухоли (участки мертвой ткани внутри опухоли)
• Инфильтрация опухоли в окружающую мягкую ткань и поперечно-полосатую мышцу

Под микроскопом патологоанатом наблюдал десмопластическую стромальную реакцию (плотную рубцово-подобную ткань, индуцированную опухолью), инвазию мягкой ткани и скелетной мышцы, диспластические (аномальные) опухолевые клетки, прилегающие к нормальной ткани паращитовидных желез, и тяжеобразные инфильтрирующие опухолевые клетки. Иммуногистохимия на парафибромин — белок, который часто теряется при паращитовидном раке — была отрицательной в опухолевых клетках, но положительной в нормальной ткани паращитовидных желез.

Опухоль соответствовала определенным критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для злокачественности из-за трех признаков:

1. Макронуклеолы (увеличенные ядрышки внутри клеточного ядра)
2. Более пяти митозов на 50 полей зрения при большом увеличении (в опухоли было 52)
3. Некроз опухоли (мертвая ткань внутри опухоли)

Однако четкий диагноз карциномы поставить не удалось из-за отсутствия решающих критериев—в частности, не было выявлено сосудистой инвазии (прорастания опухолевых клеток в кровеносные сосуды) ни при использовании обычных методов окраски, таких как гематоксилин и эозин (H&E) или окраска по Ван-Гизону (EvG), ни при иммуногистохимии (CD31, маркер клеток выстилки кровеносных сосудов).

Резекционные края (краи удаленной ткани) и лимфатические узлы были свободны от опухоли.

Восстановление и долгосрочное наблюдение

После второй операции уровень кальция у пациентки нормализовался. Однако у нее развились легкие симптомы, такие как раздражительность, мышечные судороги и усталость, которые были связаны с симптомами гипокальциемии (временное снижение уровня кальция после удаления гиперактивной паращитовидной ткани). Было начато пероральное补充 кальция, которое прекратили через несколько недель.

Во время всех последующих визитов для наблюдения, последний из которых состоялся в сентябре 2022 года, когда пациентке было 58 лет, она чувствовала себя хорошо, а уровни ПТГ и сывороточного кальция оставались в пределах нормы без какого-либо перорального补充 кальция.

Одной из сохраняющихся проблем было состояние витамина D у пациентки. Ее уровень 25-гидроксивитамина D при последующих обследованиях был низким и составлял 14,6 нг/мл (нормальный диапазон: 20–50 нг/мл). На сегодняшний день пациентка получает 1000 МЕ 25-гидроксивитамина D перорально один раз в день, чтобы обеспечить оптимальный статус витамина D3.

Уровни витамина D3 у пациентки отслеживались на протяжении многих лет:

• 26.06.07: 7,1 нг/мл
• 15.03.12: 14,6 нг/мл
• 15.12.15: 7,25 нг/мл
• 19.02.16: 44 нг/мл
• 19.05.16: 24,6 нг/мл
• 24.11.16: 41 нг/мл
• 18.05.17: 41,9 нг/мл
• 17.06.21: 35,3 нг/мл
• 09.12.21: 42,7 нг/мл
• 29.09.22: 29,8 нг/мл

Ретроспективно у этой пациентки был диагностирован рецидив атипичной аденомы паращитовидной железы, поскольку лишь некоторые, но не все гистопатологические находки указывали на паращитовидную карциному. За 15 лет наблюдения после второй операции рецидивов опухоли на данный момент не наблюдалось.

Почему опухоли паращитовидной железы так трудно диагностировать

Этот случай подчеркивает серьезные трудности в диагностике карциномы паращитовидной железы. Опухоль, удаленная во время второй операции в 2007 году, изначально была классифицирована как карцинома паращитовидной железы, но позже была переквалифицирована в рецидив атипичной аденомы паращитовидной железы из-за отдаленных метастазов и сосудистой инвазии.

Карцинома паращитовидной железы часто диагностируется ретроспективно — только после рецидива гиперкальциемии или гиперпаратиреоза, вызванных локальным распространением опухоли или отдаленными метастазами. Это повторяющаяся тема в медицинской литературе, где описано несколько случаев карциномы паращитовидной железы, изначально диагностированных как доброкачественная аденома паращитовидной железы.

Биохимические маркеры могут дать подсказки. К ведущим биохимическим маркерам, указывающим на карциному паращитовидной железы, относятся:

• Уровень кальция >3 ммоль/л (нормальный диапазон: 2–2,5 ммоль/л)
• Повышение уровня ПТГ более чем в 2–3 раза от нормы (нормальный диапазон: 10–65 нг/л)

В клинической практике у пациентов с карциномой паращитовидной железы часто наблюдаются уровни кальция >4 ммоль/л и уровни ПТГ >1 000 нг/л. У данного пациента уровень ПТГ в диапазоне 703 нг/л был зафиксирован только один раз при последующем наблюдении, снизившись до 218 нг/л всего через 2 недели. Это снижение можно объяснить как пульсирующую (колеблющуюся) секрецию ПТГ, так и дефицит витамина D, поскольку уровень 25-OH витамина D3 у пациента в то время составлял 7,1 нг/мл. Другие факторы, которые могли повлиять на уровни ПТГ — обезвоживание, хроническая почечная недостаточность или прием бисфосфонатов — не были задокументированы в медицинской карте. Несмотря на эту вариативность, повторяющиеся лабораторные показатели у данного пациента были сочтены слишком низкими для того, чтобы сильно указывать на карциному паращитовидной железы.

При дифференциальной диагностике необходимо также учитывать другие состояния. Парапаратироматоз — это редкая причина рецидивирующего гиперпаратиреоза, при которой в шее или средостении (пространстве между легкими) образуются несколько узлов функционирующей ткани паращитовидных желез. Обычно парапаратироматоз проявляется в виде мелких множественных узлов без истинной фиброзной капсулы, в отличие от аденомы или карциномы паращитовидной железы. У данного пациента митотическая активность, гистоморфологический паттерн роста, некроз опухоли, наличие одиночного узла и фиброзная капсула исключили парапаратироматоз. Кроме того, парапаратироматоз обычно не инфильтрирует окружающие мягкие ткани и поперечнополосатую мышцу, как это было показано в опухоли данного пациента. Четырехжелезистая гиперплазия также была исключена с помощью визуализации шеи.

На сегодняшний день не существует четкого диагностического протокола для карциномы паращитовидной железы. Американское объединение по борьбе с раком (AJCC) предложило систему классификации рака паращитовидной железы на основе TNM-классификации злокачественных опухолей (T = размер/распространенность опухоли, N = поражение лимфатических узлов, M = метастазы). Однако данных о характеристиках опухоли и связанном с ней прогнозе недостаточно, поэтому по этой стадийной системе пока нельзя сделать выводов о прогностических стадиях.

После хирургического иссечения определенные гистологические находки могут помочь в диагностике злокачественности:

• Митотические фигуры
• Трабекулярная паренхима (характерный лентообразный паттерн роста), включая толстые фиброзные полосы
• Капсулярная или сосудистая инвазия

Самое важное, сосудистая инвазия должна вызывать сильное подозрение на злокачественность. Кроме того, в отличие от сеяния доброкачественной ткани паращитовидной железы (как при парапаратироматозе), истинные метастазы в лимфатические узлы или отдаленные органы являются биологическим доказательством злокачественности. В данном случае ни наличие аномальных митозов, ни толстые фиброзные полосы изначально не привели к критической клинической оценке и подозрению на злокачественность после первой операции в 1996 году — хотя сомнительно, изменился бы ход болезни у данного конкретного пациента, если бы злокачественность была заподозрена тогда.

Что это означает для пациентов

Рецидив опухоли паращитовидной железы всегда должен оцениваться критически. Карцинома паращитовидной железы имеет высокую тенденцию к рецидиву после хирургического иссечения, затрагивая 25%–80% пациентов. Среднее время до рецидива составляет 3 года, но оно может варьироваться от 1 до 20 лет после первоначальной операции. Излечение маловероятно, если злокачественная опухоль рецидивировала, но длительное выживание является распространенным явлением.

Доброкачественный гиперпаратиреоз обычно не считается предраковым состоянием для развития карциномы паращитовидной железы. Напротив, атипичные аденомы паращитовидной железы классифицируются как имеющие неопределенный злокачественный потенциал — они проявляют некоторые признаки карциномы паращитовидной железы, но лишены однозначных признаков, таких как инвазивный рост.

Наиболее эффективной терапией для карциномы паращитовидной железы является полное хирургическое удаление. Резекция en-bloc (удаление опухоли целиком, вместе с ее капсулой и окружающей тканью) должна выполняться при первом обращении, так как это снижает риск повреждения капсулы и сеяния клеток одновременно. Однако в клинической практике только около 12% случаев карциномы паращитовидной железы подвергаются резекции en-bloc при первом обращении — что означает, что большинство пациентов не получают эту оптимальную первоначальную операцию.

Этот случай особенно поучителен тем, что капсула первой опухоли разорвалась во время операции в 1996 году. Авторы отмечают, что наиболее вероятно, что рецидив опухоли был облегчен этим разрывом капсулы либо через сеяние клеток (выпадение опухолевых клеток в окружающую ткань), либо неполное удаление опухоли после разрыва.

Общий уровень рецидива атипичных аденом паращитовидной железы после хирургического удаления составляет 3%, согласно научной литературе. Однако исследования уровня рецидива атипичных аденом паращитовидной железы после разрыва капсулы во время операции не проводились, поэтому нельзя сделать окончательный вывод о точном влиянии разрыва капсулы на рецидив опухоли.

Ограничения данного клинического случая

Как и в любом клиническом случае, данная статья описывает опыт одного пациента, что ограничивает возможность обобщения полученных результатов на более широкую популяцию. Также стоит отметить ряд конкретных ограничений:

• Гистопатологический материал 1996 года больше не доступен, поэтому первоначальную опухоль нельзя было повторно исследовать с использованием современных методов
• Точные уровни ПТГ в сыворотке крови после операции 1996 года также недоступны
• Другие лабораторные исследования 1996 года, которые привели к диагнозу первичного гиперпаратиреоза, также отсутствуют
• Окончательная классификация опухоли как рецидива атипичной аденомы паращитовидной железы, а не карциномы паращитовидной железы, была проведена ретроспективно, на основании отсутствия отдаленных метастазов и сосудистой инвазии
• Существуют отсутствие установленных руководств по режимам наблюдения для атипичных аденом паращитовидной железы, что означает, что график наблюдения в данном случае определялся клиническим суждением, а не доказательным протоколом

Рекомендации для пациентов

Основываясь на этом случае и более широкой медицинской литературе, пациентам с опухолями паращитовидной железы — особенно атипичными аденомами — следует учитывать следующие рекомендации:

1. Проходить пожизненное наблюдение. Пожизненный мониторинг после операции на паращитовидной железе необходим, поскольку развитие метастазов документировано даже через 20 лет после первоначального диагноза.
2. Регулярно контролируйте уровни ПТГ и кальция. В данном случае первое наблюдение после второй операции проводилось каждые 6 месяцев, а после нескольких лет без рецидивов интервал был увеличен до 1 года. Регулярные анализы крови на уровень ПТГ, кальция и витамина D позволяют выявить рецидив на ранней стадии.
3. Обращайте внимание на статус витамина D. Этому пациенту требовалось постоянное дополнение витамином D (1000 МЕ ежедневно). Низкий уровень витамина D может влиять на измерения ПТГ и здоровье костей.
4. Обращайтесь к специалистам хирургического профиля. Если требуется операция, опытный эндокринный хирург должен выполнить резекцию en-bloc, чтобы минимизировать риск разрыва капсулы и посева клеток.
5. Имейте в виду, что симптомы могут отсутствовать. Гиперкальциемия часто протекает бессимптомно, поэтому регулярные контрольные анализы крови критически важны даже при хорошем самочувствии.
6. Понимайте, что диагноз может меняться. Как показывает этот случай, различие между атипичной аденомой паращитовидной железы и карциномой паращитовидной железы может быть крайне сложным, и классификации могут изменяться по мере поступления новой информации.

В будущем дополнительные молекулярные маркеры могут позволить проводить более четкую дифференциальную диагностику между этими состояниями. На данный момент авторы подчеркивают, что требуется более высокий уровень подозрения в отношении злокачественности для оптимизации ухода за пациентами и достижения благоприятного долгосрочного исхода. Этот случай должен повысить осведомленность о дифференциальной диагностике гиперкальциемии и первичного гиперпаратиреоза, включая карциному паращитовидной железы и атипичную аденому, и подчеркнуть диагностические трудности.

Часто задаваемые вопросы

Что такое атипичная аденома паращитовидной железы?

Атипичная аденома паращитовидной железы — это доброкачественная опухоль, имеющая некоторые признаки, характерные для рака, такие как быстрое деление клеток или фиброзные тяжи, но не имеющая четких признаков злокачественности, таких как инвазия в кровеносные сосуды. Она считается имеющей неопределенный онкологический потенциал. Диагноз ставится путем исследования ткани опухоли под микроскопом после операции.

Почему опухоль паращитовидной железы вернулась через 11 лет?

Первая операция в 1996 году привела к разрыву капсулы опухоли. Авторы считают, что рецидив был наиболее вероятно облегчен этим разрывом, либо из-за попадания опухолевых клеток в окружающие ткани, либо из-за неполного удаления после разрыва. Не все подозрительные признаки рака присутствовали, поэтому позже он был классифицирован как рецидив атипичной аденомы.

Как врачи отличают атипичную аденому от карциномы паращитовидной железы?

Это очень сложно. Для постановки диагноза рака необходимы четкие доказательства, такие как сосудистая инвазия или отдаленные метастазы. Такие признаки, как митотические фигуры, некроз опухоли и прорастание в мягкие ткани, указывают на рак, но они не всегда являются окончательными. В данном случае опухоль была переквалифицирована в атипичную аденому, поскольку сосудистая инвазия или отдаленное распространение не были выявлены.

Почему после операции на паращитовидной железе требуется пожизненное наблюдение?

Возвращение опухоли может произойти спустя много лет, иногда до 20 лет после первоначального диагноза. Регулярные анализы крови на кальций, ПТГ и витамин D позволяют выявить рецидив на ранней стадии. У данного пациента опухоль вернулась через 11 лет. Даже если вы чувствуете себя хорошо, наблюдение необходимо.

Каков риск рецидива после удаления атипичной аденомы паращитовидной железы?

Общий уровень рецидивов атипичных аденом паращитовидной железы после хирургического иссечения составляет около 3%, согласно исследованиям. Однако не было проведено исследований, специально изучающих рецидивы после разрыва капсулы во время операции, поэтому точное влияние разрыва на вероятность рецидива неизвестно. Тем не менее, пожизненное наблюдение по-прежнему рекомендуется.

Какие симптомы были у пациента после операции, и были ли они серьезными?

После второй операции у пациента развились легкие симптомы, такие как раздражительность, мышечные судороги и усталость. Они были связаны с временным снижением уровня кальция, называемым гипогликемией. Было начато пероральное补充 кальция, которое прекратили через несколько недель. Серьезных осложнений не возникло.

Если моя опухоль паращитовидной железы называется атипичной аденомой, должен ли я получить второе мнение, чтобы проверить наличие карциномы паращитовидной железы после рецидива?

Карцинома паращитовидной железы встречается исключительно редко и может быть ошибочно диагностирована как атипичная аденома; рецидив может произойти до 20 лет спустя. В одном случае опухоль, первоначально классифицированная как атипичная аденома, была переквалифицирована только после рецидива через 11 лет, поскольку микроскопические признаки были неоднозначными, а сосудистая инвазия отсутствовала. Поскольку диагноз устанавливается на основе гистопатологии и может меняться, второе мнение, включающее обзор патологических препаратов, визуализацию и тенденции уровня ПТГ и кальция, может помочь определить необходимость en-bloc иссечения. Пожизненный мониторинг уровней ПТГ и кальция необходим. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Late recurrence of a single gland primary hyperparathyroidism

Authors: Jessica Kotliarevskaia, Udo Siebolts, Henning Dralle, Frank Schuppert

Publication: Clinical Case Reports, 2024, Volume 12, Article e8440. Published by John Wiley & Sons Ltd. Received October 26, 2023; revised December 20, 2023; accepted December 21, 2023. DOI: 10.1002/ccr3.8440

Affiliations: Department of Gastroenterology, Endocrinology, Diabetology and General Medicine, Klinikum Kassel, Kassel, Germany; Department of Gastroenterology and Oncology, Vivantes Klinikum Spandau, Berlin, Germany; Institute of Pathology, Martin Luther University, Halle, Germany; Institute of Pathology Cologne University, Cologne, Germany; Department of Surgery, Martin Luther University, Halle, Germany; Department of Endocrine Surgery, University Hospital Essen, Essen, Germany.

Funding: No public or commercial funding was received for this case report. The authors declared no conflicts of interest.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. От пациента получено информированное согласие на публикацию первоначального отчета в соответствии с политикой журнала о согласии пациентов.