Кто имеет право на операцию по снижению веса? Руководство для пациентов по рекомендациям ASMBS/IFSO 2022 года

Оглавление

• Основные положения
• Справочная информация: почему старые рекомендации требовали обновления
• Как разрабатывались новые рекомендации
• Критерии ИМТ для хирургического лечения
• Специальные пороги ИМТ для азиатских популяций
• Учет возраста: пожилые пациенты и молодые больные
• Хирургия как этап перед другими видами лечения
• Хирургическое лечение у пациентов из группы высокого риска
• Что это означает для пациентов
• Ограничения и неопределенности
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Сведения об источнике

Основные положения

• Новые рекомендации рекомендуют проведение метаболической и бариатрической хирургии людям с ИМТ 35 кг/м² и выше, даже при отсутствии сопутствующих заболеваний.
• Хирургическое лечение следует рассматривать для людей с ИМТ от 30 до 34,9 кг/м², имеющих метаболические заболевания, такие как сахарный диабет 2 типа.
• Для азиатских популяций клиническое ожирение определяется при ИМТ от 25 до 27,5 кг/м², а хирургическое лечение следует предлагать при ИМТ 27,5 кг/м² и выше.
• Риск смерти в период, близкий к операции, крайне низок и составляет от 0,03% до 0,2%.
• Хирургическое лечение может рассматриваться для тщательно отобранных детей и подростков; отсутствуют доказательства в пользу возрастных ограничений для пожилых пациентов.

Предпосылки: почему старые рекомендации требовали обновления

Тридцать лет назад Национальные институты здоровья (NIH) провели конференцию по консенсусу и опубликовали заявление о желудочно-кишечной хирургии при тяжелом ожирении. Это заявление 1991 года отражало медицинские знания, доступные на тот момент. В нем рекомендовалось, чтобы нехирургические программы были первым методом лечения тяжелого ожирения. Также указывалось, что пациенты должны тщательно отбираться для хирургического вмешательства после оценки мультидисциплинарной командой, а пожизненное медицинское наблюдение должно продолжаться и после операции.

В течение трех десятилетий медицинские работники, больницы и страховые компании использовали заявление NIH 1991 года в качестве стандарта для определения права пациентов на бариатрическую хирургию. Порогом считался индекс массы тела (ИМТ) 40 кг/м² или выше, либо ИМТ 35 кг/м² или выше при наличии состояний, связанных с ожирением.

С 1991 года было опубликовано множество исследований по мировой эпидемии ожирения и глобальному опыту применения метаболической и бариатрической хирургии (МБХ). Эти исследования значительно улучшили понимание ожирения и его лечения. Ожирение теперь признано хроническим заболеванием. Оно связано с хроническим воспалением низкой степени активности и дисфункцией иммунной системы. Исследователи предполагают, что длительное воспаление нарушает нормальные механизмы балансировки организма. Это нарушение приводит к метаболическим расстройствам, обычно ассоциированным с ожирением. Точные пути включают выработку цитокинов, адипокинов (сигнальных белков, вырабатываемых жировой тканью), гормонов и белков острой фазы (белков, уровень которых повышается во время воспаления), однако эти пути до конца не изучены.

Долгосрочные исследования доказали, что МБХ является эффективным и долгосрочным методом лечения тяжелого ожирения и связанных с ним состояний. Исследования, опубликованные в десятилетия после заявления 1991 года, последовательно показывали, что МБХ обеспечивает более выраженное снижение веса по сравнению с нехирургическими методами лечения. После операции многочисленные исследования сообщали о значительном улучшении метаболических заболеваний и снижении общей смертности. Эти выводы дополнительно подтверждают важность данного подхода к лечению.

В то же время безопасность бариатрической хирургии изучалась всесторонне. Риск смерти в период, близкий к операции, крайне низок и составляет от 0,03% до 0,2%. В результате МБХ стала одной из наиболее часто выполняемых операций в общей хирургии.

Сами операции эволюционировали. Старые операции были заменены на более безопасные и эффективные. Заявление NIH 1991 года описывало вертикальную бандажированную гастропластику (VBG) и шунтирование желудка по Ру (RYGB) как доминирующие процедуры того времени. Сегодня доминирующими процедурами являются продольная резекция желудка (сleeve gastrectomy) и RYGB. Вместе эти две операции составляют примерно 90% всех выполненных в мире бариатрических операций. Обе имеют хорошо изученные среднесрочные и долгосрочные результаты.

Другие операции, которые все еще выполняются, включают настраиваемую желудочную бандажирование (AGB), билиопанкреатическое шунтирование с дуоденальным переключением и одноанастомозное шунтирование желудка. VBG теперь представляет лишь исторический интерес и больше не выполняется. Популярность настраиваемой желудочной бандажирование значительно снизилась за последнее десятилетие. МБХ в настоящее время предпочтительно выполняется с использованием малоинвазивных хирургических подходов, либо лапароскопически, либо с роботизированной поддержкой.

Благодаря этим значительным достижениям руководство Американского общества метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) созвало совещание. Международная федерация по хирургии ожирения и метаболических расстройств (IFSO) также провела совещание для подготовки этого совместного заявления. Заявление рассматривает текущую научную информацию о метаболической и бариатрической хирургии и ее показаниях.

Как разрабатывались новые рекомендации

ASMBS и IFSO объединили группу экспертов из нескольких стран, включая США, Нидерланды, Италию, Бразилию, Иорданию, Бельгию, Австралию, Великобританию и Швейцарию. Группа рассмотрела имеющиеся научные доказательства по ожирению, его лечению и метаболической и бариатрической хирургии. Затем группа подготовила совместное заявление о текущих показаниях для МБХ. Заявление было получено 4 августа 2022 года и принято 5 августа 2022 года.

Рекомендации основаны на рандомизированных контролируемых испытаниях (РКИ), метаанализах и наблюдательных исследованиях. В рандомизированном контролируемом испытании пациенты случайным образом распределяются для получения разных видов лечения, что делает его самым сильным типом исследования для сравнения методов лечения. Метаанализ объединяет результаты нескольких исследований. Наблюдательное исследование отслеживает пациентов без назначения им конкретного лечения.

Критерии ИМТ для хирургического вмешательства

ИМТ остается наиболее практичным и широко используемым способом выявления и классификации пациентов с избыточной массой тела или ожирением. Однако группа признает, что у ИМТ есть ограничения. Он не может точно предсказать будущий риск для здоровья каждого пациента. Тем не менее, МБХ в настоящее время является самым эффективным методом лечения ожирения, основанным на доказательствах, во всех классах ИМТ.

ИМТ от 30 до 34,9 кг/м² (ожирение I степени). Ожирение I степени — это четко определенное заболевание. Оно вызывает или усугубляет множество медицинских и психологических состояний. Оно снижает продолжительность жизни и ухудшает качество жизни. Проспективные и крупные ретроспективные исследования поддерживают рассмотрение МБХ в качестве варианта лечения для пациентов с ожирением I степени. Это относится к пациентам, которые не достигают значительной или устойчивой потери веса или не улучшают связанные с ним состояния с помощью нехирургических методов.

Ранние результаты побудили международные организации по диабету опубликовать совместное заявление. Это заявление поддержало рассмотрение МБХ для пациентов с ИМТ ниже 35 кг/м², имеющих сахарный диабет 2 типа (СД2). Аминян и коллеги обобщили имеющиеся данные из рандомизированных контролируемых испытаний, метаанализов и наблюдательных исследований, которые также включали лиц с ИМТ ниже 35 кг/м². Эти данные последовательно демонстрируют преимущества МБХ в отношении потери веса и метаболических показателей у лиц с ожирением I степени.

Ну и коллеги сообщили о более чем 500 последовательных пациентах с ИМТ ниже 35 кг/м², перенесших МБХ. Эти пациенты продемонстрировали значительную потерю веса через 5 лет. Они также показали улучшение или ремиссию диабета, артериальной гипертензии и дислипидемии (аномальный уровень холестерина и жиров в крови).

В когортном исследовании более 1000 пациентов МБХ у лиц с ИМТ ниже 35 кг/м² привела к высоким показателям ремиссии связанных состояний. Эти пациенты также были более склонны, чем пациенты с ИМТ 35 кг/м² или выше, достичь ИМТ ниже 25 кг/м² после операции.

Икрамуддин и коллеги, а также Шауэр и коллеги продемонстрировали превосходное улучшение течения диабета и снижение массы тела после метаболической бариатрической хирургии (МБХ). Их рандомизированные контролируемые исследования включали подгруппу пациентов с индексом массы тела (ИМТ) менее 35 кг/м². Трехгрупповое рандомизированное контролируемое исследование, в котором у 43% участников наблюдалось ожирение I степени, показало, что МБХ превосходит вмешательство образа жизни по эффективности достижения ремиссии сахарного диабета 2 типа через 3 года после операции.

Рандомизированные исследования, специально разработанные для изучения пациентов с ИМТ менее 35 кг/м², также демонстрируют значительную пользу МБХ у лиц с ожирением I степени по сравнению с другими методами лечения. О’Брайен и коллеги провели рандомизированное контролируемое исследование с участием 80 пациентов с ИМТ от 30 до 35 кг/м². Пациенты были разделены на группы, получающие нехирургическое лечение или МБХ. У пациентов, перенесших МБХ, наблюдалось более выраженное долгосрочное снижение массы тела и улучшение метаболических нарушений.

Краткосрочное рандомизированное исследование с последующим наблюдением изучало пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Оно продемонстрировало значительно более высокую частоту ремиссии диабета и снижение массы тела у лиц, перенесших МБХ, по сравнению с пациентами, получавшими медикаментозное лечение ожирения. В другом исследовании с участием 51 пациента с ожирением I степени и диабетом пациенты были рандомизированы в группы, получающие только медикаментозную терапию или медикаментозную терапию плюс МБХ. Группа, перенесшая хирургическое вмешательство, демонстрировала лучший контроль диабета вплоть до 2 лет после операции.

Медикаментозное снижение массы тела считается более долговременным у пациентов с ИМТ менее 35 кг/м² по сравнению с пациентами с ИМТ 35 кг/м² и выше. По этой причине экспертная группа рекомендует попытаться применить нехирургическую терапию перед рассмотрением вопроса о хирургическом лечении. Однако некоторые пациенты не реагируют на нехирургическое лечение. Если попытки лечения ожирения и связанных с ним состояний оказались неэффективными, МБХ следует рассматривать для подходящих кандидатов с ожирением I степени.

Связанные состояния, перечисленные экспертной группой, включают сахарный диабет 2 типа, артериальную гипертензию, дислипидемию, обструктивное апноэ сна и сердечно-сосудистое заболевание. Сердечно-сосудистое заболевание включает ишемическая болезнь сердца, сердечную недостаточность и фибрилляцию предсердий. Экспертная группа также перечислила астму, жировую болезнь печени и неалкогольный стеатогепатит, хроническую болезнь почек и синдром поликистозных яичников. Группа также указала бесплодие, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, псевдоопухоль головного мозга (повышенное внутричерепное давление) и заболевания костей и суставов.

ИМТ 35 кг/м² и выше. Качественные научные данные подтверждают безопасность, эффективность и экономическую целесообразность МБХ в улучшении выживаемости и качества жизни у пациентов с ИМТ 35 кг/м² и выше. По этой причине МБХ следует настоятельно рекомендовать этим пациентам, независимо от наличия у них выраженных состояний, связанных с ожирением.

Существующие нехирургические варианты лечения для пациентов с ИМТ 35 кг/м² и выше неэффективны для достижения значительного и устойчивого снижения массы тела, необходимого для существенного улучшения общего состояния здоровья. Несколько факторов угрожают общему здоровью лиц с умеренным или тяжелым ожирением, даже если заболевания, связанные с ожирением, еще не диагностированы. К этим факторам относятся физические проблемы, связанные с избыточной массой тела, и недиагностированные состояния, связанные с ожирением. Эти факторы также включают риск развития состояний, связанных с ожирением, в будущем. Они также включают снижение качества жизни, связанное с физическими и психическими последствиями ожирения. Поэтому МБХ рекомендуется для этой группы пациентов.

Специальные пороги индекса массы тела для азиатских популяций

Всемирная организация здравоохранения определяет термины «избыточная масса тела» и «ожирение» на основе пороговых значений ИМТ. В своем консенсусном заявлении 1991 года Национальный институт здоровья (NIH) отметил, что риск заболеваний, связанных с ожирением, пропорционален степени избыточной массы тела. Однако ИМТ не учитывает пол, возраст, этническую принадлежность человека или распределение жира. ИМТ признается лишь приближенной оценкой содержания жира в организме.

Рассмотрим двух пациентов с разным ИМТ. У одного пациента ИМТ составляет 30 кг/м² с висцеральным и эктопическим накоплением жира (жир, откладываемый вокруг органов и в необычных местах) и сопутствующими метаболическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями. У другого пациента ИМТ составляет 40 кг/м², при этом жир откладывается преимущественно в нижних конечностях. Риск для здоровья первого пациента был бы значительно выше, чем у второго.

В азиатской популяции распространенность диабета и сердечно-сосудистых заболеваний выше при более низком ИМТ по сравнению с неазиатской популяцией. По этой причине зоны риска по ИМТ должны быть скорректированы для данной популяции. Клиническое ожирение следует определять при пороговом значении ИМТ от 25 до 27,5 кг/м² в азиатских популяциях. Следовательно, в определенных группах населения доступ к МБХ не должен быть ограничен исключительно на основе традиционных пороговых значений ИМТ.

Учет возраста: пожилые люди и молодые пациенты

Пожилые люди. За последние несколько десятилетий хирургические вмешательства успешно проводились у все более пожилых пациентов, включая лиц старше 70 лет. Эта тенденция совпала с доказанной безопасностью МБХ. У пациентов семидесятилетнего возраста МБХ связана со slightly более высокой частотой послеоперационных осложнений по сравнению с более молодой группой. Тем не менее, она все еще обеспечивает существенную пользу в виде снижения массы тела и ремиссии сопутствующих заболеваний.

Наличие заболеваний, связанных с ожирением, и выбор операции являются более предиктивными факторами неблагоприятных исходов в течение 30 дней после операции, чем сам возраст. Вопрос о том, следует ли устанавливать верхний возрастной предел для хирургии, является сложным, как и в случае других операций. Физиологические изменения, происходящие со старением, могут влиять на эффективность МБХ, частоту послеоперационных осложнений и способность пожилых пациентов восстанавливаться после операции. Однако факторы, отличные от возраста, по-видимому, играют важную роль. К этим факторам относятся хрупкость (саркопения/старческая астения), когнитивные способности, статус курения и функция конечных органов.

Хрупкость, а не только возраст, независимо связана с более высокой частотой послеоперационных осложнений после МБХ. При рассмотрении вопроса о МБХ у пожилых пациентов риск хирургического вмешательства следует сопоставлять с риском заболеваний, связанных с ожирением. Нет доказательств в поддержку ограничения возраста для пациентов, обращающихся за МБХ. Однако рекомендуется тщательный отбор кандидатов, включающий оценку хрупкости.

Дети и подростки. Дети и подростки с ожирением несут бремя заболевания и связанных с ним состояний во взрослую жизнь. Это увеличивает индивидуальный риск преждевременной смерти и осложнений от заболеваний, связанных с ожирением.

МБХ безопасна для лиц младше 18 лет. Она обеспечивает устойчивое снижение массы тела и улучшение сопутствующих состояний. Подростки с тяжелым ожирением, перенесшие желудочное шунтирование по Ру (RYGB), демонстрируют значительно большее снижение массы тела и улучшение сердечно-сосудистых показателей по сравнению с подростками, получающими медикаментозное лечение. Улучшение течения артериальной гипертензии и дислипидемии было продемонстрировано вплоть до 8 лет после операции.

Дополнительные исследования из проспективной базы данных Teen-Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (Teen-LABS) продемонстрировали значительное снижение массы тела и устойчивое улучшение факторов сердечно-сосудистого риска и сахарного диабета 2 типа у подростков, перенесших МБХ. Данные также указывают на то, что преимущества RYGB в отношении сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензии более выражены у подростков, чем у взрослых. Проспективные данные показывают устойчивое снижение массы тела и сохранение ремиссии сопутствующих состояний у пациентов в возрасте от 5 лет.

Американская академия педиатрии (AAP) и Американское общество метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) рекомендуют рассматривать возможность МБХ у детей и подростков с ИМТ выше 120% от 95-го процентиля (ожирение II степени). AAP и ASMBS также рекомендуют рассматривать МБХ у детей и подростков с тяжелым сопутствующим заболеванием. Они также рекомендуют рассмотрение вопроса о МБХ для тех, у кого ИМТ превышает 140% от 95-го процентиля (ожирение III степени).

МБХ не оказывает негативного влияния на половое созревание или линейный рост. Следовательно, конкретная стадия по Таннеру (мера физического развития) и костный возраст не должны считаться обязательным требованием для проведения операции. Все чаще синдромное ожирение, задержка развития, расстройства аутистического спектра или история травматического опыта не рассматриваются как противопоказания к МБХ у подростков.

Хирургия как мост к другим видам лечения

Эндопротезирование суставов. Более неблагоприятные исходы после тотального эндопротезирования суставов (хирургической замены сустава) связаны с ожирением. В результате некоторые ортопедические хирургические общества не рекомендуют замену тазобедренного и коленного суставов пациентам с индексом массы тела (ИМТ) выше 40 кг/м². Выполнение ортопедических операций у пациентов с тяжелым ожирением технически сложно. Кроме того, пациенты с ожирением, подвергающиеся эндопротезированию суставов, имеют повышенный риск повторной госпитализации. Эти пациенты также находятся в группе повышенного риска хирургических осложнений, таких как инфекция раны и тромбоз глубоких вен (образование кровяных сгустков в глубоких венах).

Существуют сообщения, указывающие на то, что метаболическая бариатрическая хирургия (МБХ) может быть эффективной как мост к тотальному эндопротезированию суставов у пациентов с ожирением II или III степени. В этих отчетах МБХ проводилась не менее чем за 2 года до операции на суставе. Исследование ветеранов с остеоартритом показало, что в среднем между МБХ и эндопротезированием сустава или операцией на поясничном отделе позвоночника у пациентов с известным остеоартритом прошло в среднем 35 месяцев.

Проведение МБХ перед тотальным эндопротезированием коленного и тазобедренного суставов показало снижение продолжительности операции, длительности госпитализации и ранних послеоперационных осложнений. Долгосрочные показатели частоты осложнений, связанных с суставами, не имели статистически значимых различий.

Рандомизированное клиническое исследование охватило 82 пациента с ожирением и остеоартритом. Сорок один пациент был рандомизирован на установку регулируемой желудочной ленты за 12 месяцев до тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС). Сорок один пациент был рандомизирован на получение обычного нехирургического контроля веса перед ТЭКС. При медиане наблюдения в течение 2 лет после ТЭКС 14,6% пациентов в группе МБХ испытали первичный исход — совокупность осложнений. Это по сравнению с 36,6% в контрольной (без МБХ) группе, разница составила 22,0%, что было статистически значимым (P = .02).

Интересно, что 29,3% субъектов в группе МБХ отказались от ТЭКС, поскольку их симптомы улучшились после потери веса. Только 4,9% контрольной группы отказались от ТЭКС.

Герниопластика (восстановление передней брюшной стенки). Ожирение является фактором риска развития вентральной грыжи (выпячивания через переднюю брюшную стенку). Ожирение увеличивает риск нарушения заживления раны, местных и системных инфекций и других осложнений после герниопластики. Оно также увеличивает риск рецидива грыжи.

Грыжи передней брюшной стенки у пациентов с ожирением, как правило, больше по размеру, отчасти из-за большего объема подкожной мягкой ткани. Это усложняет их восстановление у этих пациентов. Время проведения МБХ относительно герниопластики остается предметом дискуссий. Однако доказательства свидетельствуют о том, что пациенты с большой хронической грыжей передней брюшной стенки могут получить пользу от значительной потери веса изначально как от этапа процедуры перед окончательной герниопластикой.

У пациентов с тяжелым ожирением и грыжей передней брюшной стенки, требующей плановой коррекции, следует сначала рассмотреть возможность проведения МБХ. Цель состоит в том, чтобы вызвать значительную потерю веса. Это может снизить частоту осложнений, связанных с герниопластикой, и повысить долговечность восстановления.

Трансплантация органов. Ожирение III степени связано с терминальной стадией заболевания органов. Оно также может ограничивать доступ пациента к трансплантации, поскольку ожирение является относительным противопоказанием для трансплантации твердых органов и создает специфические технические трудности во время операции. Напротив, МБХ может упускаться из виду как вариант у пациентов с тяжелым терминальным заболеванием органов.

Описано применение МБХ у пациентов с терминальной стадией заболевания органов как способ улучшить их кандидатуру на трансплантацию. Пациенты с терминальной стадией заболевания органов могут достичь значительной потери веса и улучшить свою пригодность для получения трансплантата органа.

Исследования показывают, что более 50% пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек (ТХБП) и морбидным ожирением могут быть включены в лист ожидания на трансплантацию почки в течение 5 лет после МБХ. Аналогично, МБХ демонстрируется как безопасная и эффективная как мост к трансплантации печени у отобранных пациентов, которые в противном случае были бы не подходят для этого.

Кандидатура на трансплантацию сердца также может быть улучшена с помощью МБХ. Сообщения у некоторых пациентов демонстрируют значительное улучшение фракции выброса левого желудочка (меры того, насколько хорошо сердце перекачивает кровь) после операции. Улучшение было настолько существенным, что трансплантация больше не требовалась.

МБХ продемонстрировала свою безопасность и эффективность у пациентов с сердечной недостаточностью и левым желудочковым искусственным насосом (LVAD), механическим насосом, который помогает сердцу циркулировать кровь. МакЭлдерри и коллеги изучили 2798 пациентов, перенесших имплантацию LVAD. Наличие в анамнезе предыдущей МБХ было связано с трехкратным более высоким вероятностью трансплантации сердца во время наблюдения по сравнению с пациентами, у которых не было МБХ. Кроме того, ограниченные данные предполагают, что пациенты с ожирением и терминальной стадией заболевания легких могут потерять достаточный вес после МБХ, чтобы быть включенными в лист ожидания на трансплантацию.

Хирургия у пациентов высокого риска

ИМТ выше 60 кг/м². Нет консенсуса относительно наилучшей процедуры для лиц с особенно высоким ИМТ. Однако эффективность и безопасность МБХ были продемонстрированы в этой популяции. В целом риск смертности увеличивается с ростом ИМТ. ИМТ выше 50 кг/м² был связан с увеличением хирургического риска в более ранних исследованиях.

Лица с ИМТ выше 60 кг/м² считаются находящимися под особенно высоким риском для хирургии. Эти пациенты имеют большую бремя болезней, связанных с ожирением, и более сложную хирургическую анатомию. Некоторые исследования показывают, что это приводит к более длительному времени операции, более высокой частоте периоперационных заболеваний и более длительным срокам госпитализации.

Другие исследования, однако, не смогли продемонстрировать значимой разницы в периоперационных осложнениях, длительности пребывания в стационаре, 30-дневной смертности или долгосрочных исходах после МБХ. Это было обнаружено при сравнении лиц с ИМТ выше 60 кг/м² с теми, у кого ИМТ ниже 60 кг/м². Более того, исследования показали, что МБХ может быть выполнена безопасно у пациентов с ИМТ выше 70 кг/м². Поэтому МБХ следует рассматривать как предпочтительный метод достижения клинически значимой потери веса у пациентов с экстремальным ИМТ.

Цирроз. Ожирение является значительным фактором риска неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Ожирение также является значительным фактором риска неалкогольного стеатогепатита (НАСГ, более тяжелой формы жировой болезни печени с воспалением). Ожирение также является значительным фактором риска цирроза, который может развиться. В то же время ожирение увеличивает риск декомпенсации печени у пациентов с известным циррозом в 3 раза.

Помимо вызывания значительной и устойчивой потери веса, МБХ была связана с гистологическим улучшением НАСГ и регрессией фиброза на ранних стадиях. Это приводит к снижению риска гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени). Кроме того, МБХ связана со снижением риска прогрессирования НАСГ до цирроза на 88%.

У пациентов с ожирением и компенсированным циррозом риск периоперационной смертности после бариатрической хирургии выше. Однако этот риск остается низким — менее 1%, а польза значительна. Существует дефицит данных об исходах хирургического лечения у пациентов с клинически значимой портальной гипертензией (повышенным давлением в сосудах печени). Тщательный отбор пациентов и выбор вида хирургического вмешательства имеют важное значение для обеспечения наилучших результатов.

Сердечная недостаточность. Растущее количество данных свидетельствует о том, что бариатрическая хирургия может быть полезным дополнением к лечению пациентов с ожирением и сердечной недостаточностью. Это относится как к периоду до трансплантации сердца, так и до установки устройства для вспомогательного кровообращения левого желудочка. У таких пациентов бариатрическая хирургия проводится с низким уровнем заболеваемости и смертности. Достигаемое улучшение состояния при ожирении и сопутствующих заболеваниях способствует общему улучшению здоровья. Это также может снизить будущие риски, связанные с кардиологическими вмешательствами.

Кроме того, ограниченные исследования показали, что у пациентов с сердечной недостаточностью бариатрическая хирургия ассоциировалась со значительным улучшением фракции выброса левого желудочка. У таких пациентов также отмечалось улучшение функциональных возможностей. Кроме того, у пациентов с сердечной недостаточностью бариатрическая хирургия ассоциировалась с более высокими шансами на получение трансплантации сердца.

Что это означает для пациентов

Новые рекомендации представляют собой существенный отход от критериев Национального института здоровья (NIH) 1991 года. Наиболее важные изменения кратко изложены ниже.

• Бариатрическая хирургия рекомендуется пациентам с индексом массы тела (ИМТ) 35 кг/м² и выше, независимо от наличия у них сопутствующих заболеваний и степени их тяжести.
• Пациентам с метаболическими заболеваниями и ИМТ от 30 до 34,9 кг/м² следует рассмотреть возможность проведения бариатрической хирургии.
• Пороговые значения ИМТ должны быть скорректированы для азиатских популяций. ИМТ 25 кг/м² и выше указывает на клиническое ожирение в этой группе, и пациентам с ИМТ 27,5 кг/м² и выше следует предлагать бариатрическую хирургию.
• Долгосрочные результаты бариатрической хирургии последовательно демонстрируют ее безопасность и эффективность.
• Правильно отобранным детям и подросткам следует рассмотреть возможность проведения бариатрической хирургии.

Для пациентов эти изменения означают, что больше людей могут соответствовать критериям для операции по снижению веса, чем согласно старым правилам. Пациенту с ИМТ 35 и выше больше не требуется наличие диагностированного сопутствующего заболевания для рекомендации хирургического вмешательства. Пациенту с ИМТ от 30 до 34,9 и таким метаболическим заболеванием, как сахарный диабет 2 типа, теперь могут предложить рассмотреть его candidacy. Пациенты азиатского происхождения могут соответствовать критериям при более низких значениях ИМТ.

Руководящие принципы также касаются пациентов, которым ранее сообщали о нецелесообразности хирургического лечения. Сюда входят пожилые люди, подростки, пациенты с экстремально высоким ИМТ более 60 кг/м², пациенты с циррозом, пациенты с сердечной недостаточностью и пациенты, нуждающиеся в эндопротезировании суставов или трансплантации органов. Для каждой из этих групп экспертная панель нашла доказательства того, что бариатрическая хирургия может быть безопасной и полезной при тщательном отборе пациентов.

Ограничения и неопределенности

Экспертная панель признает несколько ограничений и областей неопределенности.

• ИМТ не позволяет точно стратифицировать риск для каждого пациента. Он не учитывает пол, возраст, этническую принадлежность или распределение жировой ткани.
• Отсутствует консенсус относительно наилучшего вида вмешательства для пациентов с особенно высоким ИМТ.
• Вопрос о времени проведения бариатрической хирургии относительно пластики грыжи остается дискуссионным.
• Существует дефицит данных об исходах хирургического лечения у пациентов с клинически значимой портальной гипертензией.
• Данные о бариатрической хирургии у пациентов с терминальной стадией заболевания легких ограничены.
• Некоторые исследования пациентов с ИМТ выше 60 кг/м² выявили более высокие риски, в то время как другие не обнаружили значимой разницы в частоте осложнений или смертности.
• Доказательная база в пользу метаболической и бариатрической хирургии (МБХ) как этапа перед эндопротезированием суставов и трансплантацией органов получена из наблюдательных исследований и небольшого числа рандомизированных испытаний. Эти данные не основаны на крупных рандомизированных исследованиях, проведенных во всех группах пациентов.

Эти неопределенности означают, что решения о лечении должны приниматься индивидуально. Пациентам следует обсудить риски и преимущества с мультидисциплинарной командой врачей.

Рекомендации для пациентов

На основе этого совместного заявления пациенты могут предпринять следующие шаги.

1. Попросите своего лечащего врача рассчитать ваш индекс массы тела (ИМТ) и обсудить, соответствуете ли вы новым критериям для метаболической и бариатрической хирургии.
2. Если ваш ИМТ составляет 35 кг/м² или выше, вам может быть рекомендована операция независимо от наличия других заболеваний.
3. Если ваш ИМТ составляет от 30 до 34,9 кг/м² и у вас есть метаболическое заболевание, такое как сахарный диабет 2 типа, спросите, следует ли рассматривать для вас проведение МБХ.
4. Если вы принадлежите к азиатской популяции, уточните информацию об скорректированных порогах ИМТ, поскольку клиническое ожирение у вас может определяться при ИМТ от 25 до 27,5 кг/м².
5. Если вам ранее отказали в операции из-за возраста, веса или другого заболевания, запросите переоценку вашего статуса на основе этих обновленных рекомендаций.
6. Если вы рассматриваете возможность эндопротезирования суставов, пластики грыжи или трансплантации органов, спросите, может ли операция по снижению веса перед вмешательством улучшить ваши результаты.
7. Пройдите обследование в мультидисциплинарной команде, которая сможет оценить ваши индивидуальные риски, включая хрупкость организма (саркопению/фrailty), когнитивные способности, статус курения и функцию органов.
8. Запланируйте пожизненное медицинское наблюдение после операции, как рекомендовано в заявлении 1991 года и в новых руководствах.

Часто задаваемые вопросы

Кто теперь может претендовать на операцию по снижению веса согласно новым рекомендациям?

Новые рекомендации рекомендуют проведение операции для людей с ИМТ 35 кг/м² и выше, даже если у них нет сопутствующих заболеваний. Людям с ИМТ от 30 до 34,9 кг/м² и метаболическим заболеванием, таким как сахарный диабет 2 типа, также может быть рассмотрен вопрос об операции. Для азиатских популяций установлены более низкие пороги ИМТ.

Какой ИМТ мне нужно иметь для проведения операции, если у меня сахарный диабет 2 типа?

Если у вас сахарный диабет 2 типа, операция должна рассматриваться при ИМТ от 30 до 34,9 кг/м². Экспертная группа рекомендует сначала попробовать нехирургическое лечение, но если оно не помогло, операция может стать вариантом. Ваш врач поможет оценить, соответствуете ли вы критериям.

Я принадлежу к азиатской популяции. Применимы ли ко мне другие правила расчета ИМТ?

Да. В рекомендациях указано, что клиническое ожирение у азиатских популяций следует определять при ИМТ от 25 до 27,5 кг/м², поскольку диабет и сердечно-сосудистые заболевания возникают у этой группы при более низких уровнях ИМТ. Операция должна предлагаться при ИМТ 27,5 кг/м² и выше. Уточните у своего врача информацию о скорректированных порогах.

Безопасна ли операция по снижению веса? Каков риск смерти в период вокруг операции?

Риск смерти в период, близкий к операции, очень низок и составляет от 0,03% до 0,2%. Хирургические вмешательства эволюционировали, и наиболее распространенными процедурами сегодня являются рукавная гастрэктомия и шунтирование желудка. Операции обычно выполняются с использованием малоинвазивных подходов. Ваши индивидуальные риски следует обсудить со мультидисциплинарной командой.

Мне сказали, что я не подходящий кандидат из-за моего возраста. Могу ли я пересмотреть это решение?

Возможно. Руководства указывают, что нет доказательств в поддержку возрастного ограничения для операции. Пожилые люди, включая тех, кому больше 70 лет, могут получить пользу, хотя у них может быть немного более высокий уровень осложнений. Хрупкость (саркопения/слабость), а не только возраст, связана с более высоким уровнем осложнений. Попросите провести переоценку, включающую оценку хрупкости.

Могут ли дети и подростки делать операцию по снижению веса?

Да, для тщательно отобранных молодых людей. Руководства поддерживают рассмотрение вопроса об операции для детей и подростков с ИМТ выше 120% от 95-го процентиля (ожирение II степени) вместе с серьезным сопутствующим заболеванием, или с ИМТ выше 140% (ожирение III степени) самостоятельно. Операция не оказывает негативного влияния на половое созревание или рост. Мультидисциплинарная команда должна оценить каждого пациента.

Что мне делать, если я хочу узнать, подхожу ли я для операции?

Попросите своего врача рассчитать ваш ИМТ и обсудить, соответствуете ли вы новым критериям. Если у вас ИМТ 35 или выше, вам могут рекомендовать операцию независимо от других заболеваний. Если у вас ИМТ от 30 до 34,9 с метаболическим заболеванием, спросите, следует ли рассмотреть вопрос об операции. Обратитесь за оценкой к мультидисциплинарной команде.

Мне сказали, что я не подхожу для операции по снижению веса, потому что мой ИМТ равен 33, и у меня только сахарный диабет 2 типа — должен ли я получить второе мнение?

Да, это разумная ситуация для его получения. Согласно обновленным международным рекомендациям, операция должна рассматриваться для пациентов с ИМТ от 30 до 34,9 кг/м², имеющих метаболическое заболевание, такое как сахарный диабет 2 типа, после курса нехирургической терапии. Пациенты азиатского происхождения могут подходить по критериям даже при более низких уровнях ИМТ. Если вам ранее говорили, что вы не являетесь кандидатом из-за вашего веса или другого заболевания, запросите переоценку на основе этих обновленных руководств. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Indications for Metabolic and Bariatric Surgery

Authors: Dan Eisenberg, M.D.; Scott A. Shikora, M.D.; Edo Aarts, M.D., Ph.D.; Ali Aminian, M.D.; Luigi Angrisani, M.D.; Ricardo V. Cohen, M.D., Ph.D.; Maurizio De Luca, M.D.; Silvia L. Faria, Ph.D.; Kasey P. S. Goodpaster, Ph.D.; Ashraf Haddad, M.D.; Jacques M. Himpens, M.D., Ph.D.; Lilian Kow, B.M.B.S., Ph.D.; Marina Kurian, M.D.; Ken Loi, M.B.B.S., B.Sc. (Med); Kamal Mahawar, M.B.B.S., M.Sc.; Abdelrahman Nimeri, M.D., M.B.B.Ch.; Mary O'Kane, M.Sc., R.D.; Pavlos K. Papasavas, M.D.; Jaime Ponce, M.D.; Janey S. A. Pratt, M.D.; Ann M. Rogers, M.D.; Kimberley E. Steele, M.D., Ph.D.; Michel Suter, M.D.; Shanu N. Kothari, M.D.

Publication: Surgery for Obesity and Related Diseases, 2022, volume 18, pages 1345–1356. Received August 4, 2022; accepted August 5, 2022. DOI: 10.1016/j.soard.2022.08.013. Published by Elsevier on behalf of the American Society for Metabolic & Bariatric Surgery (ASMBS) and Springer Nature on behalf of the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO). This is an open-access article under the CC BY-NC-ND license.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях.