Химиотерапия перед операцией или операция в первую очередь при распространенном раке яичников: подробное руководство для пациенток

Содержание

• Общие сведения: что такое распространенный рак яичников
• Методология исследования
• Подробные результаты исследования
• Показатели выживаемости: время до летального исхода и прогрессирования заболевания
• Риски и осложнения хирургического лечения
• Оценка качества жизни
• Значение результатов для пациенток
• Ограничения и неопределенности исследования
• Рекомендации для пациенток и принятие решений
• Информация об источнике

Общие сведения: что такое распространенный рак яичников

Эпителиальный рак яичников, развивающийся из поверхностного слоя яичников или слизистой оболочки маточных труб, занимает седьмое место по распространенности среди онкологических заболеваний у женщин во всем мире. На этот тип приходится примерно 90% всех случаев рака яичников. К сожалению, большинство женщин получают диагноз на распространенной стадии, когда опухоль уже распространилась по брюшной полости.

Заболевание часто начинается в дистальных отделах маточных труб, где отдельные раковые клетки могут отрываться и проникать в брюшную полость даже при микроскопических размерах первичной опухоли. Эти клетки циркулируют в перитонеальной жидкости, которая смазывает органы брюшной полости, в конечном итоге имплантируясь на другие поверхности и разрастаясь до появления симптомов. Симптомы — такие как вздутие живота, дискомфорт в брюшной полости и изменения работы кишечника — часто неспецифичны и легко принимаются за более распространенные доброкачественные состояния.

В Европе только около 35% женщин с диагнозом рака яичников выживают через пять лет после постановки диагноза. Стандартное лечение включает два основных подхода: хирургическое вмешательство для удаления максимально возможного объема видимой опухоли (циторедуктивная операция) и химиотерапию для воздействия на оставшиеся раковые клетки. Традиционно сначала выполняется операция, затем проводится химиотерапия, но растет интерес к вопросу, может ли назначение химиотерапии перед операцией иметь преимущества.

Методология исследования

Данный всесторонний анализ, опубликованный в Кокрановской базе данных систематических обзоров в 2019 году, изучил все доступные качественные доказательства, сравнивающие два подхода к лечению распространенного рака яичников. Исследователи провели расширенный поиск в медицинских базах данных до февраля 2019 года, выявив 1952 потенциальных исследования.

После строгой оценки пять рандомизированных контролируемых исследований соответствовали критериям включения. В этих исследованиях в совокупности участвовали 1713 женщин с раком яичников стадии IIIC или IV — то есть с опухолью, широко распространившейся в пределах брюшной полости или на отдаленные органы. Исследования проводились в нескольких странах, включая Великобританию, Канаду, Японию и ряд европейских государств.

Исследовательская группа сравнила две стратегии лечения: первичная циторедуктивная операция (ПЦО) с последующей химиотерапией versus неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) с последующей интервальной циторедуктивной операцией. Все пациентки получали платиносодержащую химиотерапию, которая является стандартным лечением рака яичников. Исследователи тщательно проанализировали данные о выживаемости, хирургических осложнениях и показателях качества жизни.

Два независимых рецензента извлекли и проверили все данные для обеспечения точности и оценили качество каждого исследования с использованием стандартизированных методов. Группа объединила результаты нескольких исследований, где это было возможно, для получения более надежных выводов, проанализировав данные от 1521–1631 пациентки по показателям выживаемости и от 524–1571 пациентки по частоте осложнений в зависимости от конкретного изучаемого параметра.

Подробные результаты исследования

Анализ выявил ключевую информацию о том, как последовательность лечения влияет на исходы у женщин с распространенным раком яичников. Наиболее значимым открытием стало то, что показатели выживаемости были поразительно схожи между двумя подходами, но частота осложнений существенно различалась.

Для общей выживаемости — периода времени от начала лечения до смерти от любой причины — коэффициент риска составил 1,06 с 95% доверительным интервалом от 0,94 до 1,19. Этот статистический показатель указывает на отсутствие значимой разницы в выживаемости между началом с химиотерапии versus началом с операции. Согласованность между исследованиями была высокой (I² = 0%), что означает одинаковую направленность всех исследований.

Аналогично, для беспрогрессивной выживаемости — периода времени до прогрессирования или ухудшения рака — коэффициент риска составил 1,02 с 95% доверительным интервалом от 0,92 до 1,13. Это вновь показывает отсутствие существенной разницы между двумя последовательностями лечения. Доказательства для обоих показателей выживаемости были оценены как умеренной достоверности, что означает достаточно уверенность в этих результатах.

Значительные различия между методами лечения проявились в частоте хирургических осложнений. Женщины, получавшие химиотерапию перед операцией, испытывали значительно меньше серьезных нежелательных явлений, связанных с операциями. Эти различия были статистически значимыми и клинически важными для нескольких конкретных осложнений.

Показатели выживаемости: время до летального исхода и прогрессирования заболевания

Всесторонний анализ данных о выживаемости дает уверенность в том, что ни один из подходов к лечению не снижает ожидаемую продолжительность жизни. Объединенные данные трех исследований с участием 1521 женщины показали практически идентичную общую выживаемость между двумя группами. Коэффициент риска 1,06 указывает на то, что, если вообще есть разница, может быть очень небольшое преимущество у первичной циторедуктивной операции, но пересечение доверительным интервалом значения 1,0 означает, что эта разница не является статистически значимой.

Аналогично, данные о беспрогрессивной выживаемости из четырех исследований, включавших 1631 женщину, продемонстрировали коэффициент риска 1,02, фактически указывающий на отсутствие разницы в скорости прогрессирования рака между двумя подходами к лечению. Согласованность между исследованиями (I² = 0% для обоих исходов) усиливает нашу уверенность в этих выводах.

Эти результаты особенно важны, поскольку они получены из рандомизированных контролируемых исследований, являющихся золотым стандартом в медицинских исследованиях. В исследования были включены женщины с распространенным заболеванием (стадия IIIC/IV), и у значительной части были очень объемные опухоли, что делает эти выводы особенно актуальными для пациенток с обширным заболеванием.

Оценка умеренной достоверности для этих показателей выживаемости означает, что хотя дальнейшие исследования могут уточнить наше понимание, они вряд ли кардинально изменят вывод о том, что обе последовательности лечения предлагают сходные преимущества в выживаемости.

Риски и осложнения хирургического лечения

Наиболее выраженные различия между двумя подходами к лечению проявились в частоте хирургических осложнений. Женщины, получавшие химиотерапию перед операцией, испытывали значительно меньше серьезных нежелательных явлений, с особенно заметным снижением нескольких конкретных осложнений:

• Необходимость переливания крови: Относительный риск 0,80 (95% ДИ 0,64 до 0,99) на основе данных 1085 женщин из четырех исследований — представляет снижение потребности в переливании на 20%
• Венозная тромбоэмболия: Относительный риск 0,28 (95% ДИ 0,09 до 0,90) на основе данных 1490 женщин из четырех исследований — снижение риска опасных тромбов на 72%
• Тяжелые инфекции: Относительный риск 0,30 (95% ДИ 0,16 до 0,56) на основе данных 1490 женщин из четырех исследований — снижение частоты серьезных инфекций на 70%
• Формирование стомы: Отнисительный риск 0,43 (95% ДИ 0,26 до 0,72) на основе данных 581 женщины из двух исследований — снижение необходимости в кишечной стоме на 57%
• Резекция кишечника: Относительный риск 0,49 (95% ДИ 0,26 до 0,92) на основе данных 1213 женщин из трех исследований — снижение необходимости в удалении участка кишечника на 51%
• Послеоперационная летальность: Относительный риск 0,18 (95% ДИ 0,06 до 0,54) на основе данных 1571 женщины из пяти исследований — снижение смертности в течение 30 дней после операции на 82%

Качество доказательств для этих хирургических исходов варьировалось от низкой до умеренной достоверности, при этом самые убедительные доказательства (умеренная достоверность) поддерживают снижение частоты инфекций, формирования стомы, резекции кишечника и послеоперационной летальности.

Оценка качества жизни

Данные о качестве жизни менее последовательно сообщались в исследованиях, и результаты было сложнее интерпретировать. Исследователи использовали стандартизированные инструменты оценки качества жизни, включая опросники EORTC QLQ-C30 и QLQ-Ov28, которые измеряют различные аспекты физического, эмоционального и социального функционирования.

Два исследования с участием 307 участниц показали небольшое различие в баллах качества жизни через шесть месяцев (средняя разница -1,34, 95% ДИ -2,36 до -0,32), но клиническая значимость этого небольшого различия неясна. Другое исследование с 217 участницами, использовавшее различные подходы к измерению, обнаружило среднюю разницу 7,60 (95% ДИ 1,89 до 13,31), предполагая возможно лучшее качество жизни при неоадъювантной химиотерапии.

В целом, доказательства для исходов качества жизни были оценены как очень низкой достоверности из-за несоответствий между исследованиями, разнородности в подходах к измерению и высокого уровня отсутствующих данных. Это означает, что мы не можем сделать твердых выводов о том, как последовательность лечения влияет на качество жизни, и это остается важной областью для будущих исследований.

Значение результатов для пациенток

Данный всесторонний анализ предоставляет важные доказательства, которые могут информировать решения о лечении для женщин с распространенным раком яичников. Наиболее значимым открытием является то, что начало с химиотерапии не ухудшает исходы выживаемости по сравнению с началом с операции. Это ключевая информация, поскольку она означает, что пациентки и врачи могут выбрать последовательность, которая лучше всего подходит индивидуальным обстоятельствам, не беспокоясь о сокращении времени выживания.

Снижение частоты хирургических осложнений при неоадъювантной химиотерапии особенно важно для женщин, которые могут быть менее способны переносить обширную операцию из-за возраста, общего состояния здоровья или особенно распространенного заболевания. Снижение послеоперационной летальности на 82% особенно примечательно, как и снижение примерно на 50% необходимости в резекции кишечника или формировании стомы.

Эти выводы поддерживают более персонализированный подход к лечению рака яичников. Вместо универсального протокола врачи теперь могут рекомендовать последовательность лечения на основе индивидуальных факторов, включая резектабельность опухоли (насколько полностью рак может быть удален), возраст, специфические характеристики рака, общее состояние здоровья и предпочтения пациентки.

Для женщин с очень объемным заболеванием или значительными проблемами со здоровьем начало с химиотерапии может предложить существенные преимущества в снижении хирургических рисков и осложнений при обеспечении эквивалентных исходов выживаемости. Исследовательская группа отметила, что ожидает результатов дополнительных текущих исследований, которые могут предоставить дальнейшее руководство в этой области.

Ограничения и неопределенности исследования

Хотя данный анализ предоставляет ценные сведения, важно понимать его ограничения. Качество доказательств варьировалось для разных исходов, с данными о выживаемости, оцененными как умеренной достоверности, но некоторые данные о хирургических осложнениях оценены как низкой достоверности из-за опасений о том, насколько полно сообщались исходы.

Оценки качества жизни были особенно проблематичными, с доказательствами очень низкой достоверности из-за несоответствий между исследованиями и высокого процента отсутствующих данных. Это означает, что мы не можем с уверенностью определить, как последовательность лечения влияет на повседневную жизнь и благополучие пациенток помимо выживаемости и хирургических осложнений.

Все включенные исследования были сосредоточены на женщинах со стадией IIIC/IV заболевания — с наиболее распространенным раком яичников — поэтому эти выводы могут не относиться к женщинам с более ранними стадиями заболевания. Кроме того, у значительной доли участниц были очень объемные опухоли, что означает, что результаты могут быть наиболее актуальны для пациенток с распространенным заболеванием.

Исследователи выявили два продолжающихся исследования и одно неопубликованное исследование, которые не были включены в данный анализ. По мере появления этих результатов они могут предоставить дополнительные данные или изменить наше понимание оптимальной последовательности лечения распространенного рака яичников.

Рекомендации для пациенток и принятие решений

На основе этих всесторонних доказательств женщины с распространенным раком яичников и их медицинские работники должны учитывать несколько факторов при принятии решения о последовательности лечения:

1. Подробно обсудите оба варианта с вашей медицинской командой, понимая, что показатели выживаемости схожи при любом подходе
2. Учитывайте ваши индивидуальные хирургические риски — если у вас есть факторы, повышающие хирургический риск (возраст, другие заболевания, очень распространенное заболевание), неоадъювантная химиотерапия может значительно снизить осложнения
3. Оцените важность избежания конкретных осложнений — если для вас особенно важно избежание резекции кишечника, формирования стомы или переливаний крови, неоадъювантная химиотерапия предлагает существенные преимущества
4. Учитывайте практические аспекты — начало с химиотерапии может дать время для физической и эмоциональной подготовки к серьезной операции
5. Узнайте об экспертизе центра — возможность достижения оптимальных хирургических результатов может варьироваться между лечебными центрами

В конечном счете, решение должно быть индивидуализировано на основе конкретных характеристик вашего рака, общего состояния здоровья, личных ценностей и предпочтений. Это исследование дает уверенность в том, что ни один из подходов не ставит под угрозу выживаемость, позволяя вам принять решение, основанное на том, какие риски и преимущества наиболее важны лично для вас.

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: Химиотерапия versus хирургия для первоначального лечения распространенного эпителиального рака яичников

Авторы: Coleridge SL, Bryant A, Lyons TJ, Goodall RJ, Kehoe S, Morrison J

Детали публикации: Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 10. Art. No.: CD005343. DOI: 10.1002/14651858.CD005343.pub4

Примечание: Эта статья, адаптированная для пациенток, основана на рецензируемом исследовании Кокрановского сотрудничества — международной организации, предоставляющей систематические обзоры медицинских вмешательств.