Фокальная терапия при раке предстательной железы: понятное руководство по последним клиническим испытаниям

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: Новое направление в лечении рака предстательной железы
• Как проводился этот обзор
• Ключевые выводы: подробный обзор текущих клинических испытаний
• Что это значит для пациентов: клинические последствия
• Понимание ограничений
• Практические рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Фокальная терапия уничтожает только злокачественное образование в предстательной железе, сохраняя здоровые ткани.
• Текущие клинические рекомендации не поддерживают использование фокальной терапии в рутинной практике вне рамок клинических испытаний.
• Крупные испытания, такие как CHRONOS, сравнивают фокальную терапию с радикальными методами лечения с точки зрения контроля над заболеванием и качества жизни.
• Фокальная терапия требует точного выявления опухоли с помощью передовых методов визуализации, таких как мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (mpMRI).
• Долгосрочные данные об эффективности контроля над раком и выживаемости при использовании фокальной терапии все еще накапливаются.

Введение: Новое направление в лечении рака предстательной железы

Если вам поставили диагноз локализованного рака предстательной железы (рака, который не распространился за пределы простаты), вы, вероятно, рассматриваете варианты лечения. На протяжении десятилетий основными вариантами были активное наблюдение (тщательный мониторинг рака), радикальная простатэктомия (хирургическое удаление всей предстательной железы) или радикальная лучевая терапия (воздействие на всю предстательную железу внешними пучками или радиоактивными семенами). Хотя эти методы эффективны, хирургическое вмешательство и облучение всей простаты несут значительный риск побочных эффектов, включая долгосрочное недержание мочи (непроизвольное выделение мочи) и эректильную дисфункцию (трудности с достижением или поддержанием эрекции).

Это привело исследователей к поиску компромиссного варианта: фокальная терапия. Фокальная терапия определяется как направленное уничтожение только выявленного визуализацией и подтвержденного биопсией злокачественного образования вместе с небольшим запасом окружающей здоровой ткани. Она в основном использует передовые методы визуализации, такие как мультипараметрическая магнитно-резонансная томография (mpMRI), специальный вид МРТ-сканирования, который предоставляет детальные изображения предстательной железы, для точного воздействия на опухоль. Цель состоит в том, чтобы достичь контроля над раком, сопоставимого с радикальными методами лечения, при этом значительно снизив влияние на качество жизни пациента.

В настоящее время существует множество методов фокальной терапии, основанных на использовании энергии, каждый из которых применяет свой подход для уничтожения раковых клеток:

• Фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU): Использует сфокусированные ультразвуковые волны для нагрева и разрушения ткани.
• Криодеструкция (криотерапия): Использует экстремально холодный газ для замораживания и уничтожения раковых клеток.
• Необратимая электропорация (IRE): Использует короткие импульсы высокого напряжения для необратимого создания отверстий в мембранах раковых клеток, что приводит к их гибели.
• Фокальная лазерная абляция (FLA): Использует лазерную энергию, подаваемую через тонкое волокно, для нагрева и разрушения опухоли.
• Трансуретральная ультразвуковая абляция (TULSA): Использует ультразвуковую энергию, подаваемую с устройства, введенного через уретру, для нагрева и абляции ткани простаты.
• Абляция паром воды (Rezum®): Использует впрыскиваемый пар для уничтожения целевых тканей.

Несмотря на обнадеживающие результаты за последние 10–15 лет, текущие рекомендации Американской урологической ассоциации (AUA) и Национальной всеобщей онкологической сети (NCCN) еще не поддерживают использование фокальной терапии в стандартной практике вне клинических исследований. Кроме того, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) не одобряет фокальную терапию конкретно для лечения рака, классифицируя ее лишь как процедуру деструкции тканей.

Стремление к изучению этих вариантов усиливается результатами крупных долгосрочных исследований традиционных методов лечения. В исследовании PROTECT, в котором наблюдали за 1643 мужчинами в течение медианного периода 15 лет, не было выявлено значимой разницы в смертности от рака предстательной железы среди мужчин, выбравших активное наблюдение, хирургическое лечение или лучевую терапию. Хотя радикальные методы лечения снижали прогрессирование заболевания и его распространение, это не привело к преимуществу в выживаемости для большинства мужчин, а также сопровождалось большим количеством побочных эффектов. Аналогично, в исследовании PIVOT, где наблюдали за 731 мужчиной в течение 12,7 лет, не было выявлено разницы в смертности между хирургическим лечением и активным наблюдением, но хирургическое лечение привело к большему количеству случаев недержания мочи и эректильной дисфункции. Эти выводы подчеркивают, почему медицинское сообщество активно ищет эффективные методы лечения с меньшим количеством последствий, кардинально меняющих образ жизни.

Как проводился данный обзор

Чтобы дать четкое представление о текущей исследовательской ситуации, авторы данного обзора провели исчерпывающий поиск в двух крупных базах данных по состоянию на 1 декабря 2023 года: ClinicalTrials.gov (реестр клинических исследований) и PubMed (база данных биомедицинской литературы).

Они использовали широкий спектр поисковых терминов, связанных с раком предстательной железы и каждым основным типом фокальной терапии, включая «фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU)», «криодеструкция», «необратимая электропорация (IRE)» и «фокальная лазерная абляция». Основной задачей было выявление исследований по обоснованию применимости (feasibility trials), клинических испытаний фазы 2 и фазы 3, опубликованных с 2015 года или находящихся в активной стадии. Процесс отбора проводился двумя авторами, при этом вся команда достигла консенсуса относительно того, какие испытания включить. Данный нарративный обзор предназначен для того, чтобы дать пациентам и клиницистам представление о динамичной и развивающейся области исследований фокальной терапии.

Ключевые выводы: подробный взгляд на текущие клинические испытания

В ходе обзора было выявлено множество клинических испытаний на различных стадиях: некоторые из них активно набирают участников, некоторые завершили набор и анализируют результаты, а другие недавно опубликовали свои выводы. Эти испытания исследуют все основные методы фокальной терапии, уделяя внимание как контролю над раком (онкологическим исходам), так и качеству жизни пациентов. Важно отметить, что несколько новых исследований изучают дополнительную пользу от сочетания фокальной терапии с гормональным лечением, таким как терапия депривации андрогенов (ADT). Ниже приведено подробное описание ключевых испытаний, сгруппированных по их основной направленности.

Испытания, сравнивающие несколько методов энергетического воздействия

Исследование CHRONOS (NCT04049747): Это крупное амбициозное проспективное исследование в Великобритании, состоящее из двух параллельных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). РКИ — это исследование, в котором участники случайным образом распределяются по разным группам лечения, что является золотым стандартом для сравнения методов лечения.

• CHRONOS-A является исследованием на неухудшение. Оно направлено на набор 1190 мужчин для проверки того, является ли фокальная терапия сама по себе (с использованием либо HIFU, либо криотерапии) не хуже радикальной терапии (хирургическое лечение, лучевая терапия или брахитерапия) с точки зрения 5-летней выживаемости без прогрессирования (PFS). PFS определяется как время до прогрессирования заболевания, необходимости проведения спасительного лечения, распространения рака или смерти.
• CHRONOS-B является многокомпонентным исследованием, направленным на набор 1260 мужчин. Оно будет изучать, улучшает ли добавление неоадъювантных (предварительных) препаратов, таких как финастерид или бикалутамид, к фокальной терапии показатель выживаемости без сбоев в течение 5 лет по сравнению только с фокальной терапией.
• Оба исследования CHRONOS также будут тщательно отслеживать побочные эффекты, качество жизни и экономические затраты.

Исследование ATLANTA (NCT03763253): Это уникальное исследование фазы 2 РКИ в Англии для мужчин с метастатическим раком предстательной железы (раком, распространившимся на другие органы). Оно направлено на набор 399 пациентов к январю 2027 года для проверки того, улучшает ли лечение первичной опухоли простаты либо фокальной терапией (HIFU/крио), либо радикальной терапией (хирургия/лучевая терапия) в дополнение к стандартному медикаментозному лечению метастазов исходы по сравнению только с медикаментозным лечением. Основные критерии оценки включают результаты биопсии через 6 месяцев и выживаемость без прогрессирования через 2–4 года.

Исследование Университета Цинциннати (NCT05790213): Это одногрупповое исследование фазы 2, изучающее комбинированный подход при раке со средним риском. Планируется набор 57 пациентов, которые получат фокальную терапию в сочетании с 6-месячным курсом АДТ и новым гормональным препаратом под названием Апалутамид. Основная цель — определить долю мужчин без значимого рака в обработанных и необработанных областях при биопсии через 6 месяцев.

Исследования, сфокусированные на фокусированном ультразвуке высокой интенсивности (FUВИ)

Исследование PART (ISRCTN99760303): Это завершенное пилотное исследование в Великобритании, в котором успешно рандомизировали 82 мужчины с раком со средним риском либо на хирургическое лечение (41 мужчина), либо на FUВИ (41 мужчина). Хотя оно не было предназначено для доказательства превосходства одного метода над другим, оно подтвердило возможность проведения крупного РКИ и выявило, что в краткосрочной и среднесрочной перспективе мужчины, получившие FUВИ, сообщали о более высоких показателях качества жизни, связанного со здоровьем. Это исследование проложило путь для более крупных исследований, таких как CHRONOS.

Исследование HIFUSA (NCT03531099): Это текущее рандомизированное контролируемое исследование фазы 3 во Франции, напрямую сравнивающее FUВИ с активным наблюдением у мужчин с раком предстательной железы низкого риска. Основная цель — определить, сколько мужчин в группе активного наблюдения перейдут к необходимости радикального лечения в течение 48 месяцев по сравнению с группой FUВИ.

Исследование FOCALE (NCT03568188): Это одногрупповое исследование в Бельгии, оценивающее эффективность FUВИ конкретно при раке со средним риском. Первичной конечной точкой является процент положительных результатов биопсии в обработанной области предстательной железы через 12 месяцев после лечения.

Исследование ENHANCE (NCT03845751): Это небольшое одногрупповое исследование фазы 2 во Франции, тестирующее FUВИ в сочетании с коротким курсом АДТ при раке со средним риском. Оно будет измерять неудачу лечения по данным биопсии через 12 месяцев у 20 пациентов.

Исследование EMERHIT (NCT05710861): Это французское рандомизированное исследование экономической эффективности, сравнивающее фокальное FUВИ с тотальной простатэктомией. Его основная цель — оценить соотношение стоимости и полезности, то есть стоимость на один год жизни с поправкой на качество (QALY), для FUВИ по сравнению с хирургическим лечением через 24 месяца.

Исследования других модальностей фокальной терапии

Исследование CAPTAIN для TULSA (NCT05027477): Это РКИ, сравнивающее терапию TULSA-Pro® с радикальной простатэктомией. Оно имеет две первичные конечные точки: эффективность (свобода от неудачи лечения через 36 месяцев) и безопасность (сохранение уринарного контроля и эректильной функции через 12 месяцев).

Исследования PRIS для IRE (NCT05513443): Это два планируемых РКИ. PRIS 1 будет сравнивать IRE с радикальной простатэктомией, где уринарный контроль через 12 месяцев является первичной целью. PRIS 2 будет сравнивать IRE с лучевой терапией, фокусируясь на ирритативных симптомах со стороны мочевого пузыря через 12 месяцев.

Исследование PRESERVE для IRE (NCT04972097): Это одногрупповое исследование, оценивающее как эффективность (отрицательная биопсия через 12 месяцев), так и безопасность лечения IRE.

Исследования фокальной лазерной абляции (ФЛА): Несколько одногрупповых исследований изучают ФЛА, включая одно в клинике Мэйо (NCT02600156) и другие в Сан-Диего (NCT05826470) и компанией Avenda Health (NCT06047509). Они в первую очередь фокусируются на безопасности и показателях успеха в краткосрочной и среднесрочной перспективе.

Исследование VAPOR 2 для абляции водяным паром (NCT05683691): Это одногрупповое исследование оценивает свободу от прогрессирования заболевания или необходимости спасительной терапии через 36 месяцев, а также показатели недержания мочи через 12 месяцев.

Что это означает для пациентов: клинические последствия

Огромный объем и дизайн этих исследований сигнализируют о серьезном сдвиге в исследованиях рака предстательной железы. Медицинское сообщество активно вкладывает время и ресурсы, чтобы определить, может ли фокальная терапия надежно стать стандартным вариантом лечения. Последствия значительны:

Во-первых, четко признано, что для многих мужчин с локализованным заболеванием сохранение качества жизни так же важно, как и лечение рака. Крупные исследования, такие как CHRONOS, напрямую сравнивают показатели качества жизни при фокальной терапии с радикальными методами лечения, что является критически важным ориентиром на пациента.

Во-вторых, исследования становятся более нюансированными. Вместо простого вопроса «Эффективна ли фокальная терапия?» исследования теперь задают более конкретные вопросы: «Насколько она хороша по сравнению с хирургией для определенных мужчин?» (CHRONOS-A), «Можем ли мы улучшить ее результаты, добавив препараты?» (CHRONOS-B, исследование в Цинциннати) и «Является ли она хорошим вариантом для мужчин с более продвинутым заболеванием?» (исследование ATLANTA). Это отражает переход к персонализированной медицине.

Наконец, разнообразие тестируемых энергетических модальностей означает, что если фокальная терапия будет подтверждена, может быть доступно несколько технических вариантов. Различные виды энергии могут быть лучше подходят для опухолей в разных местах или разного размера, позволяя урологам адаптировать лечение под конкретную анатомию рака конкретного пациента.

Понимание ограничений

Хотя исследования многообещающие, крайне важно понимать текущие ограничения. Самое важное ограничение заключается в том, что фокальная терапия остается экспериментальным методом лечения согласно основным руководствам США и международным рекомендациям. Это связано с тем, что долгосрочные данные (10–15 лет) о контроле над раком и выживаемости все еще формируются.

Многие из наиболее убедительных исследований, такие как CHRONOS, не представят результаты еще в течение нескольких лет. В упомянутых исследованиях первичные конечные точки обычно оцениваются через 1, 2 или 5 лет, однако рак предстательной железы часто протекает медленно, и длительное наблюдение необходимо для того, чтобы убедиться в отсутствии рецидива рака в нетронутых участках железы.

Кроме того, фокальная терапия требует точного выявления опухоли. Ее успех сильно зависит от высококачественной мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (МРТ) и точных прицельных биопсий для определения точного расположения и распространенности рака. Не все виды рака подходят для фокальной терапии; как правило, она рассматривается для мужчин с единственной четко определенной опухолью или значительным раком, локализованным в одной области предстательной железы.

Практические рекомендации для пациентов

1. Обсудите все варианты: Если вам поставлен диагноз локализованного рака предстательной железы, подробно обсудите с вашим урологом все стратегии ведения заболевания, включая активное наблюдение, радикальные методы лечения и возможность участия в клиническом исследовании фокальной терапии.
2. Узнайте о критериях отбора в исследование: Если вас интересует фокальная терапия, спросите своего врача, подходите ли вы под критерии какого-либо текущего клинического исследования в вашем регионе. Вы также можете самостоятельно искать исследования на сайте ClinicalTrials.gov.
3. Поймите причину: Если вы рассматриваете фокальную терапию, поймите конкретные обоснования для вашего случая. Спросите: Каково точное расположение и размер моей опухоли? Какой метод рекомендован и почему? Каковы краткосрочные и потенциальные долгосрочные риски?
4. Получите мультидисциплинарное мнение: Ведение пациентов с раком предстательной железы часто выигрывает от работы мультидисциплинарной команды. Рассмотрите возможность получения мнений как уролога, специализирующегося на фокальной терапии, так и онколога-радиотерапевта, чтобы сравнить все современные пути лечения, включая передовые методы лучевой терапии, которые также направлены на снижение побочных эффектов.
5. Сосредоточьтесь на показателях качества жизни: При изучении результатов исследований или обсуждении исходов со своим врачом уделяйте особое внимание данным о качестве жизни — в частности, частоте случаев полного контроля над мочеиспусканием (без использования прокладок) и сохранением эректильной функции — наряду с показателями контроля над раком.

Часто задаваемые вопросы

Что такое фокальная терапия при раке предстательной железы?

Фокальная терапия — это лечение, которое уничтожает только злокачественное поражение в предстательной железе, используя передовую визуализацию, такую как мультипараметрическая МРТ. Она использует источники энергии, такие как фокусированный ультразвук высокой интенсивности (HIFU), криоабляцию или лазер, для прицельного воздействия на опухоль с сохранением окружающей здоровой ткани. Цель состоит в достижении контроля над раком, сопоставимого с радикальным лечением, но с меньшим количеством побочных эффектов.

Одобрена ли фокальная терапия для лечения рака предстательной железы?

Нет, фокальная терапия еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения рака; она классифицируется только как процедура, разрушающая ткань. Основные руководства Американской урологической ассоциации (AUA) и Национальной всеобщей онкологической сети не поддерживают ее использование в стандартной практике вне клинических исследований. Это связано с тем, что долгосрочные данные о контроле над раком и выживаемости все еще собираются.

Каковы побочные эффекты фокальной терапии по сравнению с хирургическим вмешательством?

Фокальная терапия направлена на снижение побочных эффектов, таких как недержание мочи и эректильная дисфункция, которые часто встречаются после радикальной простатэктомии. В статье отмечается, что в исследовании PART мужчины, получавшие лечение с помощью HIFU, сообщали о более высоких показателях качества жизни, связанного со здоровьем, в краткосрочной и среднесрочной перспективе по сравнению с хирургическим лечением. Однако долгосрочные данные о побочных эффектах все еще собираются.

Почему рак предстательной железы возвращается после фокальной терапии?

Фокальная терапия лечит только видимую опухоль, поэтому рак может рецидивировать в нетронутых участках предстательной железы. Ее успех зависит от точного картирования опухоли с помощью мультипараметрической МРТ и прицельных биопсий. В статье подчеркивается, что длительное наблюдение необходимо, поскольку рак предстательной железы часто протекает медленно, и рецидив в нетронутых частях железы является серьезным вопросом.

Кто подходит для фокальной терапии при раке предстательной железы?

Фокальная терапия обычно рассматривается для мужчин с единственной четко определенной опухолью или значительным раком, локализованным в одной области предстательной железы. Она требует точного выявления опухоли с помощью высококачественной мультипараметрической МРТ и прицельных биопсий. Не все виды рака подходят для этого метода, и он еще не является стандартным лечением вне клинических исследований.

Как долго в клинических исследованиях фокальной терапии наблюдают за пациентами?

Многие исследования фокальной терапии имеют первичные конечные точки на 1, 2 или 5 годах, однако длительное наблюдение крайне важно, поскольку рак предстательной железы часто имеет медленный рост. Наиболее убедительные исследования, такие как CHRONOS, представят результаты лишь через несколько лет, а долгосрочные данные о контроле над заболеванием и выживаемости все еще формируются.

Каковы риски фокальной терапии при раке предстательной железы?

Фокальная терапия направлена на снижение побочных эффектов по сравнению с радикальным лечением, но она также несет определенные риски. Успех зависит от точного выявления опухоли, и существует вероятность рецидива рака в неизмененных участках предстательной железы. Долгосрочные данные о контроле над заболеванием все еще формируются, поэтому риски не до конца изучены.

Стоит ли получать второе мнение перед выбором фокальной терапии при раке предстательной железы?

Второе мнение ценно, поскольку фокальная терапия еще не является стандартом лечения; основные руководства не рекомендуют ее за пределами клинических исследований, а долгосрочные данные о контроле над заболеванием все еще формируются. Специалист может подтвердить, что ваша опухоль подходит для такого вмешательства (требуется точная мультипараметрическая магнитно-резонансная томография и прицельная биопсия), и обсудить, подходит ли вам участие в клиническом исследовании. Поскольку исследования сравнивают фокальную терапию с радикальным лечением и активным наблюдением, независимый эксперт поможет взвесить все варианты. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: A narrative clinical trials review in the realm of focal therapy for localized prostate cancer
Authors: Alon Lazarovich, Vijay Viswanath, Aaron S. Dahmen, Abhinav Sidana
Publication: Translational Cancer Research, Vol 13, No 11, November 2024
DOI: 10.21037/tcr-23-2406
This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to comprehensively translate the original scientific content for an educated patient audience, preserving all key data, trial details, and clinical context.