Выбор между химиотерапией и хирургическим вмешательством в качестве первого этапа лечения при распространённом раке яичников

Содержание

• Введение: понимание вариантов лечения
• История и контекст исследования
• Методология исследования
• Подробные результаты исследования
• Критерии выбора тактики лечения
• Значение для пациентов
• Ограничения и особенности исследования
• Рекомендации пациентам и дальнейшие действия
• Информация об источнике

Введение: понимание вариантов лечения

При диагностике распространённого рака яичников (стадия IIIC или IV по классификации Международной федерации гинекологии и акушерства) перед пациентами и врачами встаёт важнейший вопрос: начинать ли лечение с химиотерапии перед операцией (неоадъювантная химиотерапия с последующей интервальной циторедуктивной операцией) или же с хирургического вмешательства (первичная циторедуктивная операция с последующей химиотерапией)? Эта дилемма обсуждается в медицинском сообществе десятилетиями, причём разные онкологические центры придерживаются различных подходов.

Сложность выбора обусловлена необходимостью баланса между потенциальными преимуществами в выживаемости, хирургическими рисками и качеством жизни. Распространённый рак яичников часто характеризуется обширным внутрибрюшным поражением, что затрудняет полное хирургическое удаление опухоли. Некоторым пациентам может помочь химиотерапия для уменьшения объёма опухоли перед операцией, в то время как другим больше подходит немедленное хирургическое вмешательство.

История и контекст исследования

Исследователи из Онкологического института Лёвена в Бельгии изучают этот вопрос более 25 лет. Их работа началась в начале 1990-х годов и привела к первому рандомизированному клиническому исследованию, сравнивающему эти два подхода, опубликованному в 2010 году. Это новаторское исследование показало, что обе стратегии дают сходные показатели общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования, но у пациентов, получавших химиотерапию перед операцией, было меньше хирургических осложнений.

Эти выводы позже подтвердило другое рандомизированное исследование — CHORUS (2015). Несмотря на ценность этих масштабных работ, оптимальная стратегия лечения для отдельных пациентов оставалась предметом дискуссий. Разные онкологические центры продолжали отдавать предпочтение разным подходам, основываясь на собственном опыте и экспертизе.

Методология исследования

Текущий анализ основан на крупном ретроспективном исследовании Мейера и коллег, включившем 1538 пациентов с раком яичников стадии IIIC или IV. Эти пациенты получали лечение в шести учреждениях Национальной всеобъемлющей онкологической сети с 2003 по 2012 год, что обеспечило обширную базу данных для анализа.

Исследователи использовали сложные статистические методы, включая matching по propensity score, для создания сопоставимых групп пациентов, получавших разные подходы к лечению. Этот метод помогает учесть различия между группами, которые могли бы исказить результаты. Исследование также отслеживало, как изменилась практика лечения после публикации первого рандомизированного исследования в 2010 году, и анализировало показатели выживаемости в зависимости от подхода к лечению и стадии рака.

Особое внимание уделялось тому, было ли достигнуто полное удаление опухоли (R0-резекция) или осталось минимальное резидуальное заболевание (остаток 1 см или менее). Это различие критически важно, поскольку объём оставшейся после операции опухоли значительно влияет на выживаемость при раке яичников.

Подробные результаты исследования

Исследование выявило несколько важных закономерностей. После публикации первого рандомизированного исследования в 2010 году значительно возросло использование неоадъювантной химиотерапии (химиотерапии перед операцией). Это говорит о том, что врачи начали активнее применять новые данные в клинической практике.

При анализе выживаемости оказалось, что пациенты со стадией IIIC имели более короткую общую выживаемость при начале лечения с химиотерапии по сравнению с хирургическим вмешательством. Однако у пациентов со стадией IV оба подхода показали сходные результаты. Это позволяет предположить, что оптимальная тактика лечения может зависеть от конкретной стадии и характеристик рака.

Анализ также подтвердил данные предыдущих рандомизированных исследований: больше пациентов достигали полного удаления опухоли (R0-резекция) при получении химиотерапии перед операцией по сравнению с первоначальной операцией. Химиотерапия может уменьшить опухоли, облегчая их полное удаление во время последующей операции. Однако у пациентов, у которых после химиотерапии и операции осталось микроскопическое или небольшое резидуальное заболевание (1 см или менее), общая выживаемость была ниже, чем у тех, кто достиг аналогичных результатов при первоначальной операции.

Критерии выбора тактики лечения

На основе своего исследования авторы разработали конкретные критерии (Лёвенские критерии) для определения того, каким пациентам следует начинать с химиотерапии, а каким — с операции:

Диагностические требования

• Биопсия с гистологически подтверждённым эпителиальным раком яичников, маточной трубы или брюшины (стадия IIIC или IV)
• Или тонкоигольная аспирационная биопсия, подтверждающая наличие клеток карциномы у пациентов с подозрительным образованием в малом тазу, если отношение CA-125/РЭА больше 25
• Если отношение CA-125/РЭА составляет 25 или менее, требуется дополнительная визуализация или эндоскопия для исключения других видов рака

Внутрибрюшные метастазы, указывающие на химиотерапию первой

• Поражение верхней брыжеечной артерии
• Диффузная глубокая инфильтрация корня брыжейки тонкой кишки
• Обширный канцероматоз желудка/тонкой кишки, резекция которого привела бы к синдрому короткой кишки
• Метастазы в печени
• Инфильтрация двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы или магистральных кровеносных сосудов

Соображения относительно внебрюшных метастазов

Большинство внебрюшных метастазов предполагает начало с химиотерапии, за исключением:

• Резектабельные паховые лимфатические узлы
• Единичные резектабельные ретрокруральные или паракардиальные узлы
• Плевральный выпот со злокачественными клетками без признаков опухолевого поражения плевры

Факторы пациента, благоприятствующие химиотерапии первой

• Низкий статус performance и коморбидности, препятствующие обширной операции
• Нежелание пациента соглашаться на потенциальные поддерживающие меры, такие как переливание крови или временная стома

Критерии для перехода к операции после химиотерапии

• Отсутствие прогрессирования заболевания во время химиотерапии
• Внебрюшные очаги демонстрируют полный ответ или становятся резектабельными
• Улучшение статуса performance, позволяющее провести максимально радикальную операцию

Значение для пациентов

Это исследование предоставляет важные ориентиры для принятия решений о лечении распространённого рака яичников. Результаты показывают, что большинству пациентов со стадией IV следует начинать с химиотерапии, поскольку этот подход обеспечивает сходную выживаемость при potentially меньших хирургических рисках. Химиотерапия помогает уменьшить опухоли по всему организму, делая последующую операцию более выполнимой и менее обширной.

Для пациентов со стадией IIIC решение более nuanced. Те, у кого возможно достичь полного удаления опухоли (R0-резекция) с приемлемым хирургическим риском, могут benefit от операции первой. Однако тщательный отбор крайне важен: пациенты с обширным поражением, не позволяющим полностью удалить опухоль, могут benefit от химиотерапии первой для уменьшения опухолевой нагрузки.

Исследование подчёркивает, что выбор лечения должен учитывать множество факторов помимо стадии рака, включая конкретную картину распространения заболевания, общее состояние здоровья пациента и хирургическую выполнимость. Современные методы визуализации, такие как диффузионно-взвешенная МРТ всего тела и ПЭТ, могут помочь оценить, достижимо ли полное хирургическое удаление.

Некоторые онкологические центры используют диагностическую лапароскопию (малоинвазивную операцию для осмотра органов брюшной полости) с валидированными системами оценки для определения операбельности перед принятием решения о масштабном вмешательстве. Этот подход может помочь выбрать наиболее подходящую тактику для конкретного пациента: немедленную операцию или химиотерапию первой.

Ограничения и особенности исследования

Хотя анализ предоставляет ценные insights, следует учитывать его ограничения. Исследование было ретроспективным, то есть учёные анализировали существующие медицинские записи, а не randomizовали лечение. Такой подход может introduce систематические ошибки, хотя статистические методы использовались для их минимизации.

Пациенты были из специализированных онкологических центров Национальной всеобъемлющей онкологической сети, что может ограничивать применимость выводов к условиям обычных больниц. Эти центры обычно обладают большей хирургической экспертизой и ресурсами для лечения сложных случаев рака яичников.

Анализ охватывает длительный период (2003–2012), в течение которого стандарты лечения и поддерживающая терапия evolved. Изменения в схемах химиотерапии, хирургических методиках и поддерживающей терапии за это десятилетие могли повлиять на исходы независимо от последовательности лечения.

Кроме того, исследование не могло учесть все факторы, влияющие на решения о лечении в реальной практике, включая предпочтения хирурга, ценности пациента и доступ к специализированной помощи. Эти неизмеренные факторы могут влиять как на выбор лечения, так и на его результаты.

Рекомендации пациентам и дальнейшие действия

На основе этого всестороннего исследования пациентам с распространённым раком яичников рекомендуется:

1. Обращаться в специализированные онкологические центры с большим опытом хирургии рака яичников и мультидисциплинарным планированием лечения
2. Проходить тщательное стадирование включая современную визуализацию (КТ, МРТ или ПЭТ) для оценки распространённости заболевания и хирургической выполнимости
3. Обсуждать все варианты лечения с медицинской командой, включая потенциальные преимущества и риски как подхода с химиотерапией первой, так и подхода с операцией первой
4. Рассматривать диагностическую лапароскопию если есть сомнения в возможности полного удаления опухоли при первоначальной операции
5. Консультироваться с гинекологом-онкологом специально обученным хирургическому лечению рака яичников

Будущие исследования должны сосредоточиться на разработке более точных методов прогнозирования, какие пациенты benefit от каждого подхода. Это включает изучение новых методов визуализации, тестирование биомаркеров (таких как внеклеточная опухолевая ДНК в крови) и валидацию систем оценки для персонализации лечения. Также необходимы исследования для определения оптимального количества циклов химиотерапии перед операцией и оценки ответа на лечение во время химиотерапии.

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: How to Select Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Debulking Surgery in Patients With Stage IIIC or IV Ovarian Carcinoma

Авторы: Ignace B. Vergote, Els Van Nieuwenhuysen, and Adriaan Vanderstichele

Аффилиация: Онкологический институт Лёвена, KU Leuven, Лёвен, Бельгия

Публикация: Journal of Clinical Oncology, опубликовано ahead of print 19 сентября 2016 года

DOI: 10.1200/JCO.2016.69.7458

Эта статья, предназначенная для пациентов, основана на рецензируемых исследованиях и призвана сделать сложную медицинскую информацию доступной для образованных пациентов и их семей. Всегда консультируйтесь с вашей медицинской командой для получения персональных медицинских рекомендаций.