Ведение рака предстательной железы, возвращающегося после лучевой терапии: полное руководство по вариантам лечения

Оглавление

• Ключевые моменты
• Понимание радио-рецидивирующего рака предстательной железы
• Как врачи диагностируют рецидивирующий рак предстательной железы
• Роль современных методов визуализации
• Почему важна биопсия
• Выбор подходящих пациентов для спасительной терапии
• Андрогенная депривационная терапия (АДТ)
• Спасительная радикальная простатэктомия (СРП)
• Спасительная брахитерапия (повторное облучение)
• Другие варианты местного лечения
• Что означают эти результаты для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Повышение уровня ПСА после лучевой терапии не всегда означает рецидив; до 40% пациентов из группы высокого риска могут иметь повышение ПСА.
• Сканирование ПСАМТ-ПЭТ/КТ позволяет точно выявлять локальный рецидив, демонстрируя чувствительность 100% в исследовании с участием 50 пациентов.
• Спасительная радикальная простатэктомия обеспечивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость на уровне 47–82%, но сопряжена с высоким риском недержания мочи и эректильной дисфункции.
• Спасительная брахитерапия (с низкой или высокой скоростью дозы) обеспечивает 5-летнюю безрецидивную выживаемость на уровне 51–71% при более низких показателях тяжелой токсичности.
• Немедленная андрогенная депривация (АДТ) улучшила 5-летнюю общую выживаемость в исследовании TOAD (91,2% против 86,4%) у пациентов с биохимическим рецидивом.

Понимание радио-рецидивирующего рака предстательной железы

Рак предстательной железы является наиболее часто диагностируемым видом рака среди мужчин во всем мире. Широкое использование тестирования на простат-специфический антиген (ПСА) позволило выявлять заболевание на более ранних стадиях, что привело к смещению подходов к лечению в сторону более персонализированных и ориентированных на пациента стратегий. Многие мужчины выбирают первичную лучевую терапию (ЛТ) в качестве начального лечения, поскольку она обеспечивает низкую частоту осложнений и сохраняет качество жизни, связанное со здоровьем, что является важным фактором для многих пациентов.

Однако значительная часть мужчин, прошедших лучевую терапию, сталкиваются с повышением уровня ПСА, что может указывать на возможный рецидив. Данные исследования III фазы RTOG 0521, в ходе которого пациенты наблюдались в течение 10 лет, показали, что примерно у 40% пациентов с раком предстательной железы высокого риска наблюдается повышение уровня ПСА после лучевой терапии. Важно понимать, что не каждое повышение ПСА означает неудачу лечения — повышение уровня ПСА может происходить из-за нормального восстановления тестостерона после лучевой терапии, что часто является ожидаемым явлением.

Еще одно крупное исследование, RTOG 0815, изучало пациентов, получавших АДТ различной продолжительности после лучевой терапии, и выявило частоту биохимического рецидива (БХР) на уровне 25% в течение 10 лет. Это означает, что у одного из четырех мужчин, прошедших лучевую терапию, в конечном итоге появятся признаки рецидива, что делает эту проблему крайне актуальной клинической задачей.

Рецидив рака предстательной железы после лучевой терапии требует тщательной стратегии ведения, учитывающей стадию и агрессивность заболевания, состояние здоровья пациента и ранее примененные методы лечения. В настоящее время не существует стандартизированного подхода к оценке и лечению радио-рецидивирующего рака предстательной железы, поэтому данный комплексный обзор имеет такую большую ценность для пациентов и их лечащих врачей.

Как врачи диагностируют рецидивирующий рак предстательной железы

Диагностика локально рецидивирующего рака предстательной железы после первичной лучевой терапии представляет собой уникальные трудности. Ткани, подвергшиеся облучению, претерпевают биохимические изменения, которые могут затруднять интерпретацию результатов тестов. Диагностический процесс обычно включает комбинацию методов визуализации и биопсии.

Традиционная оценка с помощью методов визуализации включала компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости и малого таза, магнитно-резонансную томографию (МРТ) предстательной железы и остеосцинтиграфию. Эти исследования направлены на выявление метастатического заболевания и оценку локального распространения любого рецидива опухоли. Однако новые технологии визуализации быстро меняют подход врачей к этой диагностике.

Роль современных методов визуализации

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) в комбинации с КТ становится все более важной при оценке радио-рецидивирующего рака предстательной железы. Исследование Фанти и коллег изучало эффективность ПЭТ/КТ сканирования с использованием 11C-холина для оценки метастазов в лимфатических узлах и других отдаленных поражений. Эти сканирования продемонстрировали чувствительность и специфичность по 87% каждый при выявлении общего рецидива, а также чувствительность 61% и специфичность 97% конкретно при локальном рецидиве.

ПЭТ/КТ с галлием (Ga)-68 простат-специфическим мембранным антигеном (ПСАМ) используется все чаще благодаря своей способности лучше выявлять локально радио-рецидивирующий рак предстательной железы, одновременно исключая отдаленные метастазы. В исследовании 50 пациентов Пфистер и коллеги обнаружили, что сканирование Ga-68 ПСАМ ПЭТ/КТ имело чувствительность и положительную прогностическую ценность (ППЗ) на уровне 100%, а точность составила 100% (92,89–100%) при выявлении локального рецидива.

Другое исследование Разинга оценило 41 пациента, рассматривавшего возможность фокусной спасительной терапии, и обнаружило, что сочетание МРТ и ПСАМ ПЭТ привело к высокой ППЗ на уровне 97,6% по сравнению с биопсией предстательной железы. Недавнее исследование также указало на полезность МРТ и ПСАМ ПЭТ/КТ для стадирования (выявление pT3) и оценки метастазов в лимфатических узлах у 113 пациентов, перенесших спасительную радикальную простатэктомию (СРП) по поводу рецидивирующего рака после лучевой терапии.

Эти современные методы визуализации трансформируют подход врачей к выявлению рецидивирующего рака предстательной железы, потенциально позволяя некоторым пациентам избегать ненужных биопсий, одновременно гарантируя, что отдаленные метастазы не будут пропущены.

Почему важна биопсия

Биопсия предстательной железы рекомендуется перед началом любой спасительной терапии. Интересно, что Кроок и коллеги обнаружили, что 30% положительных результатов биопсии, взятых в течение 2 лет после лучевой терапии, в конечном итоге становились отрицательными в течение 24–30 месяцев. Это предполагает, что некоторые ранние положительные результаты могут разрешиться самостоятельно.

В свою очередь, Шипли и коллеги отметили прогностическую ценность времени проведения биопсии. Положительные результаты биопсии, взятые через 2 года после лучевой терапии, указывали на более низкие показатели 5-летней безрецидивной выживаемости (БВ) по сравнению с отрицательными и неопределенными результатами биопсии в объединенных институциональных анализах. В оценке 99 пациентов, которым была проведена биопсия из-за повышения уровня ПСА после лучевой терапии, Загарс и коллеги обнаружили, что у 86 был рецидив рака, из которых 72% составляли исключительно локальные рецидивы.

На основании этих данных пациентам с повышением уровня ПСА в сыворотке крови через 1–2 года после лучевой терапии рекомендуется проведение биопсии предстательной железы. Однако исследование Разинга и коллег показывает, что биопсию предстательной железы можно избежать у пациентов с повышением значений ПСА при медианном времени наблюдения 7 лет после лучевой терапии благодаря высокой прогностической ценности позитивной эмиссионной томографии с послойным анализом (PSMA) и магнитно-резонансной томографии.

Такеда и коллеги картировали области предстательной железы, наиболее склонные к рецидиву после предыдущей лучевой терапии. Они обнаружили, что рецидив чаще всего возникает в дистальном апексе, семенных пузырьках (которые не всегда включаются в биопсию) и периуретральной зоне. В последнее время было показано, что прицельная биопсия под контролем МРТ помогает более точно определить, каким пациентам можно отказаться от биопсии предстательной железы, если планируется локальная абляция.

Выбор подходящих пациентов для спасительной терапии

Определение идеальных кандидатов для спасительной терапии имеет ключевое значение, однако единого консенсуса по отбору пациентов не существует. Различные клинические параметры могут помочь пациентам понять вероятность успеха местной спасительной терапии.

Обзор Таумы и коллег показал, что пациенты с уровнем ПСА менее 10 нг/мл, клинической стадией T1c или T2 и оценкой по Глиссону (GS) менее 8 имели улучшенные показатели безрецидивной выживаемости (RFS) после спасительной простатэктомии. Кроме того, данные демонстрируют связь между более коротким временем удвоения ПСА (DT) и повышенным риском отдаленных метастазов или смертности от рака.

Недавно Мандел и коллеги оценили критерии отбора для спасительной простатэктомии на основе руководства Европейской ассоциации урологов (EAU). В исследование были включены пациенты с:

• Оценкой по Глиссону ≤7
• Отсутствием поражения лимфатических узлов
• Уровнем ПСА в сыворотке крови менее 10 нг/мл
• Начальной клинической стадией T1–T2

Пациенты, соответствующие этим критериям, продемонстрировали 5-летнюю безрецидивную выживаемость на уровне 73,9% при значительно сниженных показателях поражения лимфатических узлов и отдаленных метастазов. Это означает, что тщательно отобранные пациенты могут достичь отличных результатов при спасительной терапии.

Андрогенная депривационная терапия (ADT)

Андрогенная депривационная терапия (ADT) остается ключевым вариантом лечения радио-рецидивирующего рака предстательной железы, особенно для пациентов с регионарным или отдаленным рецидивом. ADT действует путем воздействия на андрогенную сигнализацию, эффективно подавляя рост опухоли. Однако ее терапевтическое влияние, особенно в качестве монотерапии, остается неопределенным.

Исследование базы данных CaPSURE оценило 2096 пациентов с биохимическим рецидивом после лучевой терапии или операции и продемонстрировало отсутствие существенной пользы от немедленного применения ADT по сравнению с отложенным началом лечения. При медианном времени наблюдения 54 месяцев коэффициент риска (HR) смертности составил 0,91 (95% доверительный интервал: 0,52–1,60). Оценочная 5-летняя общая выживаемость (OS) составила 85,7% для немедленной ADT по сравнению с 87,7% для отложенной ADT, а 10-летняя OS также была схожей — 69,8% и 69,3% соответственно.

Однако ретроспективная оценка 5804 мужчин с биохимическим рецидивом после первичной терапии показала, что спасительная ADT коррелировала со снижением общей смертности или специфической для рака смертности в группе после лучевой терапии, при значениях HR 0,62 и 0,65, особенно для пациентов с временем удвоения ПСА менее 9 месяцев.

Недавние данные рандомизированных проспективных исследований дают важные представления. Исследование TOAD, включавшее 293 мужчины с биохимическим рецидивом после предыдущей лучевой терапии или операции, подчеркнуло потенциальную пользу ADT при локально рецидивирующем раке предстательной железы. Примечательно, что 52% когорты начали ADT в течение 2 лет. Среди пациентов с признаками высокого риска, такими как короткое время удвоения ПСА, медианная задержка до начала ADT составила 12,3 месяца.

Результаты благоприятствовали немедленной ADT, показав:

• 5-летнюю общую выживаемость 91,2% против 86,4% для отложенного лечения (log-rank P=0,047)
• Некорректированный HR 0,55 (P=0,05)
• Корректированный HR 0,54 (P=0,047)

При сравнении групп немедленная АДТ была предпочтительной с показателем отношения рисков 0,30 (P<0,001) при оценке развития кастрационно-резистентного заболевания от момента начала лечения. Это означает, что более раннее начало АДТ значительно задерживает развитие кастрационно-резистентной формы заболевания.

Исследование, проанализировавшее данные 432 мужчин с раком предстательной железы стадии T1–3N0M0 и рецидивом по ПСА после радиотерапии с модуляцией интенсивности (IMRT), показало, что 7-летняя специфическая выживаемость от рака (CSS) составила 61% у пациентов с временем удвоения ПСА менее 6 месяцев, в отличие от 85% у тех, у кого этот показатель превышал пороговое значение (P=0,0001). Таким образом, пороговое значение времени удвоения ПСА в 6 месяцев стало важным критерием для начала АДТ у пациентов с раком предстательной железы и биохимическим рецидивом.

Важно отметить, что отбор пациентов имеет решающее значение при решении о применении спасительной АДТ. Такие испытания, как ELAAT и TOAD, исследовали оптимальные сроки начала АДТ при повышении ПСА после лучевой терапии. Совместный анализ объединенных данных продемонстрировал отсутствие различий в общей смертности, но улучшение показателя времени до локального прогрессирования заболевания при немедленной АДТ. В испытании ELAAT участвовали значительно более пожилые мужчины с более высоким риском коморбидной смертности, тогда как в испытании TOAD были включены пациенты с высоким риском, которые могли бы получить пользу от немедленной АДТ (30% пациентов с интервалом до рецидива менее 3 лет).

При принятии решения о применении спасительной АДТ важно балансировать пользу от начала андрогенной депривации с конкурирующими рисками, связанными с возрастом и коморбидными заболеваниями, особенно у пациентов с высоким риском общей смертности.

Спасительная радикальная простатэктомия (СРП)

СРП является эффективным методом лечения для мужчин с локализованным рецидивом рака предстательной железы после лучевой терапии, предлагая потенциально излечивающий подход. Однако современные данные о СРП полностью основаны на ретроспективных исследованиях, то есть отсутствуют крупные рандомизированные контролируемые испытания, которые могли бы направлять принятие решений.

В ретроспективном многоцентровом когортном анализе, проведенном Chade и коллегами, было изучено в общей сложности 404 пациента, пролеченных с помощью СРП. Медиана периода наблюдения составила 4,4 года, медиана возраста — 65 лет, медиана уровня ПСА — 4,5 нг/мл. Ключевым моментом является то, что через десятилетие после проведения СРП вероятности:

• Безрецидивная выживаемость по биохимическим критериям: 37%
• Выживаемость без метастазов (MFS): 77%
• Специфическая выживаемость от рака (CSS): 83%

У пациентов с предоперационным ПСА 4 и менее и предоперационным Gleason grade по биопсии простаты 7 и менее показатели выживаемости составили 64% через 5 лет и 51% через 10 лет. Это демонстрирует, что пациенты с более благоприятными характеристиками на момент операции достигают существенно лучших результатов.

В другом многоцентровом исследовании 414 пациентов, пролеченных СРП, 5-летняя безрецидивная выживаемость по биохимическим критериям, специфическая выживаемость от рака и выживаемость, специфичная для заболевания, составили 56,7%, 97,7% и 92,1% соответственно. Патологическая стадия pT3 или выше и балл Gleason 8 или выше были наиболее важными факторами, связанными с биохимическим рецидивом.

Недавнее многоцентровое ретроспективное исследование показало лучшую выживаемость без метастазов, выживаемость без ПСА и общую выживаемость в группе с благоприятным прогнозом согласно критериям EAU по сравнению с другими группами. В систематическом обзоре СРП была связана с 5- и 10-летней безрецидивной выживаемостью по биохимическим критериям на уровне 47–82% и 28–53% соответственно. Уровень ПСА до СРП и международный патологический классификатор (ISUP) по биопсии простаты были сильными предикторами органосберегающего характера заболевания, прогрессирования и специфической выживаемости от рака.

Что касается заболеваемости, то по сравнению с первичной открытой радикальной простатэктомией риск осложнений при СРП значительно выше:

• Стриктура анастомоза: 48% против 5,8%
• Задержка мочи: 25,3% против 3,5%
• Мочевой свищ: 4,1% против 0,06%
• Абсцесс: 3,2% против 0,7%
• Травма прямой кишки: 9,2% против 0,6%

Функциональные результаты также неблагоприятны по сравнению с первичной открытой радикальной простатэктомией, с более высокими показателями недержания мочи (21–90%) и эректильной дисфункции (ЭД) почти у всех пациентов.

Гонтеро и коллеги сообщили о целесообразности роботизированной спасительной простатэктомии в рамках многоцентрового исследования с участием 395 пациентов с раком предстательной железы, у которых произошел рецидив после нехирургического лечения. Хотя роботизированная спасительная простатэктомия привела к снижению кровопотери и сокращению срока госпитализации, общий уровень осложнений был сопоставим между открытым и роботизированным подходами. Интересно, что показатель восстановления контроля над мочеиспусканием после операции был выше в группе роботизированной спасительной простатэктомии по сравнению с открытой (64,61% против 47,15%).

Таким образом, спасительная простатэктомия может обеспечить хорошие онкологические результаты у пациентов с локальным рецидивом рака предстательной железы после лучевой терапии, при этом наиболее благоприятные результаты наблюдаются у пациентов с:

• Низкой сопутствующей заболеваемостью
• Уровень ПСА до спасительной простатэктомии менее 10 нг/мл
• Первоначальная группа градации по ISUP биопсии ≤2/3
• Первоначальная клиническая стадия T2 или ниже
• Отсутствие вовлечения лимфатических узлов
• Отсутствие признаков отдаленных метастазов

Однако значительные функциональные побочные эффекты, включая высокий уровень недержания мочи и сексуальной дисфункции, а также повышенный риск осложнений, таких как повреждение прямой кишки, должны сопоставляться с онкологической пользой.

Спасительная брахитерапия (повторная лучевая терапия)

Спасительная брахитерапия (БТ) заключается во введении радиоактивных семян или источников непосредственно в предстательную железу для доставки высоких доз радиации на рецидивирующую опухоль при сохранении окружающих тканей. Существует два основных типа: брахитерапия с низкой скоростью дозы (LDR) и брахитерапия с высокой скоростью дозы (HDR).

Брахитерапия с низкой скоростью дозы (LDR)

Брахитерапия LDR является приемлемым методом спасительного лечения для пациентов, у которых произошел рецидив после первичной лучевой терапии внешним пучком (EBRT). Смит и коллеги изучили данные 108 пациентов из двух учреждений. При медиане наблюдения 6,3 года показатели безбиохимического рецидива через 5 и 10 лет составили 63,1% и 52,0% соответственно. В многофакторном анализе более высокая группа градации и повышенный уровень ПСА при диагнозе были связаны с худшими исходами. Токсичность 3-й степени возникла у 16,7% пациентов, при этом мочеполовые (МП) события наблюдались у 15,7%, а желудочно-кишечные (ЖКТ) — у 2,8%.

Исследование NRG RTOG 0526 фазы 2 под руководством Крока изучало чреспромежностную брахитерапию LDR под контролем ультразвука для пациентов с локальным рецидивом после EBRT. В исследование были включены 100 пациентов из 20 учреждений, преимущественно со статусом низкого или промежуточного риска, включая уровень ПСА менее 10 нг/мл до начала спасительной брахитерапии. При медиане наблюдения 54 месяцев спасительную брахитерапию прошли 92 пациента, при этом гормональная терапия (ADT) применялась у 16% когорты. Поздняя токсичность 3-й степени по МП и ЖКТ составила 13% и 1% соответственно, без случаев 4-й или 5-й степени.

В обновленных данных этого исследования Кроко и коллеги показали, что при медиане наблюдения до 6,9 лет:

• 10-летняя общая выживаемость составила 70%
• 10-летний уровень локального отказа составил 5%
• 10-летний уровень отдаленного отказа составил 19%
• 10-летний уровень биохимического рецидива составил 46%
• Безрецидивная выживаемость составила 61% через 5 лет и 33% через 10 лет

Частичная брахитерапия с низкой мощностью дозы (LDR) направлена на лечение только той области предстательной железы, где произошел рецидив рака. Теоретически этот метод позволяет сохранить окружающие ткани и приводит к меньшему количеству побочных эффектов. Куноти и коллеги оценили 12 пациентов, которые underwent фокальную частичную спасительную реимплантацию после локального рецидива, возникшего после первоначальной брахитерапии с низкой мощностью дозы с использованием семян йода-125. Исследование показало обнадеживающий 4-летний показатель безрецидивной выживаемости на уровне биохимических маркеров (biochemical recurrence-free survival) 78%. Примечательно, что в этом исследовании не было зарегистрировано токсичности 3-й степени по мочеполовой (МП) или желудочно-кишечной (ЖКТ) системам, а также смертей после спасительной реимплантации.

Другое ретроспективное исследование 20 пациентов, прошедших фокальную спасительную брахитерапию с низкой мощностью дозы (LDR) после первичной лучевой терапии, показало 3-летний показатель безрецидивной выживаемости на уровне биохимических маркеров 60% при медиане наблюдения 36 месяцев. Побочные эффекты были минимальными: только у одного пациента наблюдалась токсичность 3-й степени по мочеполовой (МП) системе, а именно стриктура уретры. Не было отмечено осложнений тяжелее 4-й степени. Обнадеживающим аспектом этого исследования стало сохранение потенции у всех пяти пациентов, которые были потенциально активны до начала спасительного лечения.

Брахитерапия с высокой мощностью дозы (HDR)

Исследователи из клиники Скриппса и Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF) сообщили о результатах лечения 52 пациентов спасительной брахитерапией с высокой мощностью дозы (HDR) после радикальной лучевой терапии рака предстательной железы. При медиане наблюдения почти 60 месяцев 5-летний показатель безрецидивной выживаемости на уровне биохимических маркеров составил 51%. Частота токсичности 3-й степени по мочеполовой (МП) системе составила всего 2%, а поздняя токсичность 2-й степени по желудочно-кишечной (ЖКТ) системе наблюдалась у 4% пациентов.

У и коллеги изучили 129 пациентов, которым проводилась спасительная брахитерапия с высокой мощностью дозы (HDR) на всю железу после первоначальной радикальной лучевой терапии в период с 1998 по 2016 год в UCSF. У большинства пациентов изначально была выявлена стадия T1–2 (73%) и индекс Глисона 6–7 (82%), при этом медиана интервала безрецидивной выживаемости (DFI) составила 56 месяцев. Медианный уровень простат-специфического антигена (PSA) на момент спасительного лечения был 4,95 нг/мл. Примечательно, что при медиане наблюдения 68 месяцев:

• 3-летняя безрецидивная выживаемость на уровне биохимических маркеров: 85%
• 5-летняя безрецидивная выживаемость на уровне биохимических маркеров: 71%
• У 19 пациентов (15%) развились стриктуры, потребовавшие дилатации

Войцехек и коллеги сообщили о результатах лечения 83 пациентов спасительной брахитерапией с высокой мощностью дозы (HDR). При медиане наблюдения 41 месяца 3-летняя безрецидивная выживаемость на уровне биохимических маркеров составила 76%, а 5-летняя — 67%. Общая выживаемость через 3 года составила 93%, а через 5 лет — 86%. Токсичность 3-й степени по мочеполовой (МП) системе наблюдалась у 13% пациентов, при этом токсичности 2-й или 3-й степени по желудочно-кишечной (ЖКТ) системе не зарегистрировано.

Энрикес Лопес и коллеги провели многоцентровое ретроспективное исследование 44 пациентов, получавших брахитерапию с низкой мощностью дозы (LDR), и 75 пациентов, получавших спасительную брахитерапию с высокой мощностью дозы (HDR). При медиане наблюдения 52 месяца общая 5-летняя безрецидивная выживаемость на уровне биохимических маркеров составила 71%. 5-летняя специфическая для рака выживаемость была 96,5% для группы LDR и 93% для группы HDR. Токсичность 3-й степени или выше наблюдалась у 23,5% пациентов.

Также исследовалась фокальная брахитерапия с высокой мощностью дозы (HDR). Мургик и коллеги провели проспективное исследование 15 пациентов при медиане наблюдения 36 месяцев, показавшее 3-летнюю безрецидивную выживаемость на уровне биохимических маркеров 61% и только одну токсичность 3-й степени по мочеполовой (МП) системе. Маэнхут и коллеги сообщили о результатах у 17 пациентов при медиане наблюдения всего 10 месяцев, где только у одного пациента был выявлен биохимический рецидив и одна стриктура уретры 3-й степени через 2 года. Ван Сон и коллеги изучили 50 пациентов при медиане наблюдения 31 месяц, сообщив о 2,5-летней безрецидивной выживаемости на уровне биохимических маркеров 51%, выживаемости без метастазов 75% и общей выживаемости 98%. Токсичность 3-й степени по мочеполовой (МП) системе наблюдалась только у 2% пациентов, при этом токсичности 3-й степени по желудочно-кишечной (ЖКТ) системе не было.

Другие варианты локального лечения

Помимо хирургии и брахитерапии, в качестве спасительной терапии при радио-рецидивирующем раке предстательной железы с обнадеживающими результатами применяются и другие методы локального воздействия. К ним относятся:

• Криотерапия: Этот метод использует экстремально низкие температуры для замораживания и уничтожения раковых клеток. Она менее инвазивна, чем хирургия, и может быть направлена на конкретные области предстательной железы.
• Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU): Этот подход использует сфокусированные ультразвуковые волны для нагрева и уничтожения раковой ткани. Он обеспечивает точное воздействие с минимальным повреждением окружающих структур.
• Необратимая электропорация (IRE): Этот новый метод использует электрические импульсы для создания постоянных пор в мембранах раковых клеток, вызывая гибель клеток при сохранении внеклеточного матрикса и окружающих структур.

Эти методы предлагают дополнительные варианты для пациентов, которые могут не подходить для хирургии или повторной лучевой терапии, хотя доказательная база все еще формируется. В обзоре отмечается, что исследование новых путей для улучшения результатов и персонализированных стратегий лечения, а также клинические испытания, изучающие новые терапевтические агенты и комбинированные методы лечения, остаются крайне важными для этих мужчин.

Что означают эти выводы для пациентов

Для пациентов, сталкивающихся с рецидивом рака предстательной железы после лучевой терапии, этот комплексный обзор предоставляет несколько важных выводов. Во-первых, повышение уровня PSA после лучевой терапии не означает автоматически неудачу лечения. До 40% пациентов могут испытывать повышение PSA, и некоторые из этих повышений связаны с нормальным восстановлением тестостерона, а не с рецидивом рака. Пациентам следует работать со своими урологами, чтобы определить, требует ли повышение PSA дальнейшего расследования.

Во-вторых, современные методы визуализации, особенно ПЭТ/КТ с PSMA, значительно улучшили способность выявлять локальный рецидив и исключать отдаленные метастазы. В некоторых случаях эти продвинутые сканирования могут даже устранить необходимость в биопсии, особенно у пациентов, прошедших более 7 лет после лучевой терапии.

В-третьих, существует несколько эффективных вариантов лечения радио-рецидивного рака предстательной железы. Выбор лечения зависит от нескольких факторов:

• Является ли рак локализованным или распространившимся
• Общее состояние здоровья пациента и ожидаемая продолжительность жизни
• Агрессивность рака (оценка по Глиссону, время удвоения ПСА)
• Предыдущие виды лечения и их побочные эффекты
• Предпочтения пациента относительно качества жизни versus контроля над раком

Для пациентов с локализованным рецидивом спасительная радикальная простатэктомия дает возможность излечения, при этом показатели 5-летней безрецидивной выживаемости по биохимическим критериям составляют 47–82% у тщательно отобранных пациентов. Однако это должно быть сбалансировано с учетом значительных рисков недержания мочи (21–90%) и эректильной дисфункции почти у всех пациентов.

Спасительная брахитерапия предлагает альтернативу с более благоприятным профилем побочных эффектов. Современные данные показывают 5-летнюю безрецидивную выживаемость по биохимическим критериям на уровне 51–71% для брахитерапии с высоким уровнем дозы (HDR) и 52–63% для брахитерапии с низким уровнем дозы (LDR), при этом наблюдается меньшая частота тяжелой токсичности. Фокальные подходы, направленные только на область рецидива, могут обеспечить еще лучший профиль побочных эффектов при сохранении приемлемого контроля над раком.

Для пациентов с более агрессивным или распространенным заболеванием андроген-депривационная терапия (АДТ) остается важным вариантом лечения. Исследование TOAD продемонстрировало, что немедленная АДТ улучшила 5-летнюю общую выживаемость с 86,4% до 91,2% по сравнению с отсроченным лечением и значительно задержала развитие кастрат-резистентного заболевания (ОШ 0,30, P<0,001).

Ограничения исследования

Важно признать ограничения доказательной базы, представленной в данном обзоре. Авторы отмечают, что текущие данные о спасительной радикальной простатэктомии полностью основаны на ретроспективных исследованиях, которые подвержены предвзятости отбора и влиянию смешивающих факторов. Не существует крупных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих различные методы спасительного лечения напрямую.

Кроме того, показатели эффективности различных методов спасительного лечения варьируются от 30% до чуть более 50%, что во многом зависит от прогрессирования заболевания на этапе принятия решения о лечении. Этот широкий диапазон отражает гетерогенность пациентов и отсутствие стандартизированных критериев отбора.

В обзоре также признается, что утверждение о рецидиве после лучевой терапии без биопсии предстательной железы требует тщательного анализа и должно оцениваться в рамках тщательно спланированных клинических исследований. Хотя передовые методы визуализации показывают многообещающие результаты, необходимы дальнейшие исследования эффективности этих методов визуализации для улучшения выявления локально рецидивирующего рака предстательной железы после первичной лучевой терапии.

Наконец, установление разумного порога времени удвоения ПСА для начала АДТ требует дополнительных исследований. Порог в 6 месяцев, выявленный на основе существующих данных, может быть не оптимальным для всех групп пациентов.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на этом комплексном обзоре, пациентам, столкнувшимся с радио-рецидивным раком предстательной железы, следует учитывать следующие рекомендации:

1. Обратитесь к специалистам: Учитывая сложность ведения пациентов с радио-рецидивным раком предстательной железы, пациентам следует обращаться в центры, обладающие опытом в области спасительных видов лечения, желательно с участием мультидисциплинарных команд, включающих урологов, радиотерапевтов и онкологов.
2. Пройдите комплексное стадирование: Перед любым видом спасительного лечения пациентам следует пройти соответствующую визуализацию, включая ПСАМА ПЭТ/КТ при его наличии, чтобы определить, является ли рецидив действительно локализованным или распространился на лимфатические узлы или отдаленные органы.
3. Обсудите биопсию с вашим врачом: Хотя биопсия обычно рекомендуется перед спасительной терапией, пациентам с повышением ПСА более чем через 7 лет после лучевой терапии и положительными результатами ПСАМА ПЭТ/МРТ в некоторых случаях может не потребоваться биопсия.
4. Поймите свой профиль риска: Ключевыми факторами, предсказывающими успех локальной спасительной терапии, являются уровень ПСА менее 10 нг/мл, оценка по Глиссону менее 8, клиническая стадия T1c или T2 и время удвоения ПСА более 6 месяцев. Пациенты с такими благоприятными особенностями являются наилучшими кандидатами для спасительного лечения с целью излечения.
5. Оцените компромиссы: Каждый вариант лечения несет в себе различные риски и преимущества. Сохраняющая радикальная простатэктомия обеспечивает наибольший шанс долгосрочного контроля над раком, но сопряжена со значительным риском недержания мочи и эректильной дисфункции. Брахитерапия предлагает более благоприятный профиль побочных эффектов, но может иметь несколько более низкие показатели контроля над раком. Фокусные методы лечения обеспечивают наилучшее сохранение качества жизни, но имеют наименьший объем долгосрочных данных.
6. Обсудите сроки начала АДТ: Для пациентов с высокорисковыми характеристиками, такими как короткое время удвоения ПСА, немедленное начало андроген-депривационной терапии (АДТ) может улучшить выживаемость по сравнению с ожиданием. Однако для пациентов с сопутствующими рисками для здоровья преимущества немедленной АДТ могут быть менее очевидными.
7. Спросите о клинических испытаниях: В обзоре подчеркивается, что клинические исследования новых терапевтических агентов и комбинированных методов лечения остаются крайне важными. Пациентам следует спрашивать своих врачей о доступных клинических испытаниях, которые могут предоставить доступ к перспективным методам лечения.
8. Учитывайте качество жизни: Решения о лечении должны учитывать предпочтения пациента относительно качества жизни. Значительные функциональные побочные эффекты некоторых методов спасательного лечения необходимо сопоставлять с онкологическими преимуществами, и пациенты должны иметь реалистичные ожидания относительно функции мочеиспускания и сексуальной функции после лечения.

В конечном итоге, управление радио-рецидивирующим раком предстательной железы требует персонализированного подхода, который учитывает индивидуальные характеристики рака пациента, общее состояние здоровья и личные ценности. Этот комплексный обзор предоставляет основу для принятия информированных решений, но ситуация каждого пациента уникальна и заслуживает тщательного обсуждения с командой медицинских работников.

Часто задаваемые вопросы

Что означает повышение уровня ПСА после лучевой терапии рака предстательной железы?

Повышение ПСА после лучевой терапии не всегда означает возвращение рака. До 40% пациентов с высоким риском могут иметь повышение ПСА, иногда из-за нормального восстановления уровня тестостерона. Ваш врач оценит динамику ПСА, данные визуализации и, возможно, результаты биопсии, чтобы определить наличие рецидива.

Как диагностируется рецидивирующий рак предстательной железы после лучевой терапии?

Диагностика обычно включает такие методы визуализации, как ПСМА ПЭТ/КТ или МРТ, а также биопсию предстательной железы. В исследовании с участием 50 пациентов ПСМА ПЭТ/КТ показала 100% чувствительность и точность в выявлении локального рецидива. Биопсия обычно рекомендуется, но в некоторых случаях, спустя более 7 лет после облучения, ее можно избежать, если результаты визуализации однозначно положительны.

Какие варианты лечения существуют для рака предстательной железы, вернувшегося после лучевой терапии?

Варианты включают сохраняющую радикальную простатэктомию, сохраняющую брахитерапию (LDR или HDR), криотерапию, HIFU и андроген-депривационную терапию (АДТ). Выбор зависит от того, локализован ли рак или распространился, вашего состояния здоровья и агрессивности рака. Показатели успеха варьируются: 5-летняя безрецидивная выживаемость по биохимическим показателям составляет около 47–82% для хирургии и 51–71% для брахитерапии.

Кто является хорошим кандидатом на спасительную терапию после лучевой терапии?

Благоприятные критерии включают ПСА менее 10 нг/мл, индекс Глисона менее 8, клиническую стадию T1c или T2 и время удвоения ПСА более 6 месяцев. В исследовании, использующем критерии EAU, пациенты, соответствующие этим критериям, имели 5-летнюю безрецидивную выживаемость 73,9%. Ваш врач оценит вашу конкретную ситуацию.

Каковы риски сохраняющей радикальной простатэктомии?

По сравнению с первичной хирургией, сохраняющая простатэктомия имеет более высокие риски: стриктура анастомоза (48% против 5,8%), задержка мочи (25,3% против 3,5%), повреждение прямой кишки (9,2% против 0,6%) и недержание мочи (21–90%). Эректильная дисфункция возникает почти у всех пациентов. Робот-ассистированная хирургия может уменьшить кровопотерю и время пребывания в стационаре, с лучшими показателями контроля мочеиспускания в одном из исследований.

Что такое сохраняющая брахитерапия и каковы ее показатели успеха?

Сохраняющая брахитерапия помещает радиоактивные семена (LDR) или использует источники с высокой дозой облучения (HDR) для лечения рецидивирующей опухоли. В исследованиях 5-летняя безрецидивная выживаемость по биохимическим показателям составила 52–63% для LDR и 51–71% для HDR. Токсичность 3 степени по мочевыделительной системе возникла у 2–16,7% пациентов. Фокусные подходы могут иметь меньше побочных эффектов.

Когда рекомендуется андроген-депривационная терапия (АДТ) для рецидивирующего рака предстательной железы?

АДТ часто используется при регионарном или отдаленном рецидиве. Испытание TOAD показало, что немедленная АДТ улучшила 5-летнюю общую выживаемость (91,2% против 86,4%) по сравнению с отсроченным лечением. Время удвоения ПСА менее 6 месяцев является важным фактором для начала АДТ. Однако преимущества необходимо сопоставлять с возрастом и сопутствующими заболеваниями.

Стоит ли получать второе мнение перед выбором спасительного лечения рака предстательной железы, вернувшегося после лучевой терапии?

Второе мнение может помочь подтвердить, действительно ли рецидив локализован, и какой вариант спасительного лечения соответствует вашему профилю риска. Визуализация с помощью ПЭТ/КТ с PSMA показала 100% чувствительность к локальному рецидиву, а благоприятными критериями являются уровень ПСА менее 10 нг/мл, индекс Глисона менее 8 и время удвоения ПСА более 6 месяцев. Поскольку показатели успешности сильно различаются — от 47–82% для хирургического вмешательства до 51–71% для брахитерапии, а также различаются побочные эффекты, независимая оценка ваших снимков и биопсии может прояснить ваши варианты. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Management strategies for radio-recurrent prostate cancer- a comprehensive review

DOI: 10.21037/tcr-24-245

Authors: Syed N. Rahman, Hyung Suk Kim, Lindsey T. Webb, Gabriela M. Diaz, Michael S. Leapman, Preston C. Sprenkle, Joseph M. Brito, Joseph Renzulli, Thomas V. Martin, Patrick Kenney, Isaac Yi Kim

Affiliation: Department of Urology, Yale School of Medicine, New Haven, CT, USA; Department of Urology, Dongguk University School of Medicine, Dongguk University Ilsan Medical Center, Goyang-si, Korea

Journal: Translational Cancer Research, Vol 13, No 11, November 2024

Publication Details: Submitted Feb 12, 2024; Accepted for publication Jun 05, 2024; Published online Jul 16, 2024

DOI: 10.21037/tcr-24-245

Эта статья, написанная понятным для пациентов языком, основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не должна заменять профессиональные медицинские рекомендации. Пациентам следует проконсультироваться со своими лечащими врачами по поводу их конкретных ситуаций.