Жидкая биопсия при трижды негативном раке молочной железы: простой анализ крови, способный революционизировать лечение

Содержание

• Ключевые моменты
• Введение: понимание трижды негативного рака молочной железы
• Что такое жидкая биопсия?
• Циркулирующие опухолевые клетки при раннем TNBC
• Оценка ответа на лечение до и после операции
• Циркулирующие опухолевые клетки при метастатическом TNBC
• Выявление генетических изменений, имеющих терапевтические мишени
• Выявление гетерогенности опухоли
• цооДНК при раннем TNBC: выявление минимальной остаточной болезни
• Использование жидкой биопсии для оценки эффективности неоадъювантной терапии
• Текущие клинические испытания жидкой биопсии при TNBC
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения современных технологий жидкой биопсии
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Жидкая биопсия использует анализы крови для обнаружения циркулирующей опухолевой ДНК (цОДНК) или циркулирующих опухолевых клеток, предоставляя реальную картину состояния тройного негативного рака молочной железы (ТНРМЖ). Она является неинвазивной.
• При раннем ТНРМЖ обнаружение цОДНК после операции может выявить минимальную остаточную болезнь и более высокий риск рецидива, как было показано ранее.
• В исследовании I-SPY 2 пациенты, у которых к моменту операции уровень цОДНК снизился до неопределяемого, с большей вероятностью достигали патологической полной ремиссии (пПР), тогда как персистирующая цОДНК повышала риск рецидива.
• Жидкая биопсия может обнаруживать мутации, на которые можно воздействовать терапевтически, такие как PIK3CA, при метастатическом заболевании, потенциально направляя лечение без необходимости тканевой биопсии.
• Существуют ограничения: не все опухоли выделяют обнаруживаемую цОДНК, а результаты клинических исследований варьируются, поэтому жидкая биопсия пока не является заменой тканевой биопсии.

Введение: Понимание тройного негативного рака молочной железы

Тройной негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) — это особенно сложная форма рака молочной железы. Он определяется тем, чего ему недостает: опухоли ТНРМЖ дают отрицательный результат на рецепторы эстрогена (ER), рецепторы прогестерона (PR) и рецептор 2 человеческого эпидермального фактора роста (HER2). Поскольку эти три общие мишени для лечения рака молочной железы отсутствуют, ТНРМЖ не реагирует на гормональную терапию или препараты, нацеленные на HER2, в отличие от многих других видов рака молочной железы.

ТНРМЖ составляет примерно 10%-15% всех случаев рака молочной железы. Он чаще встречается у женщин моложе 40 лет и считается наиболее агрессивным и гетерогенным среди всех подтипов рака молочной железы. Его агрессивный характер означает, что поиск надежных способов раннего выявления заболевания, прогнозирования ответа на лечение и мониторинга рецидивов абсолютно критичен.

В настоящее время решения о лечении ТНРМЖ основываются на нескольких прогностических и предиктивных факторах, включая иммуногистохимические биомаркеры, такие как лиганд программируемой клеточной смерти 1 (PD-L1) и зародышевые мутации BRCA1/2 (наследственные мутации в генах BRCA1 или BRCA2), которые присутствуют примерно в 10%-20% случаев ТНРМЖ и приводят к состоянию, называемому дефицитом гомологичной рекомбинации — дефекту способности клетки восстанавливать повреждения ДНК. Среди случаев метастатического ТНРМЖ примерно у 20%-38% пациентов экспрессируется PD-L1, белок, который помогает опухолям уклоняться от иммунной системы и является мишенью для препаратов иммунитерапии.

Еще одним важным биомаркером является наличие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (ОИЛ) — иммунных клеток, которые проникли в ткань опухоли. Высокий уровень ОИЛ хорошо зарекомендовал себя как благоприятный прогностический фактор, связанный с лучшим прогнозом, улучшенным ответом на иммунотерапию и более высокими показателями патологической полной ремиссии (пПР), что означает отсутствие раковых клеток на момент операции. Также имеет значение локализация этих лимфоцитов: наилучшие исходы наблюдаются, когда ОИЛ инфильтрируют как эпителий опухоли (слой клеток, выстилающий опухоль), так и окружающую строму (поддерживающую ткань). Напротив, ОИЛ, ограниченные краями опухоли или полностью отсутствующие, ассоциируются с наихудшим прогнозом. Международная рабочая группа по биомаркерам иммуноонкологии недавно подтвердила благоприятную прогностическую роль обилия ОИЛ в ткани молочной железы у пациентов с ранним стадией ТНРМЖ, которые не получали адъювантную (после операции) или неоадъювантную (до операции) химиотерапию.

Учитывая ограничения существующих биомаркеров, исследователи все чаще обращаются к жидкой биопсии — неинвазивному анализу крови, который может предоставить информацию в реальном времени о генетическом составе опухоли и ее поведении. Этот подход может помочь врачам определить эффективность лечения как в неоадъювантном, так и в адъювантном режимах, выявить ранний рецидив и отслеживать эволюцию опухоли (клональную эволюцию) во время лечения.

Что такое жидкая биопсия?

Жидкая биопсия включает анализ компонентов, выделяемых опухолями в биологические жидкости. К ним относятся свободная ДНК (cfDNA) — фрагменты ДНК, циркулирующие в крови, а также циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК) (целые раковые клетки, отделившиеся от опухоли), внеклеточные везикулы ( крошечные пузырьки, выделяемые клетками) и РНК. Эти компоненты можно обнаружить в крови, моче, спинномозговой жидкости или костном мозге, что предоставляет малоинвазивное окно в состояние заболевания.

Когда в cfDNA обнаруживаются мутации, соответствующие генетическому профилю опухоли, это называется циркулирующей опухолевой ДНК (цОДНК). Эти мутации служат высокоспецифичными маркерами рака. Одна из интересных характеристик цОДНК заключается в том, что ее период полураспада в циркуляции составляет всего от 16 минут до 2,5 часов. Это означает, что анализ цОДНК предоставляет снимок состояния заболевания в реальном времени в любой данный момент — в отличие от традиционных тканевых биопсий, которые захватывают только одну точку во времени и одно место внутри опухоли.

Уровень ЦОК также несет важную прогностическую информацию. При метастатическом раке молочной железы количество ЦОК может стратифицировать пациентов на две прогностические группы: IV стадия, индольентное течение (медленнорастущее заболевание) или IV стадия, агрессивное течение, на основе порога в 5 и более ЦОК на 7,5 мл крови. Пациенты из группы с IV стадией и индольентным течением имеют более длительную медиану общей выживаемости (время от диагноза или начала лечения до смерти от любой причины).

Циркулирующие опухолевые клетки при раннем ТНРМЖ

Несколько ключевых исследований изучали прогностическую ценность ЦОК при раннем ТНРМЖ. В адъювантном исследовании SUCCESS A исследователи оценивали наличие ЦОК до начала химиотерапии и снова через два года после ее завершения у 1 087 пациентов с высоко риском рака молочной железы. Через два года после завершения химиотерапии 198 пациентов (около 18%) были положительными по ЦОК. Эта позитивность по ЦОК оказалась независимым статистически значимым прогностическим фактором плохой общей выживаемости (ОВ) и безрецидивной выживаемости (БВ — время после лечения, в течение которого рак не обнаруживается). Важно отметить, что статус ЦОК на контрольном осмотре через 2 года был независим от исходного статуса ЦОК. Пациенты, которые были положительными по ЦОК как на исходном уровне, так и на контрольном осмотре через 2 года, имели самые плохие исходы по ОВ и БВ.

Эти результаты важны, поскольку они предполагают, что простой анализ крови, проведенный спустя годы после первоначального лечения, может выявить пациентов с более высоким риском рецидива, которые могут получить пользу от дополнительных или иных стратегий лечения.

Измерение ответа на лечение до и после операции

В неоадъювантном режиме (химиотерапия, проводимая до операции для уменьшения размеров опухолей) ЦОК показали значительную клиническую ценность. У пациентов с неметастатическим ТНРМЖ наличие одной или более ЦОК после завершения неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) было связано со значительно сниженной общей выживаемостью и выживаемостью без рецидива.

Крупный метаанализ, проведенный Bidard et al., объединил данные 21 исследования, в которых циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК) выявлялись с помощью утвержденной FDA методики CELLSEARCH у 2030 пациентов с ранним раком молочной железы, из которых у 25,8% был диагностирован тройной негативный рак молочной железы (ТНРМЖ). Авторы показали, что ЦОК играют прогностическую роль у пациентов с ранним раком молочной железы, получающих неоадъювантную химиотерапию (НАХТ), независимо от подтипа опухоли. Это означает, что статус ЦОК добавляет ценную прогностическую информацию к тем данным, которые врачи уже имеют на основе характеристик опухоли, помогая уточнить текущие прогностические модели.

Выявление ЦОК после операции или во время адъювантной (послеоперационной) терапии также связано с неблагоприятным прогнозом. В одном исследовании 286 женщин с ранним ТНРМЖ исследователи оценивали уровень ЦОК после хирургического вмешательства. Пациенты с более чем 5 ЦОК на 7,5 мл крови имели худшие исходы по сравнению с теми, у кого было менее 5 ЦОК. В частности, у пациентов с более высоким количеством ЦОК частота рецидивов составила 22,4% через семь дней после операции — показатель, который наглядно демонстрирует, как быстро может проявиться остаточное заболевание.

Циркулирующие опухолевые клетки при метастатическом тройном негативном раке молочной железы

Прогностическая ценность подсчета ЦОК была продемонстрирована при метастатическом раке молочной железы в нескольких исследованиях с использованием утвержденной FDA методики CELLSEARCH, хотя в настоящее время доступно множество других технологий обнаружения. При метастатическом ТНРМЖ более высокие уровни ЦОК последовательно связаны с худшими исходами.

Пациенты с количеством ЦОК на уровне порога в 5 или выше на 7,5 мл крови до начала лечения, а также те, кто не смог очистить организм от этих клеток во время лечения, имеют значительно худшие исходы по сравнению с пациентами, у которых количество ЦОК остается менее 5 после начала системной терапии. Другое исследование показало, что пациенты с количеством ЦОК 5 и более на 7,5 мл, и/или те, у кого наблюдалось увеличение количества ЦОК через 3–5 недель и/или 6–8 недель после начала лечения, имели снижение выживаемости без прогрессирования (ВБП — период во время и после лечения, в течение которого заболевание не ухудшается) и общей выживаемости.

Однако не все результаты были положительными. В испытании SWOG S0500 не было продемонстрировано улучшения клинических исходов ни в одном подтипе метастатического рака молочной железы, включая ТНРМЖ, при использовании ранних изменений терапии на основе данных о ЦОК. Это свидетельствует о том, что простое обнаружение и реакция на рост количества ЦОК не автоматически приводит к улучшению выживаемости — терапии должны оставаться эффективными против конкретной биологии опухоли.

В ретроспективном анализе исследователи разделили пациентов на три прогностические подгруппы на основе базового подсчета ЦОК, подтвердив, что пациенты с более высоким количеством ЦОК на 7,5 мл крови имели худшие исходы. Кроме того, в испытании TBCRC 001, представлявшем собой прямое сравнение двух методов подсчета ЦОК — CELLSEARCH и IE/FC (иммунофлуоресценция/проточная цитометрия) — была показана высокая согласованность между методами. Подсчет ЦОК, выполненный через 7–14 дней после начала лечения, коррелировал со временем до прогрессирования, что предполагает, что ЦОК могут служить ранним маркером ответа на таргетную терапию и быть более надежным индикатором риска прогрессирования, чем базовые показатели.

Одной из особенно тревожных особенностей ЦОК при ТНРМЖ является образование многоклеточных кластеров ЦОК. Эти скопления клеток связаны с худшими исходами по сравнению с одиночными ЦОК. Фактически, кластеры ЦОК могут способствовать развитию метастатического заболевания в 20–100 раз чаще, чем одна отдельная ЦОК. Этот вывод подчеркивает агрессивную биологию ТНРМЖ и важность обнаружения и мониторинга этих кластеров.

Обнаружение генетических изменений, имеющих таргетные мишени

Помимо простого подсчета ЦОК, анализ их молекулярных характеристик может выявить клинически значимую генетическую информацию. Abreu et al. иммуноизолировали ЦОК из когорты 32 пациентов с ТНРМЖ III и IV стадии, используя технологию CELLSEARCH. Образцы были проанализированы с помощью панели генов, связанных с агрессивностью опухоли и пластичностью. Выявленный профиль экспрессии в этих ЦОК был связан с гибридным статусом эпителиально-мезенхимального перехода (ЭМП) — состоянием, при котором раковые клетки приобретают свойства, помогающие им инвазировать и распространяться, — и фенотипом, подобным стволовым (клетки, способные к самообновлению и формированию новых опухолей). Эти агрессивные клетки были обнаружены у 42% пациентов, и у 3 из этих пациентов также были выявлены кластеры ЦОК. Все пациенты с положительным результатом по ЦОК на момент взятия образца имели метастатическое заболевание, и у 26% из них было более 5 ЦОК. Корреляции между количеством ЦОК и другими клинико-патологическими характеристиками не выявлено, что предполагает, что подсчет ЦОК отражает независимую биологическую информацию. У пациентов с более чем 5 ЦОК наблюдалась худшая выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость. Пластичность клеток, указываемая экспрессией маркеров гибридного ЭМП и стволовых клеток в ЦОК, была связана с неблагоприятным прогнозом и повышенной агрессивностью опухоли.

Другим изменяемым генетическим нарушением является ген PIK3CA, клинически значимый онкоген, важность которого уже доказана при гормонопозитивном метастатическом раке молочной железы. Pestrin et al. проанализировали мутационный статус PIK3CA в одиночных ЦОК, изолированных от 39 пациентов с метастатическим раком молочной железы, у 20 из которых образцы были обогащены 5 и более ЦОК. Мутации PIK3CA были выявлены у шести пациентов, а расхождение между статусом PIK3CA первичной опухоли (дикого типа, то есть нормальным) и соответствующей ЦОК (мутация экзона 20) наблюдалось только у одного пациента. Хотя это небольшое исследование, оно предоставляет доказательство концепции того, что жидкая биопсия может потенциально направлять выбор таргетной терапии без необходимости инвазивных тканевых биопсий.

Обнаружение опухолевой гетерогенности

Одной из главных трудностей в лечении ТНРМЖ является его гетерогенность — тот факт, что разные части опухоли и различные раковые клетки у одного пациента могут иметь разные генетические профили. ЦОК изменяют свои характеристики во время распространения опухолевых клеток, главным образом через процесс эпителиально-мезенхимального перехода (ЭМП), который вместе с экспрессией маркеров стволовости может способствовать устойчивости к химиотерапии и увеличивать способность к метастазированию.

Rothé et al. исследовали гетерогенность метастатического рака молочной железы, анализируя ЦОК, сопоставленные с синхронными биопсиями опухоли у трех пациентов с метастатическим раком молочной железы. Учитывая мутационную нагрузку опухоли (МНО) в биопсиях опухоли от пациента с ТНРМЖ, 38% всех единичных нуклеотидных вариантов (SNV), найденных в образцах ЦОК, также присутствовали в биопсиях опухоли. Это частичное перекрытие показывает, что ЦОК захватывают часть, но не всю генетическую диверсификацию, присутствующую в опухоли, подчеркивая как потенциал, так и ограничения жидкой биопсии для понимания опухолевой гетерогенности. Важно также то, что это предполагает, что ЦОК могут отражать субклоны (различные популяции клеток внутри опухоли), которые трудно захватить с помощью одной тканевой биопсии, делая жидкую биопсию дополнительным инструментом.

ЦтДНК при раннем ТНРМЖ: обнаружение минимальной остаточной болезни

Одним из самых многообещающих применений жидкой биопсии является обнаружение минимальной остаточной болезни (МОБ) — крошечных количеств раковых клеток, которые остаются после лечения и слишком малы для выявления с помощью визуализации или стандартных тестов. На Международной конференции экспертов в 2017 году было заключено, что цтДНК и ЦОК являются потенциально полезными биомаркерами для руководства снижением интенсивности лечения — то есть врачи могли бы безопасно снизить интенсивность терапии у пациентов с более низким риском рецидива.

Примечательно, что цтДНК может быть обнаружена при раннем раке молочной железы с помощью высокочувствительных тестов на МОБ. Обнаружение цтДНК после хирургического удаления отражает персистирование микрометастатической остаточной болезни — микроскопических скоплений раковых клеток, которые распространились за пределы первоначальной опухоли, но еще не поддаются клиническому обнаружению. Таким образом, цтДНК может потенциально служить маркером остаточного заболевания у пациентов с ТНРМЖ для принятия терапевтических решений после неоадъювантной терапии.

Основываясь на этом потенциале, испытание Q-CROC-03 изучало пациентов с ТНРМЖ, проходящих неоадъювантную химиотерапию, с биопсиями опухоли до и после химиотерапии, а также образцами крови, собранными до, во время и после НАХТ для определения молекулярных факторов ответа или устойчивости к стандартному лечению. Результаты были впечатляющими: незначительное повышение уровня цтДНК предсказывало неполный патологический ответ, а отсутствие цтДНК в преоперационном образце было связано с долгосрочной безрецидивной выживаемостью и общей выживаемостью, с прогностической ценностью, аналогичной самой статусу полного патологического ответа (pCR). Иными словами, простой анализ крови перед операцией мог бы дать пациентам и врачам предварительное представление о том, насколько эффективно работает химиотерапия.

Использование жидкой биопсии для оценки эффективности неоадъювантной терапии

Дополнительную информацию можно получить из жидкой биопсии, чтобы предвидеть, насколько хорошо пациент ответит на неоадъювантную химиотерапию. Magbanua et al. предоставили убедительные доказательства роли цтДНК как предиктивного биомаркера ответа и исхода в испытании I-SPY 2. Это новаторское исследование собирало образцы крови в четырех точках: до лечения (T0), через 3 недели после начала химиотерапии паклитакселом (T1), между курсами паклитаксела и антрациклинов (T2) и непосредственно перед операцией (T3).

Результаты были впечатляющими. На этапе T0 (до начала лечения) у 73% пациентов определялся ctDNA. Этот показатель постепенно снижался со временем: 35% на этапе T1, 14% на этапе T2 и всего 9% на этапе T3 (непосредственно перед операцией). У пациентов, у которых ctDNA оставался определяемым на этапе T1, значительно выше была вероятность наличия остаточной опухоли после неоадъювантной химиотерапии (частота неполного патологического ответа 83%) по сравнению с теми, у кого ctDNA стал неопределяемым (частота неполного патологического ответа 52%).

Важно отметить, что все пациенты, достигшие полного патологического ответа после неоадъювантной химиотерапии, имели неопределяемый ctDNA ко времени операции. В группе пациентов, не достигших полного патологического ответа, у пациентов с определяемым ctDNA значительно повышался риск метастатического рецидива. Напротив, пациенты с неопределяемым ctDNA в этой группе имели отличные исходы, сопоставимые с теми, кто достиг полного патологического ответа. Это указывает на то, что появление ctDNA перед операцией может служить ранним индикатором повышенного риска рецидива и помогать выявлять пациентов, которым может быть полезна интенсификация лечения до операции для достижения полного патологического ответа и предотвращения отдаленных рецидивов.

Текущие клинические исследования жидкой биопсии при тройном негативном раке молочной железы

В настоящее время значительное число клинических исследований изучает применение жидкой биопсии при тройном негативном раке молочной железы. Ниже приведены ключевые исследования, которые активно набирают пациентов:

Исследования при раннем этапе тройного негативного рака молочной железы

• Серийный мониторинг ctDNA во время адъювантной терапии капецитабином (NCT04768426): Фаза II исследования, направленная на мониторинг ctDNA во время адъювантной химиотерапии капецитабином у пациентов с тройным негативным раком молочной железы и остаточной опухолью после стандартной неоадъювантной химиотерапии. Цель состоит в характеристике профиля ctDNA и корреляции уровней ctDNA с геномными особенностями и выживаемостью. Начато в феврале 2021 года, предполагаемая продолжительность 5 лет.
• Apollo (NCT04501523): Проспективное исследование фазы II, использующее ctDNA для инициирования послеоперационной усиленной лучевой терапии после неоадъювантной химиотерапии при тройном негативном раке молочной железы. Пациентам с определяемым ctDNA рандомизируют для получения усиленной терапии или стандартной терапии. Начато в августе 2020 года, предполагаемая продолжительность 7 лет.
• PERSEVERE (NCT04849364): Исследование фазы II с обогащением по ctDNA и геномически направленным подходом в послеоперационном периоде. Пациентам с остаточным тройным негативным раком молочной железы после предоперационной терапии назначают один из трех вариантов лечения на основе наличия ctDNA в плазме и геномных маркеров. Начато в августе 2021 года, предполагаемая продолжительность 13 лет.
• ZEST (NCT04915755): Рандомизированное двойное слепое исследование фазы III, сравнивающее эффективность и безопасность нирапариба (ингибитора PARP) с плацебо у участников с HER2-отрицательным раком молочной железы с мутацией BRCA или тройным негативным раком молочной железы с молекулярной болезнью (определяемый ctDNA) после операции или завершения адъювантной терапии. Начато в июне 2021 года, предполагаемая продолжительность 8 лет.
• Safe-De (NCT05058183): Исследование, оценивающее безопасное снижение интенсивности химиотерапии при раке молочной железы I стадии с HER2-положительным статусом или тройным негативным, оценивая уровни ctDNA у пациентов, пролеченных только хирургическим путем. Начато в июне 2023 года, предполагаемая продолжительность 6 лет.
• ASPRIA (NCT04434040): Одногрупповое исследование фазы II атезолизумаба (иммунотерапия) в комбинации с сацитузумаб говитеканом (антитело-лекарственный конъюгат) для предотвращения рецидива у пациентов с тройным негативным раком молочной железы и остаточной опухолью в молочной железе или лимфатических узлах, а также определяемым ctDNA. Начато в июле 2020 года, предполагаемая продолжительность 5 лет.
• TARMAC (NCT04771871): Исследование фазы II, оценивающее ответ на лечение и профили микроРНК у нигерийских женщин с тройным негативным раком молочной железы, получающих стандартную химиотерапию, изучая потенциал циркулирующей микроРНК и циркулирующих опухолевых клеток как суррогатных маркеров резистентности к химиотерапии. Начато в ноябре 2021 года, предполагаемая продолжительность 2 года.
• Artemis (NCT04803539): Проспективное исследование фазы II, использующее ctDNA для выявления пациентов с тройным негативным раком молочной железы с высоким риском рецидива и инициирования послеоперационной усиленной терапии. Начато в апреле 2021 года, предполагаемая продолжительность 7 лет.
• BreastImmune03 (NCT03818685): Многоцентровое рандомизированное исследование фазы II, сравнивающее послеоперационную лучевую терапию плюс ниволумаб и ипилимумаб (оба — иммунотерапия) versus лучевую терапию плюс капецитабин для пациентов с тройным негативным раком молочной железы и остаточной опухолью после неоадъювантной химиотерапии. Обнаружение ctDNA и молекулярное подтипирование являются вторичными конечными точками. Начато в июле 2019 года, предполагаемая продолжительность 5 лет.
• OXEL (NCT03487666): Пилотное исследование иммунотерапии ингибиторами контрольных точек, капецитабином или их комбинации в качестве адъювантного лечения тройного негативного рака молочной железы с остаточной опухолью после неоадъювантной химиотерапии, с количественным определением ctDNA в несколько временных точек. Начато в июле 2018 года, предполагаемая продолжительность 4 года.
• RESPONSE (NCT05020860): Исследование фазы II, коррелирующее ранний клинический ответ с патологическим исходом при раке молочной железы на ранней стадии, определяя, коррелирует ли снижение уровней ctDNA от исходного уровня до операции с клиническим или патологическим ответом. Начато в апреле 2023 года, предполагаемая продолжительность 6 лет.
• Исследование аторвастатина (NCT03872388): Исследование, оценивающее аторвастатин (препарат для снижения уровня холестерина) у пациентов с тройным негативным раком молочной железы стадии IIB-III, не достигших полного патологического ответа после неоадъювантной химиотерапии. Основная цель — определить долю пациентов с неопределяемыми циркулирующими опухолевыми клетками через 6 месяцев. Начато в январе 2019 года, предполагаемая продолжительность 4 года.
• Eliminating Surgery or Radiotherapy (NCT02945579): Исследование, оценивающее возможность безопасного исключения хирургического вмешательства или лучевой терапии после системной терапии у пациентов с HER2-положительным раком молочной железы или тройным негативным раком молочной железы, при этом изменения биомаркеров в крови и плазме являются конечными точками. Начато в январе 2017 года, предполагаемая продолжительность 9 лет.

Исследования при метастатическом тройном негативном раке молочной железы

• GIM25CAPT (NCT05266937): Исследование фазы II атезолизумаба плюс карбоплатин плюс паклитаксел в качестве терапии первой линии при метастатическом тройном негативном раке молочной железы с положительным статусом PD-L1. Измеряет вариацию ctDNA от исходного уровня до первой оценки и от первой оценки до прогрессирования, используя панель FoundationOne Liquid NGS, и анализирует изменения экспрессии генов. Начато в июле 2020 года, предполагаемая продолжительность 4 года.
• Испытание талазопариба (NCT03990896): Фаза II, оценивающая эффективность талазопариба (ингибитора PARP) у 30 пациентов с метастатическим раком молочной железы, имеющих патогенные соматические мутации BRCA1/2, выявленные в cfDNA. Начато в ноябре 2021 года, предполагаемая продолжительность — 3 года.
• EPIK-B3 (NCT04251533): Фаза III, многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование, оценивающее алпелисиб в комбинации с наба-паклитакселом у пациентов с продвинутым тройным негативным раком молочной железы (TNBC), имеющих либо мутацию PIK3CA (часть A исследования), либо потерю PTEN без мутации PIK3CA (часть B1), или потерю PTEN независимо от статуса PIK3CA (часть B2). Мутация PIK3CA определяется по ctDNA. Начато в июне 2020 года, предполагаемая продолжительность — 7 лет.
• Испытание эрибулина + копанлисиба (NCT04345913): Фаза I/II, оценивающая безопасность и эффективность эрибулина в комбинации с копанлисибом при метастатическом раке молочной железы, определяя профили мутаций ctDNA на исходном уровне, на 1-й день 2-го цикла и при прогрессировании заболевания для корреляции с ответом на лечение. Начато в марте 2021 года, предполагаемая продолжительность — 3 года.
• NADiR (NCT04837209): Фаза II, исследование нирапариба, достарлимаба и лучевой терапии при метастатическом TNBC с отрицательным статусом PD-L1 или рефрактерностью к иммунотерапии, оценивающее изменения ctDNA с использованием пациент-специфического NGS-анализа. Начато в июле 2021 года, предполагаемая продолжительность — 8 лет.
• 4CAST (NCT04947189): Фаза Ib, исследование дозирования и расширения, оценивающее INO-464 (новый агент) в комбинации с химиотерапией при метастатическом раке молочной железы, с анализом экспрессии генов (RNA-seq или single-cell RNA-seq) на биоптатах опухоли и анализом ctDNA в крови. Начато в ноябре 2021 года, предполагаемая продолжительность — 4 года.
• PAveMenT (NCT04360941): Фаза Ib, исследование палбоциклиба и авелумаба при метастатическом TNBC с положительным статусом андрогенового рецептора, исследующее подавление ctDNA как потенциальный биомаркер ответа. Начато в августе 2020 года, предполагаемая продолжительность — 4 года.
• Пембролизумаб + GTX-024 (NCT02971761): Фаза II, исследование, сочетающее пембролизумаб (иммунотерапию) с селективным модулятором андрогенового рецептора GTX-024 при метастатическом TNBC с положительным статусом андрогенового рецептора, оценивающее влияние на циркулирующие опухолевые клетки (CTC) в периферической крови, ctDNA, опухолевые экзосомы (TEX) и иммунные биомаркеры, ассоциированные с TEX. Начато в июне 2017 года, предполагаемая продолжительность — 5 лет.
• CFI-400945 + дурвалумаб (NCT04176848): Фаза II, исследование CFI-400945 (ингибитора PLK4) в комбинации с дурвалумабом (иммунотерапией) при продвинутом или метастатическом TNBC, измеряющее иммунные эффекты в cfDNA. Начато в декабре 2019 года, предполагаемая продолжительность — 3 года.
• RADIOLA (NCT05340413): Испытание по прогнозированию чувствительности к олапарибу у пациентов с нерецидивирующим локально-продвинутым или метастатическим HER2-отрицательным раком молочной железы с мутациями BRCA1, BRCA2, PALB2, RAD51C или RAD51D или низким количеством фокусов RAD51. Вторичная конечная точка оценивает способность снижения уровня ctDNA через 4 недели лечения прогнозировать эффективность олапариба. Начато в марте 2022 года, предполагаемая продолжительность — 2 года.

Клинические последствия: Что это означает для пациентов

Для пациентов с TNBC потенциальные последствия жидкой биопсии носят далеко идущий характер. Эта технология может в конечном итоге трансформировать онкологию несколькими ключевыми способами:

• Более раннее выявление рецидива: Жидкая биопсия может обнаружить рецидив рака за несколько месяцев до того, как он станет видимым на визуализирующих исследованиях, что потенциально позволит начать вмешательство раньше, когда опухолевая нагрузка меньше и более поддается лечению.
• Более обоснованное снижение интенсивности лечения: Пациенты, у которых ctDNA становится неопределяемым, могут стать кандидатами на снижение интенсивности лечения, что избавит их от ненужных побочных эффектов. На Международной конференции экспертов 2017 года ctDNA и CTC уже были признаны потенциально полезными биомаркерами для руководства снижением интенсивности лечения.
• Более обоснованное усиление терапии: И наоборот, пациенты, у которых ctDNA остается определяемым во время неоадъювантной терапии, могут быть рано идентифицированы как неответчики и переведены на альтернативные схемы до операции — что потенциально улучшит их шансы на достижение патологической полной ремиссии (pCR).
• Подбор таргетной терапии: Возможность выявления клинически значимых мутаций, таких как PIK3CA, из образца крови вместо биоптата ткани может расширить доступ к таргетной терапии, особенно при метастатическом заболевании, где повторные тканевые биопсии часто затруднены или рискованны.
• Мониторинг клональной эволюции в реальном времени: Поскольку период полувыведения ctDNA составляет всего минуты или часы, он отражает текущее состояние опухоли. По мере того как опухоли эволюционируют и развивают устойчивость к терапии, ctDNA может фиксировать эти изменения, потенциально позволяя врачам менять лечение в момент возникновения резистентности.

Ограничения современной технологии жидкой биопсии

Несмотря на огромный потенциал, жидкая биопсия пока не готова заменить традиционные тканевые биопсии во всех ситуациях. Следует признать несколько ограничений:

• Не все опухоли выделяют обнаруживаемую ДНК или клетки: Некоторые опухоли TNBC могут выделять недостаточно ctDNA или CTC в кровоток для их обнаружения. Например, в исследовании I-SPY 2 у 27% пациентов ctDNA не определялось даже до начала лечения.
• Смешанные результаты испытаний:: Испытание SWOG S0500 не смогло показать, что раннее изменение терапии на основе CTC улучшает исходы, напоминая нам о том, что одного лишь обнаружения недостаточно — нам также нужны эффективные терапии для использования этой информации.
• Пробел в гетерогенности: Как показали Rothé и соавт., только 38% генетических вариантов, обнаруженных в циркулирующих опухолевых клетках (ЦОК), совпадали с вариантами в биоптатах опухоли. Жидкая биопсия захватывает лишь часть полной генетической картины опухоли.
• Стандартизация технологий: Существует множество различных платформ для обнаружения и анализа ЦОК и циркулирующей опухолевой ДНК (ctDNA) (CELLSEARCH, IE/FC, различные панели секвенирования нового поколения (NGS), assays, специфичные для пациента). Хотя некоторые из них демонстрируют высокую согласованность, универсально принятого стандарта пока нет.
• Стоимость и доступность: Высокочувствительные анализы на минимальную остаточную болезнь (MRD) и комплексные геномные панели остаются дорогостоящими и еще не доступны повсеместно во всех клинических условиях.

Рекомендации для пациентов

Для пациентов, которые в настоящее время сталкиваются с диагнозом тройного негативного рака молочной железы (ТНРМЖ), вот практические советы, основанные на данном обзоре:

1. Спросите о клинических испытаниях: Многие из перечисленных выше испытаний активно набирают пациентов. Спросите своего онколога, имеете ли вы право участвовать в испытании, включающем жидкую биопсию, особенно если у вас есть остаточная болезнь после неоадъювантной химиотерапии или метастатический ТНРМЖ.
2. Поймите свои биомаркеры: Если у вас ТНРМЖ, спросите о статусе PD-L1 и статусе зародышевой мутации BRCA. В настоящее время это наиболее значимые биомаркеры для принятия решений о лечении, включая иммунотерапию и ингибиторы PARP.
3. Обсудите варианты тестирования на ctDNA: Хотя мониторинг ctDNA еще не является стандартом лечения для всех пациентов с ТНРМЖ, он все чаще предлагается в академических медицинских центрах. Спросите своего врача, может ли тестирование на ctDNA добавить полезную информацию в ваш план лечения.
4. Рассмотрите оценку TIL: Количество опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (TIL) в ткани биоптата может предоставить важную прогностическую информацию. Спросите своего патолога, оценивался ли статус TIL в вашем биоптате.
5. Будьте информированы: Жидкая биопсия — одна из самых быстро развивающихся областей в онкологии. То, что сегодня является экспериментальным, может стать стандартом лечения всего через несколько лет. Поддерживайте открытый диалог с вашей медицинской командой о новых достижениях.

Хотя жидкая биопсия еще не заменяет стандартное тестирование на основе тканей, доказательства, собранные в этом обзоре, убедительно свидетельствуют о том, что она вскоре займет центральное место в ведении пациентов с ТНРМЖ. Цель — более точная, персонализированная помощь: правильное лечение, правильному пациенту, в нужное время.

Часто задаваемые вопросы

Что такое жидкая биопсия и чем она отличается от обычной биопсии опухоли?

Жидкая биопсия — это анализ крови, который обнаруживает материалы, связанные с раком, такие как циркулирующая опухолевая ДНК (ctDNA) или циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК), выделяемые в кровоток. В отличие от тканевой биопсии, которая берет образец из одного места в один момент времени, жидкая биопсия дает реальную картину всего заболевания в режиме реального времени и может быть повторена легко.

Может ли жидкая биопсия обнаружить, вернется ли мой тройной негативный рак молочной железы после лечения?

Да, при раннем ТНРМЖ обнаружение ctDNA после операции или во время наблюдения может указывать на минимальную остаточную болезнь и более высокий риск рецидива. В исследовании SUCCESS A пациенты с положительным статусом ЦОК через два года после химиотерапии имели худшую выживаемость. Однако это еще не является стандартом лечения для всех пациентов.

Как жидкая биопсия используется для измерения эффективности химиотерапии до операции?

У пациентов, получающих неоадъювантную химиотерапию, образцы крови могут отслеживать уровни ctDNA с течением времени. В исследовании I-SPY 2 пациенты, которые оставались ctDNA-положительными на ранних этапах, с большей вероятностью имели остаточную болезнь к моменту операции. Все пациенты, достигшие полного патологического ответа (pCR), были ctDNA-отрицательными до операции, что предполагает прогностическую ценность для ответа на лечение.

Может ли жидкая биопсия помочь врачам выбрать таргетную терапию при тройном негативном раке молочной железы?

Анализ циркулирующих опухолевых клеток или ctDNA может выявить генетические изменения, такие как мутации PIK3CA. Небольшое исследование показало, что мутации PIK3CA в ЦОК совпадали с первичной опухолью в большинстве случаев. Это может направлять выбор таргетной терапии при метастатическом заболевании без необходимости проведения биопсии ткани, хотя необходимы дополнительные исследования.

Каковы ограничения жидкой биопсии при трижды негативном раке молочной железы?

Не все опухоли выделяют достаточное количество ДНК или клеток для обнаружения; в исследовании I-SPY 2 у 27% пациентов не было циркулирующей опухолевой ДНК (цтДНК) до начала лечения. Кроме того, жидкая биопсия фиксирует лишь часть генетического разнообразия опухоли, различные тестовые платформы не стандартизированы, а некоторые клинические испытания не смогли продемонстрировать преимущество в выживаемости при принятии решений на основе результатов жидкой биопсии.

Что мне следует спросить у врача о жидкой биопсии и биомаркерах при моем трижды негативном раке молочной железы?

Спросите о вашем статусе PD-L1, зародышевых мутациях BRCA, наличии опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов и о том, может ли быть полезным тестирование на циркулирующую опухолевую ДНК (цтДНК) или циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК). Уточните наличие клинических исследований, особенно если у вас осталась остаточная болезнь после неоадъювантной химиотерапии или при метастатическом тройном негативном раке молочной железы. Рассмотрите возможность оценки инфильтрации опухоли лимфоцитами (TIL) в образце вашей биопсии.

Стоит ли мне получить второе мнение по плану лечения трижды негативного рака молочной железы, если жидкая биопсия показывает наличие остаточной болезни после неоадъювантной химиотерапии?

Да, второе мнение может быть ценным, если у вас осталась остаточная болезнь после неоадъювантной химиотерапии, особенно если жидкая биопсия выявляет циркулирующую опухолевую ДНК (цтДНК). В исследовании I-SPY 2 пациенты, у которых цтДНК оставалась обнаруживаемой до операции, с большей вероятностью имели остаточную болезнь и более высокий риск метастатического рецидива. Второе мнение поможет вам рассмотреть такие варианты, как дополнительные виды терапии или клинические исследования, в которых цтДНК используется для руководства лечением. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Сведения об источнике

Original Article: "Liquid biopsy in triple-negative breast cancer: unlocking the potential of precision oncology" by R. Mazzeo, J. Sears, L. Palmero, S. Bolzonello, A. A. Davis, L. Gerratana, and F. Puglisi.

Publication: ESMO Open, Volume 9, Issue 10, 2024. Published by Elsevier Ltd on behalf of the European Society for Medical Oncology. DOI: https://doi.org/10.1016/j.esmoop.2024.103700

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она адаптирована из оригинального научного обзора, чтобы сделать информацию доступной для пациентов и лиц, осуществляющих уход. Все клинические решения должны приниматься в консультации с квалифицированным медицинским работником.