Болезнь Лайма и другие инфекции, передающиеся клещами: полное руководство для пациентов по диагностике, лечению и сохраняющимся симптомам

Оглавление

• Основные положения
• Справочная информация: понимание болезни Лайма и инфекций, передающихся клещами
• Как диагностируется болезнь Лайма: двухэтапная стратегия тестирования
• Анализ крови (серология): что он может и не может показать
• ПЦР-тестирование: выявление бактериальной ДНК
• Культуральное исследование и гистологический анализ тканей
• Другие методы диагностики: что эффективно, что нет и что еще изучается
• Инструментальные методы исследования: их ограниченная роль
• Лечение мигрирующей эритемы (классической сыпи) и боррелийного лимфоцитомы
• Лечение неврологической формы болезни Лайма (нейроборрелиоза)
• Лечение суставных проявлений болезни Лайма
• Лечение других проявлений: кожи, сердца и глаз
• Сохраняющиеся симптомы после лечения: что показывают данные исследований
• Другие инфекции, передающиеся клещами: диагностика и тестирование
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Источник информации

Ключевые моменты

• Для диагностики болезни Лайма рекомендуется двухэтапное тестирование (ИФА, затем вестерн-блот).
• Серологические тесты отрицательны в 60–70% случаев мигрирующей эритемы; диагноз устанавливается клинически.
• Персистирующие симптомы после лечения: у 80% пациентов выявляется другое заболевание.
• Повторный или длительный прием антибиотиков при персистирующих симптомах не рекомендуется.
• Положительные серологические результаты без симптомов обычно указывают на перенесенную инфекцию, а не на активное заболевание.

Справочная информация: Понимание болезни Лайма и клещевых инфекций

Лайм-боррелиоз, широко известный как болезнь Лайма, вызывается бактериями группы Borrelia burgdorferi sensu lato, которые передаются человеку через укусы клещей. В Европе три основных вида могут вызывать заболевание у людей: Borrelia afzelii, Borrelia garinii и Borrelia burgdorferi sensu stricto. Заболевание может поражать различные системы органов, включая кожу, нервную систему, суставы, сердце и глаза.

Данные рекомендации разработаны консорциумом французских научных обществ, включающим специалистов по инфекционным болезням, дерматологии, ревматологии, неврологии, педиатрии, терапии, микробиологии, психиатрии, кардиологии и общей практике. Они представляют собой комплексный, основанный на доказательствах подход к диагностике и лечению болезни Лайма и других клещевых заболеваний.

Одним из самых важных сообщений этих рекомендаций является то, что диагностика не всегда проста. Точность диагностических тестов сильно зависит от стадии заболевания и клинической картины. Понимание этих нюансов может помочь пациентам более эффективно ориентироваться в процессе лечения.

Как диагностируется болезнь Лайма: стратегия двухэтапного тестирования

Все национальные, европейские и американские руководства, основанные на доказательствах, рекомендуют стратегию двухэтапной серологии для диагностики болезни Лайма. Этот подход включает два этапа:

1. Первый этап (скрининг): В качестве первоначального скринингового теста используется иммуноферментный анализ (ИФА).
2. Второй этап (подтверждение): Если результат теста ИФА положительный или неопределенный, выполняется подтверждающий тест вестерн-блот (иммуноблот). Этот тест обладает лучшей специфичностью, то есть меньше подвержен ложноположительным результатам.

Почти все доступные в настоящее время тесты ИФА включают антигены трех основных европейских видов, патогенных для человека, что обеспечивает лучшую чувствительность и специфичность по сравнению с тестами ИФА первого поколения. Несколько исследований продемонстрировали, что одноэтапная (только ИФА) и двухэтапная стратегии (ИФА плюс вестерн-блот) имеют схожую эффективность. Однако ни одно исследование никогда не демонстрировало превосходства только ИФА по сравнению со стратегией двухэтапного тестирования.

Важно понимать, что скрининговый тест на активную инфекцию Borrelia отсутствует, поскольку бессимптомная серопозитивность (наличие антител без симптомов) является распространенным явлением. Иными словами, одного положительного результата анализа крови недостаточно для установления диагноза болезни Лайма. Результаты теста всегда должны интерпретироваться в контексте клинических симптомов и истории воздействия.

Подробная информация о характеристиках и эффективности коммерчески доступных серологических тестов, включая используемые антигены, изучаемые популяции и стадии заболевания, доступна во Французском агентстве по безопасности лекарственных средств (ANSM) и в национальном референс-центре по Borrelia (CNR). Эти ресурсы помогают стандартизировать тестирование и максимизировать диагностическую эффективность.

Анализы крови (серология): что они могут и не могут показать

Эффективность серологических тестов значительно варьируется в зависимости от стадии заболевания. Это одно из самых важных понятий для понимания пациентами.

Ранняя локализованная стадия (мигрирующая эритема)

В период ранних манифестаций болезни Лайма, в частности при появлении характерной сыпи — мигрирующей эритемы — серологические тесты на болезнь Лайма обладают низкой чувствительностью, составляющей всего 30–40%. Это означает, что у 60–70% пациентов с классической сышой результаты теста будут отрицательными. Поэтому в руководствах четко указано, что серологическое тестирование не следует проводить, если у пациента наблюдается мигрирующая эритема. Диагноз на этом этапе должен основываться исключительно на клинических признаках и симптомах.

Сероконверсия (появление обнаруживаемых антител) происходит примерно в течение шести недель после начала симптомов, при этом выявляются антитела IgG. Спустя шесть недель после появления симптомов серологический тест имеет чувствительность и специфичность более 90%. Это означает, что к шестой неделе тест правильно идентифицирует более 90% инфицированных пациентов и с вероятностью более 90% исключает наличие заболевания у неинфицированных лиц.

Ранняя диссеминированная стадия (неврологические симптомы в течение шести недель)

При ранних диссеминированных проявлениях с неврологическими симптомами, возникающими в течение шести недель после укуса клеща (ранний лайм-нейроборрелиоз), серологический анализ крови может быть отрицательным. В таких случаях биологическая диагностика должна основываться на результатах анализа ликвора (спинномозговой жидкости), для получения которого требуется люмбальная пункция.

Изолированное сохранение антител IgM более чем через шесть недель следует считать ложноположительным результатом из-за высокого риска неспецифических перекрестных реакций. Это важный момент: антитела IgM, которые остаются положительными более шести недель, скорее всего, не имеют диагностического значения и не должны использоваться для постановки диагноза.

Поздняя диссеминированная стадия

Чувствительность серологических тестов при поздних диссеминированных неврологических, кожных или суставных проявлениях близка к 100%, и часто наблюдаются очень высокие уровни антител IgG. При проведении иммуноблоттинга почти всегда выявляются антитела IgG, направленные против множества антигенов B. burgdorferi sensu lato. Серологический тест ELISA у пациентов с поздней болезнью Лайма редко дает отрицательный результат.

Однако сообщалось о нескольких исключительных случаях: два случая хронической атрофирующейся акродерматита (ХАА, позднее кожное проявление) с атипичным клиническим течением, один случай лайм-артрита и один случай позднего лайм-нейроборрелиоза с отрицательной серологией. Таким образом, отрицательный результат серологического теста на болезнь Лайма на этой поздней стадии заболевания должен побуждать врачей пересмотреть диагностическую гипотезу.

Изолированное наличие антител IgG без антител IgM является обычным явлением при поздних проявлениях болезни Лайма, даже если посев культуры положителен (например, в 15–20% случаев ХАА). Высокие уровни антител могут наблюдаться у пролеченных пациентов спустя несколько лет после выздоровления. В этом случае лечение не следует возобновлять. Поэтому серологическое наблюдение не рекомендуется, а успешность лечения следует оценивать на основе клинических признаков и симптомов.

Ключевые моменты о серологии

• Изолированное сохранение антител IgM более чем через шесть недель следует считать ложноположительным результатом из-за высокого риска неспецифических перекрестных реакций.
• Проведение серологического теста на четвертой неделе у пациентов с признаками повторного заражения может помочь выявить повышение уровней антител IgG.
• Положительный результат серологии не позволяет отличить активную инфекцию от серологического рубца (следов перенесенной инфекции).
• Высокие уровни антител могут наблюдаться у пролеченных пациентов спустя несколько лет после выздоровления. В этом случае лечение не следует возобновлять.

Что на самом деле означает положительный тест

Положительный результат серологии не позволяет отличить активную инфекцию от серологического рубца. Положительный результат серологии без каких-либо клинических признаков и симптомов либо указывает на наличие серологического рубца, либо на бессимптомную сероконверсию, свидетельствующую о контакте с возбудителем, но не об активной болезни Лайма.

Швейцарское лонгитюдное исследование, проведенное в период с 1986 по 1993 год, наблюдало за 305 пациентами, инфицированными B. burgdorferi sensu lato, у которых был положительный результат серологии на болезнь Лайма, но отсутствовали начальные клинические признаки. Исследование показало, что более 95% этих пациентов оставались бессимптомными в течение семи лет наблюдения. Этот вывод подчеркивает, что сам по себе положительный анализ крови без симптомов не является основанием для лечения.

Проспективное скандинавское исследование показало, что при отсутствии профилактики и в течение трех месяцев после укуса клеща сероконверсия произошла у 5,4% пациентов (102 из 1886), причем клинические признаки болезни Лайма развились в 39,2% этих случаев (40 из 102). Это означает, что даже после подтвержденного укуса клеща подавляющее большинство людей не заболевают болезнью Лайма.

Неврологическое тестирование: внутричерепной индекс синтеза

При неврологических проявлениях рекомендации предписывают одновременное количественное определение специфических антител IgG к B. burgdorferi sensu lato и общих антител IgG как в крови, так и в спинномозговой жидкости с помощью иммуноферментного анализа. Это позволяет рассчитать внутричерепной индекс синтеза, который показывает, вырабатываются ли антитела непосредственно в центральной нервной системе. Это является сильным индикатором нейроборрелиоза (неврологической формы болезни Лайма).

ПЦР-тестирование: выявление бактериальной ДНК

Тестирование полимеразной цепной реакции (ПЦР) позволяет напрямую обнаружить ДНК B. burgdorferi sensu lato. Специфичность теста должна быть близка к 100%, хотя это не всегда так в зависимости от производителя, поскольку мишени, праймеры и методы не стандартизированы и не оцениваются.

Положительный результат ПЦР на B. burgdorferi sensu lato не подтверждает наличие активной инфекции. Чувствительность ПЦР варьируется в зависимости от стадии заболевания и его локализации. ПЦР-тестирование полезно для сложных случаев диагностики кожных проявлений (ПЦР-тест на биоптате кожи) или суставных проявлений (ПЦР-тест на синовиальной жидкости или биоптате синовиальной оболочки).

Однако ПЦР не имеет смысла у пациентов с неврологическими проявлениями, продолжающимися более шести недель, из-за низкой чувствительности. Поиск B. burgdorferi sensu lato методом ПЦР в образцах мочи и крови не рекомендуется, так как исследования показали крайне противоречивые результаты.

Культуральное исследование и гистологический анализ тканей

Культуральный метод является эталонным биологическим диагностическим методом, обладающим 100% специфичностью, но ограниченной чувствительностью из-за малого количества бактерий в местах забора материала. Здорового носительства B. burgdorferi sensu lato не существует: выделение бактерии указывает на активную болезнь Лайма.

Культуральное исследование проводится в специализированных лабораториях. Культуральная среда специфична (так называемая BSK), обогащена питательными веществами и может легко загрязниться комменсальной микрофлорой. Выращивание культуры занимает время, обычно от 2 до 8 недель, а отрицательные результаты становятся доступны только через три месяца.

Спириллы (бактерии веретенообразной формы) не могут быть обнаружены при прямом микроскопическом исследовании с помощью окраски по Граму. Требуется темнопольный или фазово-контрастный микроскоп, либо следует использовать прямую иммунофлуоресценцию, хотя их чувствительность и специфичность умеренны. Официальная идентификация бактерии затем проводится методами молекулярной биологии. Микроскопия может использоваться для интерпретации результатов культуры, но прямая микроскопия образцов не рекомендуется из-за низкой специфичности.

Гистология (исследование тканей под микроскопом) полезна для диагностики хронической атрофирующейся акродерматита и при дифференциальной диагностике, но результат не указывает на активную болезнь Лайма.

Другие тесты: что работает, что нет и что еще изучается

Тесты в стадии оценки: уровень CXCL13 в спинномозговой жидкости

Перспективный тест измеряет уровень белка CXCL13 в спинномозговой жидкости. Этот тест имеет чувствительность 89–97% и специфичность 92–98% при нейроборрелиозе Лайма. Однако он все еще находится в стадии оценки и пока не входит в рутинную клиническую практику.

Диагностические методы, НЕ рекомендуемые (из-за недостаточной чувствительности и/или специфичности)

• Тонкий мазок крови и толстый мазок крови
• Темнопольная микроскопия или фазово-контрастная микроскопия
• Тестирование уровня клеток CD57+/CD3-NK
• Экспресс-диагностические тесты
• ПЦР на Borrelia в крови и/или моче
• ПЦР на Borrelia в спинномозговой жидкости, если с момента начала симптомов прошло более 6 недель

Методы диагностики, НЕ рекомендованные (отсутствие исследований или противоречивые результаты)

• Тесты трансформации лимфоцитов (LTT) и поиск интерферона-гамма и интерферона-альфа в качестве прямых маркеров
• Ксенодиагностика (использование клещей для попыток обнаружения бактерий)
• Тестирование уровня мембранных белков
• Тестирование CCL19 и аполипопротеина B-100

Новые тесты должны быть оценены в рамках проспективных исследований в будущих референсных центрах. Результаты будут опубликованы и оценены ANSM и CNRs для соответствующих патогенов.

Визуализирующие исследования: их ограниченная роль

Ни одно радиологическое поражение не является специфичным для болезни Лайма. Визуализирующие тесты в основном используются для исследования дифференциального диагноза, то есть помогают исключить другие состояния, которые могут объяснять симптомы.

Лечение мигрирующей эритемы (классической сыпи) и боррелийного лимфоцитомы

Мигрирующая эритема и множественная мигрирующая эритема

Мигрирующая эритема, характерная сыпь в виде «бычьего глаза», спонтанно разрешается без лечения в течение нескольких недель. Однако B. burgdorferi sensu lato может сохраняться в коже, и позже могут возникнуть новые проявления. Поэтому необходима антибиотикотерапия с доказанной эффективностью, независимо от продолжительности симптомов до начала лечения.

Двадцать исследований сравнивали несколько молекул с различными длительностями лечения, схемами дозирования и исходами. Антибиотики с доказанной эффективностью включают:

• Доксициклин
• Амоксициллин
• Цефуроксим-аксетил
• Цефтриаксон
• Азитромицин
• Феноксиметилпенициллин
• Миноциклин

Метаанализ показал отсутствие различий в эффективности и переносимости между препаратами, с низким уровнем неудач лечения (4% через 2 месяца, 2% через 12 месяцев). Учитывая континуум между ранней локализованной и диссеминированной стадиями, а также эффективность доксициклина у пациентов с нейроборрелиозом Лайма, доксициклин следует предпочитать в качестве терапии первой линии.

Мигрирующая эритема обычно излечивается после 7–13 дней антибиотикотерапии. Рекомендуемая схема лечения — доксициклин в течение 14 дней, амоксициллин является альтернативным препаратом. Типичная доза составляет доксициклин 200 мг в день.

Боррелийный лимфоцитом

Боррелийный лимфоцитом — это менее распространенное кожное проявление болезни Лайма, которое выглядит как сине-красный узел или бляшка, чаще всего на мочке уха, соске или мошонке. Исследование 144 пациентов с боррелийным лимфоцитом показало, что антибиотикотерапия потребовалась 14 пациентам (9,7%) из-за неудачи начального лечения, определенной как сохранение поражения более чем в течение одного месяца после лечения, появление новых признаков болезни Лайма или сохранение четких неспецифических признаков и симптомов. Основным фактором риска неудачи лечения было наличие признаков, указывающих на диссеминацию. Исход был благоприятным для всех пациентов через один год, с исчезновением лимфоцитом в среднем в течение 21 дня (диапазон 10–30 дней).

Препаратом первого выбора для лечения боррелийного лимфоцитома является доксициклин (альтернатива: амоксициллин) в той же дозе, что и при мигрирующей эритеме, но в течение 21 дня. Детям также можно назначать азитромицин в течение 10 дней.

Недавние рекомендации других стран рекомендуют применение амоксициллина по 1 грамму три раза в день или доксициклина 200 мг/день в течение 21 дня. Только бельгийские рекомендации рекомендуют более короткий курс лечения: доксициклин в течение 10 дней или амоксициллин в течение 14 дней.

Лечение неврологической болезни Лайма (нейроборрелиоз)

Антибиотикотерапия нейроборрелиоза никогда не оценивалась в плацебо-контролируемых исследованиях. В библиотеке Кокрейн найдено семь европейских рандомизированных исследований, включая одно педиатрическое, оценивающих применение пенициллина G, цефотаксима, цефтриаксона и доксициклина в течение 10–21 дня.

Открытое рандомизированное исследование не выявило никакой разницы между схемой лечения в 14 дней и схемой в 28 дней с цефтриаксоном. Ретроспективное когортное исследование проявлений ранней болезни Лайма, преимущественно кожных, но также неврологических, не показало никакой разницы между продолжительностью лечения менее 10 дней и более 16 дней.

В настоящее время проводится многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое слепое исследование на неухудшение, сравнивающее две недели с шестью неделями приема доксициклина. Одно исследование продемонстрировало неухудшающую эффективность доксициклина (200 мг/день) по сравнению с цефтриаксоном (2 г/день) при ранних диссеминированных проявлениях. В исследованиях было мало поздних проявлений (10%), и специальные анализы не проводились.

Побочные эффекты цефтриаксона, в основном связанные с парентеральным (внутривенным) путем введения или его широким спектром действия, должны побуждать врачей отдавать предпочтение доксициклину для лечения нейроборрелиоза.

Основанные на доказательствах немецкие рекомендации рекомендуют цефтриаксон или доксициклин в течение 14 дней при раннем нейроборрелиозе и в течение 14–21 дня при позднем нейроборрелиозе. Обзор имеющихся педиатрических данных привел к тем же рекомендациям.

Британские рекомендации проводят различие между центральными и периферическими симптомами:

• Для парезов черепных нервов и/или проявлений периферической нервной системы рекомендуются пероральные препараты доксициклин или амоксициллин.
• Пациентам с проявлениями центральной нервной системы рекомендуются цефтриаксон или доксициклин.

Таким образом, рекомендуемым лечением нейроборрелиоза является доксициклин в течение 14 дней при ранней форме и 21 день при поздней форме, с цефтриаксоном в качестве альтернативы.

Лечение суставных проявлений болезни Лайма

Лайм-артрит обычно проявляется как отечный, болезненный сустав, чаще всего коленный. Лечение суставных проявлений болезни Лайма основано на применении доксициклина, цефтриаксона или амоксициллина в течение 28 дней. Эта более длительная продолжительность отражает необходимость эрадикации бактерий, которые могут быть локализованы в тканях суставов.

Лечение других проявлений: кожа, сердце и глаза

Хотя рекомендации фокусируются преимущественно на мигрирующей эритеме, нейроборрелиозе и артрите, они также признают другие проявления болезни Лайма, включая:

• Акродерматит хронический атрофицирующий (ACA): Позднее кожное проявление, характеризующееся сине-красным изменением цвета и истончением кожи, обычно на конечностях. ПЦР на биопсии кожи имеет чувствительность 16–92%, а гистология полезна для диагностики.
• Сердечные симптомы: лайм-кардит может вызывать блокаду сердца и другие нарушения ритма. Чувствительность ИФА для кардиальных проявлений превышает 80%.
• Офтальмологические симптомы: поражение глаз может возникать в различных формах. Диагностика может включать ПЦР в водянистой влаге глаза и ликворе, при этом чувствительность варьирует.

Для этих проявлений применяются те же принципы антибактериальной терапии, а продолжительность и путь введения определяются тяжестью и локализацией инфекции.

Персистирующие симптомы после лечения: что показывает доказательная база

Это, пожалуй, самый важный раздел для многих пациентов. У некоторых пациентов после документально подтвержденной или предполагаемой болезни Лайма сохраняются персистирующие и полиморфные (разнообразные и меняющиеся) симптомы. Эти симптомы могут включать усталость, мышечно-скелетную боль, когнитивные нарушения и другие неспецифические жалобы.

Руководства четко и категорично указывают: пациентам с персистирующими симптомами после адекватного лечения болезни Лайма не следует назначать повторный или длительный курс антибактериальной терапии.

Критически важно, что исследования показывают: у 80% пациентов, предъявляющих жалобы на персистирующие симптомы после документально подтвержденной или предполагаемой болезни Лайма, в конечном итоге диагностируется другое заболевание. Это означает, что у подавляющего большинства пациентов с сохраняющимися симптомами нет активной инфекции Borrelia, и их симптомы обусловлены чем-то иным.

Этот вывод имеет глубокие последствия для ведения пациентов. Вместо повторных курсов антибиотиков, которые могут причинить вред, включая развитие устойчивости к антибиотикам, нарушение нормальной микрофлоры кишечника и потенциальные побочные эффекты, пациенты с персистирующими симптомами заслуживают тщательной оценки для выявления других возможных причин их состояния.

Руководства подчеркивают, что успех лечения следует оценивать на основе клинических признаков и симптомов, а не лабораторных показателей. Высокий уровень антител может сохраняться в течение многих лет после успешного лечения и не указывает на наличие активной инфекции.

Другие клещевые инфекции: диагностика и тестирование

Клещи могут передавать несколько других заболеваний помимо болезни Лайма. Руководства также содержат диагностические рекомендации по этим состояниям.

Клещевой энцефалит (КЭ)

Клещевой энцефалит — это вирусная инфекция, которая может вызывать менингит и энцефалит. Диагностика основывается на серологии, выявляющей сероконверсию IgG и IgM или повышение уровня IgG. Возможны перекрестные реакции с другими арбовирусами (вирусами, передающимися членистоногими) и вакциной против желтой лихорадки. ПЦР полезна только на начальной стадии (вирусемия). Исследование ликвора должно показывать моноцитоз (повышение уровня моноцитов) и наличие IgM. ПЦР в моче выполнять не следует.

Человеческий гранулоцитарный анаплазмоз (ЧГА)

Эта бактериальная инфекция вызывает лихорадку, головную боль и мышечные боли. Используется серология на IgG, IgM или суммарные иммуноглобулины (СИГ). Для постановки диагноза требуется повышение СИГ или сероконверсия, при этом чувствительность первичного тестирования составляет 32%. Высокий уровень СИГ имеет чувствительность 58%. ПЦР цельной крови в период вирусемии имеет чувствительность 74% и специфичность 100%, а тонкий мазок крови имеет чувствительность 20%. Тонкий мазок крови позволяет выявить мордулы (скопления бактерий внутри лейкоцитов).

Бабезиоз

Бабезиоз — это паразитарная инфекция, поражающая эритроциты. Используется серология на IgG, IgM или СИГ, диагноз ставится на основе сероконверсии или повышения уровня СИГ. ПЦР цельной крови в лихорадочной стадии полезна. Тонкий мазок крови позволяет выявить трофозоиты (паразитарную форму в эритроцитах). Темнопольную микроскопию или фазово-контрастную микроскопию выполнять не следует.

Болезнь, вызываемая Borrelia miyamotoi

Это заболевание, напоминающее возвратный тиф, вызывается другим видом Borrelia. Диагностика проводится с помощью ПЦР цельной крови в лихорадочной стадии. Тонкий мазок крови и толстый мазок крови выполнять не следует.

Инфекция, вызываемая Candidatus Neoehrlichia mikurensis

Эта новая инфекция диагностируется с помощью ПЦР цельной крови в лихорадочном периоде. Тонкие мазки и толстые капли крови выполнять не следует.

Пятнистый тиф Средиземноморья

Эта риккетсиозная инфекция вызывает лихорадку, сыпь и характерное черное пятно (эсхар) в месте укуса клеща. Серология на IgG и IgM показывает сероконверсию или увеличение титра Ig, с чувствительностью 100% после 30-го дня. Существует риск перекрестных реакций между видами. ПЦР эхара полезна.

Инфекция, вызванная Francisella tularensis (Туляремия)

Эта бактериальная инфекция может вызывать язвы на коже и увеличение лимфатических узлов. Серология на IgG или TIg показывает сероконверсию или повышение уровня IgG, с чувствительностью 100% после 30-го дня. Возможны перекрестные реакции IgM. ПЦР образцов язвы или лимфатического узла имеет чувствительность 75%.

Ограничения исследования

Важно признать ограничения доказательной базы, лежащей в основе этих рекомендаций. Антибиотикотерапия лайм-нейроборрелиоза никогда не оценивалась в плацебо-контролируемых исследованиях, что означает отсутствие наивысшего уровня доказательств для этого лечения. В доступных исследованиях было мало поздних проявлений (только 10%), и для этих случаев не проводились специфические анализы.

Для серологического тестирования чувствительность сильно варьируется в зависимости от стадии заболевания, и ни один тест не может отличить активную инфекцию от перенесенной ранее (серологический шрам). Характеристики эффективности коммерческих тестов различаются, а стандартизация остается сложной задачей.

Для других клещевых инфекций доказательная база еще более ограничена, многие диагностические тесты имеют неизвестную чувствительность или специфичность. В рекомендациях отмечается, что новые тесты должны быть оценены в рамках проспективных исследований в будущих референс-центрах.

Наконец, тот факт, что 80% пациентов с персистирующими симптомами после подозрения на болезнь Лайма получают другой диагноз, подчеркивает сложность таких случаев и необходимость тщательной междисциплинарной оценки.

Рекомендации для пациентов

На основе этих рекомендаций вот ключевые рекомендации для пациентов:

1. Если у вас появилась характерная сыпь в виде «бычьего глаза» (мигрирующая эритема): Немедленно обратитесь к врачу. Анализ крови на этом этапе не нужен, так как он будет отрицательным в 60–70% случаев. Лечение доксициклином в течение 14 дней (или амоксициллином в качестве альтернативы) высокоэффективно.
2. Если у вас есть неврологические симптомы в течение 6 недель после укуса клеща: Ваш врач может порекомендовать как анализ крови, так и исследование спинномозговой жидкости. Рекомендуется раннее лечение доксициклином в течение 14 дней.
3. Если у вас есть отек или боль в суставах: Рекомендуется лечение доксициклином, цефтриаксоном или амоксициллином в течение 28 дней.
4. Если у вас персистирующие симптомы после завершения соответствующего лечения: Не ищите повторной или длительной антибиотикотерапии. Доказательства показывают, что у 80% таких пациентов в конечном итоге диагностируется другое заболевание. Работайте со своим врачом, чтобы исследовать другие возможные причины ваших симптомов.
5. Если у вас положительный анализ крови, но нет симптомов: Это, вероятно, представляет собой серологический шрам или бессимптомную сероконверсию. Более 95% таких пациентов остаются бессимптомными в течение семи лет. Лечение не рекомендуется.
6. Избегайте непроверенных тестов: Тесты, такие как тест трансформации лимфоцитов, уровень клеток CD57+, ПЦР мочи и другие, не прошли валидацию и не рекомендуются.
7. Если вас укусил клещ: Риск развития болезни Лайма низок. В скандинавском исследовании только 5,4% людей, укушенных клещами, развили антитела, и только 39,2% из них (около 2% всех пострадавших от укусов клещей) развили клинические симптомы.

Часто задаваемые вопросы

Почему не рекомендуется сдавать анализ крови, если у меня есть классическая сыпь в виде «бычьего глаза»?

При ранней болезни Лайма с мигрирующей эритемой результаты анализов крови отрицательны в 60–70% случаев. Поэтому на этой стадии тестирование не рекомендуется. Диагноз должен основываться на наличии сыпи и истории воздействия возбудителя. Лечение доксициклином в течение 14 дней является высокоэффективным.

Какие тесты не рекомендуются для диагностики болезни Лайма?

Тесты, обладающие низкой чувствительностью или специфичностью, включают тонкий мазок крови, микроскопию в поле темного поля, определение уровня клеток CD57+, экспресс-тесты и ПЦР в крови или моче. Также не рекомендуются тесты трансформации лимфоцитов, ксенодиагностика и тестирование на CCL19. Они не прошли клиническую валидацию.

Стоит ли получать второе мнение при сохранении симптомов после лечения болезни Лайма?

Если у вас сохраняются симптомы после завершения рекомендованного лечения болезни Лайма, второе мнение может быть очень полезным. Исследования показывают, что в 80% случаев у пациентов с продолжающимися симптомами после предполагаемой болезни Лайма в конечном итоге диагностируется другое заболевание. Повторный или длительный прием антибиотиков не рекомендуется, так как они вряд ли помогут и могут причинить вред. Второе мнение поможет выявить другие возможные причины ваших симптомов и обеспечить получение соответствующей медицинской помощи. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Lyme borreliosis and other tick-borne diseases. Guidelines from the French scientific societies

Authors: B. Jaulhac, A. Saunier, E. Caumes, K. Bouiller, J.F. Gehanno, C. Rabaud, S. Perrot, C. Eldin, T. de Broucker, F. Roblot, J. Toubiana, F. Sella, F. Vuillemet, C. Sordet, B. Fantin, G. Lina, C. Sobas, X. Gocko, J. Figoni, C. Chirouze, Y. Hansmann, V. Hentgen, P. Cathebras, M. Dieudonné, B. Bodaghi, J.P. Gangneux, B. Degeilh, H. Partouche, C. Lenormand, A. Sotto, A. Raffetin, J.J. Monsuez, C. Michel, N. Boulanger, C. Lemogne, P. Tattevin, and the French scientific societies (SFD, SFR, FFN, SFN, CNGE, CMG, SNFMI, SFM, CNPP-CNQSP, AFPBN, SPMPLLF, SFMT, SFC, SPD, GPIP, SOFREMIP, SFO, SFMM, SFP, CMIT, CNP-FFI, CNOG, SFETD, SPILF)

Journal: Médecine et maladies infectieuses (2019)

DOI: https://doi.org/10.1016/j.medmal.2019.05.001

Publication Date: Available online 2019 (Received March 30, 2019; Accepted May 7, 2019)

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не должна заменять профессиональные медицинские консультации. Всегда обращайтесь к квалифицированному специалисту по вопросам диагностики и лечения любых медицинских состояний.