Понимание рака щитовидной железы: полное руководство по диагностике, стадированию и лечению с помощью методов визуализации

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: Что такое рак щитовидной железы?
• Факторы риска и симптомы
• У кого возникает рак щитовидной железы и почему
• Международные руководства по визуализации
• Клинические и невизуализационные тесты
• Ультразвуковое исследование: основной метод визуализации
• Оценка лимфатических узлов шеи
• Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ
• Стадирование: как классифицируется рак
• Продвинутые методы визуализации: КТ, МРТ и ПЭТ
• Стратегии лечения и ведения пациента
• Терапия радиоактивным йодом
• Ведение рецидивирующего заболевания
• Ограничения исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Рак щитовидной железы является наиболее распространенным раком головы и шеи, при этом папиллярный тип составляет 88% случаев.
• УЗИ является основным методом визуализации, а системы стратификации риска помогают определить, какие узлы требуют биопсии.
• Используется 8-е издание системы стадирования TNM, и анапластический рак щитовидной железы всегда имеет IV стадию.
• Терапия радиоактивным йодом применяется при дифференцированном раке щитовидной железы, но не при медуллярном или анапластическом типах.
• ФДГ-ПЭТ/КТ ценен для выявления рецидива, когда уровень тироглобулина повышен, а сцинтиграфия радиоактивным йодом отрицательна.

Введение: Что такое рак щитовидной железы?

Рак щитовидной железы является наиболее распространенным раком в области головы и шеи и занимает 10-е место по распространенности во всем мире, составляя около 3% всех новых случаев онкологических заболеваний. Щитовидная железа, расположенная спереди на шее, вырабатывает гормоны, регулирующие метаболизм, частоту сердечных сокращений и температуру тела. Когда клетки этой железы растут аномально, они могут образовывать злокачественные опухоли.

Существует несколько различных типов рака щитовидной железы, каждый из которых имеет свои характеристики и прогноз. Наиболее распространенным типом является папиллярная карцинома щитовидной железы (ПКЩЖ), на которую приходится около 88% всех случаев. За ней следует фолликулярная карцинома щитовидной железы (ФКЩЖ) с долей 8%, медуллярная карцинома щитовидной железы (МКЩЖ) — 2–5%, низкодифференцированная карцинома щитовидной железы (НКЩЖ) — 6% и редкая, но высокоагрессивная анапластическая карцинома щитовидной железы (АКЩЖ) — около 1%.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обновила свою классификацию опухолей щитовидной железы в 2022 году. Злокачественные (раковые) опухоли щитовидной железы теперь разделены на несколько групп: фолликулярная карцинома щитовидной железы, инвазивный инкапсулированный папиллярный вариант фолликулярной карциномы, папиллярная карцинома щитовидной железы, онкоцитарная карцинома щитовидной железы, дифференцированная высокодифференцированная карцинома щитовидной железы, низкодифференцированная карцинома щитовидной железы и анапластическая карцинома щитовидной железы. Существуют также новообразования щитовидной железы с низким риском, которые включают неинвазивное фолликулярное новообразование щитовидной железы с ядерными признаками, похожими на папиллярные (состояние, которое ведет себя очень доброкачественно, несмотря на то, что выглядит несколько тревожно под микроскопом), фолликулярную опухоль щитовидной железы неопределенного злокачественного потенциала, хорошо дифференцированную опухоль неопределенного злокачественного потенциала и гиалинизирующую трабекулярную опухоль щитовидной железы.

Папиллярные опухоли размером 1 сантиметр или менее называются папиллярными микрокарциномами (ПМК), независимо от наличия признаков высокого риска. Большинство папиллярных и фолликулярных раков щитовидной железы считаются дифференцированными карциномами щитовидной железы (ДКЩЖ), что означает сохранение ими некоторых особенностей нормальной ткани щитовидной железы. Медуллярная карцинома щитовидной железы возникает из специализированных клеток, называемых парафолликулярными С-клетками, которые вырабатывают гормон кальцитонин.

Визуализация играет критическую роль на всем пути пациента с раком щитовидной железы — от первоначального выявления и характеристики подозрительных узлов, до предоперационного планирования, выявления вовлечения лимфатических узлов и отдаленных метастазов, и, наконец, выявления рецидива после лечения. В этой статье представлен всеобъемлющий обзор рекомендаций по визуализации и руководящих принципов ведения пациентов, которым следуют врачи для обеспечения оптимальной помощи пациентам с раком щитовидной железы.

Факторы риска и симптомы

Более 90% карцином щитовидной железы возникают спорадически, то есть без четкой наследственной причины. Однако было выявлено несколько факторов риска, которые увеличивают вероятность развития этого заболевания у человека.

Облучение является значимым фактором риска папиллярного рака щитовидной железы. Сюда входит история лучевой терапии раков головы и шеи в детстве, тотальное облучение тела перед трансплантацией костного мозга и воздействие ионизирующего излучения от радиоактивных осадков в детстве или подростковом возрасте. Щитовидная железа особенно чувствительна к радиации, особенно у молодых людей.

Семейный анамнез играет важную роль в некоторых случаях. Наличие семейного анамнеза карциномы щитовидной железы — как самостоятельно, так и в составе наследственных онкологических синдромов — повышает риск развития дифференцированного рака щитовидной железы и медуллярной карциномы щитовидной железы. В частности, синдромы множественной эндокринной неоплазии 2 типа (МЭН2) (МЭН2А и МЭН2Б) и семейная медуллярная карцинома щитовидной железы (СМКЩЖ) являются известными факторами риска МКЩЖ. Другие наследственные состояния, связанные с дифференцированным раком щитовидной железы, включают синдром Коудена, семейный аденоматозный полипоз, комплекс Карни и синдром Вернера.

Важны также диетические факторы. Низкое содержание йода в рационе связано с фолликулярной и анапластической карциномами щитовидной железы. Интересно, что анапластическая карцинома щитовидной железы может также возникать из предшествующей папиллярной карциномы щитовидной железы у пациентов с определенной генетической мутацией — мутацией промотора TERT.

Пациенты с раком щитовидной железы обычно предъявляют жалобы на припухлость шеи (ощупываемый бугорок или узел) и осиплость голоса. Если вы заметили любой из этих симптомов, особенно новый бугорок на шее, который сохраняется, вам следует обратиться к врачу для обследования.

У кого возникает рак щитовидной железы и почему

Рак щитовидной железы чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин. Дифференцированный рак щитовидной железы преимущественно встречается в возрасте от 25 до 54 лет, хотя может поражать любые возрастные группы. Это важно, потому что рак щитовидной железы часто развивается у людей в трудоспособном возрасте и в период воспитания семей.

Пожилые пациенты с дифференцированным раком щитовидной железы сталкиваются с более неблагоприятным прогнозом и более высокой частотой рецидивов из-за более агрессивных характеристик опухоли и задержек в диагностике. Это означает, что врачам необходимо проявлять повышенное внимание при оценке пожилых пациентов с узлами щитовидной железы.

Спорадический медуллярный рак щитовидной железы обычно проявляется в возрасте от 40 до 60 лет, тогда как анапластический рак щитовидной железы чаще диагностируется в возрасте 65 лет и старше. Анапластический рак является наиболее агрессивной формой и требует немедленного интенсивного лечения.

На молекулярном уровне развитие рака щитовидной железы происходит посредством специфических генетических мутаций. Путь MAPK (киназа, активируемая митогенами), играет ключевую роль в инициации папиллярного рака щитовидной железы, что обусловлено точечными мутациями в генах BRAF и RET. Для фолликулярного рака щитовидной железы путь PI3K/AKT играет решающую роль, активируясь мутациями в генах RAS, PIK3CA и AKT1, а также инактивацией гена-супрессора опухолевого роста PTEN.

Медуллярный рак щитовидной железы originates из нейроэндокринных С-клеток, которые вырабатывают кальцитонин внутри щитовидной железы. Почти у всех пациентов (98%) с MEN2A, MEN2B и FMTC выявляются зародышевые мутации в гене RET (мутации, присутствующие во всех клетках организма и передающиеся по наследству). Напротив, соматические мутации в гене RET (мутации, возникающие только в опухолевых клетках) наблюдаются примерно у 45–70% случаев спорадического МРТ.

Мутация промотора TERT распространена при низкодифференцированном и анапластическом раках щитовидной железы и связана с повышенным риском отдаленных метастазов и летального исхода. Анапластический рак также часто демонстрирует мутации TP53, что помогает отличить его от низкодифференцированного рака.

Различные типы рака щитовидной железы распространяются по-разному. Папиллярный рак щитовидной железы часто сопровождается регионарным лимфогенным метастазированием и может проявляться множественными (мультицентрическими) узлами щитовидной железы. Фолликулярный рак щитовидной железы, с другой стороны, имеет повышенную тенденцию к распространению на отдаленные органы (такие как легкие или кости), а не на регионарные лимфатические узлы. Классический папиллярный рак щитовидной железы имеет хороший прогноз, однако определенные варианты — включая высокостолбчатый, зазубренный, солидный и столбчатый — демонстрируют более агрессивное клиническое течение.

На начальном этапе примерно у 48% пациентов с медуллярным раком щитовидной железы опухоль локализована в пределах щитовидной железы, у 35% наблюдается экстращитовидное распространение (выход за пределы щитовидной железы) и регионарное лимфогенное метастазирование, а у 13% уже имеются отдаленные метастазы в легкие, печень или кости. Анапластический рак щитовидной железы высокоинвазивен, характеризуется высокой частотой распространения за пределы щитовидной железы, лимфатической и сосудистой инвазией, а также сильной тенденцией к отдаленному метастазированию.

Международные рекомендации по визуализации

Несколько международных организаций разработали рекомендации по ведению пациентов с раком щитовидной железы. Наиболее часто применяемые руководства исходят от Американской тиреоидной ассоциации (ATA), а также от Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), Национальной комплексной сети онкологических центров (NCCN) и Европейского общества медицинской онкологии (ESMO).

Для характеристики узлов щитовидной железы и оценки риска по данным УЗИ несколько международных организаций предложили системы классификации. К ним относятся:

• Руководства ATA (Американская тиреоидная ассоциация)
• ACR TI-RADS (Система визуализации, отчетности и данных по щитовидной железе Американского колледжа радиологии)
• K-TIRADS (Корейское общество тиреоидной радиологии)
• EU-TIRADS (Европейская тиреоидная ассоциация)
• Руководства BTA (Британская тиреоидная ассоциация)
• Kwak-TIRADS (разработана Kwak и соавт.)
• SRU (Общество радиологов в области ультразвуковой диагностики)
• Руководства AACE/ACE/AME (Американская ассоциация клинических эндокринологов/Американский колледж эндокринологии/Associazione Medici Endocrinologi)
• F-TIRADS (Французская система)
• TMC-RSS (Комплексная система оценки риска по мультимодальной визуализации щитовидной железы)

Каждая из систем классифицирует узлы щитовидной железы на основе ультразвуковых признаков по категориям риска: от доброкачественных (риск злокачественности 0%) до высокоподозрительных (риск злокачественности более 70–90%). Например, система ATA классифицирует узлы как доброкачественные (<1% риска), с очень низким подозрением (<3%), с низким подозрением (5–10%), со средним подозрением (10–20%) и с высоким подозрением (>70–90%). Система ACR TI-RADS использует категории от TR1 (доброкачественный) до TR5 (высокоподозрительный).

Эти системы стратификации риска помогают врачам определять, какие узлы требуют проведения биопсии, а какие можно безопасно наблюдать. Выбор конкретной системы варьируется в зависимости от региона и предпочтений учреждения, но все они направлены на снижение количества ненужных биопсий при одновременном обеспечении того, чтобы действительно злокачественные узлы не были пропущены.

Клинические и неимиджинговые тесты

До проведения любых визуализационных исследований ваш врач проведет тщательный физикальный осмотр. Это необходимо для выявления пальпируемого узла щитовидной железы и увеличенных шейных лимфатических узлов. Если узел щитовидной железы ощущается фиксированным (приросшим) к окружающим тканям шеи, это настораживает в отношении рака щитовидной железы.

Анализ крови является важной частью обследования. Измерение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови должно проводиться всем пациентам с узлом щитовидной железы размером более 1 сантиметра. ТТГ — это гормон, стимулирующий щитовидную железу, и его уровень помогает определить, функционирует ли узел нормально.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является золотым стандартом для гистологической диагностики. Эта процедура использует тонкую иглу для извлечения клеток из узла для микроскопического исследования. Решение о проведении ТАБ принимается на основе используемой системы стратификации ультразвукового риска. Результаты интерпретируются с использованием системы Бетесда для сообщения результатов цитопатологии щитовидной железы, которая классифицирует результаты от доброкачественных (Категория II) до подозрительных на злокачественность (Категория V) и злокачественных (Категория VI).

Для пациентов с неопределенными результатами цитологии ТАБ (когда результаты не являются явно доброкачественными или злокачественными) могут быть полезны дополнительные тесты. К ним относятся биопсия щитовидной железы толстой иглой и панели маркеров мутаций семи генов, которые тестируют на мутации BRAF, NRAS, HRAS, KRAS, RET/PTC1, RET/PTC3 и PAX8/PPARγ. Эти генетические тесты могут помочь в принятии хирургических решений при неясных результатах цитологии.

Для пациентов с подозрением на медуллярный рак щитовидной железы врачи должны измерять уровни сывороточного кальцитонина и онкофетального белка (CEA). Значительное повышение уровня CEA непропорционально уровню кальцитонина указывает на агрессивный МРЩЖ. Повышение сывороточного кальцитонина, хромаффинного гранулярного белка (хромаффина) и CEA при иммуногистохимии, а также отсутствие окрашивания на тиреоглобулин, указывают на диагноз МРЩЖ.

Генетическое тестирование имеет решающее значение для пациентов с подозрением на синдромы множественной эндокринной неоплазии 2 типа (МЭН2). Пациентам с подозрением на МЭН2А следует пройти прямой анализ ДНК для выявления мутаций в гене RET в определенных экзонах (экзон 10, кодони 609, 611, 618 и 620; экзон 11, кодони 630 и 634; а также экзоны 8, 13, 14, 15 и 16). Пациентам с фенотипом МЭН2Б следует пройти тестирование на мутацию кодона M918 гена RET (экзон 16) и, при отрицательном результате, на мутацию кодона A883F гена RET (экзон 15). Генетическое тестирование на зародышевые мутации в гене RET также следует предлагать пациентам с очевидным спорадическим МРЩЖ, поскольку наследственное заболевание может присутствовать в 1–7% случаев, считающихся спорадическими.

Для анапластического рака щитовидной железы диагноз устанавливается с помощью ТАБ с анализом иммуногистохимических маркеров. Если аспират клеточный, маркеры на клеточном блоке можно проанализировать; в противном случае может потребоваться биопсия толстой иглой. Иммуногистохимические маркеры, указывающие на АРЩЖ, включают BRAF V600E (который является специфичным и чувствительным), Ki-67 более 30% (маркер быстрого деления клеток), PAX8 (сохраняется в 40–60% случаев) и соматическую мутацию TP53. Кроме того, общий анализ крови, электролиты сыворотки, кальций сыворотки, азот мочевины крови, креатинин, глюкоза крови, тесты функции печени и тесты функции щитовидной железы должны быть частью предварительных исследований для АРЩЖ. Экспрессия тиреоглобулина сохраняется у большинства низкодифференцированных карцином щитовидной железы, что помогает дифференцировать их от анапластического рака.

УЗИ: основной метод визуализации

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом исследования выбора для подтверждения наличия узла щитовидной железы, случайно обнаруженного при других визуализационных тестах (таких как КТ, МРТ или ПЭТ-сканирование), для характеристики узла щитовидной железы и для исключения метастатических шейных лимфатических узлов, особенно в боковых отделах шеи. Было отмечено, что компьютерная томография с контрастным усилением (КТ с контрастом) имеет большую точность, чем УЗИ, при оценке лимфатических узлов центрального компартмента из-за технических трудностей, создаваемых расположенной над ним щитовидной железой, ключицей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей при использовании УЗИ для оценки узлов центрального компартмента.

Диагноз устанавливается с помощью ТАБ под контролем УЗИ. Агрессивные варианты папиллярного рака щитовидной железы, такие как высокие клетки, клетки с заостренными концами (hobnail), солидные и столбчатые типы, часто ассоциируются с экстракапсулярным распространением, метастазами в лимфатические узлы и отдаленными метастазами.

Для оптимальной визуализации используется высокочастотный линейный датчик (7–15 МГц) для сканирования пациента в положении лежа на спине с вытянутой шеей. Все узлы щитовидной железы стратифицируются по риску на основе их ультразвуковых характеристик, включая эхогенность (насколько ярким выглядит узел по сравнению с окружающей тканью), форму, края и наличие или отсутствие эхогенных фокусов (ярких пятен, которые могут представлять собой кальцинаты).

Некоторые системы стратификации риска — включая BTA, рекомендации AACE/ACE/AME, SRU, TIRADS, разработанные Horvath et al., и TMC-RSS — дополнительно используют паттерн васкуляризации (кровоток внутри узла) для характеристики узла. F-TIRADS, рекомендации AACE/CE/AME и TMC-RSS также имеют положения, позволяющие включать соноэластографию, метод измерения жесткости ткани. Злокачественные узлы, как правило, более плотные, чем доброкачественные, и эта информация может помочь в оценке риска.

Согласно рекомендациям ATA 2015 года, ультразвуковые признаки с высоким подозрением на злокачественность (>70–90%) включают солидный гипоэхогенный узел (узел, который выглядит темнее окружающей ткани щитовидной железы), солидный гипоэхогенный компонент частично кистозного узла и один или несколько из следующих признаков: нерегулярные края (инфильтративные или микролобулированные), микрокальцинаты, форма «выше, чем вширь», кольцевидные кальцинаты с небольшим экструзивным компонентом мягкой ткани и признаки экстракапсулярного распространения.

В нескольких исследованиях сравнивались диагностические возможности различных систем стратификации риска на основе УЗИ. В одном исследовании, проведенном Grani et al., было установлено, что использование BTA позволило избежать ненужной FNA в 30,7% случаев, EU-TIRADS — в 17,1%, K-TIRADS — в 53,4%, ACR-TIRADS — в 34,9% и Kwak-TIRADS — в 43,8%. Наилучшие показатели были достигнуты с помощью ACR-TIRADS с уровнем ложноотрицательных результатов всего 2,2%, чувствительностью 86,1%, специфичностью 32%, прогностическая ценность положительного результата 8,9% и прогностическая ценность отрицательного результата 96,7%.

Другое исследование Peng et al. показало хорошую эффективность систем ACR-TIRADS, ATA и AACE/ACE/AME с чувствительностью от 88,3% до 94,9% и специфичностью от 58,1% до 75,3%. Chng et al. обнаружили, что BTA, Kwak-TIRADS и ATA имеют высокую чувствительность и отрицательную прогностическую ценность. Shen et al. продемонстрировали хорошую диагностическую эффективность EU-TIRADS, ACR-TIRADS, Kwak-TIRADS и ATA со значениями площади под кривой (AUC), превышающими 86%. Xu et al. обнаружили самую низкую частоту ненужных ТАБ с ACR-TIRADS и наиболее эффективную диагностическую производительность по специфичности с K-TIRADS. Marukatat et al. сообщили о схожих результатах для K-TIRADS и EU-TIRADS при прогнозировании злокачественности.

В дополнение к оценке самой щитовидной железы, ультразвуковое исследование также должно оценивать наличие диффузных воспалительных заболеваний, таких как тиреоидит Хашимото, которые могут влиять на внешний вид щитовидной железы и риск злокачественности.

Оценка шейных лимфатических узлов

Ультразвуковое исследование шеи — от подбородочно-подъязычной области (под подбородком) до яремной вырезки (углубления у основания шеи) — является неотъемлемой частью ультразвукового исследования щитовидной железы. Это связано с тем, что рак щитовидной железы часто дает метастазы в лимфатические узлы шеи, и выявление этого распространения имеет решающее значение для планирования лечения.

Помимо характеристик узлов щитовидной железы, статус шейных лимфатических узлов учитывается в нескольких системах стратификации риска, включая рекомендации AACE/CE/AME, F-TIRADS, BTA, ATA, K-TIRADS и TMC-RSS. Узловые метастазы рака щитовидной железы наиболее часто встречаются в центральном компартменте (уровень VI) и боковой группе узлов (уровни II–IV).

Частота узловой метастазирования варьируется в зависимости от типа рака. Папиллярный рак щитовидной железы характеризуется высокой частотой узлового метастазирования, составляющей от 30 до 90%. Частота метастазирования при медуллярном раке щитовидной железы, анапластическом раке щитовидной железы и фолликулярном раке щитовидной железы составляет примерно 50%, 40% и 10% соответственно.

Ультразвуковые признаки, предсказывающие узловое метастазирование, включают:

• Микрокальцинаты (мелкие кальциевые отложения внутри узла)
• Кистозные компоненты (полости, заполненные жидкостью, внутри узла)
• Периферическая васкуляризация (кровоток по краю узла, а не в его центре)
• Гиперэхогенность (узел выглядит ярче окружающей мышцы)
• Овальная форма (нормальные лимфатические узлы имеют овальную или бобовидную форму)
• Потеря жирового ворота (исчезает центральная жировая область нормального лимфатического узла)
• Внеузловое распространение (ENE) (распространение рака за пределы капсулы лимфатического узла)

Гиперэхогенность, микрокальцинаты и кистозные компоненты часто встречаются при узловом метастазировании папиллярного рака щитовидной железы, тогда как некроз (гибель ткани) и внеузловое распространение более характерны для метастазирования анапластического рака щитовидной железы.

Ультразвуковая тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная аспирационная биопсия узла щитовидной железы должна проводиться на основе критериев ультразвуковой стратификации риска, а также следует выполнять пункцию любых подозрительных шейных лимфатических узлов. Как показывают сравнительные исследования, использование ACR TI-RADS значительно снижает количество ненужных тонкоигольных аспирационных биопсий. Если три или более узлов щитовидной железы соответствуют критериям для биопсии согласно рекомендациям ACR TI-RADS, следует провести биопсию двух наиболее подозрительных узлов.

Если уровень сывороточного ТТГ у пациента с узлом щитовидной железы размером более 1 см снижен (что указывает на гиперактивный узел), пациенту дополнительно следует пройти радионуклидное исследование щитовидной железы (предпочтительно с использованием йода-123), а полученные данные следует сопоставить с ультразвуковыми признаками. Подлежат биопсии только гипофункциональные («холодные») узлы, соответствующие ультразвуковым критериям для тонкоигольной аспирационной биопсии, поскольку гиперфункциональные («горячие») узлы редко бывают злокачественными.

Перед выполнением тонкоигольной аспирационной биопсии необходимо получить информированное согласие пациента. Процедура включает следующие этапы:

1. Локализация узла с помощью ультразвука
2. Обработка кожи над узлом 10% раствором повидон-йода
3. При необходимости введение примерно 1–2 мл 1% раствора хлоргидрокаида в кожу и поверхностные подкожные ткани над узлом для местной анестезии
4. Выполните тонкоигольную аспирационную биопсию с использованием иглы калибром 23–27

Для поверхностных узлов применяется параллельная техника, при которой игла визуализируется полностью. Для узлов, расположенных глубоко в щитовидной железе, используется перпендикулярная техника, и визуализируется только кончик иглы. Кончик иглы должен быть помещен в центр узла или лимфатического узла шеи, подвергающегося биопсии.

Трех-четырех проходов иглы с использованием либо капиллярной техники (движение иглы вперед-назад внутри узла без создания вакуума), либо аспирационной техники (с созданием вакуума) достаточно, если на месте отсутствует цитопатолог для оценки достаточности материала. Для прицельной биопсии иглой большого калибра в случае недиагностической тонкоигольной аспирационной биопсии следует использовать иглу калибром 18–20.

Определение уровня тиреоглобулина (Тг) в промывных водах после тонкоигольной аспирационной биопсии лимфатического узла может предоставить предоперационную информацию о нодальном метастазировании и имеет дополнительную ценность при тонкоигольной аспирационной биопсии. Это особенно полезно, когда цитологические данные неясны, но подозревается метастатический рак щитовидной железы.

Стадирование: как классифицируется рак

В настоящее время для стадирования рака щитовидной железы используется 8-е издание системы TNM (опухоль, узлы, метастазы), предложенное Американским объединенным комитетом по раку (AJCC) и Союзом по борьбе с раком (UICC). Эта система классифицирует рак на основе трех ключевых параметров:

• T – размер и распространенность первичной опухоли
• N – распространился ли рак на близлежащие лимфатические узлы
• M – распространился ли рак (метастазировал) на отдаленные органы

Хотя дескрипторы TNM для дифференцированного и анапластического рака одинаковы, прогностические стадии различаются, поскольку все анапластические карциномы щитовидной железы классифицируются как стадия IV (A-C). Это отражает крайне агрессивную природу данного типа рака.

При обширном и инвазивном течении заболевания или клинически очевидных узлах шеи рекомендуется компьютерная томография с контрастным усилением (КТ с КЭ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) шеи с контрастным усилением в качестве дополнительного исследования согласно рекомендациям ATA 2015 года для дифференцированного рака щитовидной железы. Эти методы поперечной визуализации предоставляют подробную анатомическую информацию, которая помогает хирургам планировать объем необходимой операции.

Продвинутая визуализация: КТ, МРТ и ПЭТ-сканирование

Хотя ультразвуковое исследование является основным методом визуализации при раке щитовидной железы, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография с фтордезоксиглюкозой/КТ (ФДГ-ПЭТ/КТ) играют важную роль в специфических ситуациях.

КТ-сканирование использует рентгеновские лучи для создания детальных поперечных изображений тела. При раке щитовидной железы рекомендуется КТ шеи с контрастным усилением для стадирования при обширном или инвазивном течении заболевания, а также при клинически очевидных узлах шеи. КТ особенно полезна для оценки лимфатических узлов центрального компартмента, которые трудно оценить с помощью УЗИ из-за расположенной над ними щитовидной железы, ключицы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы. КТ также обеспечивает отличную оценку грудной клетки для выявления метастазов в легких.

МРТ использует магнитные поля и радиоволны для создания детальных изображений. Она обеспечивает отличный контраст мягких тканей, что делает ее ценной для оценки распространенности инвазии опухоли в окружающие структуры, такие как трахея (дыхательное горло), пищевод (пищевод) и крупные кровеносные сосуды. МРТ особенно полезна для оценки экстращитовидного распространения и вовлечения воздухо- и пищеварительных путей.

ФДГ-ПЭТ/КТ сочетает в себе КТ-сканирование с позитронно-эмиссионной томографией, которая выявляет области высокой метаболической активности. Раковые клетки, как правило, более метаболически активны, чем нормальные, поэтому они отображаются как яркие участки на ПЭТ-сканировании. ФДГ-ПЭТ/КТ особенно ценна в следующих ситуациях:

• Оценка пациентов с повышенным уровнем тиреоглобулина и отрицательными результатами радиоизотопного сканирования (подозрение на рецидив, который не захватывает йод)
• Стадирование агрессивных вариантов рака щитовидной железы
• Выявление отдаленных метастазов
• Оценка ответа на лечение при распространенном заболевании

Специфические рекомендации по визуализации для стадирования медуллярного и анапластического рака щитовидной железы основаны на рекомендациях ATA. При медуллярном раке щитовидной железы КТ шеи и грудной клетки с контрастным усилением, КТ или МРТ печени, аксиальная МРТ и сцинтиграфия костей рекомендуются пациентам с распространенным поражением шеи в сочетании с признаками или симптомами распространения, а также тем, у кого уровень кальцитонина в крови превышает 500 пг/мл. Для анапластического рака щитовидной железы рекомендуется срочное поперечное изображение с помощью КТ или МРТ шеи и грудной клетки для оценки распространенности заболевания и вовлечения дыхательных путей.

Стратегии лечения и ведения

Ведение рака щитовидной железы зависит от типа рака, его стадии и индивидуальных факторов пациента. Рекомендации Американской тиреоидной ассоциации предоставляют основу для принятия решений о лечении.

Хирургическое лечение является основным методом лечения большинства раков щитовидной железы. Объем хирургического вмешательства зависит от типа и стадии рака:

• Лобэктомия (удаление одной доли щитовидной железы) может быть достаточной для небольших папиллярных микрокарцином с низким риском
• Тиреоидэктомия тотальная (удаление всей щитовидной железы) рекомендуется для большинства раков щитовидной железы, особенно тех, которые больше 1 см, с вовлечением лимфатических узлов или с агрессивными особенностями
• Центральная шейная диссекция (удаление лимфатических узлов в центральном компартменте) выполняется при наличии признаков метастазирования в лимфатические узлы
• Латеральная шейная диссекция (удаление лимфатических узлов в латеральных компартментах) выполняется при наличии признаков метастазирования в эти узлы

Для медуллярного рака щитовидной железы стандартным хирургическим подходом является тиреоидэктомия тотальная с центральной шейной диссекцией. Поскольку медуллярный рак возникает из С-клеток, которые не захватывают йод, терапия радиоактивным йодом неэффективна для этого типа рака. Вместо этого лечение сосредоточено на полном хирургическом удалении и ведении метастатического заболевания.

Для анапластического рака щитовидной железы лечение является срочным и агрессивным. Поскольку этот рак быстро растет и высоко инвазивен, лечение обычно включает комбинацию хирургии (когда это возможно), лучевой терапии и химиотерапии. Цель состоит в контроле заболевания и поддержании проходимости дыхательных путей. Даже при агрессивном лечении прогноз для анапластического рака щитовидной железы остается неблагоприятным, и паллиативная помощь является важным компонентом ведения.

Для дифференцированного рака щитовидной железы (папиллярного и фолликулярного) лечение обычно включает хирургическое вмешательство, за которым следует терапия радиоактивным йодом (РАЙ) у отобранных пациентов. Решение об использовании РАЙ зависит от риска рецидива, который определяется характеристиками опухоли, статусом лимфатических узлов и другими факторами.

Терапия радиоактивным йодом

Терапия радиоактивным йодом (РАЙ) является целевым лечением, используемым для дифференцированного рака щитовидной железы. Поскольку клетки щитовидной железы (как нормальные, так и раковые) захватывают йод, радиоактивный йод может быть использован для уничтожения оставшейся ткани щитовидной железы и раковых клеток после хирургии.

Роль радиоизотопного исследования с радиоактивным йодом имеет решающее значение в этом контексте. После тиреоидэктомии пациенты могут пройти диагностическое исследование с радиоактивным йодом, чтобы определить, осталась ли какая-либо ткань щитовидной железы или рак. Это исследование использует небольшое количество радиоактивного йода для выявления областей захвата йода в организме.

Терапия РАЙ обычно рекомендуется пациентам с:

• Опухолями больше 4 см
• Опухолями с экстращитовидным распространением
• Метастазами в лимфатические узлы
• Отдаленными метастазами
• Агрессивными гистологическими подтипами

У пациентов с заболеванием низкого риска (малые опухоли, отсутствие поражения лимфатических узлов, полная хирургическая резекция) в последние годы наблюдается тенденция к более консервативному ведению, при этом некоторым пациентам вообще не требуется терапия радиоактивным йодом. Это отражает растущее понимание того, что не все виды рака щитовидной железы ведут себя агрессивно, а избыточное лечение может вызывать ненужные побочные эффекты.

Перед терапией радиоактивным йодом пациентам обычно необходимо соблюдать диету с низким содержанием йода в течение 1–2 недель для максимизации захвата йода оставшейся тканью щитовидной железы или раковыми клетками. Им также могут вводиться инъекции рекомбинантного человеческого ТГШ (тиротропин альфа) или проводиться отмена гормона щитовидной железы для стимуляции уровня ТГШ, что увеличивает захват йода.

После терапии радиоактивным йодом пациенты проходят постлечебное сканирование для оценки степени захвата йода и выявления оставшегося заболевания. Это сканирование помогает определить дальнейшие решения по ведению пациента.

Ведение рецидивирующего заболевания

Несмотря на оптимальное первоначальное лечение, рак щитовидной железы может рецидивировать. Ведение рецидивирующего заболевания зависит от локализации и распространенности рецидива.

Ультразвуковое исследование является основным методом визуализации для выявления рецидивирующего заболевания в ложе щитовидной железы (области, где была удалена щитовидная железа) и в шейных лимфатических узлах. Подозрительные находки при УЗИ могут быть подтверждены с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ.

Для пациентов с повышенным уровнем тиреоглобулина, но отрицательными результатами радиоизотопного сканирования, ФДГ-ПЭТ/КТ имеет особую ценность. Эта ситуация, известная как заболевание «тиреоглобулин-положительное, йод-негативное», указывает на наличие раковых клеток, утративших способность захватывать йод — признак более агрессивного заболевания. ФДГ-ПЭТ/КТ позволяет локализовать эти метаболически активные раковые клетки, направляя дальнейшее лечение.

Варианты лечения рецидивирующего заболевания включают:

• Хирургическое лечение – для резектабельного рецидива в области шеи
• Терапия радиоактивным йодом – для йод-накопляющего рецидива
• Лучевая терапия внешним пучком – для заболевания, которое нельзя удалить хирургически или которое не отвечает на терапию радиоактивным йодом
• Системная терапия – при метастатическом заболевании, включая ингибиторы тирозинкиназы (такие как ленватиниб и сорафениб) для прогрессирующего заболевания, не отвечающего на другие виды лечения
• Наблюдение – для небольших стабильных рецидивов, которые не растут и не вызывают симптомов

При медуллярном раке щитовидной железы рецидивирующее или метастатическое заболевание лечится хирургически при резектабельном процессе и системной терапией ингибиторами тирозинкиназы (такими как вандетаниб и кабозантиниб) при прогрессирующем метастатическом заболевании. Для мониторинга состояния заболевания используются уровни сывороточного кальцитонина и РЭА.

При анапластическом раке щитовидной железы рецидив лечится с акцентом на паллиативную помощь, поддержание проходимости дыхательных путей и контроль симптомов. Для пациентов с этим агрессивным видом рака могут быть доступны клинические испытания.

Ограничения исследования

Этот комплексный обзор имеет несколько ограничений, которые следует учитывать. Во-первых, это обзорная статья, а не оригинальное исследование, то есть она синтезирует существующие доказательства, а не представляет новые данные. Рекомендации основаны на доступной литературе и консенсусе экспертов, который может меняться по мере появления новых доказательств.

Во-вторых, различные системы стратификации риска при УЗИ сравнивались в разных исследованиях с разными группами пациентов, и результаты могут быть не напрямую сопоставимы. Эффективность этих систем может варьироваться в зависимости от распространенности рака щитовидной железы в изучаемой популяции, опыта врачей ультразвуковой диагностики и применяемых конкретных критериев.

В-третьих, область ведения рака щитовидной железы быстро развивается: разрабатываются новые молекулярные маркеры, таргетные терапии и методы визуализации. Некоторые рекомендации могут устареть по мере появления новых доказательств.

В-четвертых, обзор в первую очередь фокусируется на рекомендациях по визуализации и руководствах по ведению пациентов от западных организаций (ATA, AACE, NCCN, ESMO). Руководства из других регионов, таких как Азия и Латинская Америка, могут отличаться в некоторых аспектах, и эти различия не полностью освещены в данной статье.

Наконец, обзор не предоставляет данных о результатах на уровне отдельных пациентов, поэтому он не может напрямую оценить влияние соблюдения этих рекомендаций по визуализации на выживаемость или качество жизни пациентов. Будущие исследования должны быть сосредоточены на валидации этих рекомендаций в различных группах пациентов и оценке их влияния на клинически значимые исходы.

Рекомендации для пациентов

Если вам или близкому человеку поставили диагноз «рак щитовидной железы» или выявили подозрительный узел щитовидной железы, вот несколько ключевых рекомендаций, основанных на данном комплексном обзоре:

1. Обратитесь в специализированный центр – Ведение пациентов с раком щитовидной железы требует участия мультидисциплинарной команды, включающей эндокринологов, хирургов, радиологов, патоморфологов и специалистов по ядерной медицине. Специализированные центры, имеющие опыт лечения рака щитовидной железы, как правило, обеспечивают лучшие результаты.
2. Обеспечьте полное обследование методами визуализации – Необходим тщательный ультразвуковой осмотр как самой щитовидной железы, так и лимфатических узлов шеи. При наличии распространенного заболевания или клинически очевидных увеличенных лимфоузлов шеи может потребоваться дополнительное исследование с помощью КТ или МРТ.
3. Поймите свою стратификацию риска – Спросите своего врача о категории риска вашего узла щитовидной железы на основе ультразвуковых признаков. Это определяет необходимость биопсии и степень ее срочности.
4. Пройдите все рекомендованные генетические тесты – Если у вас медуллярный рак щитовидной железы или семейная история рака щитовидной железы, генетическое тестирование на мутации гена RET является обязательным. Это позволяет выявить наследственные синдромы, которые могут затрагивать не только вас, но и ваших родственников.
5. Обсудите объем хирургического вмешательства – Объем операции (лобэктомия против тотальной тиреоидэктомии) зависит от вашего конкретного типа рака, его размера и факторов риска. Обсудите риски и преимущества каждого подхода с вашей хирургической командой.
6. Спросите о терапии радиоактивным йодом – Не всем пациентам с дифференцированным раком щитовидной железы требуется терапия радиоактивным йодом. Спросите своего врача, оправдывает ли ваш профиль риска такое лечение и каковы его возможные побочные эффекты.
7. Регулярно проходите контрольные осмотры – После лечения регулярное наблюдение с помощью ультразвука, анализов крови (тиреоглобулин, кальцитонин) и других методов визуализации по показаниям необходимо для раннего выявления рецидивов.
8. Рассмотрите возможность участия в клинических испытаниях – При распространенном или рецидивирующем заболевании, не отвечающем на стандартное лечение, клинические испытания новых таргетных препаратов могут быть вариантом. Обсудите это со своим онкологом.
9. Поддерживайте здоровый образ жизни – Хотя не существует специальной диеты, предотвращающей рецидив рака щитовидной железы, поддержание здорового образа жизни с адекватным потреблением йода (не избыточным, но и не недостаточным) и регулярными физическими нагрузками способствует общему здоровью и благополучию.
10. Обратитесь за психологической поддержкой – Диагноз рака является стрессовым. Группы поддержки, консультирование и общение с другими людьми, пережившими рак щитовидной железы, могут помочь справиться с эмоциональными аспектами вашего пути.

Помните, что рак щитовидной железы, особенно его дифференцированные формы, имеет отличный прогноз при своевременном выявлении и соответствующем лечении. 10-летняя выживаемость при папиллярном раке щитовидной железы превышает 95%. Даже при рецидиве многие пациенты живут долгие годы с хорошим качеством жизни. Будьте информированы, задавайте вопросы и активно участвуйте в принятии решений о своем лечении.

Часто задаваемые вопросы

Как оценивается узел щитовидной железы на наличие рака?

УЗИ является основным методом визуализации для характеристики узлов щитовидной железы. На основе ультразвуковых признаков, таких как эхогенность, контуры и кальцинаты, узлы распределяются по категориям риска. Если узел вызывает подозрение, выполняется УЗИ-направляемая тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) для получения клеток с целью постановки диагноза.

Что означает стадирование TNM для рака щитовидной железы?

Система TNM классифицирует рак на основе размера и распространенности опухоли (T), вовлечения лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (M). Для рака щитовидной железы используется 8-е издание. Анапластический рак щитовидной железы всегда относится к IV стадии, что отражает его агрессивный характер, в то время как дифференцированные формы рака имеют различные стадии.

Когда применяется терапия радиоактивным йодом при раке щитовидной железы?

Терапия радиоактивным йодом (РАЙ) применяется при дифференцированном раке щитовидной железы (папиллярном и фолликулярном) после хирургического вмешательства. Она обычно рекомендуется для опухолей размером более 4 см, опухолей с экстратиреоидным распространением, метастазами в лимфатических узлах, отдаленными метастазами или агрессивными гистологическими подтипами. Пациентам с низким риском РАЙ может не потребоваться.

Какова роль КТ, МРТ и ПЭТ-сканирования при раке щитовидной железы?

КТ и МРТ используются для стадирования при обширном поражении или клинически очевидных узлах шеи, обеспечивая детальную анатомическую визуализацию. ПЭТ/КТ с ФДГ ценен для выявления рецидивов у пациентов с повышенным уровнем тироглобулина, но отрицательными результатами сканирования с радиоактивным йодом, а также для стадирования агрессивных вариантов и выявления отдаленных метастазов.

Чем медуллярный рак щитовидной железы отличается от других типов?

Медуллярный рак щитовидной железы возникает из парафолликулярных С-клеток и не захватывает йод, поэтому терапия радиоактивным йодом неэффективна. Лечение сосредоточено на тотальной тиреоидэктомии с центральным удалением лимфатических узлов шеи. Генетическое тестирование на мутации гена RET является обязательным, так как могут присутствовать наследственные синдромы.

Что мне делать, если у меня есть узел щитовидной железы?

Обратитесь к врачу для проведения физического осмотра и ультразвукового исследования. На основе оценки риска по данным УЗИ врач решит, нужна ли биопсия. Если у вас есть такие симптомы, как уплотнение на шее или охриплость голоса, обратитесь за оценкой состояния promptly. Следуйте рекомендациям вашего врача относительно наблюдения или лечения.

Когда пациенту с узлом щитовидной железы или раком щитовидной железы следует получить второе мнение?

Второе мнение ценно, если ваш узел щитовидной железы классифицируется как подозрительный со средней или высокой степенью риска по данным УЗИ, если результаты биопсии неопределенны или если вам поставлен диагноз медуллярного или анапластического рака щитовидной железы. Оно также полезно при решении вопроса о объеме хирургического вмешательства, необходимости терапии радиоактивным йодом или при подозрении на рецидив. Второе мнение позволяет пересмотреть ваши данные визуализации и патологоанатомические заключения для подтверждения диагноза и обеспечения соответствия плана лечения современным рекомендациям. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Сведения об источнике

Original Article Title: Comprehensive Review of the Imaging Recommendations for Diagnosis, Staging, and Management of Thyroid Carcinoma

DOI: 10.3390/jcm13102904

Authors: Nivedita Chakrabarty, Abhishek Mahajan, Sandip Basu, and Anil K. D'Cruz

Journal: Journal of Clinical Medicine, 2024, Volume 13, Issue 10, Article 2904

Publication Date: May 14, 2024

DOI: 10.3390/jcm13102904

Affiliations: Department of Radiodiagnosis, Advanced Centre for Treatment, Research and Education in Cancer (ACTREC), Tata Memorial Centre, Mumbai, India; Department of Imaging, The Clatterbridge Cancer Centre NHS Foundation Trust, Liverpool, UK; Faculty of Health and Life Sciences, University of Liverpool, UK; Radiation Medicine Centre, Bhabha Atomic Research Centre, Tata Memorial Hospital Annexe, Mumbai, India; Apollo Hospitals, Navi Mumbai, India; Foundation of Head Neck Oncology, Mumbai, India; Union International Cancer Control (UICC), Geneva, Switzerland.

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в журнале Journal of Clinical Medicine. Она была адаптирована для обеспечения доступности информации для пациентов и их семей при сохранении всех ключевых данных, выводов и рекомендаций оригинальной публикации. Данная статья предназначена только для образовательных целей и не должна заменять профессиональные медицинские консультации. Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом по поводу вашего конкретного состояния и вариантов лечения.