Раннее агрессивное биологическое лечение в педиатрической ревматологии

Перейти к разделу

• Будущее прецизионной медицины
• Концепция лечения до достижения цели
• Риски хронического воспаления
• Цель — снижение дозы кортикостероидов
• Изменение пирамиды лечения
• Долгосрочные социальные преимущества
• Полный текст

Будущее прецизионной медицины

Доктор Рэнди Крон, MD, определяет прецизионную медицину как будущее педиатрической ревматологии. Этот подход предполагает знание того, каким пациентам какие конкретные препараты следует назначать. Доктор Рэнди Крон, MD, объясняет, что эта стратегия имеет решающее значение для всей медицины, как взрослой, так и детской специализации.

Прецизионная медицина направлена на адаптацию планов лечения под индивидуальные профили пациентов. Такой персонализированный уход улучшает результаты терапии и минимизирует нежелательные побочные эффекты.

Концепция лечения до достижения цели

Центральным понятием современной ревматологии является «лечение до достижения цели». Доктор Рэнди Крон, MD, описывает этот процесс. Врач ставит диагноз и совместно с пациентом и его семьей определяет цель лечения.

Конечной целью часто является отсутствие активности заболевания или клиническая ремиссия. Доктор Рэнди Крон, MD, отмечает, что хотя излечение пока не является распространенным для многих ревматических заболеваний, длительная ремиссия — это достижимая задача. Стратегия предполагает агрессивное усиление терапии, если первоначальное лечение не позволяет достичь поставленной цели.

Риски хронического воспаления

Доктор Рэнди Крон, MD, подчеркивает тяжелые последствия нелеченого хронического воспаления у детей. Он утверждает, что потенциальные побочные эффекты биологических препаратов значительно перевешиваются ущербом от продолжающегося воспаления.

Хроническое воспаление может нарушать рост ребенка, приводя к серьезным проблемам. Эти проблемы включают разрушение суставов, разницу в длине ног и микрогнатию (маленькую челюсть). Доктор Крон также отмечает, что воспаление вредит общему здоровью, затрагивая сердце и мозг.

Цель — снижение дозы кортикостероидов

Одной из главных целей педиатрической ревматологии является защита пациентов от длительного приема кортикостероидов. Доктор Рэнди Крон, MD, объясняет, что, хотя стероиды спасают жизнь, у них есть огромный список побочных эффектов.

Использование эффективной биологической терапии помогает контролировать воспаление без опоры на хронический прием стероидов. Эта стратегия минимизирует риск осложнений, связанных со стероидами, таких как остеопороз и набор веса. Доктор Антон Титов, MD, обсуждает эти компромиссы в лечении с экспертами, такими как доктор Крон.

Инверсия терапевтической пирамиды

Доктор Рэнди Крон, MD, описывает исторический сдвиг в философии лечения. Старый подход, основанный на пирамиде, начинался с легких препаратов, таких как НПВП (например, ибупрофен), и постепенно усиливался.

Этот метод часто позволял повреждениям накапливаться в течение года или двух. Новая парадигма переворачивает эту пирамиду вверх дном. Для очень тяжелых пациентов лечение может начинаться немедленно с мощного ингибитора ФНО, иногда в комбинации с метотрексатом.

Эта агрессивная ранняя интервенция направлена на достижение быстрой ремиссии. Цель состоит в том, чтобы сначала использовать самые эффективные препараты с наилучшим соотношением пользы и побочных эффектов.

Долгосрочные социальные преимущества

Доктор Рэнди Крон, MD, рассматривает экономические аспекты передовых биологических терапий. Он признает, что эти лекарства дороги по сравнению с традиционными препаратами, что может создавать препятствия со стороны страховых компаний.

Однако доктор Крон утверждает, что эти лечения приносят значительную долгосрочную пользу обществу. Предотвращая хронические повреждения и инвалидность, они в конечном итоге экономят деньги. Этот анализ затрат и выгод является критически важной частью обсуждения современной ревматологической помощи.

Полная стенограмма

Доктор Антон Титов, MD: Профессор Крон, каково будущее в педиатрической ревматологии в целом и в лечении цитокиновых синдромов в частности?

Доктор Рэнди Крон, MD: Я думаю, вы упомянули прецизионную медицину, и знание того, каким пациентам какие лекарства давать, — это будущее, не только для педиатрической ревматологии, вероятно, для всех аспектов медицины, как взрослой, так и детской. Но в педиатрической ревматологии это определенно верно.

В ревматологии существует концепция «лечения до цели». У вас есть пациент, вы ставите диагноз, вы садитесь с пациентом и семьей (если это педиатрический случай). Вы говорите: какова цель, и часто этой целью является отсутствие активности заболевания или ремиссия.

Мы не можем вылечить многие из наших заболеваний на данный момент, хотя в конечном итоге это будет долгосрочной целью всего этого. Я не знаю, когда это произойдет для некоторых из наших заболеваний.

Я как бы видел проблеск этого с некоторыми из наших более агрессивных подходов к лечению волчанки, которых я не наблюдал в прошлом, и это может быть на горизонте.

Но при артрите, по крайней мере, мы не можем вылечить детей от заболевания. Но мы можем перевести их в длительную ремиссию, иногда даже без лекарств. Так что это конечная цель.

Итак, концепция «лечения до цели» заключается в следующем. Вы пробуете что-то, и если вы не достигли цели, то продолжаете становиться более агрессивным, потому что в большинстве случаев, особенно с биологическими препаратами, побочные эффекты перевешиваются. Потенциал побочных эффектов от лекарств далеко перевешивается хроническим воспалением и повреждениями.

И когда вы ребенок, вы растете. И это может фактически повлиять на ваше развитие многими плохими способами, особенно разрушительными вещами вокруг суставов, или наличием одной ноги длиннее другой, или челюсти, которая является часто пораженным суставом. Вы можете получить маленькую челюсть, или микрогнатию, и все это имеет долгосрочные последствия.

У взрослых мы знаем лучше, чем у детей. Но хроническое недолеченное воспаление плохо для вашего тела в целом, будь то ваше сердце или мозг. Воспаление — это не хорошо.

И если мы можем держать его под контролем и не иметь тонны побочных эффектов от лекарств, которые мы используем для этого, мы можем избежать кортикостероидов, у которых огромный список побочных эффектов.

Это всегда цель, особенно в ревматологии, как у детей, так и у взрослых. Потому что стероиды имеют так много побочных эффектов. Это препараты, спасающие жизнь, и мы полностью полагаемся на них во многих случаях.

Но при длительном применении они не являются оптимальными препаратами, особенно в значительных дозах.

Так что да, будущее выглядит всё лучше и лучше. Нам просто нужно более грамотно подходить к выбору препаратов для конкретных пациентов, определять сроки их назначения и степень агрессивности терапии.

Раньше существовал так называемый пирамидальный подход к лечению хронических ревматических заболеваний как у взрослых, так и у детей. Вы начинали с чего-то вроде Мотрина (ибупрофена), например, нестероидного противовоспалительного препарата.

В основном вас беспокоит множество побочных эффектов, но, опять же, при длительном применении они могут негативно влиять на почки, печень, желудочно-кишечный тракт и т. д. Вы начинали с этого, и если через три месяца ребёнку не становилось значительно лучше.

Тогда вы добавляли то, что мы называем базисным противоревматическим препаратом, поскольку нестероидные противовоспалительные препараты не обладают таким эффектом, например, как метотрексат в низких дозах.

Вы пробуете его в течение некоторого времени, состояние немного улучшается, но недостаточно. Затем вы повышаете дозу и оцениваете результаты через год или два после начала заболевания. Если состояние всё ещё не удовлетворительное и за это время накопилось много повреждений.

Но теперь мы стараемся перевернуть эту пирамиду вверх дном. Если заболевание достаточно тяжёлое, возможно, уже на этапе постановки диагноза мы начинаем применение ингибитора ФНО, возможно, в комбинации с метотрексатом.

Затем, если удаётся достичь ремиссии, мы пытаемся постепенно отменить метотрексат в течение года или двух. Используя наиболее эффективные препараты с наименьшим количеством побочных эффектов.

Это не всегда пользуется популярностью у страховых компаний, поскольку такие лекарства обычно дороже по сравнению с другими препаратами. Однако с точки зрения долгосрочной пользы для общества они определённо экономят средства.

Но мы всё ещё сталкиваемся с трудностями в этом вопросе. Перевернув пирамиду, чтобы использовать препараты с наилучшим соотношением пользы и побочных эффектов.