Механический или биологический аортальный клапан: как выбрать оптимальный вариант?
Замена аортального клапана — жизненно важная операция для пациентов с пороком клапана. Однако выбор между механическим клапаном и биологическим (тканевым) клапаном требует серьёзного подхода, особенно у пожилых пациентов. В этом экспертном интервью всемирно известный кардиохирург доктор Юрген Эннкер, MD объясняет, как риски антикоагулянтной терапии, возраст пациента и развитие хирургических методик влияют на выбор клапана в современной кардиохирургии.
Перейти к разделу
- Почему механические клапаны несут долгосрочные риски
- Распространение биологических клапанов у пожилых и молодых пациентов
- Аспирин вместо антикоагулянтов: более безопасная альтернатива
- Что происходит при отказе тканевого клапана?
- Помощь пациентам в выборе правильного клапана
- Полная расшифровка
Почему механические клапаны несут долгосрочные риски
Механические аортальные клапаны служат всю жизнь, но требуют строгой пожизненной антикоагулянтной терапии. Это создаёт серьёзный риск для пожилых пациентов, которые более склонны к падениям, кровотечениям и нарушениям режима приёма лекарств. Доктор Эннкер отмечает, что если пациент забывает принять препарат или имеет нестабильные показатели МНО (международного нормализованного отношения), механический клапан может тромбироваться — это неотложное состояние, способное привести к инсульту или смерти.
Расчётная частота осложнений от антикоагулянтной терапии составляет 0,7–1% в год, что накапливается до риска 7–10% за десятилетие. Эти цифры побудили многие кардиохирургические команды — включая команду доктора Эннкера — значительно сократить использование механических клапанов за последние 20 лет.
Распространение биологических клапанов у пожилых и молодых пациентов
Доктор Эннкер сообщает о значительном изменении практики в его учреждении: от имплантации 90% механических клапанов два десятилетия назад до предпочтения биологических тканевых клапанов в большинстве случаев сегодня. Биологические клапаны, такие как Medtronic Freestyle, не требуют антикоагулянтной терапии и производятся из свиных или бычьих тканей.
Исторически биологические клапаны применялись только у пациентов старше 70 лет из-за их ограниченной долговечности. Но современные хирургические методики и безопасность повторных операций теперь позволяют имплантацию молодым пациентам, даже в возрасте 50 лет. Если клапан откажет через 10–15 лет, пациент проживёт годы без антикоагулянтов — а повторная операция теперь безопаснее, чем когда-либо.
Аспирин вместо антикоагулянтов: более безопасная альтернатива
Реципиенты биологических клапанов обычно принимают только 100 мг аспирина в день. Эта низкая доза аспирина уже широко рекомендуется людям старше 50 лет для профилактики инфарктов и инсультов. Она представляет значительно меньший риск кровотечений, чем варфарин или другие антикоагулянты, используемые при механических клапанах.
Что происходит при отказе тканевого клапана?
Биологические клапаны могут отказать через десятилетие или более, но их отказ обычно постепенный и не экстренный. Разрыв створки клапана может привести к одышке и симптомам сердечной недостаточности, но есть время для планирования безопасной плановой повторной операции или TAVI (транскатетерной имплантации аортального клапана).
Это даёт пациентам гибкость: в возрасте 70 или 75 лет они могут выбрать повторную операцию или катетерное вмешательство вместо обязательной антикоагулянтной терапии с самого начала.
Помощь пациентам в выборе правильного клапана
Доктор Эннкер подчёркивает, что пациенты должны быть информированы и активно участвовать в процессе выбора клапана. Хотя механические клапаны могут быть предпочтительны для некоторых молодых пациентов, тканевые клапаны предлагают больше преимуществ в безопасности и качестве жизни. Пациентам необходимо решить:
- Хотят ли они принимать ежедневные антикоагулянты пожизненно?
- Или они готовы к возможности повторной операции через 10–15 лет?
Предпочтения пациента, образ жизни, возраст и профиль риска — всё это влияет на выбор, и по опыту доктора Эннкера, большинство пациентов теперь предпочитают биологические клапаны.
Полная расшифровка
Доктор Антон Титов, MD: Замена аортального клапана механическим протезом требует антикоагулянтной терапии. Использование кроворазжижающих препаратов особенно опасно у пожилых людей. У них выше риск падений. Вы изучали риски использования механических и тканевых аортальных клапанов в хирургии замены аортального клапана. Каков ваш подход к замене аортального клапана? Какие факторы влияют на ваш выбор тканевого или механического аортального клапана? Как выбрать лучший тип аортального клапана для замены, особенно у пожилых пациентов?
Доктор Юрген Эннкер, MD: Да, это очень важный момент. Двадцать лет назад мы начали операции в нашем учреждении. Мы имплантировали более 90% механических клапанов. Сейчас ситуация полностью изменилась. Почему это произошло? Риск антикоагулянтной терапии — это кровотечения, церебральный инфаркт, эмболия. Если пациент неправильно принимает препараты, у него может развиться тромбоз клапана сердца. Это неотложная ситуация. Потому что клапан будет заблокирован. У пациента возникнет риск эмболии тромботическим материалом. У нас есть пациенты, которые не способны правильно принимать лекарства. Это приводит к риску осложнений 0,7–1% в год. Таким образом, через 10 лет мы имеем риск тромбоза аортального клапана от 7% до 10%.
Это привело нас к текущей практике, когда всё больше пациентов получают биологические аортальные клапаны. Вам не нужна пероральная антикоагулянтная терапия с клапаном Medtronic Freestyle. Это верно и для других моделей биологических клапанов сердца. Эти пациенты получают только 100 миллиграммов аспирина в день. Аспирин также рекомендуется пациентам старше 50 лет. Это относительно низкая доза аспирина.
Доктор Антон Титов, MD: Безусловно, это очень низкая доза. Вообще-то, я сам принимаю аспирин, поскольку мне уже за 50. Медицинские статьи в The New England Journal of Medicine говорят, что вы получаете меньше церебральных инфарктов и меньше инфарктов миокарда, если принимаете аспирин.
Доктор Юрген Эннкер, MD: Итак, мы должны вернуться к аортальным клапанам сердца. Раньше пациенты получали биологические клапаны только когда были старше 70 лет. Потому что считалось, что клапан сердца будет более долговечным, чем ожидаемая продолжительность жизни. Потому что хирурги или пациенты боялись повторных операций. В наше время повторная операция не представляет такого большого риска. Например, мы имплантируем биологические аортальные клапаны сердца также пациентам 50-летнего возраста. Если клапан сердца откажет через 10 или 15 лет, пациент проживёт 10 или 15 лет без пероральной антикоагулянтной терапии. У него не будет никаких проблем. Затем мы посмотрим, как разовьётся медицинская технология. Если у вас пациент 65 лет, повторная операция не является такой большой проблемой, как раньше. Повторная хирургическая операция должна иметь тот же риск, ту же смертность, что и первая операция. Риск смерти составляет 1% или 2%. По крайней мере, он менее 3%. И пациент избегает нескольких процентов осложнений. Это произошло бы, если бы пациент использовал пероральную антикоагулянтную терапию. Поэтому мы используем биологические клапаны сердца у более молодых пациентов. Мы не ждём до 70 лет.
Доктор Антон Титов, MD: Потому что, что происходит, если биологический клапан сердца отказывает? В большинстве случаев происходит разрыв створки клапана сердца. Затем у пациента развивается сердечная недостаточность, появляется одышка. Но это не кардиологическая неотложная ситуация. Это не нужно оперировать в тот же день из-за риска эмболии или тромбоза. Таким образом, в основном у пациента с тканевым клапаном есть немного больше времени для проведения соответствующей операции в плановом порядке.
Доктор Юрген Эннкер, MD: Абсолютно верно, в этом и заключается суть. Пациент может принять решение.
Доктор Антон Титов, MD: Хочет ли он иметь другую кардиологическую операцию? Если ему 70 или 75 лет, хочет ли он транскатетерную имплантацию аортального клапана? Есть больше времени для пересмотра решения. Таким образом, в ваших руках кажется, что тканевые аортальные клапаны действительно завоёвывают наше доверие. Существует более широкое использование показаний в более молодом возрасте для свиных или бычьих аортальных клапанов сердца для замены.
Доктор Юрген Эннкер, MD: Да, но есть другие публикации, которые утверждают, что даже в более молодом возрасте механические клапаны сердца адекватны. Поэтому мы должны информировать наших пациентов, и они должны принимать собственное решение.
Доктор Антон Титов, MD: Хотят ли они принимать пероральные антикоагулянты каждый день? Или они хотят подождать, что произойдёт с их имплантированным биологическим клапаном сердца без приёма пероральных антикоагулянтов?