Ведущий эксперт в области интервенционной кардиологии, доктор Джеффри Попма, рассказывает о тактике лечения пациентов с сочетанием тяжёлого аортального стеноза и ишемической болезни сердца. На примере сложного клинического случая 85-летнего мужчины он разбирает, как определить приоритетность транскатетерной замены аортального клапана (ТАВИ) или коронарного стентирования. Доктор Попма объясняет, как замена аортального клапана способствует улучшению коронарной перфузии и снижению проявлений стенокардии. Также он анализирует актуальные рекомендации клинических руководств по ведению пациентов с сочетанной патологией.
Оптимальные стратегии лечения сочетанного аортального стеноза и ишемической болезни сердца
Перейти к разделу
- Сложность сочетанной патологии сердца
- Клинический случай
- Преимущества замены аортального клапана
- Рекомендации по коронарной реваскуляризации
- Принятие решений о лечении
- Полная расшифровка
Сложность сочетанной патологии сердца
Лечение пациентов с одновременным аортальным стенозом и ишемической болезнью сердца представляет серьёзную клиническую проблему. Доктор Джеффри Попма, MD, называет эту область одной из наименее изученных в современной кардиологии. Ключевой вопрос заключается в оптимальной последовательности лечения этих двух состояний. Клиницистам предстоит решить, проводить ли коронарную реваскуляризацию до, во время или после замены аортального клапана.
Это решение напрямую влияет на безопасность пациента и отдалённые результаты. Доктор Джеффри Попма, MD, подчёркивает сложность таких случаев в ходе беседы с доктором Антоном Титовым, MD.
Клинический случай
Доктор Джеффри Попма, MD, приводит в пример типичный случай 85-летнего мужчины с множественными сердечно-сосудистыми проблемами. У пациента наблюдался тяжёлый аортальный стеноз на фоне распространённой ишемической болезни сердца. Коронарная анатомия включала критическую 90% окклюзию проксимального и среднего сегмента передней нисходящей артерии (ПНА).
Также была выявлена 50% окклюзия огибающей артерии. Симптомы включали типичный дискомфорт в грудной клетке и выраженную одышку. Этот случай демонстрирует сложность принятия решений при одновременном наличии нескольких сердечных патологий у пожилых пациентов.
Преимущества замены аортального клапана
Замена аортального клапана, будь то методом TAVR (транскатетерная имплантация аортального клапана) или открытой операцией, даёт значительные физиологические преимущества. Доктор Джеффри Попма, MD, поясняет, что устранение аортального стеноза существенно улучшает коронарную перфузию. Это вмешательство приводит к благоприятному снижению конечно-диастолического давления в левом желудочке.
Процедура также уменьшает потребность миокарда в кислороде по всему сердцу. Эти комбинированные эффекты часто устраняют симптомы стенокардии без дополнительного коронарного вмешательства. Доктор Джеффри Попма, MD, отмечает, что такое понимание изменило подход к агрессивности коронарного стентирования у пациентов с аортальным стенозом.
Рекомендации по коронарной реваскуляризации
Современные рекомендации содержат конкретные указания по ведению сопутствующей коронарной болезни. Доктор Джеффри Попма, MD, ссылается на руководство Американского колледжа кардиологии, автором которого является доктор Стив Рэми. Согласно этим рекомендациям, коронарная реваскуляризация остаётся показанной при определённых коронарных поражениях.
Поражения проксимального отдела ПНА и болезнь ствола левой коронарной артерии обычно требуют вмешательства. По словам доктора Попмы, реваскуляризация преследует две основные цели: повышение безопасности последующей замены аортального клапана и решение потенциальных проблем с доступом к коронарным артериям после транскатетерной имплантации аортального клапана.
Принятие решений о лечении
Решение о последовательности лечения требует тщательного учёта множества факторов. В представленном случае доктор Джеффри Попма, MD, и его команда выбрали сначала лечение коронарной болезни. Они имплантировали длинный стент Synergy в критически заблокированную ПНА.
Такой подход позволил стабилизировать коронарное кровообращение перед проведением TAVR. Пациент был запланирован на транскатетерную замену аортального клапана через месяц. Доктор Попма признаёт доктору Антону Титову, MD, что оптимальный подход для таких сложных случаев остаётся неопределённым.
Этот случай подчёркивает продолжающуюся эволюцию в лечении сочетанной клапанной и коронарной болезни сердца.
Полная расшифровка
Доктор Антон Титов, MD: Пациент с аортальным стенозом и распространённой ишемической болезнью сердца – как выбрать лучший вариант лечения? Сначала лечить аортальный клапан или начать со стентирования коронарных артерий? Можете ли вы обсудить клинический случай?
Доктор Джеффри Попма, MD: Да. Позволю себе оставить некоторые неопределённости относительно того, что нам следует делать. Самая сложная и наименее изученная область в нашей повседневной практике – это именно такие случаи. Речь идёт о реваскуляризации пациентов с коронарной болезнью и сопутствующим аортальным стенозом.
Доктор Джеффри Попма, MD: Трудно решить, следует ли проводить лечение ишемической болезни сердца до, во время или после замены аортального клапана. Приведу случай, который не сильно отличается от того, что был у нас пару недель назад.
Доктор Джеффри Попма, MD: 85-летний мужчина, в целом здоровый, с очень длинной 90% окклюзией проксимального и среднего сегмента передней нисходящей артерии. У пациента также есть 50% окклюзия огибающей артерии. У него также тяжёлый аортальный стеноз. Пациент жалуется на дискомфорт в грудной клетке и одышку.
Доктор Антон Титов, MD: Вот что мы знаем об аортальном стенозе. Это новая информация.
Доктор Джеффри Попма, MD: Мы можем просто устранить аортальный стеноз с помощью транскатетерной замены аортального клапана (TAVI). Или выполнить открытую операцию на сердце для замены аортального клапана. Тогда мы наблюдаем снижение конечно-диастолического давления в левом желудочке.
Доктор Антон Титов, MD: Это приводит к лучшей коронарной перфузии. Это приводит к меньшей потребности миокарда в кислороде. Все эти изменения благоприятны. Стенокардия исчезает.
Доктор Джеффри Попма, MD: Теперь мы понимаем, что не нужно быть столь агрессивными в коронарном стентировании у пациентов с аортальным стенозом. Потому что после замены аортального клапана снабжение и потребность кислорода в миокарде меняются очень благоприятным образом. Снабжение кислородом сердца также улучшается.
Доктор Джеффри Попма, MD: Однако в этом конкретном случае у пациента также была 90% обструкция ПНА. У пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии, проксимального отдела ПНА или проксимальных правых поражений лечение особенно сложно.
Доктор Джеффри Попма, MD: Наши текущие рекомендации основаны на руководстве Американского колледжа кардиологии. Его автором был доктор Стив Рэми. Они предполагают, что коронарная реваскуляризация, вероятно, показана этим пациентам. Стентирование коронарных артерий показано по двум причинам.
Доктор Джеффри Попма, MD: Первая – повысить безопасность процедуры. Это делает замену аортального клапана безопаснее. Во-вторых, могут возникнуть проблемы с доступом к коронарным артериям при использовании транскатетерных аортальных клапанов. Поэтому лучше провести лечение ишемической болезни сердца до замены аортального клапана.
Доктор Антон Титов, MD: Это может быть лучше, чем проведение коронарного стентирования после замены аортального клапана.
Доктор Джеффри Попма, MD: В этом случае мы провели стентирование ПНА пациента. Установили длинный стент Synergy, открыли коронарный сосуд. Затем пациент вернётся через месяц. Мы проведём процедуру TAVR. Мы ещё не определили, какой вариант является правильным.
Доктор Антон Титов, MD: Сочетание ишемической болезни сердца и аортального клапанного порока. Это действительно очень интересный случай. Это очень сложный случай лечения болезни сердца. Профессор Попма, большое спасибо за очень интересную беседу. Надеемся вернуться к вам с дополнительными вопросами в будущем. Уверен, это будет очень интересно зрителям по всему миру.
Доктор Джеффри Попма, MD: Спасибо за приглашение!