Холестерин и смертность от сердечных заболеваний: результаты исследования 4,5 миллиона ветеранов

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: Долгая дискуссия о холестерине
• Методы исследования: как проводилось изучение
• Участники исследования: данные на исходном этапе
• Основные результаты: характер связи между холестерином и сердечными заболеваниями
• Возражение имеет значение: различные закономерности в разных возрастных группах
• Существующие заболевания сердца: схожие закономерности, более высокий общий риск
• Прием статинов и связь с холестерином
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения исследования: чего данная работа не могла доказать
• Рекомендации: практические советы для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Среди 4,4 миллиона ветеранов США риск смерти от сердечных заболеваний непрерывно возрастал по мере повышения общего уровня холестерина выше 180 мг/дл.
• После полного учета всех факторов низкий уровень холестерина не был связан с повышенным риском смерти от сердечных заболеваний, что объясняет холестеринный парадокс.
• Видимая опасность низкого уровня холестерина была следствием обратной причинности: у пожилых и больных ветеранов низкий уровень холестерина наблюдался из-за наличия заболевания.
• Снижение уровня холестерина, вызванное статинами, не было вредным; начало приема статинов снижало риск, связанный с высоким исходным уровнем холестерина.
• Высокий уровень холестерина повышал риск во всех возрастных группах, но самый сильный относительный риск наблюдался у ветеранов в возрасте 18–45 лет.

Введение: Долголетний спор о холестерине

На протяжении десятилетий ученые спорили о том, всегда ли более низкий уровень холестерина в крови полезен для здоровья сердца. Липидная гипотеза — теория о том, что снижение уровня холестерина в крови приводит к снижению риска ишемической болезни сердца (ИБС) — была краеугольным камнем профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Однако картина оказалась сложнее.

Отчеты из разных популяций показали различные взаимосвязи между уровнем холестерина и смертностью. Некоторые исследования описали линейную зависимость (риск steadily растет вместе с холестерином), в то время как другие обнаружили то, что исследователи называют U-образными, L-образными или V-образными паттернами. Эти формы предполагают, что самые низкие уровни холестерина могут быть на самом деле связаны с более высоким риском — открытие, которое поставило в тупик ученых и бросило вызов липидной гипотезе.

В 1980-х годах, до широкого использования препаратов статинов, знаменитое крупное скрининговое исследование мужчин среднего возраста показало непрерывную градуированную взаимосвязь между уровнем холестерина в сыворотке и риском ИБС, которая сохранялась даже после поправки на возраст, расу, доход, статус курения, артериальное давление, диабет и перенесенные инфаркты. Более свежие данные Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration показали, что терапия статинами снижает риск сердечно-сосудистых событий даже у людей с низким общим холестерином (TC) или низким уровнем холестерина липопротеина низкой плотности (LDL-C, «плохого» холестерина).

Идея о том, что низкий холестерин может быть опасным, сохраняется, особенно среди пожилых людей и пациентов с хроническими состояниями, такими как сердечная недостаточность или почечная недостаточность. При этих катаболических состояниях (состояниях, при которых организм разрушает больше тканей, чем строит), уровни холестерина могут снижаться из-за самого заболевания, хронического воспаления или недоедания. Это явление иногда называют обратной эпидемиологией — когда фактор риска ведет себя иначе в определенных группах пациентов не потому, что он действительно защищает, а потому, что основное заболевание определяет как этот фактор риска, так и исход.

Этот спор имеет значение для общественного здравоохранения. U.S. Preventive Services Task Force недавно выпустила обновленные рекомендации по терапии статинами для первичной профилактики сердечно-сосудистого заболевания. По сравнению с руководствами Американской кардиологической ассоциации/Американского колледжа кардиологов 2018 года, новые рекомендации сокращают число лиц, имеющих право на терапию статинами, на 15% среди взрослых в США, включая на 37% меньше пациентов с диабетом в возрасте от 40 до 75 лет, которые бы подходили по критериям. Понимание того, является ли «холестериновый парадокс» реальным или артефактом ошибочного анализа, критически важно как для клинической практики, так и для политики в области общественного здравоохранения.

Методы исследования: Как проводилось исследование

Дизайн исследования и источник данных

Это было проспективное когортное исследование — то есть исследователи выделили большую группу людей, измерили их уровни холестерина в начале исследования, а затем наблюдали за ними с течением времени, чтобы увидеть, у кого развилось или от чего они умерли от сердечного заболевания. В исследовании использовались данные Veterans Health Administration (VHA), которая обеспечивает медицинскую помощь более чем 21 миллиону ветеранов по всей стране.

Исследовательская группа извлекла данные электронных медицинских карт (EHR) из Корпоративного хранилища данных VA, выявив ветеранов, у которых был хотя бы один амбулаторный липидный профиль (анализ крови на холестерин) в период с 2002 по 2007 год. Базовой датой для каждого участника была дата его первого амбулаторного результата липидного анализа в этот период. Наблюдение продолжалось до 31 декабря 2018 года или до смерти, в зависимости от того, что наступило раньше.

Воздействие: Измерение холестерина

Группа клиницистов рассмотрела лабораторные показатели по всем локациям VA и урегулировала расхождения для обеспечения согласованных измерений. Использовались только данные амбулаторного липидного профиля крови. Поскольку статус голодания (ел ли пациент перед забором крови) был неопределенным, исследователи сосредоточились на общем холестерине (TC) и холестерине липопротеина высокой плотности (HDL-C, «хорошем» холестерине), поскольку оба являются надежными предикторами смертности от ИБС независимо от того, находится ли пациент в состоянии голодания или нет.

Участники были разделены на 10 групп общего холестерина (измеряется в мг/дл):

• Менее 120
• 120–139
• 140–159
• 160–179
• 180–199 (использовалась в качестве референтной или «нормальной» группы)
• 200–219
• 220–239
• 240–259
• 260–279
• 280 и выше

Исход: Определение смерти от сердечного заболевания

Интересующим исходом была смерть от ишемической болезни сердца, определенная как ИБС, указанная в качестве основной причины смерти. Исходы определялись с использованием данных EHR VA, Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) и Национального индекса смертности.

Ковариаты: Учет других факторов риска

Исследователи собрали подробную информацию о демографических данных (возраст, пол, раса) из электронной медицинской карты (ЭМК). Они также выявили 13 сопутствующих заболеваний (хронические заболевания, диагностированные в течение 3 лет до базового уровня), используя коды Международной классификации болезней девятого пересмотра (ICD-9):

• Артериальная гипертензия (высокое артериальное давление)
• Сахарный диабет
• Фибрилляция предсердий (нерегулярный сердечный ритм)
• Сердечная недостаточность
• Анемия
• Ишемическая болезнь сердца
• Рак
• Инсульт
• Деменция
• Депрессия
• Заболевание почек
• Заболевание печени или цирроз
• Заболевание легких (хроническая обструктивная болезнь легких или астма)

Статус курения (никогда не курил, бросил курить, курит в настоящее время или данные отсутствуют) определялся на основе данных ЭМК в сочетании с модифицированным алгоритмом, который генерирует вероятностную модель поведения при курении. Записывался индекс массы тела (ИМТ). В качестве географического индикатора статуса низкого дохода использовалась национальная база данных почтовых индексов, показывающая долю взрослых ниже порога бедности в США. Прием статина отслеживался в несколько временных точек: отсутствие записи о приеме, начало приема до или на базовом уровне, в течение 2 лет наблюдения или после 2 лет наблюдения.

Статистический анализ: Построение моделей

Исследователи использовали пропорциональную регрессию Кокса, стандартный статистический метод для анализа данных о времени до наступления события, чтобы оценить отношение рисков (HR) и 95% доверительный интервал (ДИ) для смертности от ИБС, при этом группа с уровнем холестерина 180–199 мг/дл служила референтной категорией. Они построили три все более полные модели:

1. Модель 1: С поправкой на возраст (непрерывная переменная), пол, расу и статус курения.
2. Модель 2: Дополнительно с поправкой на время начала терапии статинами, индекс массы тела, артериальную гипертензию на базовом уровне и сахарный диабет на базовом уровне.
3. Модель 3 (окончательная модель): Дополнительно скорректирована по уровню ЛПВП-ХС (непрерывная переменная) и наличию 11 хронических заболеваний. В этой модели также применялся анализ с 2-летним лагом, что означает, что смерти, произошедшие в течение первых 2 лет наблюдения, были цензурированы (исключены), чтобы снизить вероятность обратной причинно-следственной связи — возможности того, что недиагностированное заболевание на старте исследования снижало уровень холестерина и одновременно повышало риск смерти.

Для гибкого моделирования зависимости «доза–эффект» команда использовала регрессию с ограниченной кубической сплайном с 3 узлами (конкретными точками вдоль диапазона холестерина, где кривая может изменять форму). Нелинейность проверялась с помощью теста отношения правдоподобия. Чувствительные анализы включали корректировку по доходу и социально-экономическому статусу, стратификацию по наличию сердечных заболеваний на исходном уровне, а также отдельную оценку ЛПНП-ХС, нелПВП-холестерина и триглицеридов. Все анализы проводились в SAS 9.3; значения P ≤0,05 считались статистически значимыми.

Участники исследования: снимок на исходном уровне

Всего 4 467 942 взрослых ветерана по всей стране имели полный липидный профиль на исходном уровне и были включены в исследование. Это одно из крупнейших исследований холестерина и смертности от сердечных заболеваний, когда-либо проведенных.

Распределение уровней общего холестерина было следующим:

• 9,6% имели очень низкий ОХС (≤140 мг/дл)
• 33,0% имели низкий ОХС (140–179 мг/дл)
• 19,6% имели нормальный ОХС (180–199 мг/дл)
• 26,2% имели высокий ОХС (200–239 мг/дл)
• 11,6% имели очень высокий ОХС (≥240 мг/дл)

В характеристиках на исходном уровне выявились некоторые поразительные закономерности. Ветераны из группы с наименьшим уровнем холестерина (ОХС <120 мг/дл) имели наименьшие уровни ЛПВП-ХС (в среднем 38,2 мг/дл по сравнению с 57,1 мг/дл в группе с самым высоким ОХС), наибольший средний возраст (66,1 года против 58,6 лет), более высокую вероятность начала терапии статинами до исходного уровня (42,0% против 24,0% для группы <120 мг/дл) и наибольшую распространенность почти всех измеренных коморбидностей.

Этот профиль на исходном уровне является первым намеком на «холестериновый парадокс». Ветераны с наименьшим уровнем холестерина в среднем были старше и имели более тяжелое состояние здоровья, чем те, у кого холестерин был выше. У них было больше артериальной гипертензии, диабета, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, рака, заболеваний почек и легких. Это именно та картина, которую можно ожидать при работе обратной причинно-следственной связи: серьезное заболевание снижает уровень холестерина, а не низкий холестерин вызывает вред.

Паттерны приема лекарств также различались в зависимости от группы по холестерину. Более трети ветеранов с низким или очень низким ОХС (34,9% и 38,3% соответственно) начали терапию статинами до или на исходном уровне, тогда как более 40% ветеранов с очень высоким ОХС (≥280 мг/дл) начали терапию статинами в течение первых 2 лет наблюдения. Это отражает соответствующую клиническую практику — лечение высокого холестерина медикаментами — но также означает, что группа по холестерину человека на исходном уровне не обязательно отражает его пожизненное воздействие.

Ключевые выводы: форма связи между холестерином и болезнями сердца

Связь между общим холестерином и риском смерти от сердечных заболеваний менялась в зависимости от того, насколько тщательно исследователи корректировали другие факторы. Эта прогрессия сама по себе является важным открытием.

Модель 1 (корректировка только по возрасту, полу, расе и курению) дала V-образную связь, с наименьшим риском смерти от ИБС при ОХС около 207 мг/дл. Как более низкий, так и более высокий холестерин казались связанными с повышенным риском.

Модель 2 (добавление корректировки по ИМТ, приему статинов, диабету и артериальной гипертензии) дала U-образную связь, с наименьшим риском при уровнях ОХС от 200 до 215 мг/дл и повышенным риском на обоих концах спектра холестерина.

Модель 3 (комплексная модель с анализом с 2-летним лагом и корректировкой по ЛПВП-ХС и 11 хроническим заболеваниям) дала J-образную связь, которая рассказывает гораздо более ясную историю: риск смерти от ИБС был плоским для ОХС ниже 180 мг/дл — то есть низкий холестерин не был связан с каким-либо повышенным риском — и затем непрерывно возрастал, в градуированной форме, по мере повышения холестерина выше 180 мг/дл.

По сравнению с ветеранами, у которых ОХС составлял 180–199 мг/дл (референтная группа), полностью скорректированные коэффициенты опасности для смерти от ИБС были следующими:

• ОХС 200–219 мг/дл: 1,03 (95% ДИ, 1,02–1,04) — риск выше на 3%
• ХС 220–239 мг/дл: 1,07 (95% ДИ, 1,06–1,09) — риск выше на 7%
• ХС 240–259 мг/дл: 1,15 (95% ДИ, 1,13–1,18) — риск выше на 15%
• ХС 260–279 мг/дл: 1,25 (95% ДИ, 1,22–1,28) — риск выше на 25%
• ХС ≥280 мг/дл: 1,45 (95% ДИ, 1,42–1,49) — риск выше на 45%

Эти коэффициенты риска означают, например, что у ветерана с общим холестерином 280 мг/дл и выше вероятность умереть от ишемической болезни сердца в течение периода наблюдения была на 45% выше, чем у аналогичного ветерана с уровнем холестерина в диапазоне 180–199 мг/дл, после учета всех других измеренных факторов риска.

Результаты были согласованными между мужчинами и женщинами (P для взаимодействия между ХС и полом = 0,41), что означает сохранение этой закономерности в обеих группах. Корректировка на доход и социально-экономический статус в чувствительных анализах не привела к существенным изменениям результатов.

Возраст имеет значение: различные закономерности в разных возрастных группах

Одним из наиболее важных вкладов этого исследования является детальный анализ того, как возраст влияет на взаимосвязь между холестерином и болезнью сердца. Исследователи разделили ветеранов на три возрастные группы и обнаружили поразительно разные закономерности:

• Возраст 18–45 лет: J-образная, перевернутая J-образная и снова J-образная (J-J-J) форма
• Возраст 45–64 лет: V-U-J-образная форма
• Возраст 65 лет и старше: L-U-J-образная форма

Статистическое тестирование подтвердило, что возраст значительно модифицирует взаимосвязь между холестерином и смертью от болезни сердца (P для взаимодействия между ХС и возрастной группой <0,001), что означает: влияние холестерина на смертность от ИБС действительно различается в разных возрастных группах.

При сравнении ветеранов с нормальным уровнем ХС (180–199 мг/дл) и теми, у кого уровень выше, коэффициенты риска смерти от ИБС составили:

Молодые ветераны (возраст 18–45 лет):

• ХС 200–219: 1,03 (95% ДИ, 0,92–1,15)
• ХС 220–239: 1,17 (95% ДИ, 1,04–1,32)
• ХС 240–259: 1,40 (95% ДИ, 1,23–1,59)
• ХС 260–279: 1,32 (95% ДИ, 1,13–1,55)
• ХС ≥280: 1,96 (95% ДИ, 1,71–2,24)

У молодых ветеранов с очень высоким уровнем холестерина (≥280 мг/дл) риск умереть от болезни сердца был почти в два раза выше, чем у тех, кто находился в нормальном диапазоне.

Ветераны среднего возраста (45–64 года):

• ХОЛ 200–219: 1,02 (95% ДИ, 1,00–1,05)
• ХОЛ 220–239: 1,08 (95% ДИ, 1,05–1,11)
• ХОЛ 240–259: 1,17 (95% ДИ, 1,14–1,21)
• ХОЛ 260–279: 1,25 (95% ДИ, 1,20–1,29)
• ХОЛ ≥280: 1,41 (95% ДИ, 1,36–1,46)

Ветераны старшего возраста (65 лет и старше):

• ХОЛ 200–219: 1,03 (95% ДИ, 1,01–1,04)
• ХОЛ 220–239: 1,06 (95% ДИ, 1,04–1,08)
• ХОЛ 240–259: 1,12 (95% ДИ, 1,09–1,14)
• ХОЛ 260–279: 1,21 (95% ДИ, 1,18–1,25)
• ХОЛ ≥280: 1,34 (95% ДИ, 1,29–1,99)

Эта закономерность была последовательной: риск смерти от ИБС прогрессивно возрастает с повышением уровня холестерина во всех возрастных группах. Однако величина эффекта наиболее выражена у ветеранов молодого возраста. Это может отражать тот факт, что у молодых людей с очень высоким уровнем холестерина более тяжелое генетическое или пожизненное холестериновое бремя, тогда как у пожилых людей конкурирующие риски для здоровья и снижение уровня холестерина вследствие хронических заболеваний ослабляют наблюдаемую ассоциацию.

Обращение в сторону кажущейся «опасности» низкого уровня холестерина в группе старшего возраста после полного учета факторов подтверждает вывод исследователей о том, что обратная причинно-следственная связь, особенно среди пожилых участников, объясняет высокий риск смерти от ИБС, наблюдаемый у лиц с низким уровнем холестерина.

Существующее заболевание сердца: аналогичные закономерности, более высокий общий риск

Исследователи также изучили, изменяет ли наличие заболевания сердца на исходном уровне эту взаимосвязь. Они разделили анализ на ветеранов с заболеванием сердца (фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность или ишемическая болезнь сердца, диагностированные до начала наблюдения) и тех, у кого его не было.

Среди ветеранов с заболеванием сердца на исходном уровне по сравнению с теми, у кого нормальный уровень ХОЛ (180–199 мг/дл), коэффициенты риска смерти от ИБС составили:

• ХОЛ 200–219: 1,02 (95% ДИ, 1,00–1,03)
• ХОЛ 220–239: 1,06 (95% ДИ, 1,04–1,08)
• ХОЛ 240–259: 1,13 (95% ДИ, 1,10–1,16)
• TC 260–279: 1,23 (95% ДС, 1,19–1,28)
• TC ≥280: 1,42 (95% ДС, 1,37–1,47)

Среди ветеранов без сердечных заболеваний на исходном уровне соответствующие коэффициенты риска были:

• TC 200–219: 1,04 (95% ДС, 1,02–1,06)
• TC 220–239: 1,10 (95% ДС, 1,08–1,13)
• TC 240–259: 1,20 (95% ДС, 1,17–1,23)
• TC 260–279: 1,30 (95% ДС, 1,26–1,34)
• TC ≥280: 1,54 (95% ДС, 1,49–1,60)

Обе группы демонстрировали одинаковую J-образную закономерность — низкий риск при низком уровне холестерина и растущий риск при более высоком уровне холестерина — но эффект высокого уровня холестерина был более выражен у ветеранов без предшествующих сердечных заболеваний (P для взаимодействия <0,001). Это логично: у людей, у которых уже есть сердечные заболевания, само заболевание является основным фактором смертности, несколько снижая относительный вклад уровней холестерина.

Статины и связь с холестерином

Ключевой вопрос для пациентов заключается в том, меняет ли прием препаратов, снижающих уровень холестерина, общую картину. Исследователи провели стратификацию анализа по применению статинов и обнаружили, что J-образная закономерность сохранялась во всех группах, но с важными нюансами.

Ветераны, не принимавшие статины, и ветераны, принимавшие статины на исходном уровне или ранее, оба демонстрировали схожие J-образные взаимосвязи между общим холестерином (TC) и смертностью от ишемической болезни сердца (ИБС). Среди ветеранов, не принимавших статины, коэффициент риска смерти от ИБС при TC ≥280 мг/дл по сравнению с нормальным уровнем TC (180–199 мг/дл) составил 1,83 (95% ДС, 1,68–1,99) — почти вдвое выше риск. Среди тех, кто начал прием статинов на исходном уровне или ранее, коэффициент риска для TC ≥280 мг/дл был ниже: 1,45 (95% ДС, 1,40–1,51).

У ветеранов, начавших прием статинов после исходного уровня, наблюдалась легкая U-образная взаимосвязь. Более высокий исходный уровень TC был связан с более высоким риском смертности от ИБС, но этот эффект был ослаблен у ветеранов, начавших прием статинов в ходе наблюдения. Это указывает на то, что начало терапии статинами снижает риск, связанный с высоким уровнем холестерина.

Эти результаты обнадеживают и имеют клиническое значение: липидная гипотеза подтвердилась даже в случаях, когда низкий уровень холестерина достигался за счет приема статинов. Иными словами, низкий уровень холестерина, вызванный статинами, не вреден — он связан со снижением, а не повышением риска смерти от сердечных заболеваний. Гипотеза о том, что низкий холестерин, индуцированный статинами, может быть опасным, не нашла подтверждения в этом исследовании.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Это исследование предоставляет сильные доказательства крупномасштабного характера, поддерживающие липидную гипотезу: более низкий уровень холестерина в крови связан со снижением риска ишемической болезни сердца, а более высокий уровень холестерина — с повышением риска непрерывным, градуированным образом.

Для пациентов можно выделить несколько ключевых сообщений:

• «Парадокс холестерина» оказывается статистической иллюзией. Когда исследования не проводят адекватной коррекции на наличие сопутствующих заболеваний, возраст и другие смешивающие факторы, низкий уровень холестерина может выглядеть вредным. Это исследование показывает, что после тщательной коррекции низкий уровень холестерина не несет избыточного риска смерти от сердечных заболеваний.
• Обратная причинно-следственная связь объясняет кажущуюся опасность низкого уровня холестерина. Пожилые и более тяжелобольные пациенты, как правило, имеют более низкий уровень холестерина из-за своих заболеваний, а не потому, что низкий холестерин вреден. Сами заболевания — сердечная недостаточность, рак, почечная болезнь, хроническое воспаление — вызывают как низкий уровень холестерина, так и более высокую смертность.
• Более высокий уровень холестерина градуированно увеличивает риск. Порогового эффекта нет. Риск steadily возрастает начиная с 180 мг/дл, что подчеркивает важность поддержания уровня холестерина в здоровом диапазоне.
• Терапия статинами не должна вызывать страха из-за низкого уровня холестерина. У пациентов, у которых уровень холестерина снижается с помощью статинов или других липидснижающих препаратов, не наблюдается парадоксального увеличения риска. Польза от снижения уровня холестерина подтвердилась во всех группах пациентов, принимавших статины.
• Возраст является важным модифицирующим фактором. Относительный риск, связанный с высоким уровнем холестерина, был наиболее выражен у более молодых ветеранов (в возрасте 18–45 лет), где уровень общего холестерина ≥280 мг/дл ассоциировался почти с удвоенным риском смерти от ишемической болезни сердца. Это подчеркивает важность раннего решения проблемы высокого уровня холестерина.

Авторы прямо заявляют: "Клиническая практика, основанная на липидной гипотезе, не должна подвергаться сомнению." Для врачей и пациентов это означает, что фундаментальный принцип управления уровнем холестерина — снижение уровня холестерина уменьшает риск сердечных заболеваний — остается твердо подтвержденным доказательствами.

Ограничения исследования: Что это исследование не смогло доказать

Несмотря на то, что это одно из самых крупных и всесторонних исследований данного типа, в нем есть ограничения, которые следует учитывать:

• Наблюдательный дизайн: Поскольку это наблюдательное когортное исследование (а не рандомизированное контролируемое испытание), оно может демонстрировать ассоциации, но не может доказывать причинно-следственные связи. Исследователи использовали обширные статистические корректировки для снижения влияния смешивающих факторов, однако неизмеряемые факторы все еще могут влиять на результаты.
• Однократное измерение липидов: Базовый уровень холестерина определялся по одному амбулаторному липидному профилю. Уровень холестерина может меняться со временем, и исследование не фиксировало долгосрочные траектории изменения холестерина для большинства анализов.
• Популяция ветеранов: В исследовании преобладали мужчины (около 93%), и в него входили исключительно ветераны, пользующиеся услугами VHA. Результаты могут не полностью распространяться на женщин, невeterans или популяции с другими демографическими характеристиками.
• Неопределенный статус голодания: Поскольку статус голодания был неопределенным, основной анализ сосредоточился на общем холестерине и ЛПВП-ХС. Триглицериды, ЛПНП-ХС и неколестерин ЛПВП анализировались только в чувствительных анализах.
• Обратная причинность никогда не может быть полностью исключена: Даже с двухлетним лагом анализа и комплексными корректировками остается вероятность того, что какой-то неизмеренный патологический процесс на исходном уровне повлиял как на уровень холестерина, так и на риск смертности.
• Смерть от ИБС как единственный исход: Исследование изучало смерть именно от ишемической болезни сердца. Взаимосвязь между холестерином и другими исходами (такими как нефатальные инфаркты, инсульты или общая смертность) не была предметом этого анализа.

Рекомендации: Практические советы для пациентов

Основываясь на этих исследованиях и более широком объеме научных доказательств, вот практические рекомендации:

1. Знайте свои показатели холестерина. Поговорите со своим врачом о сдаче липидного профиля (анализ крови), который измеряет общий холестерин, ЛПВП-ХС, ЛПНП-ХС и триглицериды. В этом исследовании в качестве основной меры использовался общий холестерин, но ваш врач будет учитывать все фракции для оценки вашего риска.
2. Не бойтесь низкого уровня холестерина. Если у вас низкий уровень холестерина — особенно если он снижен из-за приема статинов — в этом исследовании нет доказательств того, что это повышает риск смерти от сердечных заболеваний. Наоборот.
3. Если вы молоды, уделяйте особое внимание высокому уровню холестерина. Это исследование выявило наиболее сильный относительный риск, связанный с очень высоким уровнем холестерина (≥280 мг/дл), среди ветеранов в возрасте 18–45 лет. Раннее вмешательство для контроля уровня холестерина может принести наибольшую пользу на протяжении всей жизни.
4. Принимайте статины по назначению. Если ваш врач рекомендовал терапию статинами, имейте в виду, что это наблюдательное исследование измеряло только смертность от ишемической болезни сердца, и авторы говорят, что необходимы дальнейшие клинические исследования для изучения преимуществ и рисков использования статинов людьми с низким уровнем холестерина. Ветераны, начавшие прием статинов во время наблюдения, имели сниженный риск по сравнению с теми, кто не принимал их.
5. Сосредоточьтесь на общем сердечно-сосудистом здоровье. Холестерин — один из важных факторов риска, но он не действует в одиночку. Контроль артериального давления, управление диабетом, отказ от курения, поддержание здорового веса и регулярная физическая активность способствуют снижению риска сердечных заболеваний.
6. Спросите своего врача о вашем индивидуальном риске. Официальные рекомендации со временем менялись относительно того, кто должен принимать статины для первичной профилактики. Обсудите с вашим лечащим врачом ваш личный профиль риска — включая возраст, уровень холестерина, артериальное давление, статус диабета и семейный анамнез — чтобы принять обоснованное решение.

Часто задаваемые вопросы

Что такое парадокс холестерина и является ли он реальной опасностью?

Парадокс холестерина — это идея о том, что очень низкий уровень холестерина повышает риск смерти от сердечных заболеваний. В анализе данных 4,4 миллиона ветеранов США это проявлялось только до корректировки с учетом возраста и сопутствующих заболеваний. После тщательной корректировки низкий уровень холестерина не был связан с повышенным риском. Очевидная опасность объяснялась обратной причинно-следственной связью: у пожилых и более больных пациентов уровень холестерина был низким из-за наличия заболевания.

Должен ли я беспокоиться, если мой общий холестерин низкий?

Нет. В этом крупном исследовании среди ветеранов после учета возраста, хронических заболеваний и других факторов низкий уровень общего холестерина не был связан с повышенным риском смерти от ишемической болезни сердца. Более высокий риск, наблюдавшийся в неконтролируемых анализах, был обусловлен основным заболеванием, а не самим низким уровнем холестерина. Низкий уровень холестерина, достигнутый благодаря приему статина, также не был вредным.

Что говорит это исследование о статинах и низком уровне холестерина?

Оно дает успокоение. Среди ветеранов, у которых низкий уровень холестерина был достигнут с помощью терапии статинами, не наблюдалось парадоксального увеличения риска смерти от сердечных заболеваний. Напротив, у тех, кто начал прием статинов в период наблюдения, связь между высоким исходным уровнем холестерина и смертностью была слабее, что указывает на пользу лечения. Исследование поддерживает липидную гипотезу о том, что более низкий уровень холестерина лучше, даже если он достигается с помощью лекарств.

При каком уровне общего холестерина начинает повышаться риск смерти от сердечных заболеваний?

В полностью скорректированных анализах риск смерти от ишемической болезни сердца оставался неизменным при общем холестерине ниже 180 мг/дл, а затем непрерывно и стабильно возрастал выше этого уровня. Например, по сравнению с уровнем 180–199 мг/дл, общий холестерин 280 или выше был связан с на 45% более высоким риском смерти от сердечных заболеваний.

Влияет ли возраст на то, как холестерин влияет на риск сердечных заболеваний?

Да. Возраст значительно модифицировал эту связь. Высокий уровень холестерина повышал риск смерти от сердечных заболеваний во всех возрастных группах, но относительный эффект был наиболее сильным у более молодых ветеранов в возрасте 18–45 лет. В этой группе общий холестерин 280 или выше был связан почти с удвоением риска по сравнению с нормальным уровнем холестерина, что подчеркивает важность раннего решения проблемы высокого уровня холестерина.

Если у меня уже есть сердечное заболевание, имеет ли значение высокий уровень холестерина?

Да, но относительный эффект несколько меньше. Ветераны с существующим сердечным заболеванием показали ту же J-образную картину: неизменный риск при низком холестерине и растущий риск при более высоком уровне холестерина. Однако повышенный риск от очень высокого уровня холестерина был более выраженным у тех, у кого не было предшествующего сердечного заболевания, поскольку само заболевание сильно влияет на смертность.

Каковы ограничения этого исследования холестерина?

Это было наблюдательное исследование, поэтому оно не может доказать причинно-следственную связь. Исходный уровень холестерина был однократным измерением, статус натощака был неопределенным, а популяция состояла в основном из мужчин-ветеранов, поэтому результаты могут не полностью применяться к женщинам или неветеранам. Даже при тщательной корректировке обратную причинно-следственную связь от неизмеренных заболеваний невозможно полностью исключить.

Должен ли я получить второе мнение перед началом приема статинов для снижения высокого уровня холестерина?

Второе мнение может помочь, когда ваш врач рекомендует прием статинов, а ваш холестерин выше 180 мг/дл, поскольку исследования более чем у 4 миллионов ветеранов показывают, что риск смерти от сердечных заболеваний непрерывно возрастает по мере повышения общего холестерина выше этого уровня. Напротив, низкий уровень холестерина, достигнутый с помощью статина, не опасен; кажущийся «парадокс холестерина» отражает обратную причинно-следственную связь у пожилых и более больных пациентов. Если вы молоды, очень высокий уровень холестерина несет наибольший относительный риск, поэтому решения о раннем лечении имеют значение. Независимый экспертный обзор может прояснить, соответствует ли ваш план лечения вашему индивидуальному риску. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Сведения об источнике

Original Article Title: nguyen-et-al-2023-serum-cholesterol-and-impact-of-age-on-coronary-heart-disease-death-in-more-than-4-million-veterans

Authors: Xuan-Mai T. Nguyen, PhD; Yuk-Lam Ho, MPH; Yanping Li, PhD; Rebecca J. Song, PhD; Kenneth H. Leung, MD; Saad Ur Rahman, MBBS; Ariela R. Orkaby, MD, MPH; Jason L. Vassy, MD; David R. Gagnon, MD, PhD; Kelly Cho, PhD; J. Michael Gaziano, MD, MPH; Peter W. F. Wilson, MD

Journal: Journal of the American Heart Association (JAHA), 2023; Volume 12, Article e030496. DOI: 10.1161/JAHA.123.030496

Publication Date: 2023. Published on behalf of the American Heart Association, Inc., by Wiley. This is an open access article under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs License.

Funding and Disclosures: The study was conducted using data from the Veterans Health Administration, with approval from the