Выбор между химиотерапией и операцией в качестве начального этапа лечения при распространенном раке яичников

Содержание

• Основные положения
• Введение: понимание вариантов лечения
• Научный контекст и предпосылки исследования
• Методология исследования
• Подробные результаты исследования
• Критерии выбора конкретного метода лечения
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования и важные аспекты
• Рекомендации для пациентов и дальнейшие шаги
• Часто задаваемые вопросы
• Сведения об источнике

Основные положения

• При раке яичников IIIC стадии операция в качестве начального этапа может обеспечить лучшую выживаемость, если возможно полное удаление опухоли.
• При раке яичников IV стадии химиотерапия в качестве начального этапа обеспечивает сопоставимую выживаемость при сниженном хирургическом риске.
• Критерии Лёвена помогают отобрать пациентов для начала лечения с неоадъювантной химиотерапии, учитывая распространенность заболевания и индивидуальные факторы пациента.
• После проведения рандомизированного исследования в 2010 году применение неоадъювантной химиотерапии значительно возросло.
• У пациентов, достигших полного удаления опухоли после химиотерапии, результаты лечения были лучше, чем у тех, у кого сохранились остатки заболевания.

Введение: понимание вариантов лечения

При диагнозе распространенного рака яичников (в частности, IIIC или IV стадии по классификации Международной федерации гинекологии и акушерства) пациентам и их врачам предстоит принять важное решение: следует ли начинать химиотерапию до операции (неоадъювантная химиотерапия с последующей интервальной циторедуктивной операцией) или же сначала выполнить операцию (первичная циторедуктивная операция с последующей химиотерапией)? Этот вопрос уже несколько десятилетий обсуждается в медицинском сообществе, при этом различные онкологические центры поддерживают разные подходы.

Сложность этого решения обусловлена необходимостью баланса между потенциальной пользой для выживаемости и рисками хирургического вмешательства, а также вопросами качества жизни. Распространенный рак яичников часто сопровождается обширным поражением органов брюшной полости, что затрудняет полное хирургическое удаление опухоли. Некоторым пациентам может быть полезна химиотерапия для уменьшения размеров опухолей перед попыткой операции, тогда как другие могут достичь лучших результатов при немедленном хирургическом вмешательстве.

Научное обоснование и контекст исследования

Исследователи из Института рака Лёвена в Бельгии изучают этот вопрос о лечении уже более 25 лет. Их опыт начал формироваться в начале 1990-х годов и в итоге привел к проведению первого рандомизированного клинического исследования, сравнивающего эти два подхода, результаты которого были опубликованы в 2010 году. Это новаторское исследование показало, что обе стратегии лечения обеспечивают сопоставимые показатели общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования, однако пациенты, получавшие химиотерапию до операции, имели более низкий уровень хирургических осложнений.

Эти выводы были впоследствии подтверждены другим рандомизированным исследованием под названием CHORUS в 2015 году. Несмотря на то что эти масштабные исследования предоставили ценные данные, оптимальная стратегия лечения для отдельных пациентов оставалась предметом споров в онкологическом сообществе. Различные онкологические центры продолжали отдавать предпочтение разным подходам, основываясь на своем институциональном опыте и экспертизе.

Методология исследования

Текущий анализ рассматривает крупное ретроспективное исследование, проведенное Майером (Meyer) и коллегами, в которое вошли 1538 пациентов с раком яичников IIIC или IV стадии. Эти пациенты получали лечение в шести учреждениях Национальной комплексной сети онкологических центров (National Comprehensive Cancer Network) в период с 2003 по 2012 год, что обеспечило значительный массив данных для анализа.

Исследователи использовали сложные статистические методы, включая подбор по склонности, для формирования сопоставимых групп пациентов, получавших тот или иной подход к лечению. Эта методика помогает учесть различия между группами пациентов, которые в противном случае могли бы исказить результаты. В исследовании особое внимание уделялось тому, как менялись паттерны лечения после публикации первого рандомизированного исследования в 2010 году, а также оценивались показатели выживаемости в зависимости от подхода к лечению и стадии рака.

Анализ уделял особое внимание тому, достигли ли пациенты полного удаления опухоли (резекция R0) или имели минимальный остаточный объем заболевания (осталось 1 см или менее). Это различие имеет критическое значение, поскольку количество оставшейся после операции ткани рака значительно влияет на показатели выживаемости при раке яичников.

Подробные результаты исследования

Исследование выявило несколько важных закономерностей. После публикации первого рандомизированного исследования в 2010 году произошло значительное увеличение использования неоадъювантной химиотерапии (химиотерапии до операции). Это свидетельствует о том, что врачи начали внедрять новые данные в свою клиническую практику.

При анализе показателей выживаемости исследователи обнаружили, что пациенты с болезнью IIIC стадии имели более короткую общую выживаемость при лечении сначала химиотерапией по сравнению с лечением сначала хирургическим путем. Однако эта закономерность не наблюдалась у пациентов с IV стадией заболевания, где оба подхода показали схожие результаты. Это указывает на то, что оптимальный подход к лечению может зависеть от конкретной стадии рака и ее характеристик.

Анализ также подтвердил выводы предыдущих рандомизированных исследований о том, что больше пациентов достигали полного удаления опухоли (резекция R0) при получении химиотерапии до операции по сравнению с первоначальной операцией. Это связано с тем, что химиотерапия может уменьшить размеры опухолей, делая их более легкими для полного удаления во время последующей операции. Однако пациенты, у которых после химиотерапии и последующей операции оставалась микроскопическая или небольшая остаточная болезнь (1 см или менее), имели сниженную общую выживаемость по сравнению с теми, кто достиг аналогичных результатов при первоначальной операции.

Критерии выбора конкретного лечения

На основе своих обширных исследований авторы разработали конкретные критерии (известные как критерии Лёвена), помогающие определить, каким пациентам следует получать химиотерапию до операции, а каким — операцию до химиотерапии:

Диагностические требования

• Биопсия с гистологически подтвержденным эпителиальным раком яичников, маточных труб или перитонеального карциноматоза (IIIC или IV стадия)
• Или тонкоигольная аспирационная биопсия, доказывающая наличие клеток карциномы у пациентов с подозрительной тазовой массой при соотношении CA-125/CEA более 25
• Если соотношение CA-125/CEA составляет 25 или менее, требуется дополнительное визуализационное исследование или эндоскопия для исключения других видов рака

Брюшные метастазы, указывающие на необходимость химиотерапии в первую очередь

• Вовлечение верхней брыжеечной артерии
• Диффузное глубокое инфицирование корня брыжейки тонкой кишки
• Обширная карциноматозная инфильтрация желудка/тонкой кишки, которая привела бы к синдрому короткой кишки при резекции
• Метастазы в печени
• Инфицирование двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы или крупных кровеносных сосудов

Внебрюшные метастазы: соображения

Большинство внебрюшных метастазов указывают на необходимость проведения химиотерапии в первую очередь, за исключением:

• Резектабельные лимфоузлы паховой области
• Единичные резектабельные ретрокруральные или паракардиальные лимфоузлы
• Плевральный выпот с злокачественными клетками при отсутствии подтверждения наличия опухолей плевры

Факторы пациента, благоприятствующие проведению химиотерапии в первую очередь

• Низкий функциональный статус и сопутствующие заболевания, препятствующие проведению обширной операции
• Отказ пациента от потенциальных поддерживающих мер, таких как переливание крови или создание временной стомы

Критерии перехода к хирургическому лечению после химиотерапии

• Отсутствие прогрессирования заболевания во время химиотерапии
• Внебрюшное заболевание демонстрирует полный ответ или становится резектабельным
• Улучшение функционального статуса, позволяющее провести максимально возможный объем хирургического вмешательства

Что это означает для пациентов

Данное исследование предоставляет важные рекомендации для принятия решений о лечении при распространенном раке яичников. Результаты указывают на то, что большинству пациентов с IV стадией заболевания следует проводить химиотерапию до операции, поскольку такой подход обеспечивает сопоставимые показатели выживаемости при потенциально более низких хирургических рисках. Химиотерапия способствует уменьшению размеров опухолей по всему телу, делая последующую операцию более выполнимой и потенциально менее обширной.

Для пациентов с раком яичников IIIC стадии решение является более сложным. Тем, кто может достичь полного удаления опухоли (R0-резекция) при приемлемом хирургическом риске, может быть полезна операция в первую очередь. Однако необходим тщательный отбор, поскольку пациенты с обширным заболеванием, которое нельзя полностью удалить, могут получить пользу от проведения химиотерапии в первую очередь для снижения опухолевой нагрузки.

Исследование подчеркивает, что выбор лечения должен учитывать множество факторов, выходящих за рамки стадии рака, включая характер распространения заболевания, общее состояние пациента и возможность проведения хирургического вмешательства. Современные методы визуализации, такие как диффузионно-взвешенная МРТ всего тела и ПЭТ-сканирование, могут помочь предсказать, возможно ли полное удаление опухоли.

Некоторые онкологические центры используют диагностическую лапароскопию (малоинвазивную операцию для осмотра органов брюшной полости) с валидированными системами оценки для определения возможности операции перед принятием решения о крупном хирургическом вмешательстве. Такой подход помогает определить, какое лечение будет наиболее подходящим для конкретного пациента: немедленная операция или химиотерапия.

Ограничения исследования и соображения

Хотя данный анализ предоставляет ценные сведения, следует учитывать несколько ограничений. Основное исследование было ретроспективным, то есть исследователи анализировали существующие медицинские записи пациентов, а не случайным образом распределяли методы лечения. Этот подход может приводить к систематическим ошибкам, хотя для минимизации их влияния применялись статистические методы.

Пациенты были набраны из специализированных онкологических центров, входящих в Национальную комплексную сеть по борьбе с раком (NCCN), что может ограничивать прямую применимость полученных результатов к условиям больниц общего профиля. Эти центры, как правило, обладают большей хирургической экспертизой и ресурсами для ведения сложных случаев рака яичников.

Анализ охватывает длительный период (2003–2012 гг.), в течение которого стандарты лечения и поддерживающая терапия постоянно развивались. Изменения в схемах химиотерапии, хирургических техниках и поддерживающей помощи за это десятилетие могли влиять на результаты независимо от изучаемой последовательности лечения.

Кроме того, исследование не смогло учесть все факторы, влияющие на выбор лечения в реальной клинической практике, включая предпочтения конкретного хирурга, ценности пациента и доступ к специализированной помощи. Эти неизмеряемые факторы могут влиять как на выбор лечения, так и на его результаты.

Рекомендации для пациентов и дальнейшие шаги

На основе этого комплексного исследования пациентам с распространенным раком яичников следует:

1. Обращаться в специализированные онкологические центры, обладающие обширным опытом хирургического лечения рака яичников и планирования мультидисциплинарного лечения
2. Пройти тщательное стадийное обследование, включающее современные методы визуализации (КТ, МРТ или ПЭТ-сканирование), для оценки распространенности заболевания и возможности хирургического вмешательства
3. Обсудить все варианты лечения с лечащей командой, включая потенциальные преимущества и риски как подхода «химиотерапия перед операцией», так и «операция перед химиотерапией»
4. Рассмотреть возможность диагностической лапароскопии, если есть сомнения в возможности полного удаления опухоли при первичной операции
5. Попросить направление к гинекологическому онкологу, специально обученному хирургическому лечению рака яичников

Будущие исследования должны быть сосредоточены на разработке более совершенных методов прогнозирования того, какие пациенты получат наибольшую пользу от каждого из подходов. Это включает изучение новых методов визуализации, тестирования биомаркеров (например, бесклеточной опухолевой ДНК в крови) и валидированных систем оценки для персонализации выбора лечения. Также необходимы исследования для определения оптимального количества циклов химиотерапии перед операцией и способов наилучшей оценки ответа на лечение во время химиотерапии.

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли проходить химиотерапию перед операцией при распространенном раке яичников?

Решение зависит от стадии и распространенности вашего рака. При IV стадии исследования показывают, что проведение химиотерапии перед операцией обеспечивает сопоставимые показатели выживаемости при более низком уровне хирургических осложнений. При IIIC стадии первичная операция может быть предпочтительнее, если возможно полное удаление опухоли. Ваш врач будет использовать такие критерии, как критерии Лёвена, чтобы определить наиболее подходящий подход на основе вашей конкретной ситуации.

Почему распространенный рак яичников иногда возвращается после лечения?

В статье объясняется, что объем оставшейся после операции опухоли существенно влияет на выживаемость. Даже при оптимальном лечении микроскопические остаточные очаги могут привести к рецидиву. Исследование показало, что у пациентов с минимальным остаточным заболеванием после химиотерапии, за которой следует операция, общая выживаемость была ниже по сравнению с пациентами, достигшими аналогичных результатов после первичной операции. Это подчеркивает важность достижения полного удаления опухоли.

Каковы критерии Лёвена для выбора метода лечения?

Критерии Лёвена — это конкретные рекомендации, разработанные исследователями, чтобы помочь принять решение между первым применением химиотерапии и первой операцией. Они включают диагностические требования, такие как подтверждение рака биопсией, абдоминальные метастазы, указывающие на необходимость первой химиотерапии (например, метастазы в печени, обширное вовлечение тонкой кишки), учет внеабдоминальных метастазов, факторы пациента, такие как плохой функциональный статус, и критерии перехода к операции после химиотерапии, например отсутствие прогрессирования заболевания.

В чем разница между неоадъювантной химиотерапией и первичной циторедуктивной операцией при раке яичников продвинутой стадии?

Неоадъювантная химиотерапия — это химиотерапия, проводимая перед операцией, за которой следует интервальная циторедуктивная операция. Первичная циторедуктивная операция — это сначала операция, за которой следует химиотерапия. Оба подхода имеют схожие показатели общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования, но неоадъювантная химиотерапия связана с более низким уровнем хирургических осложнений.

Как врачи решают, рекомендовать ли сначала химиотерапию или сначала операцию при раке яичников IIIC стадии?

При раке яичников IIIC стадии решение зависит от того, можно ли достичь полного удаления опухоли (резекция R0) с приемлемым хирургическим риском. Если полное удаление вероятно, может быть полезна операция сначала. Если заболевание обширное и его нельзя полностью удалить, может быть рекомендована химиотерапия сначала для уменьшения размеров опухолей перед операцией.

Каковы критерии Лёвена для выбора неоадъювантной химиотерапии при раке яичников продвинутой стадии?

Критерии Лёвена указывают, что первая химиотерапия показана при определенных абдоминальных метастазах, таких как вовлечение верхней брыжеечной артерии, диффузное глубокое инфицирование брыжейки тонкой кишки, обширная карциноматозная инвазия желудка или тонкой кишки, метастазы в печени или инфильтрация двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы или крупных кровеносных сосудов. Большинство внеабдоминальных метастазов также благоприятствуют первой химиотерапии, за исключением резектабельных паховых лимфоузлов, единичных резектабельных ретрокруральных или паракардиальных узлов и плевральной жидкости без опухолей в плевре.

Какие факторы здоровья пациента могут сделать химиотерапию перед операцией более предпочтительным выбором?

Химиотерапия перед операцией предпочтительна, если у пациента плохой функциональный статус или сопутствующие заболевания, препятствующие обширной операции, или если пациент отказывается от потенциальных поддерживающих мер, таких как переливание крови или временное создание стомы. После химиотерапии операция может быть проведена, если нет прогрессирования заболевания, внеабдоминальное заболевание отвечает на лечение или становится резектабельным, а функциональный статус улучшается.

Стоит ли получать второе мнение перед выбором между первой химиотерапией и первой операцией при раке яичников продвинутой стадии?

Второе мнение может помочь подтвердить ваш диагноз и план лечения, особенно поскольку выбор между первой химиотерапией и первой операцией зависит от стадии рака, распространения заболевания и вашего общего состояния здоровья. При IIIC стадии первая операция может обеспечить лучшую выживаемость, если возможно полное удаление опухоли, тогда как при IV стадии первая химиотерапия имеет схожую выживаемость с более низким хирургическим риском. Второе мнение может оценить ваши снимки и патологические данные, чтобы убедиться, что рекомендованный подход соответствует таким критериям, как критерии Лёвена. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: How to Select Neoadjuvant Chemotherapy or Primary Debulking Surgery in Patients With Stage IIIC or IV Ovarian Carcinoma

Authors: Ignace B. Vergote, Els Van Nieuwenhuysen, and Adriaan Vanderstichele

Affiliation: Leuven Cancer Institute, KU Leuven, Leuven, Belgium

Publication: Journal of Clinical Oncology, published ahead of print on September 19, 2016

DOI: 10.1200/JCO.2016.69.7458

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях и направлена на то, чтобы сделать сложную медицинскую информацию доступной для образованных пациентов и их семей. Всегда консультируйтесь со своей медицинской командой за персонализированными медицинскими рекомендациями.