Раннее или позднее закрытие защитной илеостомы после операции по поводу рака прямой кишки: результаты нового обзора девяти исследований

Оглавление

• Основные положения
• Введение: почему важно время закрытия стомы
• Как исследователи проводили это исследование
• Характеристика девяти включенных исследований
• Результаты: данные в ходе операции
• Результаты: данные в первые недели после операции
• Результаты: отдаленные исходы
• Результаты: функция кишечника и восстановление
• Результаты: качество жизни
• Результаты: финансовые затраты
• Дополнительный анализ: исследования с закрытием стомы в течение двух недель
• Что это означает для пациентов
• Ограничения: что это исследование не может доказать
• Практические рекомендации
• Часто задаваемые вопросы
• Сведения об источнике

Основные положения

• Частота осложнений была численно выше при раннем закрытии — в целом 20% против 12%, тяжелых 7,7% против 3,1%, несостоятельности анастомоза 3,7% против 0,6% — но ни одно из этих различий не достигло статистической значимости, а сравнение по несостоятельности анастомоза базировалось всего на семи случаях среди 322 пациентов.
• Два исследования выявили значительную экономию средств при раннем закрытии, как в стоимости стомических мешков, так и в общих затратах за 12 месяцев после резекции прямой кишки.
• Одно исследование показало, что химиотерапия начиналась примерно на пять дней позже при раннем закрытии (38,7 против 33,2 дней), что авторы сочли клинически незначимым.
• В обзоре не удалось выявить пациентов с высоким риском, и авторы призывают к проведению дополнительных исследований для определения того, кому следует ждать, а кому нет.

Фоновая информация: почему важно время закрытия стомы

За последние 20 лет все больше людей диагностируют колоректальный рак с ранним началом (рак кишечника у молодых взрослых). Опухоли у молодых пациентов часто растут в дистальном отделе ободочной кишки и прямой кишке — последней части кишечника. Эти раки часто требуют более агрессивного лечения, поскольку они выявляются на более поздней стадии.

Планирование лечения зависит от расположения опухоли и степени ее распространения. Когда рак прямой кишки находится на ранней стадии и лимфоузлы свободны от раковых клеток, хирургическое вмешательство проводится в первую очередь. При продвинутой стадии опухоли — например, стадия T3–T4 или когда в лимфоузлах обнаружены раковые клетки — пациенты обычно получают неоадъювантную лучевую и химиотерапию (облучение плюс химиотерапия, проводимые до операции), за которой следует операция.

Сегодня большинство операций по поводу рака прямой кишки выполняется с использованием роботизированных или лапароскопических (малоинвазивных) техник. Золотым стандартом операции является низкая передняя резекция с тотальной мезоректумэктомией (TME), что означает удаление прямой кишки и окружающей жировой ткани, содержащей лимфоузлы, одним цельным блоком.

Серьезной проблемой после этой операции является несостоятельность анастомоза, также называемая несостоятельностью шва или утечкой из анастомоза, когда новый соединенный участок кишечника заживает неправильно и происходит протекание. Это осложнение возникает у 2–19% пациентов после операций на прямой кишке, то есть примерно у 2–19 человек из каждых 100. Утечка может означать более длительное пребывание в стационаре, более высокие затраты, большую заболеваемость и смертность, а также повышенный риск возврата рака. Уровень смертности после несостоятельности анастомоза при операциях на прямой кишке может достигать 7%, то есть около 7 случаев на 100 пациентов.

Чтобы снизить риск серьезного заболевания из-за утечки, хирурги часто создают защитную илеостому. Это временное отверстие в тонкой кишке (подвздошной кишке), которое отводит каловые массы от нового соединения в области тазового дна во время его заживления. Исследования показывают, что такая защитная стома может снизить частоту осложнений, необходимость повторных операций и смертность.

Однако вопрос о сроках закрытия этой стомы остается предметом дискуссий. Некоторые исследования поддерживают раннее закрытие и сообщают, что оно безопасно, эффективно и связано с меньшим количеством проблем. Другие исследования рекомендуют подождать дольше, чтобы снизить риск утечки. Поскольку эксперты расходятся во мнениях, эта исследовательская группа провела систематический обзор и метаанализ — исследование, объединяющее результаты многих испытаний — для сравнения обоих подходов.

Как исследователи провели это исследование

Команда следовала рекомендациям PRISMA 2020 (Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов), широко принятому набору правил для отчетности по обзорам. Они также использовали рекомендации Исследовательского центра Немецкого общества хирургии. Обзор был зарегистрирован в реестре Prospero, международном реестре планируемых обзоров, под номером CRD420261420911.

Какие базы данных они искали

Исследователи провели поиск в трех основных базах данных: Medline (через PubMed), Web of Science и CENTRAL, Центральном регистре контролируемых испытаний Кокрейна. Они не налагали ограничений на дату публикации. Последний поиск был выполнен 19 мая 2025 года.

Поиск объединял термины для раннего или краткосрочного закрытия с терминами для отсроченного, позднего или стандартного закрытия. Он также включал термины для илеостомы, энтеростомы и хирургической стомы, а также термины для реверсии, закрытия и дефункционирования стомы. Наконец, он включал термины для низкой передней резекции, высокой передней резекции, сигмоидэктомии, дистальной колоректальной резекции, рака прямой кишки, рака ободочной кишки, карциномы ободочной кишки, карциномы прямой кишки, колоректальной карциномы, операции на прямой кишке, операции на ободочной кишке и колоректальной хирургии. Термины типа исследования охватывали интервенционное исследование, контролируемое испытание, рандомизированное испытание, клиническое испытание, РКИ, параллельное испытание и испытание.

Какие пациенты и исследования были включены

Исследователи определили свои критерии с помощью подхода PICOS — Population (Популяция), Intervention (Вмешательство), Comparator (Сравнение), Outcome (Исход) и Study design (Дизайн исследования).

• Популяция: Взрослые, перенесшие плановое закрытие илеостомы после операции по поводу рака прямой кишки.
• Вмешательство (раннее закрытие, EC): Стома закрыта в течение 30 дней с момента ее создания.
• Группа сравнения (позднее закрытие, LC): Стома закрывалась через 12 и более недель после ее создания.
• Исходные показатели: Результаты во время операции (оцененная кровопотеря, продолжительность операции); результаты после операции (длительность госпитализации, осложнения, повторная госпитализация, летальный исход); адъювантная химиотерапия (химиотерапия после операции) и сроки ее начала; функция кишечника; качество жизни; а также затраты.
• Дизайн исследования: Только рандомизированные контролируемые испытания.

Команда исключила исследования на животных, нерандомизированные исследования, клинические случаи, серии случаев, материалы конференций, а также другие систематические обзоры и метаанализы. Они также исключили пациентов с хроническим воспалительным заболеванием кишечника и операции, не связанные с хирургией рака прямой кишки, такие как проктоколэктомия (удаление толстой и прямой кишки). Эти правила были разработаны для того, чтобы сделать группу пациентов максимально однородной и снизить риск систематической ошибки.

Как собирались и проверялись данные

Два исследователя, AS и MAS, независимо провели первый поиск. Они отбирали статьи по заголовкам и аннотациям в соответствии с критериями и извлекали потенциально релевантные публикации для полного текста. Если публикации были не на английском языке, они использовали электронные инструменты перевода, если заголовок или аннотация соответствовали критериям включения. Затем два рецензента, AS и JFH, независимо просмотрели полные тексты и извлекли данные. Также учитывались вторичные анализы включенных испытаний, если в них сообщалось об исходах, не охваченных в оригинальных публикациях. Разногласия разрешались путем консультации с первым или старшим автором.

Качество оценивалось с помощью двух инструментов. Инструмент Cochrane Risk of Bias Tool версии 2 (RoB 2) измерял достоверность каждого испытания. Подход GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) оценивал степень уверенности в доказательствах для каждого исхода. Метки GRADE варьируются от высоких до очень низких и показывают читателям, насколько они могут быть уверены в результате.

Как объединялись данные

Статистический анализ проводился с использованием программного обеспечения Review Manager версии 5.4.1 от Nordic Cochrane Centre. Для бинарных исходов команда рассчитывала отношения шансов (OR) — показатель того, насколько более или менее вероятно наступление события в одной группе по сравнению с другой — с 95% доверительными интервалами (95% ДИ). 95% ДИ — это диапазон, в котором с наибольшей вероятностью находится истинное значение. Для таких измерений, как дни или минуты, они рассчитывали разность средних значений (MD) с 95% ДИ.

Объединялись только те исходы, которые были сообщены как минимум в двух исследованиях. Гетерогенность — степень расхождения между исследованиями — измерялась с помощью индекса I² и критерия хи-квадрат. Значение I² выше 50% или p-значение критерия хи-квадрат ниже 0,1 указывали на существенную гетерогенность. Поскольку исследования различались, исследователи использовали модель со случайными эффектами, которая учитывает вариацию между испытаниями. Они также провели анализ чувствительности, ограниченный только теми исследованиями, в которых раннее закрытие определялось как закрытие в течение двух недель. Статистическая значимость устанавливалась на уровне p < 0,05.

Характеристики девяти включенных исследований

Первоначальный поиск выявил 108 статей. После удаления дубликатов заголовки и аннотации 70 исследований были проверены на соответствие критериям. Из них 24 статьи прошли проверку полного текста.

Тринадцать исследований включали только пациентов с раком прямой кишки, и четыре из них были исключены. В трех исключенных исследованиях определения раннего или позднего закрытия не соответствовали правилам данного обзора:

• В исследовании Ahmadi-Amoli и коллег раннее восстановление происходило через 2–3 недели после первых двух курсов адъювантной химиотерапии, в среднем через 9,14 недель после создания стомы.
• В исследовании Meyer и коллег раннее закрытие означало закрытие менее чем через три месяца после операции на прямой кишке.
• В исследовании Velagala и коллег закрытие через шесть и более недель после создания считалось поздним.

Четвертое исследование, проведенное Ellebaek и коллегами, было исключено, потому что только 69% пациентов, назначенных в группу раннего закрытия, фактически получили предполагаемое вмешательство. В итоге девять исследований были включены в количественный анализ.

Характеристики исследований

Девять испытаний были рандомизированными контролируемыми испытаниями, проведенными в шести странах и опубликованными в период с 2017 по 2021 год. Шесть исследований были оценены как имеющие низкий риск систематической ошибки, а три вызвали «некоторые опасения» относительно методологического качества. Ни одно исследование не имело высокого риска систематической ошибки.

В трех исследованиях с некоторыми опасениями были отмечены проблемы в областях «отклонения от запланированных вмешательств» и «пропущенные данные об исходах», главным образом из-за преждевременного прекращения. Во всех девяти исследованиях риск систематической ошибки по трем областям — процессу рандомизации, измерению исхода и выбору сообщаемого результата — был оценен как низкий.

Характеристики пациентов

Всего было проанализировано 387 пациентов: 195 в группе раннего закрытия и 192 в группе позднего закрытия. В таблице ниже приведена сводная информация об участниках каждого исследования.

• Даниельсен и соавт. (2017), Дания и Швеция, 2011–2015 гг.: 55 пациентов в группе раннего закрытия и 57 — в группе позднего (всего 112). Средний возраст 67 ± 11,5 лет против 67 ± 10,5 лет. Соотношение мужчин/женщин 24/31 против 36/21. Неоадъювантная терапия проведена 16 пациентам в каждой группе. Время до реверсии стомы 11 ± 36 дней против 148 ± 150,25 дней. Длительность наблюдения 12 месяцев. Раннее закрытие определено как 8–13 дней; позднее — более 12 недель. Перед реверсией пациенты проходили компьютерную томографию с контрастированием и/или эндоскопию.
• Пак и соавт. (2018): 55 пациентов в группе раннего закрытия и 57 — в группе позднего (всего 112). Длительность наблюдения 12 месяцев.
• Кин и соавт. (2019): 42 пациента на ранней стадии и 40 — на поздней (всего 82). Средний возраст 67 ± 13,3 против 68 ± 7,4 лет. Соотношение мужчин/женщин 20/22 против 28/12. Неоадъювантная терапия 11 ± 2,96 против 150 ± 111,85. Наблюдение: 52 месяца в группе ранней стадии и 49 месяцев — в группе поздней.
• Пак и соавт. (2020): 55 пациентов в группе раннего закрытия и 57 — в группе позднего (всего 112). Длительность наблюдения 12 месяцев.
• Клек и соавт. (2018), Польша, 2016–2017 гг.: 29 пациентов в группе раннего закрытия и 29 — в группе позднего (всего 58). Средний возраст 55,7 ± 12,2 года против 56,2 ± 12,5 года. Соотношение мужчин/женщин 18/11 против 16/13. Неоадъювантная терапия проведена 29 пациентам в каждой группе. Время до реверсии 17,3 ± 1,5 дней против 278,6 ± 89,1 дней. Раннее закрытие определено как 18–20 дней; позднее — 7 месяцев. Данные о длительности наблюдения отсутствуют. Перед реверсией кишечник промывали физиологическим раствором и проверяли с помощью эндоскопии.
• Баусис и соавт. (2019), Литва, 2011–2017 гг.: 43 пациента в группе раннего закрытия и 38 — в группе позднего (всего 81). Средний возраст 65 ± 11,9 года против 66 ± 7,4 года. Соотношение мужчин/женщин 25/18 против 18/25. Неоадъювантная терапия проведена 20 пациентам в группе раннего закрытия и 19 — в группе позднего. Время до реверсии 34 ± 13,33 дня против 92 ± 57,04 дней. Раннее закрытие определено как 30 дней; позднее — 90 дней. Длительность наблюдения 1 месяц. Перед реверсией пациенты проходили ретроградную контрастную проктографию (рентгенологическое исследование прямой кишки) и/или эндоскопию.
• Дулскас и соавт. (2021): 26 пациентов в группе раннего закрытия и 25 — в группе позднего (всего 51). Средний возраст 63 ± 9,4 года против 65 ± 9,3 года. Соотношение мужчин/женщин 14/12 против 11/14. Неоадъювантная терапия проведена 14 пациентам в группе раннего закрытия и 13 — в группе позднего. Время до реверсии 34 ± 15 дней против 92 ± 25 дней. Длительность наблюдения 36 месяцев.
• Галлямов и соавт. (2019), Россия: 31 пациент в группе раннего закрытия и 34 — в группе позднего (всего 65). Средний возраст 62 ± 11,7 года против 67 ± 10,7 года. Соотношение мужчин/женщин 14/17 против 21/13. Неоадъювантная терапия проведена 9 пациентам в каждой группе. Время до реверсии 11 ± 3,32 дня против 148 ± 51,28 дней. Раннее закрытие определено как 8–13 дней; позднее — более 12 недель. Данные о длительности наблюдения отсутствуют. Перед реверсией пациенты проходили КТ-проктографию или ректоскопию.
• Эльснер и соавт. (2021), Швейцария, 2007–2014 гг.: 37 пациентов в группе раннего закрытия и 34 — в группе позднего (всего 71). Средний возраст 67 ± 11,8 года против 67 ± 9,8 года. Соотношение мужчин/женщин 21/16 против 26/8. Неоадъювантная терапия проведена 13 пациентам в группе раннего закрытия и 12 — в группе позднего. Время до реверсии 15 ± 31 дней против 89 ± 13 дней. Раннее закрытие определено как 2 недели; позднее — 12 недель. Длительность наблюдения 4 месяца. Перед реверсией врачи использовали пальпацию, контрастную клизму и проктоскопию.

Результаты: Данные во время операции

Потеря крови и продолжительность операции были практически одинаковыми независимо от того, было ли закрытие стомы ранним или поздним. Ни одно из различий не достигло статистической значимости, что означает, что любая разница могла легко быть вызвана случайностью.

Потеря крови. Четыре исследования с участием 306 пациентов сообщили об этом исходе. В группе раннего закрытия потеря крови была незначительно меньше, но разница не была статистически значимой (средняя разница −1,25 мл; 95% ДИ: от −5,70 до 3,19; p = 0,580; достоверность по системе GRADE: низкая). Исследования были тесно согласованы между собой (I² = 0%; p = 0,830).

Продолжительность операции. Пять исследований, охватывающих всех 387 участников, сообщили о продолжительности операции. Между группами не было выявлено статистически значимой разницы (средняя разница −5,23 минуты; 95% ДИ: от −16,34 до 5,89; p = 0,360; система GRADE: низкая). Однако эти исследования существенно различались между собой (I² = 72%; p = 0,006). Когда исследователи исключили исследование Галлямова и коллег из анализа, результат остался незначимым (средняя разница −0,77 минуты; 95% ДИ: от −10,32 до 8,78; p = 0,870), хотя несогласованность между исследованиями оставалась умеренной (I² = 51%; p = 0,110).

Результаты: Данные в течение недель после операции

Картинка краткосрочной безопасности была схожей в обеих группах. Частота осложнений была численно выше при раннем закрытии, но ни одно из различий не достигло статистической значимости.

Длительность пребывания в стационаре. Четыре исследования с участием 316 пациента сообщили об этом показателе. Пациенты в группе раннего закрытия находились в стационаре немного дольше, но разница не была статистически значимой (средняя разница 0,41 дня; 95% ДИ: от −0,26 до 1,08; p = 0,230; система GRADE: низкая). Согласованность между исследованиями была хорошей (I² = 36%; p = 0,200).

Общие осложнения. Пять исследований, охватывающих всех 387 пациентов, сообщили об общих осложнениях после операции. Осложнения возникли у 20% пациентов в группе раннего закрытия (39 из 195 пациентов, примерно 1 из 5) по сравнению с 12% в группе позднего закрытия (23 из 192 пациентов, примерно 1 из 8). Эта разница приблизилась к порогу значимости, но не пересекла его (отношение шансов 1,80; 95% ДИ: от 0,97 до 3,31; p = 0,060; система GRADE: умеренная). Простыми словами, вероятность того, что такая большая разница могла возникнуть исключительно по случайности, составляла примерно 6%. Исследования были высоко согласованы между собой (I² = 1%; p = 0,400).

Тяжелые осложнения. Тяжелые осложнения определялись как степень 3a или выше по шкале Клавьена-Диндо. Система Клавьена-Диндо классифицирует хирургические осложнения в зависимости от объема необходимого лечения; степень 3a означает осложнение, требующее вмешательства без общего наркоза. Пять исследований с участием всех 387 пациентов сообщили об этих показателях. Частота составила 7,7% в группе раннего закрытия (15 из 195, примерно 8 из 100) и 3,1% в группе позднего закрытия (6 из 192, примерно 3 из 100). Совмещенный анализ не выявил статистически значимой разницы (отношение шансов 1,92; 95% ДИ: от 0,46 до 7,98; p = 0,370; система GRADE: низкая), с низкой несогласованностью между исследованиями (I² = 35%; p = 0,190).

Анастомозная несостоятельность. Четыре исследования с участием 322 пациентов сообщили о несостоятельности анастомоза после закрытия стомы. Несостоятельность наблюдалась в 3,7% группы раннего закрытия (6 из 164, примерно 4 на 100) по сравнению с 0,6% группы позднего закрытия (1 из 158, примерно 1 на 160). Эта разница не была статистически значимой (отношение шансов 2,72; 95% ДИ: от 0,40 до 18,42; p = 0,300; GRADE: низкое). Доверительный интервал очень широкий, что означает неопределенность истинного эффекта. Исследования были согласованы (I² = 14%; p = 0,310).

Периоперационная смертность. Смертельные исходы в период вокруг операции были редкими. Баусис и коллеги сообщили об отсутствии смертельных случаев в течение 30 дней после закрытия стомы в обеих группах. Эллебек и коллеги также не зафиксировали смертельных случаев в течение 30 дней ни в одной из групп.

Результаты: Отдаленные исходы

Частота повторных госпитализаций и использование последующей химиотерапии были схожими в обеих группах. Различалось только время начала химиотерапии.

Повторная госпитализация. Три исследования с участием 210 участников сообщили об этом. Повторная госпитализация произошла у 5,5% группы раннего закрытия (6 из 109) и у 4,0% группы позднего закрытия (4 из 101). Значимой разницы не было (отношение шансов 1,34; 95% ДИ: от 0,35 до 5,18; p = 0,670; GRADE: низкое), и исследования были полностью согласованы (I² = 0%; p = 0,440).

Использование адъювантной химиотерапии. Три исследования с участием 241 участника сообщили о том, получали ли пациенты химиотерапию после операции. В группе раннего закрытия ее получали 52,9% (64 из 121); в группе позднего закрытия — 52,5% (63 из 120). Существенной разницы не было (отношение шансов 1,03; 95% ДИ: от 0,59 до 1,80; p = 0,920; GRADE: умеренное), расхождений между исследованиями не наблюдалось (I² = 0%; p = 0,570).

Время до начала химиотерапии. Одно исследование, проведенное Клек и коллегами, измеряло, насколько быстро началась химиотерапия. В группе раннего закрытия ожидание было дольше: 38,7 ± 5,7 дней по сравнению с 33,2 ± 5,8 днями в группе позднего закрытия (p < 0,001). Этот результат был статистически значимым, однако авторы сочли его клинически незначимым — разница примерно в пять дней вряд ли повлияет на исход лечения пациента.

Результаты: Функция кишечника и восстановление

Восстановление функции кишечника было в целом схожим, за одним исключением: после исключения одного исследования-выброса газы отходили быстрее в группе раннего закрытия.

Время до первого отхождения газов. Три исследования с участием 235 участников измеряли, сколько времени потребовалось для отхождения кишечных газов после закрытия стомы. Общий объединенный результат не показал значимой разницы (средняя разница −0,61 дня; 95% ДИ: от −1,37 до 0,16; p = 0,120; GRADE: очень низкое), однако исследования сильно расходились (I² = 78%; p = 0,010). Когда исследователи исключили исследование Клек и коллег, картина изменилась: в группе раннего закрытия газы отходили быстрее примерно на один полный день (средняя разница −1,00 дня; 95% ДИ: от −1,52 до −0,48; p < 0,001), а оставшиеся исследования были полностью согласованы (I² = 0%; p = 1,000).

Время до первого стула. Два исследования с участием 129 пациентов сообщили об этом. Разницы между группами не было вовсе (средняя разница 0,00 дней; 95% ДИ: от −0,29 до 0,29; p = 1,000; GRADE: низкое), расхождений между исследованиями не наблюдалось (I² = 0%; p = 1,000).

Время до возвращения к обычному питанию. Три исследования с участием 248 участников сообщили о возвращении к полноценной диете. Результаты были схожими в обеих группах (средняя разница −0,71 дня; 95% ДИ: от −1,85 до 0,44; p = 0,230; GRADE: низкое), расхождений не было (I² = 0%; p = 0,740).

Синдром низкой передней резекции (LARS). LARS — это группа проблем с кишечником — срочность, частота и трудности с контролем дефекации — которые могут возникнуть после низких операций на прямой кишке. Два исследования с участием 133 пациентов сообщили об этом. LARS наблюдался у 64,7% группы раннего закрытия (44 из 68) и у 73,8% группы позднего закрытия (48 из 65). Разница не была статистически значимой (отношение шансов 0,62; 95% ДИ: от 0,28 до 1,36; p = 0,230; GRADE: низкое), и исследования были согласованы (I² = 0%; p = 0,830). Цифры свидетельствовали в пользу раннего закрытия, но этого недостаточно для окончательных выводов.

Результаты: Качество жизни

Качество жизни оценивалось в четырех исследованиях с использованием двух различных анкет, и ни одно исследование не выявило разницы между ранним и поздним закрытием.

Два исследования использовали анкету EORTC QLQ-C30, стандартный опросник по качеству жизни при онкологических заболеваниях, для оценки общего качества жизни (GQoL). В исследовании Парка и коллег качество жизни через 3, 6 и 12 месяцев после резекции прямой кишки было сопоставимым в группах раннего и позднего закрытия. В исследовании Дулскаса и коллег качество жизни оценивалось через медианный период 36 месяцев после закрытия стомы и также не показало значимой разницы.

Два других исследования использовали Индекс качества жизни при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (GQLI). Эльснер и коллеги обнаружили сопоставимое качество жизни как через 6 недель, так и через 4 месяца после резекции прямой кишки. Эллебек и коллеги также сообщили об отсутствии значимой разницы в среднем качестве жизни между группами.

Результаты: Затраты

Финансовый аспект был единственной областью, где раннее закрытие выглядело явно лучше. Два рандомизированных исследования выявили значительное снижение затрат при раннем закрытии.

• Затраты на мочеприемники (стома-пакеты) в течение периода лечения были ниже в группе раннего закрытия (p < 0,001).
• Общие затраты через 12 месяцев после первичной резекции прямой кишки были ниже в группе с ранним закрытием (p < 0.001).

Это логично с практической точки зрения. Стома, оставленная на несколько месяцев, требует постоянных расходов на расходные материалы, и каждый дополнительный месяц увеличивает затраты.

Дополнительная проверка: исследования с закрытием стомы в течение двух недель

Поскольку испытания использовали разные определения «раннего» срока, исследователи провели анализ чувствительности. Это повторный анализ, который проверяет, сохраняются ли выводы при соблюдении более строгих критериев.

Они повторно обработали данные, включив только те исследования, в которых раннее закрытие определялось как процедура в течение двух недель после первоначальной операции. Эта проверка подтвердила основные выводы. Она также дала самый сильный функциональный результат в обзоре: значительно более короткое время до первого отхождения газов в группе с ранним закрытием (средняя разница −1,00 дня; 95% ДИ: от −1,52 до −0,48; p < 0.001), при отсутствии гетерогенности между включенными исследованиями (I² = 0%; p = 1,000).

Что это означает для пациентов

В объединенном анализе раннее закрытие защитной илеостомы (в течение 30 дней) не было связано со статистически значимым увеличением числа серьезных осложнений по сравнению с ожиданием 12 недель или более, однако два из включенных испытаний были прекращены досрочно из-за статистически значимого увеличения числа осложнений при раннем закрытии. Авторы считают раннее закрытие вариантом для тщательно отобранных пациентов, но с осторожностью у пациентов группы высокого риска.

Обзор не выявил статистически значимых различий ни в одном из основных показателей безопасности: кровопотеря, время операции, длительность госпитализации, общие осложнения, серьезные осложнения, несостоятельность анастомоза, повторная госпитализация, смертность, использование химиотерапии, синдром низкой передней резекции (LARS) или качество жизни. Такая согласованность по многим показателям обнадеживает. Это свидетельствует о том, что раннее закрытие является разумным вариантом, а не рискованным ускорением.

Два преимущества были в пользу раннего закрытия. Во-первых, когда исследования использовали самое строгое определение раннего закрытия, отхождение кишечных газов происходило примерно на один день раньше (p < 0.001). Во-вторых, два испытания показали значительную экономию средств (p < 0.001), как в стоимости расходных материалов для стомы, так и в общих затратах через 12 месяцев.

Два предостережения имеют значение. Одно исследование показало, что химиотерапия начиналась примерно на пять дней позже в группе с ранним закрытием (38,7 ± 5,7 дня против 33,2 ± 5,8 дня; p < 0.001). Авторы назвали это статистически значимым, но клинически незначимым различием. Тем не менее, для пациента, чье лечение рака зависит от времени, эта разница заслуживает обсуждения с медицинской командой.

Во-вторых, несколько показателей частоты осложнений были численно выше при раннем закрытии — общие осложнения 20% против 12%, серьезные осложнения 7,7% против 3,1% и несостоятельность анастомоза 3,7% против 0,6%. Ни одно из этих различий не достигло статистической значимости, а доверительные интервалы были широкими. Сравнение по показателю несостоятельности анастомоза, в частности, опиралось всего на семь случаев среди 322 пациентов. Это означает, что обзор не может исключить реальную разницу в риске несостоятельности анастомоза; он просто не смог ее выявить.

Ограничения: чего это исследование не смогло доказать

Обзор имеет несколько важных ограничений, которые следует учитывать пациентам и клиницистам.

1. Общее количество пациентов было небольшим. Было объединено только 387 пациентов из девяти испытаний: 195 в группе с ранним закрытием и 192 в группе с поздним закрытием. Редкие события, такие как смертность и несостоятельность анастомоза, трудно выявить в группе такого размера.
2. Доверительные интервалы часто были широкими. Для несостоятельности анастомоза отношение шансов варьировалось от 0,40 до 18,42. Такой широкий диапазон означает, что истинный эффект может быть любым — от явно защитного до явно вредного.
3. Исследования использовали разные определения «раннего» срока. Раннее закрытие варьировалось от 8 до 30 дней в разных испытаниях, а позднее закрытие — от 12 недель до 7 месяцев. Объединение данных с разным временем проведения делает результаты менее точными.
4. Гетерогенность была существенной для некоторых показателей. Время операции (I² = 72%) и время до первого отхождения газов (I² = 78%) показали высокую степень несогласованности между исследованиями. Результат по отхождению газов стал статистически значимым только после исключения одного испытания.
5. Три испытания вызвали некоторые опасения относительно предвзятости, в основном из-за их досрочного завершения или отсутствия данных об исходах. Это может завышать кажущуюся эффективность лечения по сравнению с реальной.
6. Некоторые показатели были получены на основе очень малого числа исследований. Показатель периоперационной смертности опирался на данные только одного или двух испытаний. Время до первого дефекации было получено всего из двух исследований с участием 129 пациентов. Синдром низкой передней резекции (LARS) был получен из двух исследований с участием 133 пациентов.
7. Уверенность в доказательствах была низкой для большинства показателей согласно системе GRADE. Только общие осложнения и использование адъювантной химиотерапии достигли уровня «умеренной» уверенности, а один показатель, время до первого отхождения газов, был оценен как «очень низкий».
8. В обзоре не удалось определить, какие пациенты находятся в группе высокого риска. Авторы указывают на необходимость проведения дополнительных исследований для выявления факторов риска, предсказывающих неблагоприятные исходы после раннего закрытия стомы.

Еще один важный момент: в обзоре группы сравнивались по запланированному времени вмешательства, а не по фактическому времени, когда оно было выполнено у каждого пациента. Исследования, в которых пациенты не получили запланированное вмешательство, были исключены; это усиливает анализ, но одновременно сужает объем доказательной базы.

Практические рекомендации

На основе данного обзора авторы пришли к четкому, но сформулированному с осторожностью выводу. Раннее закрытие можно рассматривать как безопасную и выполнимую альтернативу позднему закрытию у тщательно отобранных пациентов. При лечении пациентов из группы высокого риска по-прежнему требуется осторожность.

Для пациентов и их семей, стоящих перед этим выбором, из имеющихся доказательств следуют несколько практических шагов.

1. Уточните, подходите ли вы для раннего закрытия. Доказательства поддерживают раннее закрытие как вариант, но не для всех. Важна правильная отборка пациентов.
2. Уточните, что означает «раннее» в вашей больнице. В включенных испытаниях под ранним понимали период от 8 до 30 дней. Определение вашего хирурга может отличаться от определений, использованных в исследованиях.
3. Обсудите ваши личные факторы риска. Авторы специально предупреждают, что к пациентам из группы высокого риска нужен особый подход, однако обзор не позволил точно определить, кто именно к ним относится. Спросите вашу медицинскую команду, как ваш возраст, нутритивный статус, прием стероидов, предыдущая лучевая терапия и другие состояния влияют на ваш риск.
4. Обсудите сроки начала химиотерапии. Если вам необходима химиотерапия после операции, спросите, как сроки закрытия стомы могут повлиять на начало этого лечения. В одном из испытаний было выявлено задержку примерно в пять дней, которую авторы сочли клинически незначимой, — однако ваша ситуация может отличаться.
5. Уточните вопросы стоимости и расходных материалов. Два испытания выявили значительную экономию при раннем закрытии как в стоимости мешков для стомы, так и в общих затратах за 12 месяцев (p < 0.001 для обоих показателей).
6. Честно оцените степень неопределенности. Частота осложнений была выше в группе раннего закрытия в нескольких анализах, хотя и не достигла статистической значимости. Разница в частоте несостоятельности анастомоза — 3,7% против 0,6% — заслуживает прямого разговора с вашим хирургом.
7. Уточните, какие проверки проводятся перед закрытием. В испытаниях перед закрытием стомы использовали контрастные рентгеновские снимки, эндоскопию, КТ-сканирование и физикальное обследование. Эти проверки помогают подтвердить заживление анастомоза.
8. Ожидайте схожего восстановления функции кишечника в обоих случаях. Время до первого опорожнения кишечника, возвращение к полноценному питанию, частота синдрома низкого переднего отдела прямой кишки (LARS) и качество жизни были сопоставимы между группами.

Итог: раннее закрытие защитной илеостомы выглядит безопасным для тщательно отобранных пациентов, может ускорить продвижение кишечного газа и экономит средства. Оно не приводит к достоверному ухудшению частоты осложнений, хотя доказательства недостаточно сильны, чтобы утверждать о полной идентичности двух подходов. Окончательное решение должно определяться индивидуальными факторами пациента, а авторы призывают к проведению дополнительных исследований для выявления тех, кому следует подождать, а кому — нет.

Часто задаваемые вопросы

Что такое защитная илеостома и зачем она используется после операции по поводу рака прямой кишки?

Защитная илеостома — это временное отверстие в тонкой кишке, которое отводит каловые массы от новообразованного анастомоза после операции по поводу рака прямой кишки. Она создается для снижения риска несостоятельности анастомоза, когда место соединения не заживает и происходит протекание. Исследования показывают, что такая стома может снизить частоту осложнений, повторных операций и смертность.

Приводит ли раннее закрытие стомы к повышению риска серьезных осложнений?

В объединенном анализе 387 пациентов значимых различий не выявлено по объему кровопотери, продолжительности операции, сроку госпитализации, общей частоте осложнений, частоте тяжелых осложнений, несостоятельности анастомоза, частоте повторных госпитализаций или смертности. Однако численно частота осложнений была выше при раннем закрытии — общая 20% против 12%, тяжелых 7,7% против 3,1%, несостоятельность анастомоза 3,7% против 0,6% — однако эти различия не достигли статистической значимости.

Повлияет ли раннее закрытие на функцию кишечника или качество жизни?

Восстановление кишечника было в целом схожим. Время до первого опорожнения кишечника, возвращение к полноценному питанию, частота синдрома низкой передней резекции и качество жизни были сопоставимы между группами с ранним и поздним закрытием. Один анализ показал, что после исключения одного выбивающегося из ряда исследования газ отходил примерно на один день раньше при раннем закрытии, однако общая достоверность доказательств была очень низкой.

Сколько стоит раннее закрытие по сравнению с поздним?

Да. Два рандомизированных исследования выявили значительное снижение затрат при раннем закрытии. Стоимость стомных мешков в течение периода лечения была ниже, а общие затраты через 12 месяцев после первоначальной резекции прямой кишки также были ниже в группе с ранним закрытием. Это объясняется тем, что стома, оставленная на несколько месяцев, требует постоянных расходных материалов, и каждый дополнительный месяц добавляет расходы.

Может ли раннее закрытие задержать начало химиотерапии?

Одно исследование измерило этот показатель и выявило, что химиотерапия начиналась примерно на пять дней позже в группе с ранним закрытием: 38,7 дня против 33,2 дня. Авторы сочли эту задержку клинически незначимой, однако ваша ситуация может отличаться. Если вам необходима химиотерапия после операции, спросите у вашей команды, как сроки закрытия стомы могут повлиять на начало лечения.

Что следует спросить у хирурга при принятии решения о сроках закрытия стомы?

Спросите, являетесь ли вы кандидатом на раннее закрытие, что означает «раннее» в вашей больнице и как ваши личные факторы риска — возраст, питание, прием стероидов, предыдущая лучевая терапия — влияют на ваш риск. Обсудите неопределенность: протекание содержимого наблюдалось в 3,7% случаев против 0,6%, разница не была статистически значимой, но основана на небольшом числе событий. Спросите, какие проверки проводятся перед закрытием, например, рентген с контрастом или эндоскопия.

Стоит ли получать второе мнение, прежде чем решать, закрывать защитную илеостомию рано или ждать 12 недель после операции по поводу рака прямой кишки?

Второе мнение может помочь в этом вопросе, поскольку доказательства не являются окончательными. Совмещенные результаты девяти исследований с участием 387 пациентов не выявили значимых различий в кровопотере, времени операции, длительности пребывания в стационаре, частоте осложнений, протекании содержимого, повторной госпитализации, смертности, использовании химиотерапии, синдроме кишечника или качестве жизни. Раннее закрытие показало более быстрое возвращение кишечных газов и более низкие затраты, однако частота осложнений была численно выше, а данные о протекании содержимого основывались всего на семи случаях. Второе мнение может прояснить, являетесь ли вы кандидатом на раннее закрытие и как ваши факторы риска влияют на этот выбор. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Early versus late closure of protective ileostomy after rectal cancer surgery.

Authors: Khajeh E, Sosková A, Fellhofer-Hofer J, Sabetkish N, Nikbakhsh R, Shahrbaf M, Mehrabi A, Klupp F.

Publication: International Journal of Colorectal Disease (2026), volume 41, article 149. DOI: 10.1007/s00384-026-05239-y. Received 26 January 2026; accepted 3 September 2026. Published open access.

Study type: Systematic review and meta-analysis of nine randomized controlled trials. Registered in Prospero (CRD420261420911). Reported according to PRISMA 2020 guidelines.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях.