КТ против МРТ при раке щитовидной железы: какой метод визуализации лучше выявляет распространение опухоли?

Оглавление

• Основные положения
• Введение: почему это исследование важно
• Методы исследования: как проводилось изучение
• Понимание чувствительности, специфичности и точности
• Ключевой вывод 1: инвазия трахеи
• Ключевой вывод 2: инвазия пищевода
• Ключевой вывод 3: инвазия возвратного гортанного нерва
• Ключевой вывод 4: инвазия сонной артерии
• Ключевой вывод 5: инвазия внутренней яремной вены
• Клинические последствия: что это значит для пациентов
• Ограничения: чего это исследование не смогло доказать
• Рекомендации: вопросы, которые стоит задать врачу
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• В объединенных исследованиях 2013 года МРТ выявила инвазию трахеи в 100% случаев против 59% для КТ.
• КТ пропустила 71% случаев инвазии пищевода и 67% случаев инвазии яремной вены в тех же данных.
• Для возвратного гортанного нерва чувствительность МРТ составила 94% против 78% для КТ; специфичность КТ была 90% против 82%.
• Сонная артерия: чувствительность МРТ 100%, специфичность КТ 99% и точность 99%, но использовались разные пороги.
• Ни один метод не был превосходящим для всех пяти структур шеи; выбор метода визуализации должен быть индивидуализирован в зависимости от пациента.

Введение: почему это исследование важно

Рак щитовидной железы является одной из наиболее поддающихся лечению форм рака, однако успешное лечение зависит от полного хирургического удаления опухоли. Когда рак щитовидной железы начинает расти за пределами самой железы, он может прикрепляться к окружающим структурам шеи или инвазировать их.

Это не просто академическая проблема. Инвазия в любую из этих структур изменяет хирургический план — операция может потребовать большего объема вмешательства, участия специалистов узкого профиля и может повлиять на важные функции, такие как дыхание, глотание, речь или кровоснабжение мозга. Даже небольшое количество оставшейся опухоли может привести к рецидиву рака, поэтому знание истинной степени инвазии до операции имеет жизненное значение.

Двумя наиболее распространенными методами визуализации, используемыми для оценки такого распространения, являются компьютерная томография (КТ), которая использует рентгеновские лучи для создания детальных поперечных изображений, и магнитно-резонансная томография (МРТ), которая использует мощные магниты и радиоволны для получения высокодетализированных изображений мягких тканей. Каждый метод имеет свои преимущества и недостатки, но врачи уже давно спорят о том, какой из них лучше подходит для выявления конкретных типов инвазии опухоли при раке щитовидной железы.

В этой обзорной статье 2013 года, авторами которой являются Дженни К. Хоанг и Кристина М. Глэстонбери, были собраны данные из серии опубликованных исследований (упомянутых как [35], [36], [37], [38] и [41] в оригинальной статье) для прямого сравнения двух методов визуализации по пяти различным структурам шеи: трахее (дыхательному горлу), пищеводу (пищевому горлу), возвратному гортанному нерву (нерву, контролирующему голосовые складки), сонной артерии (главной артерии, снабжающей кровью мозг) и внутренней яремной вене (основной вене, отводящей кровь от головы и шеи).

Методы исследования: как проводилось исследование

Это обзорная статья, что означает, что авторы не набирали новых пациентов самостоятельно. Вместо этого они собрали и сравнили результаты более ранних исследований, которые изучали, насколько хорошо КТ и МРТ выявляют экстратиреоидную инвазию (распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы). Сравнительная таблица в статье представляет чувствительность каждого метода визуализации (насколько хорошо метод выявляет инвазию, когда она действительно существует), специфичность (насколько хорошо метод исключает инвазию, когда ее действительно нет) и общую точность (процент правильных ответов, как истинно положительных, так и истинно отрицательных).

Для каждой структуры в исследованиях использовались специфические критерии визуализации — определенные признаки, видимые на снимках, — для решения вопроса о наличии инвазии. Эти критерии различались между КТ и МРТ, отражая сильные и слабые стороны каждой технологии. Например, КТ отлично показывает кости и воздушные пути, тогда как МРТ более наглядно демонстрирует различия в мягких тканях.

Номера ссылок в таблице ([35], [36], [37], [38] и [41]) указывают на отдельные исследования, данные которых были объединены для каждой структуры. Это означает, что представленные цифры являются наилучшими доступными оценками, полученными от нескольких исследовательских групп, а не мнениями одной группы авторов.

1. Данные по трахее были взяты из исследования [38] для КТ и из исследования [36] для МРТ.
2. Данные по пищеводу были получены из исследования [37].
3. Данные по возвратному гортанному нерву были получены из исследования [35].
4. Данные по сонной артерии были получены из исследования [41].

Поскольку каждое исследование использовало свою собственную популяцию пациентов, общее количество пациентов, стоящее за каждым процентом, различается. Однако авторы сочли эти исследования наиболее надежными доступными доказательствами по этой теме на момент публикации.

Понимание чувствительности, специфичности и точности

Прежде чем погружаться в цифры, полезно понять три показателя, используемые во всей этой статье. Это стандартные статистические данные, применяемые для оценки эффективности любого медицинского теста.

• Чувствительность — это доля пациентов с реальной инвазией, которые были правильно идентифицированы тестом. Чувствительность 80% означает, что тест выявляет 8 из каждых 10 случаев реальной инвазии, но пропускает 2 случая.
• Специфичность — это доля пациентов без инвазии, которые правильно определяются как не имеющие её. Специфичность 95% означает, что тест правильно сообщает 95 из каждых 100 здоровым пациентам об отсутствии инвазии, но ошибочно вызывает тревогу в 5 случаях.
• Точность — это общий процент правильных результатов — как правильного выявления инвазии, когда она существует, так и правильного её исключения, когда её нет. Она объединяет оба типа правильности в одно число.

Тест с высокой чувствительностью полезен для скрининга — он редко пропускает что-либо. Тест с высокой специфичностью полезен для подтверждения — когда он говорит, что инвазия присутствует, ему можно доверять. Идеальный тест был бы одновременно высокочувствительным и высокоспецифичным, но на практике почти всегда существует компромисс.

Ключевой вывод 1: Инвазия трахеи (дыхательной трубки)

Трахея — это дыхательная трубка, соединяющая глотку с легкими. Поскольку щитовидная железа находится непосредственно перед ней, опухоли щитовидной железы часто оказываются в тесном контакте с трахеей. Инвазия здесь серьезна — операция может потребовать удаления части трахеи, и дыхание может быть нарушено.

Для компьютерной томографии критериями диагностики инвазии трахеи являлись любой из следующих: окружение опухолью не менее 180° окружности трахеи, деформированное (суженное или нерегулярное) просвет трахеи или аномальная слизистая оболочка трахеи. При использовании этих критериев компьютерная томография показала:

• Чувствительность: 59% (она пропустила примерно 4 из каждых 10 случаев истинной инвазии)
• Специфичность: 91% (только 9% ложных тревог)
• Точность: 83%

Для магнитно-резонансной томографии критериями являлись любой из следующих: циркулярный контакт с трахеей не менее 180°, аномальный сигнал мягких тканей, видимый внутри хряща трахеи, или масса, выпячивающаяся в просвет трахеи. Магнитно-резонансная томография показала значительно лучшие результаты при выявлении инвазии:

• Чувствительность: 100% (она выявила каждый случай инвазии трахеи)
• Специфичность: 84% (немного больше ложных тревог, чем при компьютерной томографии)
• Точность: 90%

Компромисс здесь очевиден. Магнитно-резонансная томография никогда не пропустит инвазию трахеи, но иногда может сообщить о её присутствии, когда её на самом деле нет. Компьютерная томография редко дает ложную тревогу, но пропускает 41% реальных инвазий. Для такой критически важной структуры, как дыхательная трубка, более высокая чувствительность магнитно-резонансной томографии широко считается более безопасным выбором — ложную тревогу можно проверить во время операции, а пропущенная инвазия может привести к неполному удалению опухоли и рецидиву.

Ключевой вывод 2: Инвазия пищевода (пищеводной трубки)

Пищевод находится непосредственно за трахеей и переносит пищу и жидкость из глотки в желудок. Инвазия опухоли сюда может затруднить глотание и может потребовать удаления части пищевода.

Для компьютерной томографии использовались критерии: либо циркулярный контакт с пищеводом не менее 180°, либо аномальная стенка или просвет пищевода. Результаты для компьютерной томографии были поразительны своим дисбалансом:

• Чувствительность: 29% (она пропустила 71% истинных инвазий пищевода)
• Специфичность: 96% (только 4% ложных тревог)
• Точность: 91%

Для МРТ критерием было прямое визуальное выявление инвазии во внешний слой стенки пищевода. МРТ значительно лучше справлялась с обнаружением инвазии:

• Чувствительность: 82% (более чем вдвое превышает чувствительность КТ)
• Специфичность: 94% (остается отличной, почти на уровне КТ)
• Точность: 91% (идентична общей точности КТ)

Сравнение по пищеводу является одним из самых неравнозначных во всей таблице. КТ с данными конкретными критериями выявила менее 1 случая из 3 инвазий пищевода, что делает ее плохим скрининговым инструментом для этой конкретной структуры. МРТ, напротив, продемонстрировала высокую эффективность по обоим показателям. Идентичная общая точность (91%) объясняется тем, что отличная специфичность КТ компенсировала ее очень низкую чувствительность, однако этот статистический баланс не приносит пользы пациентам — пропуск инвазии гораздо опаснее ложноположительного результата при планировании хирургического вмешательства при вовлечении пищевода.

Ключевой вывод 3: Инвазия возвратного гортанного нерва (нерва голосового аппарата)

Возвратный гортанный нерв — это тонкий нерв, проходящий в борозде между трахеей и пищеводом (трахеопищеводная борозда). Он контролирует голосовые складки. Если опухоль инвазирует этот нерв и хирургу приходится его удалять, пациент испытывает осиплость голоса или полную потерю голоса. Это одно из самых страшных осложнений тиреоидной хирургии.

Для КТ критерии требовали наличия как минимум двух из следующих трех находок: стирания (сглаживания или исчезновения) жировой ткани в трахеопищеводной борозде, соприкосновения более чем 25% опухоли с задней поверхностью щитовидной железы или признаков паралича голосовой складки на стороне поражения (паралич голосовой складки на той же стороне, что и опухоль). Результаты КТ были следующими:

• Чувствительность: 78%
• Специфичность: 90%
• Точность: 86%

Для МРТ критерий был проще — стирание жировой ткани в трахеопищеводной борозде, видимое как минимум на одном аксиальном срезе. Результаты МРТ:

• Чувствительность: 94%
• Специфичность: 82%
• Точность: 88%

И здесь МРТ выявила больше случаев истинной инвазии нерва (94% против 78%), однако КТ была более специфична (90% против 82%), то есть КТ чаще правильно определяла, что нерв не вовлечен, когда он действительно был здоров. Оба метода в целом продемонстрировали достаточную точность. Поскольку последствия пропуска инвазии нерва — необратимое изменение голоса, которое можно было предвидеть и обсудить до операции, многие хирурги отдают предпочтение более высокой чувствительности МРТ при оценке этой структуры.

Ключевой вывод 4: Инвазия сонной артерии

Сонная артерия — это основной кровеносный сосуд, доставляющий оксигенированную кровь к мозгу. Инвазия сонной артерии встречается редко, но крайне опасна — удаление артерии может вызвать массивный инсульт, а оставление опухоли прикрепленной к ней оставляет риск сохранения рака. В большинстве случаев обширная инвазия сонной артерии означает, что операция не позволит полностью удалить опухоль.

Для КТ критерием инвазии сонной артерии являлось как минимум 180° циркулярного контакта между опухолью и артерией. Результаты КТ:

• Чувствительность: 75%
• Специфичность: 99% — это означает, что только 1% пациентов получили ложное сообщение о том, что их артерия инвазирована
• Точность: 99%

Для МРТ критерий был строже — по крайней мере 270° циркумференциального охвата артерии опухолью. МРТ показала:

• Чувствительность: 100% (выявила каждый случай инвазии сонной артерии)
• Специфичность: 88%
• Точность: 91%

Это увлекательный компромисс. КТ была почти идеальной в предотвращении ложных тревог (специфичность 99%, точность 99%), но МРТ была идеальной в выявлении истинной инвазии (чувствительность 100%). Поскольку инвазия сонной артерии крайне опасна, а последствия лечения столь серьезны, использование теста, который никогда не пропускает ее (МРТ), может стоить более высокого уровня ложных тревог — хотя эти ложные тревоги могут привести к ненужному страху или более инвазивному планированию операции. Примечательно, что разные пороги, использованные (180° контакт для КТ, 270° охват для МРТ), означают, что два теста не измеряли в точности одно и то же, что делает прямое сравнение более сложным.

Ключевой вывод 5: Инвазия внутренней яремной вены

Внутренняя яремная вена проходит вдоль сонной артерии и отводит кровь от мозга, головы и шеи обратно к сердцу. В отличие от артерии, эту вену обычно можно безопасно удалить во время операции при инвазии — у организма есть альтернативные пути дренажа. Тем не менее, знание о инвазии заранее помогает хирургам планировать операцию.

Для КТ критерием было по крайней мере 180° циркумференциального контакта с веной, и результаты были:

• Чувствительность: 33% (она пропустила две трети истинных венозных инвазий)
• Специфичность: 99% (почти нет ложных тревог)
• Точность: 97%

Оригинальная опубликованная таблица не включала отдельные критерии МРТ или статистику для внутренней яремной вены. Сравнение авторов для этой структуры опиралось преимущественно на данные КТ, что, вероятно, отражает тот факт, что КТ с внутривенным контрастированием очень эффективна для демонстрации взаимоотношений между опухолью и этой веной.

Этот показатель чувствительности 33% заслуживает внимания. Это означает, что только КТ выявила около 1 из 3 фактических инвазий яремной вены. Высокая точность (97%) в данном контексте обманчива — поскольку венозная инвазия относительно редка, тест, который почти никогда не говорит «инвазировано», может оставаться высоко точным, правильно указывая «не инвазировано» у большинства пациентов, даже пропуская большинство истинных случаев. Пациентам следует знать, что заключение КТ с формулировкой «нет инвазии яремной вены» полностью не исключает микроинвазию стенки вены.

Клинические последствия: Что это означает для пациентов

Главный посыл этого исследования заключается в том, что нет одного лучшего метода визуализации для каждой структуры. Выбор между КТ и МРТ — или решение об использовании обоих — должен определяться тем, какие структуры наиболее подвержены риску у конкретного пациента.

Для трахеи, пищевода и возвратного гортанного нерва МРТ показала явно превосходную чувствительность (100%, 82% и 94% соответственно против 59%, 29% и 78% для КТ). Эти структуры критически важны для дыхания, глотания и речи. Пропуск инвазии в любой из них может привести к неполной операции, оставлению опухоли, неожиданному параличу голосовой складки на стороне поражения или необходимости во второй, более сложной операции.

Для сонной артерии КТ была почти идеальной при подтверждении того, что артерия безопасна (специфичность 99%, точность 99%), но МРТ была идеальной в выявлении истинной инвазии (чувствительность 100%). На практике многие центры сначала используют КТ, поскольку она быстрее, дешевле и отлично показывает кальций и кости, а затем применяют МРТ как инструмент решения проблем, когда результаты КТ неясны или подозревается инвазия мягких тканей.

Эти выводы также иллюстрируют более широкий момент о том, как оцениваются медицинские тесты. Высокий показатель точности может скрывать плохую производительность в одном из двух направлений. Результаты для внутренней яремной вены (чувствительность 33%, точность 97%) являются классическим примером этого — тест может иметь общую точность 97%, но пропускать большинство фактических инвазий. При чтении собственных заключений визуализации стоит спросить своего врача не только «была ли видна инвазия?», но и «насколько мы можем быть уверены в этом ответе?»

Еще одно следствие связано с информированным согласием на операцию. Когда пациент заранее знает, что может быть затронут возвратный гортанный нерв, он понимает реальную вероятность изменения голоса после операции. Если визуализация указывает на инвазию трахеи или пищевода, хирургическая бригада может привлечь к операции специалиста по хирургии головы и шеи или торакального хирурга. Качественная визуализация — это не только диагностика, но и подготовка, консультирование и улучшение результатов лечения.

Ограничения: что это исследование не смогло доказать

Важно понимать пределы достоверности этих данных. Во-первых, эти результаты получены путем объединения нескольких отдельных исследований, в которых использовались разные группы пациентов, различные томографы и разные врачи-рентгенологи. Качество изображений при МРТ и КТ постоянно улучшалось с 2013 года — современные сканеры могут работать иначе, чем те, что использовались в объединенных исследованиях.

• Малые выборки: Процентные значения основаны на исследованиях с ограниченным количеством пациентов. Некоторые проценты, особенно показатель чувствительности 100% для МРТ, могут быть получены на основе небольшого числа реальных случаев инвазии — одно пропущенное снижение существенно повлияло бы на этот показатель.
• Различные критерии: КТ и МРТ использовали разные пороги для каждой структуры (например, контакт на 180° для КТ против опоясывания на 270° для МРТ при исследовании сонной артерии). Это делает прямые сравнения менее однозначными, чем могут показаться цифры.
• Отсутствие данных для каждого сравнения: Как отмечалось, данные, специфичные для МРТ, по внутренней яремной вене не были включены в таблицу, поэтому обзор не мог напрямую сравнить два метода для этой структуры.
• Обнаружение против исхода: В таблице измеряется, насколько хорошо тесты обнаруживают инвазию. Она не измеряет, влияет ли использование одного теста вместо другого на долгосрочные результаты лечения пациента, такие как частота рецидивов или выживаемость.
• Период проведения обзора: Это обзор 2013 года. Хотя анатомические принципы и основы визуализации остаются верными, новые методы, такие как последовательности МРТ более высокого разрешения, двухэнергетическая КТ и стандартизированные системы отчетности, могли изменить баланс с тех пор.

Рекомендации: вопросы, которые стоит задать врачу

Если вы или ваш близкий человек сталкиваетесь с операцией по поводу рака щитовидной железы и ваш врач назначил (или рассматривает возможность назначения) КТ или МРТ, вот несколько практических советов, основанных на результатах этого исследования.

1. Спросите, какие структуры находятся в зоне риска. Не каждая опухоль щитовидной железы требует детальной оценки всех пяти структур, описанных здесь. Ваш хирург поможет вам понять, какие из них важны для вашего конкретного размера и локализации опухоли.
2. Спросите, почему был выбран именно этот вид исследования. Если ваш врач назначил КТ, это разумный выбор — оно быстрое, широко доступно и отлично подходит для многих вопросов. Если опухоль большая или кажется, что она прилегает к трахее или нерву гортани, спросите, добавит ли МРТ ценную информацию.
3. Понимайте, что на самом деле означает «чисто». Если в заключении КТ указано, что инвазии структуры нет, но ваш хирург обеспокоен по результатам физического осмотра или УЗИ, обсудите, применимы ли к вашей ситуации чувствительность 29% для пищевода или 33% для яремной вены.
4. Ожидайте, что визуализация не будет идеальной. И КТ, и МРТ могут переоценивать или недооценивать инвазию. Окончательный ответ об инвазии иногда можно получить только во время самой операции. Это нормально и ожидаемо, а не провал вашей медицинской команды.
5. Спросите о готовности к операции. Если визуализация указывает на возможную инвазию, спросите вашего хирурга, как он планирует подтвердить это во время операции и какие у него есть варианты действий, если инвазия окажется более серьезной, чем ожидалось. Хороший хирургический план готовится к худшему сценарию, надеясь на лучший.

Главный вывод этого обзора 2013 года прост: МРТ обычно лучше обнаруживает инвазию (более чувствительна) для трахеи, пищевода, возвратного гортанного нерва и сонной артерии, тогда как КТ обычно лучше избегает ложных тревог (более специфична) для большинства структур. Поскольку опухоль у каждого пациента уникальна, лучшая стратегия визуализации — та, которая адаптирована под конкретного человека, а не универсальный подход. И если ваша опухоль демонстрирует какие-либо признаки агрессивности, наличие как КТ, так и МРТ для ответа на конкретные вопросы является преимуществом, а не ненужными расходами.

Часто задаваемые вопросы

В чем разница между КТ и МРТ при обнаружении распространения рака щитовидной железы?

КТ использует рентгеновские лучи для создания детальных послойных изображений; МРТ использует магниты и радиоволны для детализации мягких тканей. В обзоре 2013 года МРТ обнаружила больше реальных инвазий трахеи, пищевода, возвратного гортанного нерва и сонной артерии, тогда как КТ давала меньше ложных тревог для большинства структур. Ни один из методов не был превосходящим во всем.

Какой метод визуализации лучше обнаруживает инвазию трахеи раком щитовидной железы?

В объединенных исследованиях МРТ выявляла каждую инвазию трахеи (чувствительность 100%), тогда как КТ пропускала около 4 из 10 случаев. У КТ было меньше ложных тревог (специфичность 91% против 84%). Поскольку пропущенная инвазия трахеи может привести к неполной операции, более высокая чувствительность МРТ часто считается более безопасным выбором.

Какой тест лучше подходит для выявления инвазии нерва, контролирующего голосовые складки?

Для возвратного гортанного нерва МРТ выявляла 94% истинных инвазий по сравнению с 78% для КТ. КТ была более специфичной (90% против 82%), что означало меньше ложных тревог. Поскольку пропущенная инвазия нерва может привести к неожиданным изменениям голоса, многие хирурги предпочитают МРТ из-за ее более высокой чувствительности, хотя оба теста достаточно точны.

Если мое КТ показывает отсутствие инвазии пищевода, могу ли я доверять этому?

Не полностью. В рассмотренных исследованиях КТ выявляла только 29% истинных инвазий пищевода, то есть пропускала около 7 из 10 случаев. МРТ выявляла 82%. Поэтому отрицательный результат КТ не полностью исключает инвазию пищевода, особенно если у вашего хирурга есть другие опасения.

Означает ли высокий процент точности, что метод визуализации надежен?

Не всегда. Например, КТ имела точность 97% для инвазии внутренней яремной вены, но чувствительность составляла всего 33%, пропуская две трети истинных инвазий. Точность может быть высокой просто потому, что состояние встречается редко, хотя тест все равно пропускает большинство реальных случаев. Спросите своего врача, насколько он уверен в результате, а не только то, что написано в отчете.

Что мне следует спросить у врача о методах визуализации перед операцией по поводу рака щитовидной железы?

Спросите, какие структуры находятся в группе риска для вашей конкретной опухоли, почему был выбран определенный вид сканирования и добавила бы МРТ полезную информацию. Также спросите, что на самом деле означает «отрицательный результат», и как ваш хирург подтвердит инвазию во время операции, если данные визуализации неоднозначны. Визуализация несовершенна, и окончательный ответ иногда приходит только во время операции.

Когда пациенту с раком щитовидной железы следует seek second opinion о выборе методов визуализации для выявления распространения опухоли?

Стоит seek second opinion, если ваш рак щитовидной железы большой или кажется, что он прилегает к трахее, пищеводу или нерву гортани, потому что выбор между КТ и МРТ может изменить хирургическое планирование. Было показано, что МРТ выявляет больше истинных инвазий трахеи, пищевода, возвратного гортанного нерва и сонной артерии, тогда как КТ дает меньше ложных тревог для большинства структур. Отчет КТ об отсутствии инвазии все равно может пропустить многие случаи инвазии пищевода и яремной вены, учитывая чувствительность 29% и 33%. Визуализация должна быть адаптирована к вашей конкретной ситуации. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные second opinions.

Информация об источнике

Original article title: CT v MRI thyroid evaluation from Hoang Glastonbury 2013

• Authors: Jenny K. Hoang and Christine M. Glastonbury
• Journal: Cancer Imaging
• Publication date: March 26, 2013
• Volume/Pages: Volume 13, Issue 1, pages 128–139
• Digital Object Identifier (DOI): 10.1102/1470-7330.2013.0013
• Data source: Table 3 of the original article, which compiled sensitivity, specificity, and accuracy data from referenced studies [35], [36], [37], [38], and [41].

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не заменяет консультацию вашей медицинской команды. Решения о методах визуализации при раке щитовидной железы всегда должны приниматься в консультации с вашим хирургом, эндокринологом и радиологом.