Содержание
- Основные положения
- Введение: почему это важно для госпитализированных пациентов
- Типы желудочно-кишечных кровотечений
- Влияние стресса на желудок во время болезни
- Распространённость внутрибольничных кровотечений
- Факторы риска кровотечений
- Влияние кровотечений на восстановление и выживаемость
- Лекарства для профилактики кровотечений
- Преимущества кислотоподавляющих препаратов
- Риски и побочные эффекты профилактики
- Современные рекомендации и перспективы
- Ограничения исследования
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Основные положения
- Кислотоподавляющие препараты назначаются 80–90% пациентов в отделении интенсивной терапии для профилактики кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
- Клинически значимое кровотечение возникает примерно у 2,8% пациентов в отделении интенсивной терапии, однако частота его возникновения варьируется в зависимости от факторов риска.
- Ингибиторы протонной помпы снижают риск кровотечения на 60–80% по сравнению с другими вариантами лечения или отсутствием терапии.
- Кислотоподавление может повышать риск развития пневмонии; раннее энтеральное питание является потенциальной альтернативой.
- Профилактика наиболее эффективна для пациентов с высоким риском, например, находящихся на искусственной вентиляции легких в течение ≥48 часов.
Введение: почему это важно для госпитализированных пациентов
Уже около сорока лет врачи назначают кислотоподавляющие препараты для профилактики кровотечений из верхних отделов ЖКТ тяжелобольным пациентам. Эти препараты получают 80–90% пациентов отделений интенсивной терапии по всему миру. Однако последние исследования ставят под сомнение, всегда ли преимущества таких препаратов перевешивают потенциальные риски.
В этой статье объясняется, что такое кровотечение из верхних отделов ЖКТ, кто входит в группу риска, как врачи пытаются его предотвратить и что говорят современные исследования о наилучших подходах к профилактике. Понимание этих вопросов поможет пациентам и их семьям более осознанно обсуждать с медицинским персоналом стратегии профилактики во время госпитализации.
Типы желудочно-кишечных кровотечений
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ — это кровотечение из пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки. Врачи выделяют два основных типа:
- Первичное кровотечение: основная причина госпитализации
- Вторичное кровотечение: развивается во время лечения других заболеваний
Пациенты с вторичным кровотечением обычно старше, тяжелее переносят болезнь и чаще имеют сопутствующие заболевания (сердечные, лёгочные, хроническую почечную недостаточность) по сравнению с теми, кто госпитализирован specifically из-за кровотечения.
Профилактика в основном направлена на предотвращение вторичных кровотечений — как у пациентов с уже имеющимися проблемами ЖКТ, так и у тех, у кого они могут развиться из-за стресса, связанного с госпитализацией.
Влияние стресса на желудок во время болезни
В норме желудок вырабатывает сильную кислоту (pH около 2) для переваривания пищи и уничтожения вредных бактерий. Несмотря на кислую среду, желудок защищён несколькими механизмами:
- Слизистый барьер, покрывающий слизистую оболочку
- Простагландины и оксид азота, поддерживающие защитный барьер
- Адекватный кровоток, доставляющий кислород и бикарбонат для нейтрализации кислоты
- Кислотные сенсоры, снижающие выработку кислоты при слишком низком pH
При тяжёлых заболеваниях эти защитные механизмы могут нарушаться. Воспаление, снижение кровотока в пищеварительной системе, низкий объём крови, шок или снижение сердечного выброса повреждают слизистую желудка. В сочетании с продолжающейся выработкой кислоты это приводит к эрозиям (поверхностным повреждениям) или язвам (глубоким изъязвлениям), которые могут кровоточить.
Хотя кислоту часто считают основной причиной проблем, исследования показывают, что нарушение защитного барьера желудка может играть более важную роль в развитии кровотечений при критических состояниях, чем сама кислота.
Распространённость внутрибольничных кровотечений
Частота желудочно-кишечных кровотечений у госпитализированных пациентов значительно варьирует в зависимости от тяжести состояния и получаемой профилактики:
Исторические данные (50 лет назад): Исследования 1970-х годов показали, что 75–100% критически больных, травмированных или обожжённых пациентов имели повреждения желудка при эндоскопии. Тогда у 15–50% тяжелобольных отмечалось скрытое (оккультное) кровотечение, а у 5–25% — видимое кровотечение при отсутствии профилактической терапии.
Современные данные по ОИТ: Крупное международное исследование 2015 года с участием 1034 пациентов ОИТ показало, что видимое кровотечение было у 4,7% (49 пациентов). Однако только у 2,8% (29 пациентов) кровотечение было «клинически значимым» — то есть требовало переливания крови или других вмешательств.
В группах высокого риска показатели значительно выше. У пациентов с нарушениями свёртываемости крови или получающих экстракорпоральную поддержку жизни частота кровотечений достигала 13,6% в исследовании с участием 132 пациентов.
Пациенты не-ОИТ: На обычных отделениях кровотечения встречаются гораздо реже — от 0,005% до 0,4% среди общих терапевтических пациентов. Однако в группах высокого риска, например при остром повреждении почек, частота может достигать 7,8%.
Факторы риска кровотечений
Исследования выявили несколько факторов, значительно повышающих риск желудочно-кишечных кровотечений во время госпитализации:
Основные факторы риска для пациентов ОИТ:
- Искусственная вентиляция лёгких ≥48 часов (риск выше в 15,6 раза)
- Коагулопатия (нарушения свёртываемости крови) (риск выше в 4,5 раза)
- Три и более сопутствующих заболевания (риск выше в 8,9 раза)
- Заболевания печени (риск выше в 7,6 раза)
- Заместительная почечная терапия (диализ) (риск выше в 6,9 раза)
- Острая коагулопатия (риск выше в 4,2 раза)
- Высокие баллы по шкалам органной недостаточности (риск повышается на 40% с каждым баллом)
Другие значимые факторы риска включают черепно-мозговые травмы в сочетании с тяжёлым физиологическим стрессом, экстракорпоральную поддержку жизни и приём некоторых препаратов (включая кислотоподавляющие, которые могут назначаться именно из-за высокого риска).
Факторы риска для пациентов не-ОИТ:
- Возраст старше 60 лет
- Мужской пол
- Заболевания печени
- Острая почечная недостаточность
- Сепсис
- Лечение в терапевтических (а не хирургических) отделениях
- Профилактическая антикоагулянтная терапия
- Коагулопатия с приёмом антиагрегантов или без
- Антикоагулянтная терапия
- Приём клопидогрела
Исследователи estimate, что около 13% госпитализированных пациентов относятся к группе высокого риска, где польза профилактики может быть наибольшей.
Влияние кровотечений на восстановление и выживаемость
Желудочно-кишечное кровотечение во время госпитализации может значительно влиять на исход лечения:
Для пациентов ОИТ: Клинически значимое кровотечение ассоциировано с дополнительными 4–8 днями пребывания в ОИТ и может повышать риск летального исхода. Одно исследование показало 70% увеличение риска смерти в течение 90 дней (отношение шансов 1,7; 95% ДИ 0,7–4,3), хотя эта разница не достигла статистической значимости. У пациентов на экстракорпоральной поддержке жизни кровотечение ассоциировано с почти шестикратным повышением риска смерти в стационаре.
Для пациентов не-ОИТ: Влияние кровотечения зависит от фоновых заболеваний и объёма кровопотери. Шок, сепсис, почечная недостаточность и цирроз печени ассоциированы с повышенным риском смерти у пациентов с кровотечением.
Лекарства для профилактики кровотечений
Для профилактики стресс-ассоциированных кровотечений применяют два основных типа кислотоподавляющих препаратов:
- Антагонисты H₂-рецепторов:多年广泛应用，通过阻断胃部组胺受体减少 acid secretion.
- Ингибиторы протонной помпы (ИПП): В настоящее время назначаются чаще всего，более полно блокируют выработку кислоты.
Другой подход — энтеральное питание (через зонд). Пища в желудке буферизует кислоту，стимулирует выработку простагландинов и улучшает кровоток слизистой. Некоторые исследования suggest，что раннее кормление может повышать pH желудка эффективнее，чем подавление acid，и теоретически снижает риск кровотечения，одновременно предотвращая hospital malnutrition.
Преимущества кислотоподавляющих препаратов
Мета-анализ 57临床试验 с тысячами пациентов provides наилучшие доказательства эффективности различных стратегий профилактики:
ИПП vs антагонисты H₂-рецепторов: ИПП снижают риск кровотечения на 60% (ОШ 0,4; 95% ДИ 0,2–0,7)
ИПП vs отсутствие лечения/плацебо: ИПП снижают риск на 80% (ОШ 0,2; 95% ДИ 0,1–0,6)
ИПП vs сукральфат: ИПП снижают риск на 70% (ОШ 0,3; 95% ДИ 0,1–0,7)
Анализ 31 испытания с 5283 пациентами предоставляет доказательства умеренного качества，что ИПП — наиболее эффективные препараты для профилактики клинически значимых кровотечений. Важно，что ни один вариант профилактики не показал значимых различий в общей смертности (данные 36 испытаний с 5498 пациентами).
Риски и побочные эффекты профилактики
Растёт обеспокоенность，что кислотоподавляющие препараты могут повышать риск внутрибольничных инфекций，particularly пневмонии:
Механизм: Желудочная кислота защищает от патогенных бактерий. Снижение кислотности может изменить микробиом кишечника и способствовать росту опасных бактерий，которые затем могут аспирироваться в лёгкие.
Доказательства повышенного риска пневмонии: Сетевой мета-анализ выявил доказательства умеренного качества，что both ИПП и антагонисты H₂-рецепторов могут повышать риск пневмонии compared с отсутствием лечения，хотя доверительные интервалы были широкими.
Дополнительные исследования подтверждают эти concerns:
- У 35 312 пациентов на ИВЛ，получавшие ИПП，had 20% повышенный риск вентилятор-ассоциированной пневмонии (ОШ 1,2; 95% ДИ 1,03–1,41)
- У 21 214 кардиохирургических пациентов ИПП повышали риск госпитальной пневмонии на 19% compared с антагонистами H₂-рецепторов (ОР 1,19; 95% ДИ 1,03–1,38)
Эти инфекции вызывают concern，поскольку встречаются чаще кровотечений и ассоциированы с более высокой заболеваемостью，смертностью и затратами.
Современные рекомендации и перспективы
На основе текущих данных исследователи предлагают более взвешенный подход к профилактике:
Для пациентов ОИТ высокого риска: При искусственной вентиляции ≥48 часов или коагулопатии профилактика，вероятно，полезна，при этом ИПП демонстрируют наибольшую эффективность.
Для пациентов lower риска: Польза рутинного подавления кислотности less очевидна，а потенциальные риски пневмонии могут перевешивать benefits.
Энтеральное питание: Раннее кормление через зонд может обеспечить protection от кровотечения без рисков инфекций，связанных с подавлением кислотности. Однако в trials этот подход не сравнивался напрямую с медикаментозной therapy.
Направления future исследований: Необходимы исследования по better определению пациентов，которые действительно benefit от профилактики，прямому сравнению энтерального питания с подавлением кислотности и разработке более targeted подходов.
Ограничения исследования
Несмотря на comprehensive обзор，сохраняется несколько important ограничений:
- Большинство исследований сравнивали различные стратегии профилактики，а не профилактику с отсутствием лечения
- Ограниченные прямые доказательства пользы энтерального питания specifically для профилактики кровотечений
- Баланс пользы и вреда может различаться у specific подгрупп пациентов
- Отдалённые исходы beyond госпитализации изучены недостаточно
- Необходимы дополнительные исследования по optimal идентификации пациентов для профилактики
Эти ограничения означают，что врачи должны индивидуализировать решения о профилактике на основе specific факторов риска и клинической ситуации каждого пациента.
Часто задаваемые вопросы
Что такое кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта?
Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта относится к кровотечению, которое возникает в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке. Оно может быть первичным (причиной госпитализации) или вторичным (развивается во время пребывания в стационале по другим причинам). Вторичное кровотечение чаще затрагивает пожилых и более тяжелых пациентов с такими состояниями, как сердечные заболевания или почечная недостаточность.
У кого самый высокий риск развития внутрибольничного кровотечения из желудочно-кишечного тракта?
Основные факторы риска включают искусственную вентиляцию легких в течение 48 часов и более (риск выше в 15,6 раза), коагулопатию (риск выше в 4,5 раза), наличие трех или более сопутствующих заболеваний (риск выше в 8,9 раза), заболевания печени и заместительную почечную терапию. У пациентов не в отделении интенсивной терапии риск повышают возраст старше 60 лет, заболевания печени, острая почечная недостаточность и сепсис.
Какие лекарства используются для профилактики кровотечения из желудочно-кишечного тракта в стационале?
Врачи используют антагонисты H2-рецепторов гистамина и ингибиторы протонной помпы (ИПП). ИПП в настоящее время наиболее распространены и более эффективны, снижая риск кровотечения на 60–80% по сравнению с другими вариантами. Однако они могут повышать риск развития пневмонии. Энтеральное питание через зонд является еще одним подходом, который может буферизировать кислоту и улучшать защиту слизистой оболочки желудка.
Как стресс во время пребывания в стационале вызывает кровотечение из желудка?
Тяжелое заболевание может нарушить естественные защитные механизмы желудка, включая слой слизи, кровоснабжение и чувствительность к кислоте. Этот повреждение в сочетании с постоянной выработкой кислоты может привести к эрозиям или язвам, которые могут кровоточить. Нарушение защитного барьера может быть более важным фактором возникновения кровотечения при критическом состоянии, чем сама кислота.
Какова вероятность развития кровотечения из желудка во время пребывания в стационале?
В отделениях интенсивной терапии у примерно 4,7% пациентов наблюдается видимое кровотечение, но только у 2,8% — клинически значимое кровотечение, требующее переливания крови. На обычных больничных палатах кровотечение встречается гораздо реже: от 0,005% до 0,4% среди общих медицинских пациентов. Однако у групп высокого риска, таких как пациенты с острым повреждением почек, показатели могут достигать 7,8%.
Какие госпитализированные пациенты находятся в группе наибольшего риска по желудочно-кишечному кровотечению?
Основные факторы риска в отделении интенсивной терапии включают искусственную вентиляцию легких в течение 48 часов и более (риск выше в 15,6 раза), коагулопатию (в 4,5 раза), наличие трех или более сопутствующих заболеваний (в 8,9 раза), заболевания печени (в 7,6 раза) и диализ (в 6,9 раза). К группе повышенного риска среди пациентов не в отделении интенсивной терапии относятся лица старше 60 лет, мужчины, а также пациенты с заболеваниями печени, острой почечной недостаточностью или сепсисом.
Как желудочно-кишечное кровотечение влияет на восстановление и выживаемость в стационале?
Клинически значимое кровотечение у пациентов в отделении интенсивной терапии связано с дополнительными 4–8 днями пребывания в ОРИТ и может повышать риск смерти. Одно исследование выявило увеличение риска смертности в течение 90 дней на 70%, хотя этот результат не был статистически достоверным. У пациентов, находящихся на экстракорпоральной жизнеподдержке, кровотечение было связано с почти шестикратным повышением риска смерти в стационале.
Стоит ли мне получить второе мнение по поводу использования препаратов, подавляющих выработку кислоты, для профилактики кровотечения из желудка во время пребывания в стационале?
Второе мнение поможет вам взвесить преимущества и риски применения препаратов, подавляющих выработку кислоты, для предотвращения кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта во время госпитализации. Эти лекарства снижают риск кровотечения на 60–80% у пациентов высокого риска, но могут повышать риск развития пневмонии. Решение наиболее важно, если вы находитесь на искусственной вентиляции легких в течение 48 часов и более, имеете проблемы со свертываемостью крови или несколько других заболеваний. Второе мнение поможет прояснить, подходит ли вам профилактика, и обсудить альтернативы, такие как раннее питание. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источнике
Оригинальное название: Профилактика верхних желудочно-кишечных кровотечений у госпитализированных пациентов
Авторы: Дебора Кук，доктор медицины，и Гордон Гайатт，доктор медицины
Публикация: The New England Journal of Medicine，28 июня 2018 г.
DOI: 10.1056/NEJMra1605507
Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании из The New England Journal of Medicine. Она сохраняет все оригинальные данные，статистику и выводы，переводя technical медицинскую информацию на доступный язык.
