Тестирование на рак предстательной железы в современную эпоху: сохраняет ли пальцевое ректальное исследование свою роль?

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему рак предстательной железы становится все более серьезной проблемой
• Анализ крови на ПСА: широко используется, но несовершенен
• Индекс здоровья простаты (PHI): решение проблемы «серой зоны»
• МРТ: высокодетальная визуализация меняет правила игры
• ПСА-ПЭТ: мощный инструмент с практическими ограничениями
• Искусственный интеллект и генетическое тестирование
• Другие биомаркеры крови и мочи
• Пальцевое ректальное исследование: традиционный метод под пристальным вниманием
• Балансирование сильных и слабых сторон: мультимодальный подход
• Выводы: что должен понять пациент?
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Тестирование на ПСА широко используется, но не является специфичным для рака; его специцифичность варьируется от 6% до 66%, поэтому повышенные результаты часто приводят к ненужным биопсиям.
• Индекс здоровья простаты повышает точность в «серой зоне» 4–10 нг/мл; корейское исследование с пороговым значением 22,9 показало чувствительность 90% и специцифичность 68,3%.
• МРТ обладает высокой отрицательной прогностической ценностью (89%–95% для клинически значимого рака предстательной железы), но высокая стоимость и ограниченная доступность ограничивают ее применение пациентами высокого риска или вторичным использованием.
• Пальцевое ректальное исследование остается ценным в условиях ограниченных ресурсов и среди групп высокого риска; нормальные результаты пальцевого ректального исследования не исключают рак, и 84%–89% опухолей низкого риска не имеют аномалий при пальцевом ректальном исследовании.
• Рекомендуется мультимодальный подход: ПСА или Индекс здоровья простаты для широкого скрининга, пальцевое ректальное исследование для физической оценки у пациентов высокого риска и магнитно-резонансная томография или PSMA-PET, когда требуется точная визуализация и она доступна.

Почему рак предстательной железы становится все более серьезной проблемой

Рак предстательной железы — заболевание, тесно связанное со старением и западным типом питания. По мере того как Корея движется к статусу «сверхстарого» общества (где очень большая доля населения старше 65 лет), важность раннего выявления рака предстательной железы резко возрастает. Этот обзор, опубликованный в Investigative and Clinical Urology в 2025 году, ставил перед собой простой вопрос: при наличии всех новых диагностических технологий все еще ли важен традиционный пальцевое ректальное исследование?

Цифры объясняют, почему этот вопрос является срочным. В Соединенных Штатах ожидается, что рак предстательной железы станет причиной 35 250 смертей в 2024 году, что составит 11% от всех смертей мужчин от рака. Это ставит его на второе место среди причин смерти от рака среди американских мужчин. Рак предстательной железы также является наиболее часто диагностируемым раком у мужчин в США, с ожидаемыми 299 010 новыми случаями в 2024 году — около 29% от всех новых диагнозов рака у мужчин.

В Корее ситуация схожа, хотя и с некоторыми важными различиями. Данные за 2020 год показали 2194 смерти от рака предстательной железы в Корее — 4,3% от смертей мужчин от рака, что заняло седьмое место. В том же году в Корее было зарегистрировано 16 815 новых случаев — 12,9% от всех раковых заболеваний у мужчин, что заняло третье место. По мере старения населения эти цифры, как ожидается, значительно вырастут.

Один критический пробел выделяется на фоне остальных: рак предстательной железы в настоящее время не является обязательным компонентом национальной программы скрининга рака в Корее. Тем не менее, осведомленность общества возросла, и больше мужчин проходят тестирование во время общих медицинских обследований. Многие из этих оценок инициируются симптомами нижних мочевых путей (LUTS) — проблемами, такими как частое мочеиспускание, слабый поток мочи или позывы к мочеиспусканию ночью. Это увеличение числа тестов привлекло внимание к тому, какие диагностические инструменты являются наиболее эффективными и экономически целесообразными.

Анализ крови на ПСА: широко используется, но несовершенен

Тест на простат-специфический антиген (ПСА) является наиболее распространенным анализом крови для выявления рака предстательной железы. Он измеряет уровень ПСА — белка, вырабатываемого железой предстательной железы. Ключевой момент, который пациенты должны понимать, заключается в том, что ПСА специфичен для предстательной железы, но он не является специфичным для рака. Повышенный уровень также может быть вызван доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ, доброкачественное увеличение простаты) и простатитом (воспалением предстательной железы). Это усложняет диагностический процесс и может вызывать тревогу при повышении уровня ПСА.

Насколько точен тест на ПСА? Согласно этому обзору, его чувствительность (способность правильно выявлять мужчин, у которых действительно есть рак предстательной железы) варьируется от 78% до 100%. Но его специфичность (способность правильно исключать рак у мужчин, у которого его нет) сильно различается в разных исследованиях — от 6% до 66%. У пациентов с симптомами нижних мочевых путей чувствительность ПСА составляла 93%, но специфичность упала всего до 20%. Проще говоря: тест на ПСА выявляет большинство раков, но также дает много «ложных тревог».

Последствия этой низкой специфичности реальны. Ложноположительные результаты приводят к ненужным биопсиям — инвазивным процедурам с рисками, которые будут описаны далее. Это означает дополнительные затраты для системы здравоохранения и ненужную тревогу для пациентов. Тем не менее, тестирование на ПСА остается ценным, поскольку оно относительно недорогое и широко доступно.

Врачи сталкиваются с особой проблемой в так называемой «серой зоне» уровней ПСА — показаниях между 4 и 10 нг/мл. В этом диапазоне одного повышенного уровня ПСА недостаточно для надежного различения доброкачественных состояний и рака, поэтому решение о необходимости биопсии становится особенно трудным. При типичной диагностике рака предстательной железы биопсия подтверждает заболевание. Биопсии выполняются либо через прямую кишку (трансректальный подход), либо через кожу между мошонкой и анусом (трансперинеальный подход). Оба подхода несут риски, включая инфекцию и задержку мочи (неспособность опорожнить мочевой пузырь).

Чтобы сократить количество ненужных биопсий, врачи разработали дополнительные биомаркеры. Один из них — соотношение свободного ПСА (fPSA, ПСА, циркулирующий в крови в несвязанном виде) к общему ПСА, используемое для оценки риска рака. Однако его более низкая точность привела к снижению его использования во всем мире. В Корее конкретно соотношение fPSA/ПСА все еще используется, потому что национальная система медицинского страхования покрывает его расходы, делая его экономически эффективным вариантом. Другим инструментом является плотность ПСА (PSAD), которая учитывает как объем предстательной железы, так и уровни ПСА. PSAD продемонстрировал улучшенную специфичность по сравнению с тестированием на ПСА в одиночку.

Текущие рекомендации рекомендуют сочетать ПСА с пальцевым ректальным исследованием для прогнозирования рака предстательной железы. Примечательно, что некоторые исследования предполагают, прогностическая ценность пальцевого ректального исследования возрастает при повышенных уровнях ПСА, но она минимальна, когда уровень ПСА ниже 3 нг/мл.

Индекс здоровья простаты (PHI): решение проблемы серой зоны

Индекс здоровья простаты (PHI) был разработан специально для устранения ограничений ПСА в серой зоне 4–10 нг/мл. PHI — это не отдельный тест — это рассчитанный показатель, который объединяет три измерения: общий ПСА, свободный ПСА и специфический вариант ПСА, называемый [-2]proPSA. Это сочетание повышает способность различать доброкачественные и злокачественные состояния в этой сложной серой зоне.

Цифры обнадеживают. PHI демонстрирует чувствительность примерно 79% и специфичность 63%, предлагая лучшую прогностическую точность, чем ПСА в одиночку. Для клинически значимого рака предстательной железы (кзРПЖ — раков, которые, вероятно, будут иметь значение в течение жизни мужчины, в отличие от медленно растущих опухолей, которые могут никогда не вызывать симптомов) чувствительность PHI достигает 87%, со специфичностью 57%.

Исследование, проведенное в Корее, подтвердило эффективность PHI в серой зоне. Используя пороговое значение 22,9, тест достиг чувствительности 90% и специфичности 68,3%. Для пациентов это означает, что PHI может правильно идентифицировать 9 из 10 мужчин с раком предстательной железы в этом сложном диагностическом диапазоне.

А как насчет стоимости? Тестирование PHI дороже, чем стандартный тест на ПСА, но оно остается значительно доступнее, чем МРТ. Оно также использует простой забор крови, что делает его удобным тестом как для пациентов, так и для клиник. Благодаря своей более высокой специфичности, ожидается, что PHI сократит количество ненужных биопсий — что является преимуществом как для пациентов, так и для бюджетов здравоохранения.

МРТ: высокодетальная визуализация меняет правила игры

Магнитно-резонансная томография (МРТ) произвела революцию в диагностике рака предстательной железы. Согласно ключевому исследованию PROMIS, МРТ теперь играет решающую роль в оценке риска развития рака, стадировании (определении степени распространения опухоли) и планировании лечения. МРТ обеспечивает получение изображений высокого разрешения, на которых видны локализация, размер и распространенность опухоли, что повышает точность диагностики и позволяет избежать рисков, связанных с инвазивными биопсиями.

Насколько хорошо работает МРТ? Согласно версии 2.1 системы PI-RADS (Prostate Imaging–Reporting and Data System), которая стандартизирует способ, которым радиологи описывают результаты МРТ, простатная МРТ демонстрирует чувствительность 90%, специфичность 62%, положительную прогностическую ценность (ППЗ — вероятность того, что положительный результат действительно означает наличие рака) 53% и отрицательную прогностическую ценность (ОПЗ — вероятность того, что отрицательный результат действительно означает отсутствие рака) 93%. Для клинически значимого рака предстательной железы ОПЗ составляет от 89% до 95%.

Эта высокая ОПЗ имеет критическое значение. Отрицательный результат МРТ является крайне обнадеживающим: это означает, что у мужчины крайне маловероятно наличие агрессивного клинически значимого рака. Это помогает врачам избегать ненужных биопсий и предотвращает гипердиагностику клинически незначимого рака предстательной железы — небольших опухолей низкой степени злокачественности, которые, вероятно, никогда бы не причинили вреда, если бы их оставить без внимания.

Два крупных европейских исследования подтвердили ценность МРТ. Исследование MRI-FIRST, проведенное во Франции, изучало мультипараметрическую МРТ (мпМРТ — МРТ, сочетающую несколько типов последовательностей визуализации) для выявления клинически значимого рака предстательной железы. В исследовании сделан вывод, что мпМРТ перед биопсией улучшает выявление кзРПЖ, но не устраняет необходимость в систематической биопсии — эти два подхода дополняют друг друга. Исследование PRECISION аналогично продемонстрировало, что прицельная биопсия на основе МРТ не уступает стандартной биопсии в выявлении кзРПЖ, одновременно снижая частоту гипердиагностики клинически незначимого рака.

Несмотря на эти преимущества, у МРТ есть серьезные практические ограничения. Высокая стоимость и ограниченная доступность аппаратов МРТ ограничивают доступ к ней, особенно в учреждениях первичной и вторичной медицинской помощи. Интеграция МРТ с ПСА и пальцевым ректальным исследованием (ПРИ) повышает диагностическую точность, однако МРТ пока не является жизнеспособным вариантом для первичного скрининга в большинстве условий. Она наиболее эффективна для подтверждения наличия опухолей и определения необходимости биопсии у пациентов из группы повышенного риска. Именно здесь роль ПРИ становится особенно важной — в группах высокого риска или в условиях, где недоступна МРТ.

ПЭТ с ПСА-мишенью: мощный инструмент с практическими ограничениями

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с мишенью на простат-специфический мембранный антиген (PSMA-PET) — это развивающаяся технология визуализации, которая еще не одобрена в качестве скринингового теста для рака предстательной железы в Корее. Однако она имеет клиническое значение для определенных групп пациентов. Нацеливаясь на PSMA — белок, обнаруживаемый на клетках рака предстательной железы, этот метод визуализации обеспечивает точное отображение распространения рака по всему организму.

ПЭТ с ПСА-мишенью в основном используется в двух группах пациентов: у тех, у кого наблюдается биохимический рецидив (повышение уровня ПСА после лечения локализованного рака предстательной железы, что может указывать на возвращение болезни), и у пациентов с высокозлокачественным раком предстательной железы. Доказательства убедительны: ПЭТ с ПСА-мишенью обеспечивает превосходные диагностические возможности по сравнению с традиционными методами визуализации, такими как компьютерная томография (КТ), остеосцинтиграфия и МРТ, особенно при выявлении минимальной остаточной болезни (микроскопических количеств рака, оставшихся после лечения) и рецидивирующего рака.

Тем не менее, ПЭТ с ПСА-мишенью обычно используется как вспомогательный (дополнительный) инструмент, а не как основной метод скрининга. Причины носят практический характер: значительные затраты ресурсов, необходимость в специализированных отделениях ядерной медицины, высокая стоимость и ограниченная доступность. Несколько исследований изучали возможность замены ПЭТ с ПСА-мишенью других диагностических инструментов, показав обнадеживающие результаты. Однако высокие затраты и барьеры доступа делают маловероятным то, что ПЭТ с ПСА-мишенью заменит ПСА или пальцевое ректальное исследование в качестве стандартных методов скрининга в ближайшее время.

Искусственный интеллект и генетическое тестирование

Искусственный интеллект (ИИ) стимулирует разработку инновационных диагностических подходов. Алгоритмы машинного обучения и глубокого обучения (типы ИИ, которые выявляют закономерности на основе больших объемов данных) используются для повышения точности диагностики изображений и геномных данных. Потенциал огромен — ИИ потенциально способен выявлять тонкие закономерности, которые остаются незамеченными человеческим глазом.

Однако существуют значительные препятствия. Гетерогенность (вариативность) моделей ИИ представляет собой проблему, поскольку наборы данных медицинских исследований часто бывают небольшими и несбалансированными (например, изображений доброкачественных образований значительно больше, чем злокачественных). Эти ограничения затрудняют разработку систем ИИ, которые надежно работают в разных популяциях и клинических условиях.

Геномные подходы идут другим путем. Исследователи анализируют образцы человеческих тканей для выявления генетических мутаций, связанных с раком предстательной железы. Хотя точные механизмы остаются неясными, были идентифицированы конкретные гены, связанные с раком предстательной железы, которые полезны для диагностики. Эти методы в основном используются у пациентов с семейной историей рака предстательной железы, где они помогают организовать генетическое консультирование и разработку персонализированных стратегий лечения. Из-за высокой стоимости геномное тестирование пока не является жизнеспособным вариантом для рутинного скрининга.

Другие биомаркеры крови и мочи

Было разработано несколько дополнительных биомаркеров крови и мочи, хотя ни один из них еще не одобрен в качестве скринингового теста для рака предстательной железы в Корее. Эти тесты направлены на повышение точности за пределы того, что может обеспечить только ПСА.

К биомаркерам крови относятся:

• 4Kscore — объединяет общий ПСА, свободный ПСА, интактный ПСА и человеческую калликреин-2 (hK2, еще один белок, вырабатываемый предстательной железой), а также учитывает возраст, результаты пальцевого ректального исследования и исходы предыдущих биопсий при расчете риска.
• IsoPSA — тест, который обнаруживает специфичные для рака структурные изоформы (различные молекулярные формы) ПСА, а не просто измеряет количество ПСА.
• Stockholm3 — алгоритмический тест, который интегрирует ПСА, свободный ПСА, интактный ПСА, hK2, MSMB (белок, связанный с риском рака предстательной железы), MIC1 (сигнальный белок), генетические полиморфизмы (естественные генетические вариации), клинические переменные и концентрацию ПСА.
• Proclarix — рассчитывает показатель риска клинически значимого рака предстательной железы на основе уровней в сыворотке крови THBS1, CTSD (два дополнительных белка), ПСА и процента свободного ПСА, а также возраста пациента.

Мочевые биомаркеры включают:

• PCA3 — анализ мочи, нацеленный на матричную РНК PCA3, генетическую молекулу, которая сверхэкспрессируется в клетках рака предстательной железы.
• SelectMDX — объединяет гены HOXC6 и DLX1 (два гена, связанных с раком предстательной железы) с клиническими факторами риска в тесте на основе анализа мочи.
• MiPS — нацелен на PCA3 и TMPRSS2-ERG (генная фузия, распространенная при раке предстательной железы) в моче.
• ExoDX — использует экзосомальную РНК PCA3 и ERG (генетический материал, содержащийся в крошечных частицах, выделяемых клетками) для обнаружения.

Здесь имеет значение один практический нюанс: за исключением ExoDX, все тесты на основе анализа мочи требуют проведения пальцевого ректального исследования перед сбором образца мочи. Массаж простаты во время пальцевого ректального исследования высвобождает клетки предстательной железы в мочевыводящие пути, повышая точность теста. Если использование пальцевого ректального исследования сократится, эти мочевые биомаркеры могут потерять свою диагностическую ценность. Поскольку эти биомаркеры не одобрены для использования в Корее, данный обзор не рассматривает их подробно — но они представляют собой будущее направление диагностики рака предстательной железы.

Пальцевое ректальное исследование: традиционный метод под пристальным вниманием

Пальцевое ректальное исследование долгое время было краеугольным камнем скрининга рака предстательной железы. Во время пальцевого ректального исследования врач вводит в прямую кишку палец, покрытый перчаткой и смазанный лубрикантом, чтобы прощупать железу через стенку прямой кишки. Цель состоит в том, чтобы обнаружить плотные узелки, асимметрию или нерегулярные контуры, которые могут указывать на рак.

Насколько точным было пальцевое ректальное исследование исторически? Сообщаемая чувствительность составляет от 69% до 89%, специфичность — от 84% до 98%, а положительная прогностическая ценность (PPV) — от 25% до 35%. Это означает, что только примерно у 1 из 4–1 из 3 мужчин с аномальными результатами пальцевого ректального исследования действительно обнаруживается рак предстательной железы. В европейском рандомизированном исследовании скрининга рака предстательной железы сообщалось, что положительная прогностическая ценность пальцевого ректального исследования у пациентов с уровнем ПСА ниже 4 нг/мл составляла всего от 4% до 33% — то есть при низких уровнях ПСА подозрительные результаты пальцевого ректального исследования часто оказываются ложной тревогой.

Недавние данные более прямо поставили под сомнение точность пальцевого ректального исследования. Крупномасштабное рандомизированное исследование 2024 года показало, что частота выявления рака при использовании пальцевого ректального исследования в четыре раза ниже по сравнению с тестированием на ПСА. Кроме того, у 84–89% опухолей низкого риска не было выявлено аномалий при пальцевом ректальном исследовании, что указывает на то, что этот метод может просто пропускать многие ранние стадии рака, которые выиграли бы от своевременного обнаружения.

Недавний систематический обзор (строгое обобщение множества исследований) сообщил, что чувствительность (51%) и специфичность (41%) пальцевого ректального исследования ниже, чем считалось ранее. Его положительная прогностическая ценность в 41% может на самом деле приводить к ненужным биопсиям — то есть более половины мужчин с аномальными результатами пальцевого ректального исследования, которым проводят биопсию, не имеют рака.

У пальцевого ректального исследования есть и другие ограничения помимо точности. Вызывает обеспокоенность воспроизводимость. Одно исследование с участием 116 пациентов и восьми врачей выявило значительные расхождения в диагностических заключениях между врачами — то есть два разных врача, осматривающих одного и того же пациента, часто приходили к разным выводам. Еще одной проблемой является дискомфорт пациента. Пальцевое ректальное исследование может быть болезненным или вызывать смущение, и этот дискомфорт может перевесить его пользу как рутинного скринингового инструмента.

Клиническая стадия дает более четкое представление о ценности пальцевого ректального исследования. В системе стадирования Американского объединенного комитета по раку (AJCC) результаты пальцевого ректального исследования определяют стадию T. Эта оценка различает:

• T1: неопределяемая при пальпации опухоль (врач не может прощупать ее во время пальцевого ректального исследования)
• T2: опухоль, ограниченная органом (ограничена предстательной железой и определяется при пальцевом ректальном исследовании)
• T3: опухоль, выходящая за пределы простаты (врач может прощупать, что она распространилась за край железы)

Эта стадия служит первым шагом в определении тяжести заболевания и планировании лечения. В предоперационном периоде пальцевое ректальное исследование может предоставить клинические данные о размере опухоли, ее локализации и экстракапсулярном распространении (выходе за пределы капсуды простаты), помогая в принятии хирургических решений.

Однако точность стадирования при пальцевом ректальном исследовании неидеальна. Одно исследование показало, что у 20–40% случаев с отрицательными результатами пальцевого ректального исследования (нормально прощупываемая простата) все же выявлялось экстракапсулярное распространение при исследовании хирургического патологического препарата после удаления предстательной железы. Напротив, в случаях с положительными результатами пальцевого ректального исследования (подозрительные находки) частота экстракапсулярного распространения после операции составляла от 20% до 75%. Это расхождение между клиническим стадированием и патологическими findings означает, что пальцевое ректальное исследование может завышать стадию в одних случаях и занижать ее в других.

Несмотря на эти недостатки, многие руководства продолжают рекомендовать комбинировать пальцевое ректальное исследование с другими диагностическими методами. Почему? Для пациентов с подозрением на продвинутый рак предстательной железы пальцевое ректальное исследование может все еще быть полезным — положительные результаты пальцевого ректального исследования были связаны с повышенным риском продвинутой стадии заболевания. Пальцевое ректальное исследование также достаточно доступно для населения с низким уровнем дохода: оно не требует дорогого оборудования и может проводиться в любом амбулаторном учреждении.

Для пациентов вывод таков: даже если результаты вашего пальцевого ректального исследования нормальные, целесообразно рассмотреть дополнительные тесты на основе таких факторов, как семейный анамнез, уровень ПСА и возраст. Нормально прощупываемая простата не исключает рака предстательной железы.

Балансировка сильных и слабых сторон: мультимодальный подход

Каждый диагностический метод обладает уникальными преимуществами и ограничениями, что подчеркивает необходимость мультимодального подхода к диагностике рака предстательной железы. Ни один тест не является идеальным, но в совокупности они дают более полную картину.

Тест на ПСА экономически эффективен и широко доступен, однако его низкая специфичность повышает риск гипердиагностики и ненужных биопсий. Мужчинам, проходящим тестирование на ПСА, следует понимать, что повышенный результат не означает автоматически наличие рака — он указывает на необходимость дополнительного обследования.

Индекс здоровья простаты повышает диагностическую точность для пациентов с уровнями ПСА в «серой зоне». Он дороже, чем тестирование только на ПСА, но доказательства свидетельствуют о его эффективности в снижении числа ложноположительных результатов и ненужных вмешательств. В системе здравоохранения, такой как корейская, стремящейся к балансу между стоимостью и качеством медицинской помощи, этот компромисс может быть оправдан.

МРТ значительно продвинула диагностический ландшафт. Она предоставляет детальные анатомические данные, которые направляют стадии заболевания и процедуры биопсии, а ее способность точно локализовать опухоли повышает эффективность прицельных биопсий, снижая риск гипердиагностики. Однако из-за высокой стоимости и ограниченной доступности МРТ следует резервировать для пациентов с высоким риском или использовать как вторичный инструмент после первоначальной оценки с помощью ПСА или Индекса здоровья простаты.

Новые технологии, такие как ПСАма-ПЭТ и диагностика на базе искусственного интеллекта, представляют собой следующий рубеж. ПСАма-ПЭТ продемонстрировала превосходную точность в выявлении минимальной остаточной болезни и рецидивирующего рака по сравнению с традиционной визуализацией. Но стоимость и необходимость специализированных ядерно-медицинских учреждений делают ее непрактичной для рутинного скрининга на сегодняшний день. Инструменты на основе ИИ обещают многое, но такие проблемы, как гетерогенность данных и отсутствие стандартизированных протоколов, должны быть решены перед возможным широким внедрением.

Пальцевое ректальное исследование остается ценным в определенных контекстах, особенно в условиях ограниченных ресурсов, где доступ к современной диагностике ограничен. Хотя исследования выделили его вариабельность и ограничения, простота и экономическая эффективность пальцевого ректального исследования продолжают делать его полезным для первичного скрининга. В таких регионах, как Корея, где наблюдается более высокая заболеваемость агрессивным раком предстательной железы, пальцевое ректальное исследование все еще может предоставлять клинически значимую информацию для групп высокого риска.

Контекст Кореи уникален в двух аспектах. Во-первых, большая доля случаев рака предстательной железы там диагностируется на более поздних стадиях с высоким риском по сравнению с такими регионами, как Соединенные Штаты. Для этих пациентов пальцевое ректальное исследование может иметь реальную пользу как инструмент скрининга. Во-вторых, система здравоохранения Кореи построена на всеобщем медицинском страховании, которое способствует экономически эффективным медицинским практикам. Это приводит к менее частому использованию дорогостоящих диагностических тестов для целей скрининга. В этой среде низкая стоимость и широкая доступность пальцевого ректального исследования делают его привлекательным компонентом диагностического набора.

Выводы: Что должны усвоить пациенты?

Технологические достижения представили превосходные альтернативы в диагностике, что привело к снижению зависимости от пальцевого ректального исследования среди популяций с низким риском. Обеспокоенность воспроизводимостью и дискомфортом пациента добавляют веса аргументам против рутинного скрининга с помощью пальцевого ректального исследования.

Однако авторы делают важный вывод: ни одна страна полностью не отказалась от использования пальцевого ректального исследования. В Корее, где рак предстательной железы часто диагностируется на более агрессивных стадиях, и где всеобщее медицинское страхование подчеркивает экономическую эффективность, пальцевое ректальное исследование сохраняет ценность как часть мультимодального подхода. Это доступный, экономически эффективный инструмент — особенно ценный в условиях ограниченных ресурсов или там, где недоступна современная диагностика.

Авторы приходят к выводу, что может быть преждевременным полностью отказываться от пальцевого ректального исследования. Вместо этого его следует рассматривать как часть комплексной диагностической стратегии, адаптированной к конкретному контексту здравоохранения и профилю риска населения. Для пациентов это означает, что идеальный подход сочетает сильные стороны нескольких инструментов: анализы крови на ПСА или Индекс здоровья простаты для широкого скрининга, пальцевое ректальное исследование для физического обследования у пациентов с высоким риском и МРТ или ПСАма-ПЭТ, когда требуется более точная визуализация и она доступна.

Часто задаваемые вопросы

Что такое пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и зачем оно проводится?

ПРИ — это физическое обследование, при котором врач вводит в прямую кишку палец в перчатке со смазкой, чтобы прощупать предстательную железу через стенку прямой кишки. Оно ищет твердые узелки, асимметрию или нерегулярные контуры, которые могут указывать на рак. ПРИ также помогает определить T-стадию, которая описывает, является ли опухоль непальпируемой, ограниченной предстательной железой или вышедшей за ее пределы.

Насколько точен анализ крови на ПСА для выявления рака предстательной железы?

ПСА является простат-специфическим, но не специфичным для рака; доброкачественное увеличение и воспаление также могут повышать его уровень. Его чувствительность варьируется от 78% до 100%, но специфичность широко варьируется от 6% до 66%. У мужчин с симптомами нижних мочевых путей чувствительность составила 93%, но специфичность всего 20%. Таким образом, ПСА выявляет большинство раков, но также дает много ложных тревог, приводя к ненужным биопсиям.

Что означает уровень ПСА между 4 и 10 нг/мл?

Этот диапазон называется «серой зоной». В нем повышенный уровень ПСА сам по себе не может надежно отличить доброкачественные состояния от рака, поэтому решение о необходимости биопсии становится сложным. Индекс здоровья простаты (PHI) был разработан для этой ситуации. В корейском исследовании с пороговым значением 22,9 PHI достиг 90% чувствительности и 68,3% специфичности в «серой зоне».

Каковы риски биопсии предстательной железы?

Биопсия подтверждает наличие рака предстательной железы и выполняется либо через прямую кишку (трансректально), либо через кожу между мошонкой и анальным отверстием (трансперинеально). Оба подхода несут риски, включая инфекцию и задержку мочи, то есть невозможность опорожнить мочевой пузырь. Поскольку тест на ПСА обладает низкой специфичностью, многие биопсии проводятся мужчинам, у которых в итоге оказывается отсутствие рака.

Насколько хорошо МРТ выявляет рак предстательной железы и кому следует проходить это исследование?

Согласно версии PI-RADS 2.1, чувствительность МРТ предстательной железы составляет 90%, специфичность — 62%, положительная прогностическая ценность — 53%, а отрицательная прогностическая ценность — 93%. Для клинически значимого рака отрицательная прогностическая ценность составляет от 89% до 95%, поэтому отрицательный результат МРТ является весьма обнадеживающим. Однако высокая стоимость и ограниченная доступность означают, что МРТ резервируется для пациентов из группы высокого риска или используется как вторичный инструмент.

Если мой результат пальцевого ректального исследования в норме, могу ли я все равно иметь рак предстательной железы?

Да. Простата на ощупь нормальная не исключает наличие рака предстательной железы. В одном исследовании у 20%–40% случаев с отрицательными результатами пальцевого ректального исследования при исследовании хирургического препарата выявлялось экстракапсулярное распространение. Кроме того, у 84%–89% опухолей низкого риска не было выявлено аномалий при пальцевом ректальном исследовании. На основании семейного анамнеза, уровня ПСА и возраста могут быть рекомендованы дополнительные обследования.

Почему пальцевое ректальное исследование все еще используется, когда существуют более новые тесты, такие как МРТ?

Ни одна страна полностью не отказалась от пальцевого ректального исследования. Оно доступно, экономически эффективно и не требует дорогостоящего оборудования, поэтому остается полезным в условиях ограниченных ресурсов или там, где недоступна передовая визуализация. Оно также ценно для групп высокого риска, таких как в Корее, где рак предстательной железы часто диагностируется на более агрессивных стадиях. Руководства рекомендуют сочетать пальцевое ректальное исследование с другими тестами.

Если мой ПСА находится в «серой зоне» от 4 до 10 нг/мл, и врач хочет сделать биопсию, должен ли я сначала получить второе мнение?

Показания ПСА в диапазоне от 4 до 10 нг/мл не позволяют надежно отличить доброкачественное увеличение или воспаление от рака, поэтому решения о проведении биопсии в этом диапазоне действительно сложны. Индекс здоровья простаты объединяет общий ПСА, свободный ПСА и [-2]proPSA, достигая примерно 79% чувствительности и 63% специфичности, а корейское исследование с пороговым значением 22,9 показало 90% чувствительности и 68,3% специфичности. Второе мнение может помочь прояснить, целесообразно ли проводить дополнительные обследования перед биопсией. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Evaluating prostate cancer diagnostic methods: The role and relevance of digital rectal examination in modern era.

Authors: Chung Y, Hong SK.

Publication: Investigative and Clinical Urology 2025;66:181-187. Published online April 7, 2025. DOI: https://doi.org/10.4111/icu.20240456

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Оригинальная статья является обзором с открытым доступом, распространяемым по лицензии Creative Commons Attribution Non-Commercial License, которая разрешает неограниченное некоммерческое использование при надлежащем цитировании.