Понимание скрининга рака предстательной железы: преимущества, риски и принятие решений.

Содержание

• Основные положения
• Клиническая проблема: бремя рака предстательной железы
• История и ограничения ПСА-тестирования
• Ключевые результаты крупных исследований
• Потенциальный вред скрининга
• Лечение после положительного скрининга
• Процесс совместного принятия решений
• Современные рекомендации по скринингу
• Клинические рекомендации
• Ограничения исследований и неопределенности
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Скрининг на ПСА может предотвратить около 1,3 случаев смерти от рака предстательной железы на 1000 прошедших скрининг мужчин за 13 лет.
• Ложноположительные результаты ПСА встречаются у 10–15% мужчин в ходе нескольких раундов скрининга.
• Сверхдиагностика оценивается в 23–42% случаев рака, выявленных при скрининге, в период с 1985 по 2000 год.
• Крупные исследования показывают, что скрининг снижает смертность от рака предстательной железы примерно на 20%, но сопровождается значительными побочными эффектами.
• Для мужчин в возрасте 55–69 лет перед проведением скрининга рекомендуется совместное принятие решений.

Клиническая проблема: бремя рака предстательной железы

Рак предстательной железы — второе по распространенности онкологическое заболевание (после немеланомного рака кожи) и вторая по частоте причина смерти от рака среди мужчин в США. Только в 2022 году этот диагноз был поставлен примерно 268 500 мужчинам, а около 34 500 умерли от этого заболевания.

Болезнь преимущественно поражает пожилых мужчин: пик заболеваемости приходится на 70 лет, а смертности — на 80 лет. Существуют значительные расовые различия: у неиспаноязычных чернокожих мужчин заболеваемость в 1,7 раза выше, а смертность в 2,1 раза выше по сравнению с неиспаноязычными белыми мужчинами. У испаноязычных и азиатских мужчин эти показатели ниже, чем у белых и чернокожих.

При раннем выявлении, когда опухоль локализована (ограничена предстательной железой), 10-летняя выживаемость достигает 95%. Однако при метастазировании 5-летняя выживаемость резко падает до 35%.

История и ограничения ПСА-тестирования

Простат-специфический антиген (ПСА) — белок, вырабатываемый как нормальными, так и раковыми клетками предстательной железы. FDA одобрило тестирование на ПСА в 1986 году для наблюдения за больными раком простаты, а в 1994 году — как скрининговый инструмент для мужчин от 50 лет в сочетании с пальцевым ректальным исследованием.

Примечательно, что одобрение было получено без доказательств, что раннее выявление улучшает исходы для пациентов. Широкое внедрение ПСА-скрининга в конце 1980-х вызвало резкий рост заболеваемости в 1990-х, который начал снижаться около 2009 года.

За этот же период смертность от рака простаты снизилась примерно на 50% по сравнению с пиком начала 1990-х и с тех пор стабилизировалась. Исследования показывают, что чуть менее половины этого снижения — результат скрининга, остальное — улучшения в лечении.

Ключевые результаты крупных исследований

Несколько крупных рандомизированных исследований изучили эффективность ПСА-скрининга:

Европейское исследование скрининга рака предстательной железы (ERSPC) наблюдало 162 388 мужчин 55–69 лет в течение 16 лет. В группе скрининга тесты на ПСА проводились каждые 4 года с порогом биопсии 3,0 нг/мл. Результаты:

• Через 9 лет диагностика рака в группе скрининга была выше на 90%, через 16 лет — на 41%
• Коэффициент смертности от рака простаты через 16 лет составил 0,80 (95% ДИ, 0,72–0,90)
• Это означает предотвращение 1,76 смерти на 1000 обследованных мужчин
• Число мужчин, которых нужно пригласить на скрининг для предотвращения одной смерти, — 570

Британское кластерное исследование ПСА-тестирования (CAP) включило 419 582 мужчин 55–69 лет. Только 36% в интервенционной группе прошли предложенное однократное тестирование. За 10 лет наблюдения:

• Диагностика рака в группе скрининга была выше на 19% (коэффициент 1,19)
• Значимой разницы в смертности не выявлено
• Смертность составила 0,30 на 1000 человеко-лет в интервенционной группе против 0,31 в контрольной

Американское исследование PLCO включило 76 683 мужчин 55–74 лет. Оно показало ограниченную пользу, вероятно, из-за того, что многие в контрольной группе также проходили ПСА-тестирование вне исследования.

На основе этих данных ученые оценивают, что скрининг 1000 американских мужчин 55–69 лет может предотвратить 1,3 смерти от рака простаты в течение 13 лет после начала скрининга.

Потенциальный вред скрининга

ПСА-скрининг несет несколько серьезных рисков:

Ложноположительные результаты: Кумулятивный риск ложноположительного теста оценивается в 10–15% за несколько раундов скрининга. Около 5% тестов дают ложноположительный результат, ведущий к ненужным биопсиям.

Осложнения биопсии: Биопсия предстательной железы связана с рисками:

• Инфекция (5–7% пациентов, госпитализация требуется 1–3%)
• Ректальное кровотечение, требующее вмешательства (около 2,5%)
• Кровь в моче (гематурия, менее 1%)
• Задержка мочи
• Временная эректильная дисфункция
• Выраженный дискомфорт во время процедуры

Гипердиагностика: Когда скрининг выявляет рак, который никогда не проявился бы симптомами или смертью. По оценкам, 23–42% раков простаты, выявленных скринингом в 1985–2000 годах, были гипердиагностированы.

Побочные эффекты лечения: Для проходящих лечение возможны:

• Радикальная простатэктомия: значительно повышенные риски эректильной дисфункции и недержания мочи
• Лучевая терапия: возможная дисфункция кишечника и эректильная дисфункция
• В исследовании ProtecT лучевая терапия ассоциировалась с худшей функцией кишечника compared с активным наблюдением

Лечение после положительного скрининга

При повышенном уровне ПСА (обычно >4,0 нг/мл в США) доступны несколько вариантов:

Начальные шаги:

1. Повторить тест на ПСА для подтверждения и исключения ошибки
2. Исключить временные причины повышения ПСА (простатит, аденома, недавняя эякуляция или физическая нагрузка)
3. Антибиотики не рекомендуются при отсутствии симптомов инфекции

Дополнительная диагностика: Перед биопсией несколько тестов помогают оценить риск:

• Кинетика ПСА (изменение уровня со временем)
• Анализы крови: Индекс здоровья простаты, 4Kscore
• Анализы мочи: Тест PCA3
• Стокгольмская модель 3 (комбинация факторов)

Процедуры биопсии:

• Стандартный подход: 12-точечная систематическая биопсия под УЗИ-контролем
• Новый подход: Мультипараметрическая МРТ с прицельной биопсией подозрительных участков
• Биопсия под контролем МРТ улучшает выявление клинически значимых раков и снижает ошибки классификации
• Система PI-RADS оценивает поражения от 1 до 5, оценки 3+ обычно требуют биопсии

Процесс совместного принятия решений

Совместное принятие решений критически важно для скрининга рака простаты. Процесс включает открытое обсуждение между пациентом и врачом:

Преимущества скрининга:

• Снижение смертности от рака простаты
• Раннее выявление агрессивных форм рака
• Психологическое спокойствие при отрицательном результате

Риски скрининга:

• Ложноположительные результаты и ненужные процедуры
• Осложнения биопсии
• Гипердиагностика и избыточное лечение
• Побочные эффекты лечения (недержание, эректильная дисфункция)

Индивидуальные факторы:

• Возраст и ожидаемая продолжительность жизни
• Семейный анамнез рака простаты
• Раса и этническая принадлежность (повышенный риск у чернокожих)
• Личные ценности и предпочтения
• Комфорт с неопределенностью vs. вмешательством

Вспомогательные инструменты для принятия решений улучшают информированность пациентов и снижают конфликт решений. Исследования показывают, что они умеренно улучшают понимание, хотя не всегда меняют выбор в пользу скрининга.

Современные рекомендации по скринингу

Профессиональные организации дают различные рекомендации:

USPSTF:

• Рекомендует индивидуальное принятие решений для мужчин 55–69 лет
• Отмечает небольшую потенциальную пользу при значительных рисках
• Не рекомендует рутинный скрининг для мужчин 70+ лет

Американское онкологическое общество:

• Рекомендует обсуждать скрининг с 50 лет для мужчин со средним риском
• С 45 лет — для высокого риска (чернокожие, семейный анамнез)
• С 40 лет — для наивысшего риска (несколько случаев в семье в молодом возрасте)

Американская урологическая ассоциация:

• Рекомендует совместное принятие решений для мужчин 55–69 лет
• Селективный скрининг для мужчин 40–54 лет с повышенным риском
• Против рутинного скрининга для мужчин 70+ лет или с ожидаемой продолжительностью жизни <10–15 лет

Все руководства подчеркивают: скрининг не должен проводиться без обсуждения пользы и вреда.

Клинические рекомендации

Для 60-летнего мужчины, рассматривающего скрининг:

1. Вовлекайтесь в совместное принятие решений: Обсудите с врачом ваши факторы риска, ценности и предпочтения. Обсудите и пользу, и вред скрининга.

2. Используйте вспомогательные инструменты: Запросите образовательные материалы по скринингу рака простаты. Они помогут понять компромиссы.

3. Учитывайте личные факторы риска: Примите во внимание расу, семейный анамнез и общее здоровье. Чернокожие мужчины и те, у кого есть семейный анамнез, могут нуждаться в более раннем или частом обсуждении скрининга.

4. Понимайте весь путь: Положительный тест — только начало процесса, который может включать повторные тесты, биопсию и сложные решения о лечении.

5. Знайте все варианты: Активное наблюдение (мониторинг без немедленного лечения) — validный подход для раков низкого риска.

6. Учитывайте ожидаемую продолжительность жизни: Мужчины с ожидаемой продолжительностью жизни <10–15 лет вряд ли получат пользу от скрининга, но могут испытать вред.

Ограничения исследований и неопределенности

Несколько важных неопределенностей остаются:

Вопросы активного наблюдения: Хотя оно доказало безопасность при раке низкого риска, остаются нерешенными вопросы:

• Какие пациенты с раком промежуточного риска (Глисон 2) могут безопасно отложить лечение
• Каковы оптимальные стратегии мониторинга при активном наблюдении
• Какие биомаркеры лучше для решений о наблюдении
• Каковы критерии перехода от наблюдения к лечению

Персонализация скрининга: Неясно, улучшает ли индивидуализация скрининга на основе расы, генетики или других факторов исходы заболевания.

Внедрение МРТ: Сохраняются вопросы о безопасности отказа от биопсии при повышенном ПСА, но нормальной МРТ, особенно у ранее не биопсированных.

Отдаленные исходы: Нужны дополнительные исследования очень отдаленных исходов (15–20+ лет) скрининговых решений и подходов к лечению.

Часто задаваемые вопросы

Какова вероятность того, что тест на ПСА даст ложноположительный результат?

Совокупный риск получения ложноположительного результата теста на простат-специфический антиген (ПСА) оценивается в 10–15% за несколько циклов скрининга. Примерно у 5% мужчин результаты скрининга оказываются ложноположительными и приводят к ненужным биопсиям. Ложноположительные результаты могут вызывать тревогу и приводить к дополнительным процедурам, таким как повторное тестирование или биопсия, которые несут собственные риски.

Почему рак предстательной железы возвращается после лечения?

В статье конкретно не рассматривается вопрос рецидива после лечения. Однако отмечается, что активное наблюдение является вариантом для пациентов с раком низкого риска, и остаются вопросы о том, каким пациентам со средним риском можно безопасно отложить лечение. Побочные эффекты лечения включают эректильную дисфункцию и недержание мочи, но вопрос рецидива не обсуждается.

Каковы основные риски скрининга на рак предстательной железы?

Основные риски включают ложноположительные результаты, осложнения биопсии, такие как инфекция (5–7%) и ректальное кровотечение (2,5%), гипердиагностику раков, которые никогда не вызвали бы симптомов, а также побочные эффекты лечения, такие как эректильная дисфункция и недержание мочи. Гипердиагностика оценивается в 23–42% случаев рака, выявленного при скрининге.

Кому следует рассмотреть возможность скрининга на рак предстательной железы?

USPSTF рекомендует индивидуальное принятие решений мужчинам в возрасте 55–69 лет. Американское онкологическое общество (ACS) предлагает обсуждать скрининг в возрасте 50 лет для мужчин со средним риском, в возрасте 45 лет для мужчин с высоким риском (чернокожие мужчины или те, у кого есть семейная история заболевания), и в возрасте 40 лет для мужчин с наивысшим риском. Все рекомендации подчеркивают важность совместного принятия решений.

Что такое тест на ПСА и как он используется при скрининге рака предстательной железы?

Тест на ПСА измеряет уровень простат-специфического антигена — белка, вырабатываемого как нормальными, так и раковыми клетками предстательной железы. Он был одобрен в 1994 году для скрининга мужчин в возрасте от 50 лет и старше, наряду с цифровым ректальным исследованием. Повышенный уровень ПСА, обычно выше 4,0 нг/мл, может стать основанием для дальнейшего обследования, но не подтверждает наличие рака.

Что делать, если результат моего теста на ПСА повышен?

Если ваш уровень ПСА повышен, врач, скорее всего, назначит повторный тест для подтверждения и исключения временных причин, таких как простатит или недавняя эякуляция. Дополнительные анализы, такие как кинетика ПСА, маркеры в крови или моче, или МРТ, могут помочь оценить риск. Биопсия может быть рекомендована, если эти данные указывают на значительный риск рака.

Что такое гипердиагностика при скрининге рака предстательной железы?

Гипердиагностика означает выявление раков, которые никогда не вызвали бы симптомов или смерти в течение жизни мужчины. Исследования показывают, что 23–42% раков предстательной железы, обнаруженных при скрининге в период с 1985 по 2000 год, были гипердиагностированы. Это может привести к ненужному лечению и таким побочным эффектам, как недержание мочи и эректильная дисфункция.

Стоит ли получать второе мнение перед решением о скрининге рака предстательной железы или после получения повышенного результата теста на ПСА?

Второе мнение поможет вам взвесить небольшую пользу от скрининга — примерно 1,3 предотвращенных случаев смерти от рака предстательной железы на 1000 мужчин за 13 лет — против рисков, таких как ложноположительные результаты, осложнения биопсии и гипердиагностика. Если у вас повышенный уровень ПСА, второе мнение может прояснить, стоит ли проводить биопсию или использовать дополнительные методы, такие как МРТ или маркеры в крови. Оно также поможет подтвердить диагноз патологии и убедиться, что план лечения соответствует вашим ценностям. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Название оригинальной статьи: Скрининг рака предстательной железы

Авторы: Пол Ф. Пински, Ph.D., и Говард Парнес, M.D.

Публикация: The New England Journal of Medicine, 13 апреля 2023 г.

DOI: 10.1056/NEJMcp2209151

Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании из The New England Journal of Medicine. Она сохраняет все оригинальные данные, выводы и клинические рекомендации, делая информацию доступной для образованных пациентов.