Видимая скрытая опасность: как МРТ-сканирование бляшек сонных артерий помогает прогнозировать риск инсульта

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно: бляшки сонных артерий и инсульт
• Что делает бляшку опасной? Данные патологоанатомических исследований
• Как МРТ визуализирует бляшки сонных артерий: технический инструментарий
• Оценка объема бляшек: за пределами простого сужения артерии
• Внутрибляшечное кровоизлияние (ВБК): скрытое кровотечение внутри бляшек
• Липид-богатое некротическое ядро: мягкий центр опасности
• Фиброзная покрышка: защитный щит бляшки
• Язвирование: когда бляшки вскрываются
• Воспаление и неоваскуляризация: скрытая активность бляшки
• Что означают находки МРТ для риска инсульта
• Клинические последствия: что это значит для пациентов
• Ограничения: что МРТ пока не может нам рассказать
• Рекомендации: что должен знать пациент
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• МРТ бляшек сонной артерии позволяет выявить опасные признаки, такие как внутривагинальное кровоизлияние, липидное богатое некротическое ядро и истонченная/разорванная фиброзная покрышка.
• Внутривагинальное кровоизлияние на МРТ является независимым предиктором риска инсульта, более сильным, чем любой известный клинический фактор риска, согласно крупному метаанализу индивидуальных данных пациентов.
• МРТ измеряет бремя бляшки, которое учитывает ремоделирование по Глагову и является лучшим предиктором риска, чем только сужение артерии.
• При умеренном стенозе сонной артерии выявленное МРТ кровоизлияние или истонченная/разорванная фиброзная покрышка могут привести к более агрессивному лечению, такому как хирургическое вмешательство или стентирование.
• МРТ сонной артерии безболезненна и не связана с облучением; для лучшей визуализации особенностей бляшки может использоваться контрастное вещество на основе гадолиния.

Почему это исследование важно: Бляшки сонной артерии и инсульт

На протяжении десятилетий врачи при оценке риска инсульта фокусировались на степени сужения сонных артерий. Однако многочисленные гистопатологические исследования (изучение пораженных тканей под микроскопом) показали более сложную картину: часто именно разрыв нестабильной бляшки, а не просто проблемы с кровотоком из-за сужения, провоцируют инсульт.

Атеросклероз — основная болезнь — представляет собой хроническое воспалительное заболевание крупных артерий. Оно начинается с накопления липидов (жиров) в стенке сосуда и образования фиброзной (рубцовой) ткани. Бляшки склонны формироваться в местах бифуркации артерий, где они разветвляются, из-за локально сниженного напряжения сдвига стенки (силы трения кровотока о стенку сосуда), что нарушает функцию эндотелия (внутренней выстилки артерии).

По мере прогрессирования бляшек в них формируется липидное богатое некротическое ядро (ЛБНЯ) — мягкий центр из омертвевшего жира, — отделенное от кровотока фиброзной покрышкой (ФП). Бляшки могут становиться все более сложными, развивая кальцификации, изъязвления (открытые язвы) и внутривагинальное кровоизлияние (ВК; кровотечение внутри бляшки), каждое из которых увеличивает риск разрыва.

Научное сообщество установило, что определенные особенности бляшек — ВК, большое ЛБНЯ и истонченная или разорванная фиброзная покрышка (ИРФП) — тесно связаны с цереброваскулярными симптомами (инсульт или транзиторная ишемическая атака, иногда называемая мини-инсультом).

Что делает бляшку опасной? Инсайты из патологии

Гистопатологические исследования сыграли ключевую роль в формировании концепции о том, что разрыв фиброзной покрышки, за которым следует образование тромба (тромбоз) и эмболизация (перемещение тромба в мозг), является наиболее важной причиной инсульта и инфаркта миокарда.

Пациенты с симптоматическим заболеванием сонной артерии (те, у кого уже был инсульт или мини-инсульт) неизменно демонстрируют:

• Увеличенное липидное богатое некротическое ядро
• Более высокую распространенность истонченных или разорванных фиброзных покрышек

Воспаление является еще одной характерной чертой нестабильных бляшек, в основном представленной активированными макрофагами (иммунными клетками, поглощающими мусор). Протекающие ангиогенные микрососуды (новые хрупкие кровеносные сосуды, прорастающие в бляшку) могут служить точками входа для воспалительных клеток и эритроцитов, вызывая дальнейшую дестабилизацию бляшки.

ВК считается ключевым фактором, связанным с неврологическими симптомами, и, как полагают, активно стимулирует прогрессирование бляшки. Важно отметить, что гистологический (микроскопический) состав бляшки у пациентов, перенесших каротидную эндартерэктомию (КЭА; операцию по удалению бляшки из сонной артерии), является независимым предиктором будущих сердечно-сосудистых событий.

Коротко говоря, патологические исследования выявили ключевые цели для визуализации: воспаление, опосредованное макрофагами, рост новых кровеносных сосудов (неоангиогенез), ВК, большое ЛБНЯ и состояние фиброзной покрышки.

Как МРТ визуализирует бляшки сонной артерии: Технический инструментарий

За последние два десятилетия МРТ стала предпочтительным неинвазивным методом визуализации для изучения особенностей бляшек сонной артерии. Высокоточная многоконтрастная МРТ может выявлять и количественно оценивать компоненты атеросклеротической бляшки, а ее валидность была широко доказана с использованием гистопатологии в качестве эталонного стандарта (Таблица 1 предоставляет значения чувствительности, специфичности и корреляции из исследований валидации). Крупные многоцентровые исследования МРТ подтвердили ее осуществимость в реальных условиях.

Тауссент и коллеги впервые показали, что МРТ позволяет in vivo (в живом организме) дифференцировать LRNC, кальцинаты и ВПВ. Год спустя Ингерслебен и коллеги подтвердили, что с помощью МРТ можно идентифицировать геморрагические зоны, кальций, липидные отложения и фиброзную ткань внутри бляшек сонной артерии.

Различные компоненты бляшки можно различить путем комбинации различных импульсных последовательностей МРТ:

• До- и послеконтрастные Т1-взвешенные (Т1w) турбо-спин-эхо — для выявления LRNC и фиброзной покрышки
• Градиентное эхо с подготовкой намагниченности и быстрым сбором данных (MPRAGE) — особенно чувствительно к обнаружению ВПВ
• Время пролета (TOF) — последовательность «bright-blood» (яркая кровь), используемая для визуализации просвета артерии и юксталуминальных кальцинатов

Подавление сигнала от жира необходимо для уменьшения сигналов от периваскулярной и подкожной жировой ткани. Пре-импульсы «black blood» (черная кровь) имеют решающее значение для оптимизации контраста между стенкой сосуда и просветом. Хотя изначально для выявления LRNC использовалась Т2-взвешенная МРТ, последующие исследования показали, что контрастная МРТ (CE-MRI) обеспечивает лучшую дифференциацию фиброзной покрышки и LRNC по сравнению с обычной Т2w МРТ.

Ультрамалые суперпарамагнитные частицы оксида железа (USPIO, также известные как ферумокстран-10) могут использоваться для количественной оценки воспаления бляшки, но этот контрастный препарат не широко доступен. Динамическая контрастная МРТ (DCE-MRI) позволяет исследователям изучать микрососудистое русло бляшки (мелкие кровеносные сосуды, питающие бляшку).

Изначально большинство исследований использовали 1,5-Тесла (Т) МРТ-сканеры. Позже сканеры 3,0 Т обеспечили улучшенное пространственное разрешение и лучшее отношение сигнал/шум (SNR), то есть более четкие изображения с меньшим фоновым шумом. Специализированные многоэлементные радиочастотные катушки для сонной артерии могут использоваться для достижения высокого SNR и/или высокого пространственного разрешения, что особенно важно при визуализации мелких структур, таких как фиброзная покрышка. Было показано, что ВПВ также можно обнаруживать с помощью стандартной нейроваскулярной катушки, что делает метод более доступным.

Недавние достижения в области трехмерных (3D) последовательностей преодолевают ранее существовавшие ограничения двухмерных последовательностей «black blood», которые были ограничены толщиной среза и затрудняли воспроизводимую количественную оценку из-за эффектов частичного объема. Новые 3D-последовательности обеспечивают изотропные 3D-изображения всей шейной части сонных артерий и позволяют выполнять многопланарную реконструкцию (просмотр артерии под любым углом).

Новые последовательности, такие как многоконтрастная характеристика атеросклероза (MATCH) и одновременная бесконтрастная ангиография и ВПВ (SNAP), могут генерировать многоконтрастные изображения с помощью одной последовательности, что приводит к значительному сокращению времени сканирования и встроенной со-регистрации изображений. Недавно в белом документе были описаны экспертные рекомендации по протоколу МРТ стенки сосуда.

В таблице 1 приведены ключевые результаты валидации МРТ сонной артерии против гистологии:

• Обнаружение ВПВ с помощью MPRAGE: чувствительность 84%/специфичность 84% (Moody) и 93%/96% (валидированное исследование); согласованность SNAP по сравнению с MPRAGE κ=0,82; метаанализ: чувствительность 87%/специфичность 92%
• LRNC с до- и послеконтрастными Т1w: чувствительность 98%/специфичность 100%; сильная корреляция с гистологией (r Пирсона=0,84, P<0,001); межэкспертное согласие ICC 0,89 (95% ДИ: 0,81–0,93)
• LRNC с Т2w (когда контраст противопоказан): 85%/92%, 90%/84% и 95%/76% в различных исследованиях; корреляция с гистологией r=0,75 (P<0,001); межчитательская воспроизводимость ICC 0,92 (95% ДИ: 0,82–0,97)
• Тонкая/разорванная фиброзная покрышка с до- и послеконтрастными Т1w: корреляция с гистологией r=0,80 (P<0,001); межэкспертное согласие ICC 0,78 (95% ДИ: 0,68–0,86); с Т2w или TOF: чувствительность 90%/специфичность 84%; согласованность с гистологией κ=0,87
• Кальцинаты с bright-blood плюс одним другим взвешиванием: корреляция с гистологией r=0,74 (P<0,001); межэкспертное согласие ICC 0,9 (95% ДИ: 0,77–0,96); согласованность с гистологией κ=0,75 (95% ДИ: 0,66–0,84)
• Язвенный дефект с контрастной МР-ангиографией (CE-MRA): межэкспертное согласие κ=0,86 (95% ДИ: 0,77–0,95); с TOF: чувствительность 81%/специфичность 90%; κ=0,72 (95% ДИ: 0,58–0,86); SNAP по сравнению с обычной многоконтрастной МРТ κ=0,82 (95% ДИ: 0,65–0,99)

Измерение объема бляшки: за пределами простого сужения артерии

Стеноз просвета (процент сужения артерии) не адекватно отражает истинный объем бляшки. Это связано с ремоделированием по Глагову — компенсаторным расширением артерии в ответ на рост бляшки. Стенка сосуда расширяется наружу, поэтому сильно пораженная артерия может все еще выглядеть открытой при традиционной ангиографии.

Поэтому методы визуализации, оценивающие размеры стенки сосуда — фактический объем бляшки, — обеспечивают более точную оценку размера и тяжести бляшки, чем измерение стеноза в отдельности. МРТ является наиболее подходящим методом визуализации для этого, поскольку она обеспечивает высококачественные 3D-изображения с высоким контрастом между стенкой сосуда, просветом и окружающей тканью.

Измерение объема бляшки обычно получают, вычитая площадь просвета (внутреннюю) из площади, охватывающей наружную стенку сосуда, суммируя эти площади по всем срезам МРТ и умножая на толщину среза (с учетом межсрезового зазора). Нормализованный индекс стенки (NWI), определяемый как отношение площади стенки к общей площади сосуда, был предложен для учета различий в размерах сонных артерий у разных людей. Это высоко точный и воспроизводимый показатель.

Ранние исследования МРТ с черной кровью с использованием двойных импульсов инверсионного восстановления показали, что измерения размеров стенки сосуда на МРТ (объем стенки, максимальная площадь стенки и минимальная площадь просвета) высоко коррелируют с объемными измерениями удаленных образцов сонной бляшки (коэффициент корреляции Пирсона ≥0,90). Позже была разработана техника четверного инверсионного восстановления для получения изображений черной крови до и после введения контрастного вещества с использованием одной и той же последовательности.

МРТ также позволяет измерять размеры стенки общей сонной артерии. Эти показатели хорошо коррелируют (r=0,89, P<0,001) с интексом-медиа толщиной (IMT), измеренной методом В-режима ультразвукового исследования, но при этом имеют значительно меньшую вариабельность измерений для МРТ. Это означает, что при использовании толщины стенки общей сонной артерии в качестве прокси-показателя в испытаниях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний с помощью МРТ, по сравнению с УЗИ, возможно использование меньших размеров выборки и потенциально более коротких сроков проведения исследования.

Авторы также отмечают точку путаницы в литературе: некоторые исследования с использованием УЗИ измеряли толщину дальней стенки дистального отдела общей сонной артерии в месте, где отсутствует бляшка, тогда как другие включали толщину бляшки в свои измерения IMT. Последний подход приводит к некорректным сравнениям, поскольку толщина стенки сосуда у пациентов с бляшкой и без нее представляет собой различные характеристики.

Внутрибляшечное кровоизлияние (IPH): Скрытое кровотечение внутри бляшек

На сегодняшний день IPH является наиболее широко описанным предиктором инсульта при МРТ сонных бляшек. Это кровотечение внутри бляшки выглядит как гиперинтенсивный (яркий) сигнал по сравнению с окружающей мышечной тканью на изображениях, полученных по последовательности MPRAGE — это наблюдение впервые было представлено Moody и коллегами.

Яркость возникает из-за относительно короткого времени Т1-релаксации метгемоглобина (формы гемоглобина, обнаруживаемой в старой крови). Следовательно, IPH является гиперинтенсивным на всех Т1-взвешенных изображениях. Cappendijk и коллеги продемонстрировали высокую частоту выявления IPH на изображениях MPRAGE (также известных как инверсионное восстановление с турбо-поле эхо T1w или IR-TFE) с использованием гистологии в качестве эталона, при этом частота выявления превышала 80%.

Последовательность IR-TFE показала превосходные результаты по сравнению с последовательностью черной крови T1w turbo-spin echo (TSE) для выявления IPH. Согласованность между наблюдателями была высокой для IR-TFE (κ=0,73), но низкой для последовательности T1w TSE (κ=0,35). Ota и коллеги подтвердили, что MPRAGE имеет более высокую специфичность (97%) и чувствительность (80%) для выявления IPH по сравнению с последовательностями fast-spin echo и TOF.

Полуавтоматическое количественное определение объема IPH на МРТ хорошо коррелирует с гистологией. IPH также можно выявить на масочных изображениях контрастно-усиленной МР-ангиографии (CE-MRA). Новая последовательность 3D-SNAP выявляет стеноз просвета и IPH за одну последовательность с inherent со-регистрацией изображений, а ее эффективность для выявления IPH сопоставима с MPRAGE (κ=0,82).

Последовательность MATCH одновременно получает три различных типа контрастирования (гипер-T1w, T1w и gray blood) за 5 минут сканирования для визуализации IPH, LRNC и кальцификаций. Однако для последовательности MATCH все еще требуются более крупные валидационные исследования.

Метаанализ диагностической эффективности МРТ для выявления IPH в нескольких исследованиях выявил отличную специфичность (92%) и хорошую чувствительность (87%). Кроме того, была разработана методика Т1-картирования сонных бляшек для получения более количественных и воспроизводимых измерений IPH.

Липидное ядро с некрозом: Мягкий центр опасности

Липидное ядро с некрозом (LRNC) имеет короткое время поперечной релаксации (T2) по сравнению с окружающей фиброзной тканью, что означает, что оно выглядит гипоинтенсивным (темным) на Т2-взвешенных изображениях. Более поздние исследования показали, что контраст между LRNC и фиброзной тканью фактически увеличивается после введения контрастного вещества.

На контрастно-усиленных Т1-взвешенных изображениях LRNC выглядит как фокальная область без усиления — темное пятно, которое не подсвечивается, потому что некротическое (мертвое) ядро не имеет кровоснабжения для доставки контрастного вещества. Это ключевая отличительная особенность.

Одно практическое преимущество контрастно-усиленных изображений: площадь LRNC можно измерить более воспроизводимо на контрастно-усиленных изображениях, чем на доконтрастных. Коэффициент вариации (мера вариабельности измерений) снизился с 33,5% до 17,6% для межчитательских измерений, что означает, что введение контраста примерно вдвое снизило вариабельность между разными читателями.

Фиброзная покрышка: Защитный щит бляшки

Разрыв фиброзной покрышки обнажает тромбогенную (способствующую образованию тромба) внутреннюю часть бляшки для тромбоцитов и факторов свертывания крови. Это может привести к образованию тромба (сгустка крови) и дистальной эмболизации (перемещению сгустка вниз по течению для блокировки сосуда мозга), что имеет клинические последствия, такие как инсульт.

Hatsukami и коллеги первыми показали, что состояние фиброзной покрышки можно определить с помощью МРТ с использованием последовательности 3D TOF. Высокая чувствительность (0,81) и специфичность (0,90) для определения состояния фиброзной покрышки были достигнуты путем объединения нескольких последовательностей (TOF, T1w, протонная плотность и T2w).

Контрастно-усиленная МРТ с использованием гадолинийсодержащего контрастного вещества позволяет напрямую измерять размеры фиброзной покрышки. После введения гадолиния фиброзная покрышка сильно усиливается (подсвечивается), тогда как LRNC усиливается лишь незначительно — это различие позволяет четко различать эти две структуры. Согласованность между наблюдателями при оценке состояния фиброзной покрышки с использованием доконтрастных и послеконтрастных Т1w TSE МРТ является хорошей (κ=0,64–0,74).

Изъязвление: Когда бляшки разрываются

Компьютерная томографическая ангиография (КТА) считается лучшим неинвазивным методом визуализации для оценки изъязвления каротидной бляшки, с чувствительностью 94% и специфичностью 99%. Однако магнитно-резонансная ангиография (МРА) также может выявлять изъязвления сонных артерий с чувствительностью, сопоставимой с КТА.

Было установлено, что МРА с контрастированием превосходит МРА без контраста (TOF-MRA) по чувствительности (82% против 55%) в выявлении изъязвлений сонных артерий. Преимущество МРА с контрастированием заключается также в том, что она позволяет выявлять изъязвления в сильно кальцинированных бляшках — ситуация, которая считается ограничением КТА, поскольку кальций вызывает артефакты полосчатости, скрывающие детали.

Добавление продольной МРА с подавлением сигнала от крови (black blood) к поперечному мультипоследовательному протоколу МР-исследования стенки сосуда повышает точность выявления изъязвлений атеросклеротической бляшки сонной артерии.

Воспаление и неоангиогенез: скрытая активность бляшки

Воспаление является ключевым фактором уязвимости бляшки, и МРТ может оценивать его косвенно. Динамическая контрастная МРТ (DCE-MRI) позволяет исследователям количественно оценивать микрососудистое русло бляшки. Значение Ktrans (коэффициент объемного переноса), полученное из фармакокинетического моделирования данных DCE-MRI, показало значимую корреляцию с неоангиогенезом эксцидированных бляшек (ростом новых кровеносных сосудов), при этом коэффициенты корреляции (R) варьировались от 0,41 до 0,70 в различных исследованиях.

Этот метод обладает высокой воспроизводимостью и надежностью: коэффициент вариации для измерений Ktrans составляет 16%. Проще говоря, повторные измерения дают согласованные результаты с погрешностью около 16%.

Альтернативно, МРТ с усилением гадофосвезетом позволяет визуализировать микрососудистое русло бляшки без необходимости фармакокинетического моделирования. Частицы USPIO (ферумокстран-10) захватываются макрофагами, и их наличие на МРТ сильно коррелирует с инфильтрацией макрофагами каротидной бляшки при гистологическом исследовании. Однако ферумокстран-10 не широко доступен. В качестве альтернативы ПЭТ/МРТ (позитронно-эмиссионная томография, объединенная с МРТ) может использоваться для изучения воспаления и состава бляшки в ходе одного исследования.

Что означают находки МРТ для риска инсульта

Многочисленные пилотные исследования продемонстрировали способность МРТ различать бляшки с высоким и низким риском. Увеличенная нагрузка бляшкой, внутривещественное кровоизлияние в бляшку (IPH), липидное ядро с некрозом (LRNC), истонченная или разорванная фиброзная покрышка, воспаление и неоангиогенез чаще встречаются в симптомных поражениях (тех, которые уже вызвали симптомы).

Поперечные данные, связывающие особенности бляшки с инсультом:

Исследования показали, что нагрузка бляшкой сонной артерии больше у пациентов с рецидивирующим инсультом, чем у пациентов с первым эпизодом инсульта. Нагрузка бляшкой сонной артерии значительно связана с объемом острого ишемического поражения головного мозга на той же стороне (количеством поврежденной ткани мозга инсультом на той же стороне), независимо от степени стеноза сонной артерии.

Лю и коллеги показали, что нагрузка бляшкой сонной артерии у пациентов с бляшками ≥1,5 мм связана с наличием острого инсульта. На основе многочисленных исследований ультразвуком нагрузка бляшкой является лучшим параметром для прогнозирования риска, чем измерение толщины интимы-медии общей сонной артерии.

IPH и риск инсульта: Внутривещественное кровоизлияние в бляшку (IPH) сонной артерии сильно связано с инсультом на той же стороне у пациентов со стенозом сонной артерии ≥50%. Примечательно, что IPH более распространен на симптомной стороне. Он был выявлен в 60% сонных артерий на стороне поражения по сравнению с 36% бессимптомных артерий на противоположной стороне.

Возможно, наиболее поразительным являетсяfinding у пациентов с диагнозом криптогенный инсульт (инсульт без выявленной причины после стандартного обследования), у которых есть нестенозирующие (<50%) бляшки сонной артерии. Несколько исследований сообщили о более высокой распространенности IPH на стороне поражения у этих пациентов, что предполагает, что IPH мог быть основной причиной инсульта в значимой подгруппе таких пациентов. Это ставит под сомнение традиционный взгляд, согласно которому внимание требуется только к сильно суженным артериям.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Результаты этого обзора имеют значительные последствия для профилактики инсульта:

1. IPH как мощный предиктор инсульта: В крупном метаанализе, основанном на данных отдельных пациентов как с бессимптомным, так и с симптомным стенозом сонной артерии, было показано, что IPH, выявленный на МРТ, является независимым предиктором риска инсульта — более сильным, чем любой известный клинический параметр риска (такой как артериальное давление, уровень холестерина или степень стеноза).
2. Переклассификация риска: Для пациентов с умеренным стенозом сонной артерии (где решения о лечении часто вызывают неопределенность) наличие IPH или истонченной/разорванной фиброзной покрышки на МРТ может склонить чашу весов в сторону более агрессивного вмешательства, такого как каротидная эндартерэктомия (хирургическое удаление бляшки) или стентирование.
3. Руководство для криптогенного инсульта: У пациентов с криптогенным инсультом и нестенозирующими бляшками каротидная МРТ может помочь выявить IPH как вероятную причину, что может изменить стратегии ведения пациента.
4. Мониторинг эффектов лечения: Каротидная МРТ может использоваться для оценки того, снижают ли лечение (например, статины или другие препараты) нагрузку бляшкой, уменьшают ли они липидное ядро с некрозом или утолщают ли фиброзную покрышку со временем.
5. Стандартизированные протоколы: Экспертные рекомендации по протоколам МРТ бляшек сонных артерий были опубликованы в белом документе, что поможет стандартизировать методы визуализации между центрами и облегчит их более широкое клиническое применение.

Ограничения: что МРТ пока не может нам рассказать

Несмотря на то, что МРТ бляшек сонных артерий является мощным и хорошо валидированным методом, остаются некоторые ограничения:

• Доступность контрастных препаратов: Некоторые специализированные контрастные препараты, особенно ферокстран-10 (USPIO) для визуализации воспаления, не широко доступны в клинической практике.
• Техническая сложность: Наиболее точные оценки требуют использования нескольких импульсных последовательностей, что увеличивает время сканирования и требует специальной экспертизы как в процессе получения изображений, так и в их интерпретации.
• Пробелы в валидации: Хотя протоколы MPRAGE и стандартные многопоследовательные протоколы широко валидированы, новые многоконтрастные последовательности, такие как MATCH, все еще требуют более масштабных исследований для подтверждения их эффективности перед широким внедрением.
• Ограничения 2D-последовательностей: Старые 2D-последовательности с подавлением сигнала от крови ограничены толщиной среза, что затрудняет воспроизводимое количественное измерение из-за эффекта частичного объема — хотя новые 3D-последовательности в значительной степени преодолевают эту проблему.
• Статистическая корреляция против причинно-следственной связи: Хотя связи между выявленными МРТ особенностями бляшек и инсультом сильны, некоторые перекрестные исследования не могут доказать причинность. Однако лонгитюдные исследования все чаще устраняют этот пробел.

Рекомендации: что должны знать пациенты

Основываясь на представленных в этом обзоре доказательствах, вот что пациентам следует понимать:

• МРТ сонных артерий пока не является рутинным исследованием для всех. В обзоре отмечается, что оно может быть полезным в пограничных клинических случаях, и что необходимы крупные клинические испытания, чтобы показать, можно ли использовать его для выбора пациентов, которым показана хирургия сонных артерий или стентирование.
• Если ваш врач рекомендует МРТ сонных артерий, это безболезненная неинвазивная процедура без ионизирующего излучения. Вы будете лежать неподвижно в томографе во время получения изображений, и вам может быть введен внутривенный контрастный препарат (гадолиний) для более четкой визуализации особенностей бляшки.
• Спрашивайте об особенностях бляшки, а не только о степени сужения. Если вы проходите исследование сонных артерий, спросите своего врача, упоминает ли отчет состав бляшки — в частности, наличие внутривенного кровоизлияния (IPH), липидно-некротического ядра или тонкой/разорванной фиброзной покрышки. Эти особенности несут важную информацию о риске, выходящую за рамки степени сужения.
• IPH имеет значение даже при отсутствии значительного сужения. Доказательства свидетельствуют о том, что даже бляшки, вызывающие сужение менее 50%, могут быть опасными, если они содержат кровоизлияние. Если у вас был инсульт неясной этиологии (криптогенный инсульт), МРТ бляшек сонных артерий может помочь выявить лежащую в основе причину.
• МРТ может отслеживать ответ на лечение. Спросите, может ли повторное МРТ быть полезным для оценки того, реагирует ли ваша бляшка на такие препараты, как статины, с течением времени.
• Продолжайте доказанные стратегии профилактики. Хотя МРТ предоставляет мощную новую информацию, оно дополняет — а не заменяет — стандартные меры профилактики инсульта: контроль артериального давления, управление уровнем холестерина, отказ от курения и следование рекомендациям вашего врача относительно приема лекарств (таких как антиагреганты и статины).

Часто задаваемые вопросы

Что такое нестабильная бляшка и почему она повышает риск инсульта?

Нестабильная бляшка — это мягкое, неустойчивое жировое отложение в сонной артерии. Ее разрыв является основной причиной инсульта, а не степень сужения. Опасные особенности включают внутривенное кровоизлияние, большое липидно-некротическое ядро и тонкую или разорванную фиброзную покрышку. МРТ может выявить эти особенности внутри бляшки.

Как МРТ помогает прогнозировать риск инсульта от бляшек сонных артерий?

МРТ — это метод визуализации, не использующий излучение, который позволяет оценить структуру бляшек в сонных артериях. Он выявляет признаки, связанные с повышенным риском инсульта, такие как внутрисосудистое кровоизлияние, большой липидно-некротический центр, истонченная или разорванная фиброзная покрышка, изъязвление и воспаление. МРТ также измеряет объем бляшки, что является более точным показателем тяжести процесса, чем простая оценка сужения просвета сосуда.

Что такое внутрисосудистое кровоизлияние (IPH) и как МРТ его выявляет?

Внутрисосудистое кровоизлияние — это кровотечение внутри бляшки. На МРТ оно выглядит как гиперинтенсивный (яркий) сигнал на изображениях, полученных по методу MPRAGE или на Т1-взвешенных изображениях. IPH тесно связан с инсультом на той же стороне и чаще встречается в симптомных сонных артериях. Метаанализ показал, что МРТ выявляет IPH с чувствительностью 87% и специфичностью 92%.

У меня умеренный стеноз сонной артерии. Может ли МРТ изменить тактику моего лечения?

Возможно. У пациентов с умеренным стенозом сонной артерия решение о лечении иногда бывает неочевидным. Если МРТ выявляет внутрисосудистое кровоизлияние или истонченную/разорванную фиброзную покрышку, это может стать основанием для более агрессивного лечения, такого как каротидная эндартерэктомия или стентирование. Однако каротидная МРТ пока не является рутинным исследованием для всех пациентов.

Безопасно ли МРТ сонных артерий и связано ли оно с облучением?

МРТ сонных артерий — это безболезненная, неинвазивная процедура, которая не использует ионизирующее излучение. Вы лежите неподвижно в томографе во время получения изображений. Вам может быть введен внутривенный контрастный препарат на основе гадолиния для более четкой визуализации особенностей бляшки. Процедура считается безопасной, однако любые опасения следует обсудить с вашим врачом.

Что означает наличие липидно-некротического центра для моего риска инсульта?

Липидно-некротический центр — это мягкая зона некротизированного жира в центре бляшки. На контрастно-усиленных МРТ она выглядит как темная область, не накапливающая контраст. Большие липидно-некротические центры чаще встречаются у пациентов с симптомами и ассоциируются с разрывом бляшки. МРТ позволяет измерить его размер, что помогает оценить ваш риск более точно, чем просто степень сужения просвета сосуда.

Может ли МРТ показать, работает ли мое лечение для профилактики инсульта?

Да. Повторное МРТ сонных артерий позволяет оценить, приводит ли лечение (например, прием статинов) к уменьшению объема бляшки, сокращению липидно-некротического центра или утолщению фиброзной покрышки со временем. Это помогает вашему врачу контролировать эффективность медикаментозной терапии и при необходимости корректировать план лечения.

Стоит ли получить второе мнение перед принятием решения об операции на сонной артерии, если МРТ показывает внутрисосудистое кровоизлияние, но стеноз только умеренный?

Второе мнение особенно полезно, когда МРТ сонных артерий выявляет внутрисосудистое кровоизлияние (IPH) или истонченную/разорванную фиброзную покрышку, но степень сужения сонной артерии остается умеренной. Эти признаки нестабильности бляшки могут иметь большее значение, чем степень стеноза, и могут повлиять на решение об операции или стентировании. Второе мнение позволит эксперту пересмотреть ваши изображения и подтвердить, действительно ли результаты МРТ требуют более агрессивного лечения, или же целесообразно консервативное медикаментозное ведение. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источниках

Original article: "Magnetic resonance imaging of carotid plaques: current status and clinical perspectives"

Authors: Mohamed Kassem, Alexandru Florea, Felix M. Mottaghy, Robert van Oostenbrugge, M. Eline Kooi

Journal: Annals of Translational Medicine, Vol 8, No 19, October 2020, page 1266. Published in the special series "Carotid Artery Stenosis and Stroke: Prevention and Treatment Part I"

DOI: 10.21037/atm-2020-cass-16

Affiliations: CARIM School for Cardiovascular Diseases, Maastricht University, The Netherlands; Department of Radiology and Nuclear Medicine, Maastricht University Medical Center (MUMC+), The Netherlands; Department of Nuclear Medicine, University Hospital RWTH Aachen, Germany; Department of Neurology, MUMC+, The Netherlands.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не должна заменять профессиональные медицинские консультации. Всегда обращайтесь к своему врачу по вопросам вашего конкретного состояния и вариантов лечения.