Оглавление
- Основные положения
- Что такое криоглобулинемия и почему это важно
- Три типа криоглобулинемии
- Причины возникновения криоглобулинемии
- Как криоглобулинемия влияет на организм
- Получение точного диагноза
- Прогрессирование заболевания и прогноз
- Подходы к лечению
- Ключевые различия между криоглобулинемией I типа и смешанной криоглобулинемией
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Основные положения
- Криоглобулинемия характеризуется наличием аномальных белков крови, которые слипаются при низких температурах.
- Криоглобулинемия I типа — это нарушение свертываемости крови, возникающее на фоне гематологических злокачественных заболеваний; смешанные формы представляют собой воспалительный васкулит.
- Смешанная криоглобулинемия часто связана с инфекцией гепатита С.
- Симптомы включают пурпуру кожи, боль в суставах, нейропатию и поражение почек.
- Лечение различается: при криоглобулинемии I типа направлено на лечение основного рака; при смешанной форме — на устранение причины или клон В-клеток.
Что такое криоглобулинемия и почему это важно
Криоглобулинемия — это редкое медицинское состояние, при котором определенные белки вашей крови, называемые иммуноглобулинами, становятся густыми и слипаются при воздействии низких температур (ниже 4°C или 39°F), а затем снова растворяются при нагревании. Эти необычные белки были впервые обнаружены в 1933 году, и врачи позже поняли, что они могут вызывать серьезные проблемы со здоровьем, когда образуют отложения в кровеносных сосудах по всему телу.
Особенно важно, чтобы пациенты понимали: криоглобулинемия — это не одно заболевание, а две различные патологии, которые просто имеют одинаковое название. Это различие имеет большое значение, потому что два типа имеют разные причины, по-разному влияют на ваш организм и требуют совершенно разных подходов к лечению. Правильный диагноз крайне важен для эффективного ведения заболевания.
Три типа криоглобулинемии
Врачи классифицируют криоглобулинемию на три типа в зависимости от того, какие иммуноглобулины вовлечены:
Криоглобулинемия I типа: Этот тип включает один аномальный иммуноглобулин (называемый моноклональным иммуноглобулином), который может быть IgM, IgG или IgA. На криоглобулинемию I типа приходится около 10% всех случаев.
Криоглобулинемия II типа: Этот смешанный тип включает поликлональный IgG и моноклональный IgM с активностью ревматоидного фактора. На криоглобулинемию II типа приходится около 50% случаев.
Криоглобулинемия III типа: Этот смешанный тип включает поликлональный IgG и поликлональный IgM. На криоглобулинемию III типа приходится около 40% случаев.
Типы II и III вместе известны как «смешанные криоглобулинемии» и ведут себя совершенно иначе, чем тип I, поэтому врачи теперь считают их двумя отдельными заболеваниями, несмотря на одинаковое название.
Причины криоглобулинемии
Причины криоглобулинемии сводятся к трем основным категориям:
- Гематологические расстройства: Включая макроглобулинемию Вальденстрема, множественную миелому, неходжкинскую лимфому, хронический лимфолейкоз и моноклональную гаммапатию клинического значения
- Системные аутоиммунные заболевания: Включая синдром Шегрена, системную красную волчанку и ревматоидный артрит
- Хронические инфекции: В первую очередь вирус гепатита C (HCV), но также вирус гепатита B, ВИЧ и редко другие вирусные, бактериальные, грибковые или паразитарные инфекции
Открытие вируса гепатита C в начале 1990-х годов имело особое значение, так как он был определен как основная причина того, что ранее называлось «эссенциальной» смешанной криоглобулинемией (случаи без известной причины).
Как криоглобулинемия влияет на организм
Криоглобулинемия может поражать практически любую систему органов, делая ее истинным системным заболеванием. Однако симптомы значительно различаются между типом I и смешанной криоглобулинемией:
Симптомы со стороны кожи: Кожные проблемы возникают у большинства пациентов со смешанной криоглобулинемией, обычно проявляясь в виде сосудистой пурпуры (фиолетовых пятен), которые иногда становятся некротическими (гибель ткани). При криоглобулинемии I типа кожные проявления больше зависят от температуры, с гораздо более выраженным кожным некрозом.
Вовлечение суставов и мышц: Большинство пациентов со смешанной криоглобулинемией испытывают воспалительные, двусторонние, симметричные, недеструктивные артралгии (боль в суставах), поражающие крупные суставы. Эти симптомы могут напоминать ревматоидный артрит, что иногда приводит к ошибочному диагнозу.
Проблемы с нервной системой: Наиболее распространенным неврологическим нарушением при смешанной криоглобулинемии является сенсорно-моторная полинейропатия. Поражение головного мозга встречается очень редко. При криоглобулинемии I типа неврологические симптомы могут быть связаны с инфильтрацией лимфомой или синдромом гипервязкости.
Вовлечение почек: Примерно у одной трети пациентов со смешанной криоглобулинемией возникают проблемы с почками, обычно в форме мембранопролиферативного гломерулонефрита. Нефротические осложнения также встречаются при криоглобулинемии I типа, часто связанные с основным заболеванием крови.
Симптомы гипервязкости (I тип): При наличии большого количества моноклональных иммуноглобулинов у пациентов могут наблюдаться симптомы, связанные с повышением вязкости крови, включая:
- Нарушение зрения, потеря зрения или двоение в глазах
- Снижение слуха
- Кровотечения из слизистых оболочек
- Головные боли и спутанность сознания
- Головокружение и аномальные движения глаз
- Нарушения равновесия
- Инсульт
Получение точного диагноза
Диагностика криоглобулинемии может быть затруднена из-за строгих требований к забору образцов. Примерно у 9% пациентов первоначально выявляются ложноотрицательные результаты, поскольку не были соблюдены надлежащие процедуры.
Для проведения точного анализа образцы крови должны храниться при температуре 37°C (температура тела) до центрифугирования в лаборатории. Криопреципитат проявляется в виде осадка на стенке пробирки и измеряется в граммах на литр или оценивается полуколичественно. Иммунофенотипирование позволяет определить, какие именно иммуноглобулины вовлечены в процесс, что помогает установить I, II или III тип заболевания.
Когда результаты анализов крови неоднозначны, врачи могут выполнить биопсию пораженных тканей, таких как кожа, почки или периферические нервы. Эти биопсии могут предоставить окончательные доказательства наличия криоглобулинемии благодаря характерным паттернам воспаления или отложений.
Диагностическое обследование различается в зависимости от типа:
- Тестирование при I типе включает общий анализ крови, электрофорез белков, иммунофиксацию сывороточных белков, компьютерную томографию грудной и брюшной полостей, ПЭТ-сканирование и биопсию костного мозга
- Тестирование при смешанных криоглобулинемиях включает вирусные серологические тесты, тесты на аутоиммунные антитела и, возможно, биопсию слюнных желез
Прогрессирование заболевания и прогноз
Естественное течение заболевания существенно различается в зависимости от типа криоглобулинемии:
Для смешанных криоглобулинемий, связанных с вирусом гепатита С (HCV):
- У 25–30% пациентов заболевание протекает бессимптомно
- У 40–45% пациентов преобладают легкие кожные проявления
- У 20–30% пациентов наблюдается значительное повреждение органов
- У 7–12% заболевание прогрессирует до рака В-клеток
- У 2–5% развивается быстро прогрессирующий, угрожающий жизни васкулит
До появления современных методов лечения общая пятилетняя выживаемость пациентов со смешанными криоглобулинемиями составляла примерно 75%, при этом основными причинами смерти были бактериальные инфекции и терминальная стадия заболевания печени. Фиброз печени и тяжесть васкулита (особенно поражение почек) являлись основными прогностическими факторами.
Появление противовирусных препаратов прямого действия значительно улучшило результаты лечения криоглобулинемии, связанной с вирусом гепатита С (ВГС): показатели стойкого вирусологического ответа превышают 95%, а профиль безопасности является отличным.
Подходы к лечению
Стратегии лечения кардинально различаются для двух типов криоглобулинемии:
При криоглобулинемии I типа: Лечение направлено на устранение основного заболевания крови, как правило, гематологических злокачественных новообразований. Это может включать химиотерапию, иммунотерапию или другие специфические противораковые методы лечения.
При смешанных криоглобулинемиях: Лечение направлено либо на устранение основной причины (например, противовирусная терапия при гепатите С), либо на клон В-клеток, поддерживающий аутоиммунный процесс. Подход должен быть индивидуализирован в зависимости от конкретной причины, выявленной в ходе комплексного обследования.
Предыдущие эмпирические подходы с использованием глюкокортикостероидов, традиционных иммуносупрессоров и плазмафереза давали непоследовательные результаты и плохой прогноз. Современные таргетные терапии меняют естественное течение обоих заболеваний.
Ключевые различия между криоглобулинемией I типа и смешанными криоглобулинемиями
Понимание этих различий имеет решающее значение для пациентов:
Криоглобулинемия I типа:
- Является истинным нарушением гемостаза (проблемой свертывания крови)
- Вызывает механическую обструкцию кровеносных сосудов из-за гипервязкости и тромбоза
- Обычно возникает на фоне гематологических злокачественных новообразований
- Лечение направлено на основное злокачественное заболевание крови
Смешанные криоглобулинемии (типы II и III):
- Является истинным воспалительным васкулитом мелких сосудов
- Вызывается отложением иммунных комплексов, опосредованным комплементом
- Характеризуется индолентной пролиферацией B-клеток, которая может трансформироваться в явную лимфому
- Лечение направлено либо на устранение основной причины, либо на клон B-клеток
Часто задаваемые вопросы
Что вызывает криоглобулинемию?
Криоглобулинемия имеет три основные причины: гематологические заболевания, такие как макроглобулинемия Вальденстрема или множественная миелома; системные аутоиммунные заболевания, такие как синдром Шегрена или красная волчанка; а также хронические инфекции, прежде всего вирус гепатита С. Открытие вируса гепатита С в начале 1990-х годов объяснило многие ранее необъяснимые случаи смешанных криоглобулинемий.
Как диагностируется криоглобулинемия?
Для диагностики требуется строгое соблюдение правил забора крови: образцы должны храниться при температуре 37°C до центрифугирования для обнаружения криопреципитата. Иммунофенотипирование определяет тип заболевания. Если результаты анализов крови неоднозначны, биопсия кожи, почек или нервов может выявить характерное воспаление. Для диагностики типа I проводятся компьютерная томография и биопсия костного мозга; для смешанной криоглобулинемии необходимы тесты на вирусные и аутоиммунные антитела.
Почему криоглобулинемия возвращается после лечения?
Рецидив может возникнуть, потому что лечение должно быть направлено на устранение основной причины. При смешанной криоглобулинемии, если инфекция гепатита С не была полностью ликвидирована или если B-клеточный клон, поддерживающий аутоиммунный процесс, сохраняется, симптомы могут вернуться. Современные противовирусные препараты прямого действия против ВГС обеспечивают более 95% стойкого вирусологического ответа, снижая риск рецидива, однако для других причин может потребоваться постоянное лечение.
Каковы основные различия между криоглобулинемией I типа и смешанной криоглобулинемией?
Криоглобулинемия I типа — это проблема свертываемости крови, вызванная одним аномальным иммуноглобулином, часто возникающим при онкологических заболеваниях крови. Смешанная криоглобулинемия (типы II и III) представляет собой воспалительный васкулит мелких сосудов, вызванный иммунными комплексами, часто связанным с гепатитом С или аутоиммунными заболеваниями. Лечение различается: при криоглобулинемии I типа оно направлено на основное онкологическое заболевание, а при смешанной форме — на устранение причины или клон B-клеток.
Как криоглобулинемия влияет на почки?
Примерно у трети пациентов со смешанной криоглобулинемией развиваются проблемы с почками, обычно мембранопролиферативный гломерулонефрит. Криоглобулинемия I типа также может вызывать осложнения со стороны почек, часто связанные с основным онкологическим заболеванием крови. Поражение почек является важным прогностическим фактором, и его тяжесть влияет на общую выживаемость.
Каковы симптомы гипервязкости при криоглобулинемии I типа?
Симптомы гипервязкости возникают, когда большое количество моноклональных иммуноглобулинов сгущает кровь. К ним относятся нечеткость зрения, потеря зрения, двоение в глазах, снижение слуха, кровотечения из слизистых оболочек, головные боли, спутанность сознания, головокружение, аномальные движения глаз, проблемы с равновесием и инсульт. Эти симптомы чаще встречаются при криоглобулинемии I типа.
Какова выживаемость при смешанной криоглобулинемии?
До появления современных методов лечения 5-летняя общая выживаемость при смешанной криоглобулинемии составляла около 75%. Основными причинами смерти были бактериальные инфекции и терминальная стадия заболевания печени. Фиброз печени и тяжесть васкулита, особенно поражение почек, являлись основными прогностическими факторами. Препараты прямого противовирусного действия значительно улучшили результаты лечения случаев, связанных с ВГС.
Стоит ли мне получить второе мнение по поводу криоглобулинемии и что нужно взять с собой?
Второе мнение ценно, потому что криоглобулинемия — это одно название для двух совершенно разных заболеваний: типа I, расстройства свертываемости крови, вызванного онкологическими заболеваниями крови, и смешанных форм, воспалительного васкулита, часто связанного с гепатитом С. Лечение кардинально различается, поэтому подтверждение правильного типа имеет решающее значение. Для получения второго мнения возьмите результаты анализов крови, включая данные о криопреципитате и иммунофенотипировании, а также любые отчеты о биопсии. Если у вас криоглобулинемия типа I, включите результаты визуализирующих исследований и биопсии костного мозга; для смешанных форм — результаты тестов на вирусные и аутоиммунные антитела. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источниках
Original Article Title: Cryoglobulinemia — One Name for Two Diseases
Authors: Patrice Cacoub, M.D., Matheus Vieira, M.D., and David Saadoun, M.D., Ph.D.
Publication: The New England Journal of Medicine, October 17, 2024
DOI: 10.1056/NEJMra2400092
Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях и направлена на то, чтобы сделать сложную медицинскую информацию доступной, сохраняя все важные научные данные и выводы оригинальной публикации.
