Понимание системы ACR TI-RADS: руководство для пациентов по оценке узлов щитовидной железы

Оглавление

• Основные положения
• Введение: почему важна оценка узлов щитовидной железы
• Обзор системы ACR TI-RADS
• Как была разработана система
• Описание основных категорий признаков
• Система баллов и уровней риска
• Рекомендации по биопсии и наблюдению
• Особые соображения
• Детали отчета и измерения
• Что это означает для пациентов
• Ограничения системы
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• ACR TI-RADS — это стандартизированная система ультразвуковой отчетности для узлов щитовидной железы.
• Она присваивает баллы на основе пяти категорий признаков для определения уровня подозрительности.
• Уровни риска варьируются от TR1 (доброкачественный) до TR5 (высокая подозрительность на злокачественность).
• Рекомендации по биопсии зависят от уровня TR и пороговых значений размера узла.
• Система направлена на снижение количества ненужных биопсий при одновременном выявлении значимых злокачественных образований.

Введение: почему важна оценка узлов щитовидной железы

Узлы щитовидной железы крайне часто выявляются при ультразвуковых исследованиях шеи. Исследования показывают, что до 68% взрослых имеют узлы щитовидной железы, обнаруживаемые при высококачественном ультразвуковом исследовании. Подавляющее большинство этих узлов являются доброкачественными (незлокачественными), что создает серьезную проблему для медицинских работников: как выявить небольшое число злокачественных образований или тех, которые требуют хирургического вмешательства, не подвергая бесчисленное количество пациентов с доброкачественными узлами ненужным процедурам.

В настоящее время тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) является наиболее эффективным практическим методом определения злокачественности узла. Однако, поскольку большинство узлов доброкачественные, и даже многие злокачественные узлы (особенно размером менее 1 см) часто демонстрируют индолентное или неагрессивное течение, не все выявленные узлы требуют биопсии или хирургического вмешательства.

Этот баланс становится все более важным по мере того, как исследования выявляют тревожные тенденции в диагностике рака щитовидной железы. В Южной Корее широкое применение скринингового ультразвукового исследования щитовидной железы у бессимптомных пациентов привело к быстрому росту зарегистрированной заболеваемости папиллярным раком щитовидной железы, при этом смертность оставалась крайне низкой. В Соединенных Штатах в период с 2003 по 2007 год гипердиагностика рака щитовидной железы (определяемая как диагностика опухолей, которые не вызвали бы симптомов или смерти, если бы их оставить без внимания) составила 70–80% случаев у женщин и 45% случаев у мужчин.

Система ACR TI-RADS была разработана для решения этой проблемы путем предоставления надежного неинвазивного метода выявления узлов, требующих биопсии на основе разумной вероятности биологически значимой злокачественности, что в конечном итоге помогает снизить количество ненужных процедур при сохранении возможности выявления клинически важных злокачественных образований.

Обзор системы ACR TI-RADS

Система визуализации, отчетности и данных по щитовидной железе Американского колледжа радиологии (ACR TI-RADS) — это стандартизированный подход для рентгенологов к оценке и описанию узлов щитовидной железы, выявленных при ультразвуковом исследовании. Система классифицирует ультразвуковые признаки на пять основных категорий, которые помогают определить степень подозрительности узла в отношении злокачественности.

В этой системе ультразвуковые признаки классифицируются как доброкачественные, минимально подозрительные, умеренно подозрительные или высокоподозрительные в отношении злокачественности. Каждому признаку присваивается определенное количество баллов, при этом более подозрительные признаки получают больше баллов. При оценке узла рентгенолог выбирает применимые признаки из каждой категории и суммирует баллы, чтобы определить общий уровень ACR TI-RADS узла, который варьируется от TR1 (доброкачественный) до TR5 (высокая подозрительность в отношении злокачественности).

Система затем предоставляет конкретные рекомендации по биопсии или ультразвуковому наблюдению на основе как уровня TR, так и максимального диаметра узла. Для уровней с высокой подозрительностью (TR3–TR5) руководства устанавливают пороговые значения размера, при достижении которых следует рекомендовать биопсию. Система также устанавливает нижние границы размера для рекомендации ультразвукового наблюдения за узлами TR3, TR4 и TR5, чтобы ограничить количество ненужных повторных исследований для узлов, которые, вероятно, являются доброкачественными или не имеют клинического значения.

Как была разработана система

Система ACR TI-RADS была разработана комитетом экспертов-рентгенологов, созванным Американским колледжем радиологии в 2012 году. Комитет преследовал три основные цели: предоставить рекомендации по описанию случайно обнаруженных узлов щитовидной железы, разработать набор стандартных терминов для протоколов ультразвуковых исследований и создать систему TI-RADS на основе этого стандартизированного языка.

Рекомендации комитета представляют собой консенсусные мнения, сформированные в ходе телефонных конференций, обсуждений по электронной почте и онлайн-опросов. Эти рекомендации основаны на тщательном обзоре литературы, анализе данных Программы «Наблюдение, эпидемиология и конечные результаты» (SEER) Национального института рака, оценке существующих систем классификации рисков и мнении экспертов.

Комитет установил несколько ключевых характеристик для алгоритма классификации рисков. Было определено, что он должен основываться на признаках УЗИ, описанных в их ранее опубликованном лексиконе, быть простым в применении в различных практиках УЗИ, способным классифицировать все узлы щитовидной железы и быть максимально обоснованным с научной точки зрения.

Важно понимать, что эти рекомендации служат руководством для специалистов, использующих ультразвуковое исследование при ведении взрослых пациентов с узлами щитовидной железы, а не абсолютными стандартами. Врачи, интерпретирующие данные и направляющие пациентов, должны применять свое профессиональное суждение в каждом случае, а решения о биопсии также должны учитывать предпочтения врача-направляющего, индивидуальные факторы риска пациента, уровень тревожности, другие состояния здоровья, ожидаемую продолжительность жизни и другие соответствующие соображения.

Объяснение основных категорий признаков

ACR TI-RADS оценивает пять ключевых характеристик узлов щитовидной железы, при этом каждая категория содержит конкретные признаки, которые добавляют баллы к общей оценке подозрительности:

Структура

Эта категория описывает, из чего состоит узел:

• кистозное или почти полностью кистозное (0 баллов): заполнено жидкостью, практически всегда доброкачественное
• губчатое (0 баллов): Преимущественно состоит (>50%) из мелких кистозных пространств, что высоко коррелирует с доброкачественной цитологией
• смешанное кистозно-солидное (1 балл): Сочетание компонентов, содержащих жидкость, и солидных структур
• солидное или почти полностью солидное (2 балла): Преимущественно из солидной ткани

Эхогенность

Это относится к тому, как узел выглядит по сравнению с нормальной тканью щитовидной железы:

• анэхогенное (0 баллов): Применяется к кистозным или почти полностью кистозным узлам
• гиперэхогенный или изоэхогенный (1 балл): Более яркий или аналогичный нормальной ткани щитовидной железы
• гипоэхогенный (2 балла): Темнее, чем нормальная ткань щитовидной железы
• очень гипоэхогенный (3 балла): Темнее, чем мышцы шеи (strap muscles)

Форма

Эта категория оценивает ориентацию узла:

• шире, чем выше (0 баллов): Узел шире, чем он высок
• выше, чем шире (3 балла): Узел выше, чем он шире, что является специфическим признаком злокачественности

Контур

Это описывает границу или край узла:

• гладкий (0 баллов): Четкая, регулярная граница
• нечеткий (0 баллов): Нечеткие границы
• доликовый или неправильный (2 балла): Зубчатый, звездчатый или с острыми углами
• экстращитовидное распространение (3 балла): Выход за пределы границы щитовидной железы, очевидная инвазия = злокачественность

Эхогенные фокусы

Это яркие пятна внутри узла, которые могут отражать различные характеристики:

• Отсутствие или крупные артефакты «хвоста кометы» (0 баллов): V-образные эхогенные структуры глубиной более 1 мм, связанные с коллоидом, что strongly указывает на доброкачественный характер
• Макрокальцинаты (1 балл): Крупные яркие пятна с акустической тенью
• Периферические (ободковые) кальцинаты (2 балла): Кальцинаты вдоль границы узла
• Точечные эхогенные фокусы (3 балла): Мелкие яркие пятна, которые могут соответствовать псамоматозным кальцинатам, ассоциированным с папиллярными раками

Система оценки и уровней риска

ACR TI-RADS использует систему баллов, в которой радиологи оценивают узлы по всем пяти категориям и суммируют баллы для определения уровня риска:

TR1 - Доброкачественные (0 баллов): Эти узлы обладают характеристиками, которые тесно связаны с доброкачественными состояниями. Биопсия не рекомендуется, независимо от размера.

TR2 — Не подозрительный (2 балла): Эти узлы демонстрируют минимальные тревожные признаки. Биопсия не рекомендуется независимо от размера.

TR3 — Слабо подозрительный (3 балла): Эти узлы имеют некоторые признаки, требующие внимания, но с высокой вероятностью являются доброкачественными. Биопсия рекомендуется при размере ≥ 2,5 см, при размере ≥ 1,5 см показан контрольный УЗИ-контроль.

TR4 — Умеренно подозрительные (4-6 баллов): Эти узлы имеют несколько вызывающих опасения признаков. Рекомендуется биопсия, если размер составляет ≥ 1.5 cm, и контрольное УЗИ, если размер ≥ 1 cm.

TR5 — Высокая степень подозрения (7 и более баллов): Эти узлы имеют множество крайне тревожных признаков. Рекомендуется биопсия, если размер ≥ 1 см, и последующее ультразвуковое исследование, если размер ≥ 0.5 см.

Стоит отметить, что, хотя узел теоретически может получить ноль баллов и быть классифицирован как TR1, большинство узлов получают как минимум два балла, поскольку узел со смешанным кистозно-солидным компонентом (1 балл) также получает как минимум еще один балл за эхогенность его солидного компонента.

Рекомендации по биопсии и наблюдению

ACR TI-RADS устанавливает конкретные пороговые значения размера для рекомендаций по биопсии в зависимости от уровня подозрительности:

Для узлов категории TR3 (умеренно подозрительные) рекомендуется проведение биопсии при размере ≥ 2,5 см; при размере узлов ≥ 1,5 см рекомендуется динамическое ультразвуковое наблюдение. Этот более высокий порог отражает анализ комитета, показавший, что уровень риска рака для узлов TR3 составляет не более 5%.

Для узлов TR4 (умеренно подозрительных) биопсия рекомендуется при размере ≥ 1,5 см, при размере ≥ 1 см показан контрольный УЗИ-контроль. Эти узлы имеют риск злокачественности 5–20%.

Для узлов TR5 (высоко подозрительных) биопсия рекомендуется при размере ≥ 1 см, при размере ≥ 0,5 см показан контрольный УЗИ-контроль. Эти узлы имеют риск злокачественности не менее 20%.

Комитет установил эти конкретные пороговые значения размера после учета нескольких факторов: анализ базы данных из более чем 3000 подтвержденных узлов щитовидной железы, опубликованные и новые анализы данных SEER, показавшие незначительное увеличение отдаленных метастазов при размере 2,5 см, а также незначительное увеличение 10-летней относительной выживаемости и специфической смертности от рака щитовидной железы при размере 3 см.

Система также учитывает известное расхождение между измерениями по данным УЗИ и фактическими патологическими размерами, при этом УЗИ обычно дает большие значения, чем те, что обнаруживаются во время операции. Например, в исследовании 205 папиллярных карцином размером ≤1,5 см средняя длина на УЗИ составила 2,65 ± 1,07 см по сравнению с 1,97 ± 1,17 см при патологическом исследовании.

Особые соображения

Папиллярные микрокарциномы щитовидной железы

Система ACR TI-RADS согласуется с другими руководствами, не рекомендуя рутинную биопсию узлов размером менее 1 см, даже если они выглядят крайне подозрительно. Однако система признает, что некоторые специалисты по щитовидной железе выступают за активное наблюдение ("наблюдательное ожидание"), абляцию или лобэктомию при папиллярных микрокарциномах (очень малых раках щитовидной железы).

По этой причине биопсия узлов TR5 размером 5–9 мм может быть оправдана в определенных обстоятельствах при совместном принятии решения между лечащим врачом и пациентом. В заключении УЗИ должно указываться, можно ли воспроизводимо измерить узел при последующих исследованиях, а также его расположение в критических зонах рядом с трахеей или трахеоезофагеальной бороздой (где проходит возвратный гортанный нерв), поскольку такое расположение может усложнить будущую операцию.

Дополнительные доброкачественные признаки

Описано несколько ультразвуковых находок, которые с высокой надежностью считаются характерными для доброкачественных узлов, включая равномерно гиперэхогенную структуру ("белый рыцарь") и мозаичный паттерн гиперэхогенных зон, разделенных гипоэхогенными полосами, напоминающими шкуру жира (особенно при тиреоидите Хашимото). Однако из-за их относительной редкости комитет решил не включать эти паттерны официально в таблицу ACR TI-RADS.

Детали оформления заключения и измерения

Точное измерение размеров узлов щитовидной железы имеет критическое значение, поскольку максимальный размер определяет, следует ли проводить биопсию поражения или наблюдать за ним. Система ACR TI-RADS предоставляет конкретные рекомендации относительно того, как следует измерять и документировать узлы:

Узлы следует измерять в трех измерениях: (1) максимальный размер на аксиальном изображении, (2) максимальный размер, перпендикулярный предыдущему измерению на том же изображении, и (3) максимальный продольный размер на сагиттальном изображении. Для узлов с косым расположением эти измерения могут отличаться от тех, которые используются для определения формы "выше, чем вширь", но это редко создает практические проблемы.

Измерения должны включать любую окружающую узел гало-зону, если она присутствует. Практикующие врачи могут использовать линейные размеры для расчета объема, функция чего доступна на многих ультразвуковых аппаратах. Независимо от используемого метода, важна последовательность внутри каждой практики для отслеживания изменений узлов во времени.

Определение значимого роста узла важно для рекомендаций по наблюдению. В системе ACR TI-RADS значительное увеличение определяется как увеличение как минимум двух размеров узла на 20% при минимальном увеличении на 2 мм, либо увеличение объема на 50% и более. Эти критерии согласуются с теми, которые приняты другими профессиональными обществами.

Что это означает для пациентов

Разработка системы ACR TI-RADS отражает важный сдвиг в подходе медицинских работников к узлам щитовидной железы и раку щитовидной железы. Комитет специально стремился устранить разрыв между резким ростом диагностики и лечения рака щитовидной железы (вызванным увеличением выявляемости и числа биопсий) и отсутствием сопоставимого улучшения долгосрочных результатов.

Эта система признает, что целью не должно быть выявление каждой злокачественной опухоли щитовидной железы. Как и другие профессиональные общества, ACR рекомендует проводить биопсию узлов с высоким подозрением только в том случае, если они имеют размер 1 см или более, а биопсию узлов с низким риском — только когда их размер достигает 2,5 см и более.

Рекомендации по наблюдению с помощью УЗИ значительно снижают вероятность того, что важные злокачественные образования останутся незамеченными с течением времени, и согласуются с растущей тенденцией к активному наблюдению ("наблюдательному ожиданию") при раке щитовидной железы с низким риском.

Для пациентов это означает:

• Более последовательную оценку и оформление заключения по узлам щитовидной железы разными специалистами
• Сокращение числа ненужных биопсий для явно доброкачественных узлов
• Соответствующий мониторинг узлов со средним риском
• Своевременное выявление узлов, которые действительно заслуживают биопсии
• Более эффективное совместное принятие решений между пациентами и врачами

Ограничения системы

Хотя система ACR TI-RADS предоставляет ценные рекомендации, пациенты должны понимать несколько её ограничений:

Система не включает категорию TR0 для обозначения нормальной щитовидной железы, а также не содержит подкатегорий внутри каждого уровня TR. Комитет отказался от подхода, основанного на паттернах, который используется в некоторых других организациях, поскольку исследования показали, что такой подход не позволяет классифицировать 3,4% узлов, из которых 18,2% были злокачественными.

Система не включает соноэластографию — перспективный метод оценки жесткости тканей, — поскольку он доступен не во всех ультразвуковых кабинетах.

Кроме того, необходимо сообщать вашему рентгенологу о предыдущих процедурах тонкоигольной аспирационной биопсии или этаноловой абляции, так как эти вмешательства могут привести к подозрительной картине на последующем УЗИ, которая не отражает наличие реального рака.

Самое главное: эти рекомендации не следует воспринимать как абсолютные стандарты. Ваши лечащие и направляющие врачи должны применять свое профессиональное суждение к вашему конкретному случаю, учитывая ваши индивидуальные факторы риска, уровень тревожности, другие состояния здоровья и личные предпочтения.

Часто задаваемые вопросы

Что означает ACR TI-RADS?

ACR TI-RADS расшифровывается как American College of Radiology Thyroid Imaging, Reporting and Data System. Это стандартизированный подход для рентгенологов по оценке и описанию узлов щитовидной железы, выявленных при УЗИ. Система классифицирует ультразвуковые признаки по пяти основным категориям, чтобы определить степень подозрительности узла на злокачественность.

Как оцениваются узлы щитовидной железы в системе ACR TI-RADS?

Рентгенологи оценивают узлы по пяти категориям: состав, эхогенность, форма, контуры и эхогенные фокусы. Каждому признаку присваивается определенное количество баллов, при этом более подозрительные признаки получают более высокие баллы. Сумма баллов определяет уровень ACR TI-RADS узла: от TR1 (доброкачественный, 0 баллов) до TR5 (высокая степень подозрения, 7+ баллов).

Когда рекомендуется биопсия на основе системы ACR TI-RADS?

Рекомендации по биопсии зависят от уровня TR и размера узла. Для узлов TR3 (слабоподозрительных) биопсия рекомендуется при размере ≥2,5 см. Для узлов TR4 (умеренно подозрительных) — при размере ≥1,5 см. Для узлов TR5 (высокоподозрительных) — при размере ≥1 см. Узлы TR1 и TR2 не требуют биопсии независимо от их размера.

Почему система ACR TI-RADS рекомендует против биопсии мелких узлов?

Система согласуется с руководствами, которые не рекомендуют рутинную биопсию узлов размером менее 1 см, даже высокоподозрительных, поскольку многие мелкие раки щитовидной железы имеют индолентное течение и могут не причинять вреда. Такой подход снижает риск гипердиагностики рака щитовидной железы и ненужных вмешательств, как это показано в исследованиях, где широкое скрининговое обследование привело к увеличению числа диагнозов без улучшения результатов лечения.

Что означает классификация моего узла щитовидной железы как TR3?

Классификация TR3 означает, что ваш узел слабо подозрителен на рак, с риском злокачественности не более 5%. Биопсия рекомендуется, если узел имеет размер 2,5 см или более, а наблюдение с помощью УЗИ предлагается, если он размером 1,5 см или более. Более мелкие узлы TR3 обычно подлежат мониторингу, а не биопсии.

Как часто следует делать контрольное УЗИ для узла щитовидной железы?

Рекомендации по контрольному УЗИ зависят от уровня ACR TI-RADS и размера узла. Для узлов TR3 наблюдение с помощью УЗИ предлагается, если они размером 1,5 см или более. Для узлов TR4 — при размере 1 см или более. Для узлов TR5 — при размере 0,5 см или более. Точный интервал между обследованиями в системе не указан.

Можно ли проводить биопсию узла щитовидной железы, если его размер меньше 1 см?

ACR TI-RADS обычно не рекомендует рутинную биопсию узлов размером менее 1 см, даже если они вызывают высокую подозрительность (TR5). Однако для узлов TR5 размером от 5 до 9 мм биопсия может быть оправдана в определенных обстоятельствах при совместном принятии решения врачом и пациентом, особенно если узел расположен в критической зоне рядом с трахеей или возвратным гортанным нервом.

Когда пациенту с узлом щитовидной железы следует обратиться за вторым мнением относительно рекомендаций ACR TI-RADS?

Второе мнение может быть полезным, если уровень и размер вашего узла по системе ACR TI-RADS находятся вблизи порога для биопсии, например, узел TR3 размером 2,5 см или узел TR4 размером 1,5 см, где рекомендации могут измениться при незначительных различиях в измерениях. Также это целесообразно, если у вас есть узел TR5 размером 5–9 мм, поскольку биопсия может быть оправдана при совместном принятии решения. Данная система является руководством, а не абсолютным стандартом, и ваши врачи должны применять профессиональное суждение к вашим индивидуальным факторам риска и предпочтениям. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee

Authors: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

Publication: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to accurately represent the original scientific content while making it accessible to educated patients.