Точная медицина в лечении детского лейкоза: тестирование МРБ и таргетная терапия

Перейти к разделу

• Точная vs персонализированная медицина
• Минимальная остаточная болезнь (МРБ)
• Лечебная тактика на основе МРБ
• Примеры таргетной терапии
• Будущее точной медицины
• Снижение токсичности лечения

Точная vs персонализированная медицина

Доктор Шай Израэли, MD, разъясняет важное терминологическое различие в современной онкологии, отдавая предпочтение термину «точная медицина» вместо более распространённого «персонализированная медицина». Он утверждает, что медицинское лечение всегда было персонализировано — практика, восходящая к древним целителям. Подлинная революция, по его мнению, заключается в новой точности, которую предоставляют геномные технологии. Они позволяют онкологам адаптировать терапию детского лейкоза с беспрецедентной точностью на основе специфических биологических характеристик рака у пациента.

Минимальная остаточная болезнь (МРБ)

Минимальная остаточная болезнь (МРБ) — это небольшое количество лейкозных клеток, сохраняющихся в костном мозге после достижения ремиссии, когда рак уже не обнаруживается под микроскопом. Доктор Шай Израэли, MD, поясняет, что эти сохранившиеся клетки — причина рецидивов при преждевременном прекращении терапии. Появление секвенирования нового поколения (NGS) привело к смене парадигмы, позволив clinicians обнаруживать одну раковую клетку среди 10 000 — 1 000 000 нормальных. Это невероятно чувствительное измерение МРБ стало краеугольным камнем точной медицины в педиатрической онкологии.

Лечебная тактика на основе МРБ

Количественная оценка минимальной остаточной болезни напрямую определяет критически важные лечебные решения для ребёнка с лейкозом. Доктор Шай Израэли, MD, детализирует: у пациента, у которого после начальной химиотерапии не обнаруживается МРБ, наблюдается фантастический ответ, и он может получить менее интенсивную и менее токсичную последующую терапию. И наоборот, выявление значительного уровня МРБ — например, одной лейкемической клетки на 1 000 нормальных — сигнализирует о необходимости более агрессивного лечения. Стойко высокие уровни МРБ после интенсифицированной терапии могут указывать на необходимость трансплантации костного мозга — высокотоксичной процедуры, теперь применяемой только в случаях наивысшего риска.

Примеры таргетной терапии

Точная медицина также включает разработку препаратов, специфически нацеленных на генетические аномалии,驱动ющие лейкоз. Доктор Шай Израэли, MD, выделяет аномалию BCR-ABL, на которую нацелены такие препараты, как иматиниб (Гливек). До появления таргетной терапии острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) с BCR-ABL был почти всегда фатальным, требуя трансплантации костного мозга для любого шанса на выживание. Теперь комбинация иматиниба с химиотерапией излечивает около 60% таких детей без трансплантации. Доктор Израэли также упоминает Philadelphia-подобный лейкоз, ещё один подтип, встречающийся у детей с синдромом Дауна, где появляющиеся таргетные терапии показывают перспективность.

Будущее точной медицины

Доктор Шай Израэли, MD, считает, что мы находимся в самом начале эры точной медицины для излечения детского лейкоза. Он предполагает, что технологические достижения вскоре позволят обнаруживать одну раковую клетку на миллион нормальных, further уточняя стратификацию риска. Продолжающееся открытие новых мишеней для генетических нарушений и разработка соответствующих препаратов, таких как ингибиторы FLT3 и терапии на основе антител, обещают поднять показатели излечения ещё выше, одновременно сокращая использование токсичной традиционной химиотерапии.

Снижение токсичности лечения

Основная цель точной медицины в педиатрическом лейкозе — снижение краткосрочной и долгосрочной токсичности лечения. Как объясняет доктор Шай Израэли, MD, использование МРБ для идентификации пациентов, которых можно излечить менее интенсивной терапией, напрямую минимизирует воздействие опасных химиотерапевтических агентов. Этот подход избавляет детей от тяжёлых побочных эффектов, повреждения органов и вторичных раков в дальнейшей жизни. Более того, успех таргетных терапий в замене или сокращении необходимости в трансплантации костного мозга устраняет значительную заболеваемость и смертность, связанные с этой процедурой, отмечая монументальный шаг вперёд в уходе за пациентами.

Полная расшифровка

Доктор Антон Титов, MD: Персонализированная медицина или точная медицина? Ведущий детский гематолог-онколог объясняет разницу в современных подходах к лечению лейкоза. Как максимизировать эффективность лечения лейкоза и минимизировать токсичность и побочные эффекты? Мы живём в эру точной медицины в лечении рака.

Доктор Антон Титов, MD: Вы являетесь соавтором нескольких важных обзоров по точной медицине в лечении детского лейкоза. Это также называют персонализированной терапией детского лейкоза. Не могли бы вы рассказать, что нового в точной медицине для лечения детского лейкоза?

Доктор Шай Израэли, MD: Таргетная терапия рака в рамках точной медицины уже происходит сейчас. Возможно, мы можем ожидать излечения лейкоза в следующие 5-10 лет? Точная медицина очень важна.

Доктор Шай Израэли, MD: Прежде всего, спасибо за использование термина «точная медицина». Потому что самый распространённый термин — это «персонализированная медицина». Мне не так нравится этот термин. Каждое лечение персонализировано!

Именно! Мне не очень нравится термин «персонализированная медицина». Потому что я считаю, что со времён Гиппократа, я еврей, так что со времён Рамбама. Рамбам был врачом. Он был одним из великих еврейских учёных в Египте много лет назад. Лечение в медицине всегда было персонализированным. Оно всегда персонализировано.

Но сейчас терапия детского лейкоза стала более точной. В детском лейкозе есть два аспекта точной медицины. Один аспект уже используется. Это очень важно!

У нас теперь есть технологические геномные инструменты для идентификации и количественной оценки остаточных раковых клеток. Позвольте объяснить. Когда диагностируют лейкоз, это не проблема. Все могут диагностировать лейкоз. У вас 100 000 клеток, вы смотрите в микроскоп. Вы видите много лейкемических клеток.

Но затем мы лечим лейкоз химиотерапией. После лечения мы больше не видим лейкемические клетки в микроскоп. Но мы знаем, что они существуют.

Доктор Антон Титов, MD: Как мы знаем, что лейкемические клетки существуют?

Доктор Шай Израэли, MD: Потому что через месяц терапии детского лейкоза мы можем прекратить терапию. Тогда лейкоз вернётся у каждого ребёнка с лейкозом. Рак вернётся у каждого взрослого с лейкозом. Нам нужна длительная терапия.

У нас теперь есть очень точные инструменты. Они теперь могут идентифицировать одну лейкемическую клетку из 10 000 нормальных клеток. В следующем году мы сможем находить всего одну раковую клетку на миллион нормальных клеток. Мы будем использовать технологии, которые называются секвенированием нового поколения.

Доктор Антон Титов, MD: Почему это важно?

Доктор Шай Израэли, MD: Это важно, потому что мы узнали, что можем корректировать терапию лейкоза в соответствии с этим измеряемым небольшим количеством оставшихся раковых клеток. Это называется минимальной остаточной болезнью. Это клетки лейкоза, которые остаются после терапии рака.

Мы измеряем количество этой остаточной лейкемической болезни через месяц. Мы можем обнаружить, что вообще не находим клетки лейкоза. Наши диагностические тесты имеют чувствительность один к десяти тысячам клеток, один к 100 000 или один к 1 миллиону клеток.

Но это не означает, что в организме нет остаточных лейкемических клеток. Это означает, что пациент фантастически ответил на терапию лейкоза. Теперь мы можем назначать меньше химиотерапии.

Почему важно назначать меньше химиотерапии? Из-за токсичности, конечно. Меньше терапии рака — менее опасно. С другой стороны, у того же пациента мы можем обнаружить, что после терапии лейкоза остались остаточные раковые клетки.

Это может быть одна клетка лейкоза на 1 000 нормальных клеток. Под микроскопом раковых клеток нет. Но с помощью этих методов геномного секвенирования мы знаем, что нужно назначить больше терапии лейкоза ребёнку с лейкозом.

После дополнительных 2 или 3 месяцев терапии лейкоза мы можем всё ещё обнаружить, что одна из каждой 1 000 клеток всё ещё является лейкемической клеткой. Тогда нам нужно переходить к трансплантации костного мозга. Это очень токсичная терапия. Это один из способов точной медицины.

Мы можем корректировать терапию рака в соответствии с остаточными лейкемическими клетками. Мы можем идентифицировать оставшиеся лейкемические клетки с помощью геномных методов секвенирования нового поколения [NGS].

Второй тип точной медицины — это разработка противоопухолевых препаратов, которые точно нацелены на патологические изменения. Таргетные препараты для лечения лейкоза нацелены на патологические геномные изменения в лейкемической клетке.

Фантастический пример — хромосомная аномалия, которая называется BCR-ABL. Её обнаружили много лет назад. Я не знаю, почему открытие BCR-ABL не получило Нобелевскую премию. Одним из первооткрывателей молекулярной аномалии BCR-ABL был профессор Эли Canaani. Он работает в Институте Вейцмана, здесь, в Израиле.

Был разработан специфический препарат для лечения лейкоза. Он называется иматиниб (Гливек). Иматиниб был первоначально разработан для другого типа лейкоза. Это был хронический миелоидный лейкоз. Но мы знали, что острый лимфобластный лейкоз с аномалией BCR-ABL летален.

Нам приходилось делать трансплантацию костного мозга каждому ребёнку с острым лимфобластным лейкозом. Но теперь у нас есть таргетная терапия рака. Это иматиниб (Гливек) или другие противоопухолевые препараты в комбинации с химиотерапией.

Теперь мы можем излечивать около 60% детей с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). Нам не нужно делать трансплантацию костного мозга. Нам больше не нужна трансплантация костного мозга для многих из них. 60% — это не много.

Доктор Антон Титов, MD: Нам нужно дополнительно улучшать терапию лейкоза.

Доктор Шай Израэли, MD: Но это пример таргетной терапии рака. Я только что привёл вам пример лейкоза у детей с синдромом Дауна. Распространённый тип лейкоза у детей с синдромом Дауна — это. Это Philadelphia-подобный хромосомный лейкоз.

Эти Philadelphia-подобные лейкозы имеют аномалии, которые могут быть нацелены специфическими противоопухолевыми препаратами. Я думаю, мы только в начале эры точной медицины для излечения детского лейкоза.