Рак молочной железы во время беременности: как современные методы лечения можно безопасно адаптировать для будущих мам

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему это исследование важно
• Эпидемиология: как часто встречается рак молочной железы во время беременности?
• Прогноз: что означает диагноз РМЖБ для выживаемости?
• Диагностика: как выявляется и подтверждается РМЖБ?
• Визуальная диагностика: безопасные исследования во время беременности
• Патологический анализ: исследование ткани опухоли
• Тестирование на BRCA: генетические аспекты
• Местное лечение: хирургические варианты
• Биопсия сентинельного (первого) лимфатического узла (БСУЛ)
• Лучевая терапия: когда ее можно и нельзя применять
• Системная терапия: химиотерапия во время беременности
• Таргетная терапия против HER2
• Клинические последствия: что это означает для пациенток
• Ограничения: что этот обзор не мог доказать
• Рекомендации для пациенток и врачей
• Часто задаваемые вопросы
• Источник информации

Ключевые моменты

• Лечите рак молочной железы во время беременности так же активно, как и вне ее; показатели выживаемости схожи при применении стандартного лечения.
• Химиотерапия безопасна во втором и третьем триместрах; избегайте ее в первом триместре, поскольку риск формирования пороков развития составляет около 14%.
• Отсрочка или пропуск химиотерапии может увеличить риск рецидива; преждевременные роды следует по возможности избегать.
• Биопсия сигнальной лимфатической железы с радиоактивным трассером безопасна и точна во время беременности; использование только синего красителя не рекомендуется.
• Лучевую терапию и трастузумаб, как правило, откладывают до после родов из-за рисков для плода; карбоплатин может рассматриваться при трижды негативном заболевании.

Введение: почему это исследование важно

Рак молочной железы, диагностированный во время беременности (BCP), — редкая и эмоционально тяжелая ситуация, но в последние годы появились важные новости: возросла осведомленность о вариантах лечения, и более интенсивное лечение рака молочной железы теперь предлагается во время беременности чаще, чем когда-либо прежде. Руководства по диагностике и лечению BCP были впервые опубликованы в 2006 году и обновлены в 2010 году; они содержат четкое сообщение: лечение во время беременности должно быть приоритетным вариантом, а не прерыванием беременности или отсрочкой терапии.

Международная группа специалистов — включая членов консорциума руководств по раку молочной железы Немецкого общества онкологии (DKG), Международной сети по раку и бесплодию во время беременности (INCIP) Европейского общества гинекологической онкологии, а также экспертов в области рака молочной железы и плацентарных исследований — собралась для обзора новейших научных публикаций. Их цель заключалась в ответе на конкретный вопрос: как можно безопасно адаптировать недавние достижения в лечении рака молочной железы, включая использование карбоплатина, плотной по дозировке химиотерапии, трастузумаба, неоадъювантной терапии и биопсии сигнальной лимфатической железы, для беременных пациенток?

Ответ, опубликованный в JAMA Oncology, успокаивает многих пациенток: большинство женщин, у которых диагностирован рак молочной железы во время беременности, могут и должны получать лечение во время беременности, при этом преждевременные роды следует по возможности избегать.

Эпидемиология: как часто встречается рак молочной железы во время беременности?

Рак молочной железы является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований, диагностируемых во время беременности. Хотя BCP в целом остается редким, его заболеваемость неуклонно растет на протяжении последних нескольких десятилетий. Возраст матерей в развитых странах повышался с 1970-х годов — а впоследствии и в ряде развивающихся стран — что в сочетании с общей тенденцией к росту заболеваемости раком молочной железы и откладыванием деторождения привело к увеличению числа случаев BCP.

Цифры впечатляют: примерно 1 из 5 случаев рака молочной железы, диагностированных у женщин в возрасте от 25 до 29 лет, связан с беременностью, то есть рак диагностируется либо во время беременности, либо в течение первого года после родов. Популяционные исследования показывают, что частота рака молочной железы, диагностированного во время беременности, составляет от 2,4 до 7,3 на 100 000 беременностей.

Датское исследование выявило, что 81% беременностей, осложненных раком молочной железы, были прерваны в первом триместре, тогда как другие отчеты показали, что только 19% всех случаев BCP были диагностированы в первом триместре. Задержка диагноза является вероятным объяснением этого расхождения — многие случаи просто не выявляются до более поздних сроков беременности или после родов.

Прогноз: что означает диагноз BCP для выживаемости?

Рак молочной железы во время беременности, как правило, проявляется на более поздних стадиях по сравнению с раком молочной железы у небеременных женщин, и это исторически вызывало опасения относительно худших исходов. Однако данные свидетельствуют о более сложной картине.

Ранее проведенные исследования дали противоречивые результаты, в значительной степени из-за включения лишь небольшого числа пациенток. Самое крупное когортное исследование на сегодняшний день включало 313 пациенток и, после тщательного учета стадии рака, прогностических факторов и адъювантного лечения, показало, что выживаемость была схожей у пациенток с BCP по сравнению с небеременными пациентками с раком молочной железы.

Важно отметить, что в отличие от рака молочной железы, диагностированного в первый год после родов, диагноз рака молочной железы во время беременности, по-видимому, не является независимым фактором плохого прогноза — при условии, что проводится стандартное лечение. Несмотря на возможные изменения фармакокинетики (то, как организм перерабатывает химиотерапевтические препараты), показатели выживаемости не различались между пациентками, получавшими химиотерапию во время беременности, и теми, кто получал ее после родов. Это означает, что беременные пациентки, получающие соответствующее и своевременное лечение, могут ожидать исходов, сопоставимых с исходами у молодых небеременных пациенток.

Диагностика: как выявляется и подтверждается BCP?

Общие рекомендации по диагностике рака молочной железы при беременности не менялись с 2010 года, однако есть важные детали, которые должна понимать каждая беременная пациентка. Один из ключевых принципов: все прощупываемые образования в молочной железе требуют проведения визуализации и биопсии под контролем методов визуализации без промедления. Ни одной женщине не должны сказать «подождите и понаблюдайте» только на основании того, что она беременна.

Диагностика с помощью визуализации: безопасные исследования во время беременности

УЗИ молочной железы и маммография могут быть безопасно и эффективно проведены во время беременности. Рекомендуется проводить двустороннюю маммографию (визуализацию обеих молочных желез) всем женщинам с подтвержденным или высоковероятно злокачественным поражением.

Доза облучения при маммографии составляет менее 3 мГр (то есть 3 миллигрей, единица измерения поглощенной дозы излучения), что соответствует примерно 7 неделям воздействия естественного фонового излучения. Оценочная доза, получаемая маткой и плодом, составляет менее 0,03 мкГр — крайне малое количество. Для сравнения: порог негативных эффектов излучения на плод составляет примерно 100 мГр, при дозах от 50 до 100 мГр существует некоторая неопределенность. Это означает, что маммография дает менее одной трехтысячной от дозы, известной как вызывающей вред.

Несмотря на эти успокаивающие цифры, многие пациентки и врачи все еще беспокоятся о безопасности излучения. Авторы подчеркивают, что эту проблему следует открыто обсуждать с пациенткой. Они также отмечают, что воздействие радиации на мать и плод зависит от срока гестации, анатомической зоны визуализации, метода визуализации и техники выполнения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением не рекомендуется во время беременности, поскольку применение йодсодержащих и гадолинийсодержащих контрастных агентов недостаточно изучено у беременных женщин. Аналогично, МРТ всего тела недостаточно изучена при раке молочной железы в целом, и хотя фармакологические агенты, используемые для диагностической ядерной медицины и позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), вероятно, не приводят к воздействию излучения, превышающему 50 мГр, их применение не рекомендуется во время беременности. Процедуры визуализации и стадирования следует проводить только на продвинутых стадиях, когда они могут повлиять на решения о лечении.

Патологический анализ: исследование ткани опухоли

Золотым стандартом диагностики РБП является прицельная биопсия (забор небольшого образца ткани иглой) подозрительного поражения. Патологоанатом, исследующий ткань, должен быть проинформирован о беременности, так как это может повлиять на интерпретацию результатов.

В целом гистологические особенности опухолей РБП не отличаются от таковых у молодых небеременных женщин с раком молочной железы. Почти все опухоли РБП являются инвазивными протоковыми (начинаются в млечных протоках и распространяются наружу), преимущественно гормонрецептор-негативными и недифференцированными (что означает, что раковые клетки выглядят очень атипично и растут агрессивно).

В целом мутации опухолей не отличаются у беременных и небеременных молодых женщин, хотя небольшие исследования показали значительные различия в анализах экспрессии генов. Авторы предупреждают, что пока нельзя делать определенные выводы для повседневной клинической практики на основе этих анализов. Основной задачей будущих исследований является выбор правильной контрольной группы — сопоставление когорт по лечению, гистологическому подтипу и возрасту имеет решающее значение.

Тестирование BRCA: генетические аспекты

Сбор семейного анамнеза является обязательным условием для любой пациентки с раком молочной железы, и генетическое консультирование должно предлагаться в соответствии с национальными рекомендациями, которые существенно различаются между странами. Тестирование на BRCA становится важным для выбора лечения, особенно потому, что большинство случаев РБП представляют собой трижды негативный рак молочной железы (TNBC) — подтип, лишенный рецепторов эстрогена, рецепторов прогестерона и амплификации HER2.

Вот число, имеющее значение для молодых пациенток: у молодых пациенток с TNBC вероятность выявления зародышевой мутации BRCA составляет примерно 20%. Это означает, что одна из пяти молодых женщин с этим подтипом рака молочной железы несет наследственную генетическую мутацию, которая может иметь последствия не только для ее собственного лечения, но и для будущего планирования семьи и риска развития рака у родственников.

Местное лечение: хирургические варианты

В целом хирургический подход к беременным пациенткам такой же, как к небеременным. Мастэктомия не рекомендуется исключительно на основании беременности или из-за возможной последующей задержки лучевой терапии (ЛТ). Органосохраняющая операция на молочной железе (удаление только опухоли и margins окружающей ткани) является допустимым вариантом при соответствующих показаниях.

Немедленная реконструкция молочной железы после мастэктомии является важным компонентом лечения пациенток с раком молочной железы, особенно молодых женщин. На основе одного опубликованного опыта установка тканевого экспандера обеспечивает короткое время операции и, по-видимому, не связана со значительным вредом для матери или плода. Следовательно, этот хирургический метод может быть рассмотрен в рамках мультидисциплинарного лечения женщин, у которых диагностирован рак молочной железы во время беременности.

Однако более сложные методы реконструкции, такие как лоскутная реконструкция (с использованием ткани из других частей тела), не являются стандартным вариантом во время беременности. Одна из важных практических причин: размер молочной железы различается в состоянии беременности и вне ее, поэтому реконструкция, выполненная во время беременности, может не обеспечить оптимальных долгосрочных косметических результатов.

Биопсия сигнальной лимфатической узлы (SLNB)

Сигнальная лимфатическая узла — это первая лимфатическая узла, в которую вероятно распространяются раковые клетки. Проверка этой узлы помогает врачам определить, распространился ли рак, без удаления всех лимфатических узлов в подмышечной впадине. Рекомендации Американского общества клинической онкологии (ASCO) исторически утверждали, что беременным пациенткам не следует проводить SLNB, основываясь на более старых когортных исследованиях и неформальном консенсусе. Но доказательства эволюционировали.

Теперь исследования показывают, что SLNB может быть безопасно проведена во время беременности. Процедура использует небольшие количества вводимого радиоактивного материала, который остается преимущественно в месте инъекции, которое вскоре после этого хирургически удаляется. Дозы облучения, получаемые плодом, в основном менее 20 мкГр для 10–20 МБк (мегабеккерелей, единицы радиоактивности) — примерно 1 мкГр на МБк, как измерено в экспериментальных исследованиях и моделях Комитета по дозе внутреннего облучения.

С точки зрения онкологической безопасности для матери, SLNB выглядит точным и безопасным методом: среди 97 пациенток с БРП было зафиксировано только 1 неудачное картирование и 1 случай рецидива. Беременным пациенткам следует предлагать SLNB вместо полной диссекции подмышечных лимфатических узлов whenever это показано согласно общим рекомендациям для небеременных пациенток.

Практические рекомендации для беременных пациенток, получающих SLNB:

• Вводите радиоактивный коллоид утром (однодневный протокол), чтобы минимизировать радиационное воздействие на плод.
• Используйте радиоактивный трассер в качестве предпочтительного метода.
• Синий краситель в одиночку не рекомендуется — он несет низкий (около 1%), но потенциально опасный риск тяжелой аллергической (анафилактической) реакции у матери.

В одном небольшом исследовании с участием 25 женщин, перенесших SLNB во время беременности, 7 получили синий краситель для картирования. Авторы отмечают, что использование синего красителя не рекомендуется даже вне беременности в качестве единственного метода, поэтому его избегание у беременных пациенток соответствует лучшим практикам.

Лучевая терапия: когда она может и не может применяться

Лучевая терапия во время беременности редко показана при БРП. В целом рекомендуется отложить ЛТ до после родов. Доступная информация о долгосрочных последствиях радиационного воздействия в утробе ограничена, и необходимо взвесить два фактора: дозу облучения плода и риск того, что радиационное воздействие вызовет неблагоприятные эффекты.

Понимание риска облучения требует различения двух типов эффектов:

• Детерминированные (тератогенные) эффекты: Они зависят от дозы и возникают только при превышении определенного порога. К ним относятся выкидыш, врожденные дефекты и нарушения нейрокогнитивного развития.
• Стохастические (канцерогенные) эффекты: Тяжесть этих эффектов не зависит от дозы, но вероятность их возникновения зависит от дозы и не имеет порога. Основным стохастическим эффектом является индуцирование детского рака и лейкемии.

Если облучение происходит в самом раннем сроке беременности (часто до того, как беременность диагностирована), это обычно приводит к спонтанному аборту. Начиная с третьей недели беременности могут возникать уродства. Радиационное воздействие также может повлиять на развивающуюся центральную нервную систему, потенциально вызывая нейропсихологические и поведенческие нарушения.

Успокаивающий факт: при низких дозах частота детского рака и лейкемии (естественно от 0,2% до 0,3% для возраста от 0 до 15 лет) не увеличивается. После дозы в 10 мГр относительный риск возрастает до 1,4 — что все еще является очень низким абсолютным риском. Влияние радиации на мутации в зародышевой линии яйцеклеток (ооцитов) не привело к выявлению негативных эффектов у людей.

Доза облучения, получаемая плодом, зависит от расстояния между полем облучения и положением плода (которое меняется с гестационным возрастом), количества утечки радиации за пределы поля и использования эффективной защиты, которая может снизить дозу на от 50% до 75%. В первые месяцы беременности матка не выходит за пределы истинного таза, и при использовании соответствующих техник и защиты доза для плода составит лишь от 0,1% до 0,3% от назначенной дозы для молочной железы — что создает очень низкий риск индуцирования уродств.

Несколько клинических случаев описывают проведение лучевой терапии при БРП с низкими дозами для плода и рождением здоровых детей. Поэтому ЛТ может быть рассмотрена в первом или раннем втором триместре, если считается, что риск отсрочки или пропуска ЛТ превышает риск вреда для плода. На практике это глубоко индивидуализированное решение, которое должно приниматься всей командой врачей совместно с пациенткой.

Системная терапия: химиотерапия во время беременности

Это самый подробный и клинически важный раздел обзора. Основной принцип: лечить беременных пациенток с БРП во втором и третьем триместрах, следуя рекомендациям для небеременных молодых пациенток максимально близко.

Предупреждение о первом триместре. Химиотерапия противопоказана в первом триместре из-за более высокого риска индуцирования врожденных дефектов у плода. Монография Национальной программы токсикологии США сообщает о распространенности дефектов развития 14%, если химиотерапия проводится в первом триместре, снижаясь до 3%, если химиотерапия применяется позже в течение беременности. Для сравнения: сообщаемая частота крупных врожденных дефектов в общей популяции составляет примерно 3% в Соединенных Штатах и 6,7% в немецком регистре. Это означает, что химиотерапия во втором и третьем триместрах не несет более высокого риска крупных врожденных дефектов, чем фоновый уровень в общей популяции.

Почему не ждать до после родов? Отсрочка химиотерапии до после родов может показаться безопасным вариантом, но данные у небеременных молодых женщин указывают на то, что задержка или отсрочка химиотерапии может увеличить риск рецидива. Именно поэтому рекомендуется проводить лечение во время беременности, а не ждать.

Какие препараты безопасны и рекомендуются? Стандартная адъювантная (после операции) или неоадъювантная (до операции) комбинация, рекомендуемая для небеременных пациенток, включает:

• Антрациклины (епирубицин или доксорубицин)
• Циклофосфамид
• Таксаны (паклитаксел или доцетаксел)

Один из наиболее широко применяемых режимов, также используемый во время беременности, — гидрохлорид епирубицина в комбинации с циклофосфамидом, за которым следует еженедельное введение паклитаксела. Возможно и обратное последовательное применение (начиная с таксана); решение может приниматься на основе срока гестации и других клинических факторов.

Фторурацил более не показан для терапии рака молочной железы, поскольку он не добавляет никакой пользы к режиму на основе антрациклинов и таксанов.

Препараты платины (карбоплатин). Производные платины могут играть роль в лечении пациенток с трижды негативным раком молочной железы. Неоадъювантные исследования продемонстрировали значительно более высокие показатели патологического полного ответа (что означает отсутствие раковых клеток в удаленной ткани) при добавлении карбоплатина, хотя данные о выживаемости все еще неполные. Терапию карбоплатином можно рассмотреть во втором и третьем триместрах беременности. Остается неясным, какой препарат платины наиболее эффективен, однако карбоплатин может обладать меньшей общей токсичностью по сравнению с цисплатином.

Плотные режимы. Плотная химиотерапия (введение той же дозы через более короткий интервал, например, каждые 2 недели вместо каждых 3 недель) приводит к лучшей выживаемости по сравнению с режимами с обычной дозировкой, особенно у пациенток из группы высокого риска. Плотная химиотерапия представляется приемлемым вариантом во время беременности. Однако усиленная плотная химиотерапия (IDD) — введение более высокой дозы через более короткий интервал — не изучалась систематически при беременности. Высокая частота анемии 2–4 степени (59%), потребность в переливании крови у 28% пациенток и высокий риск фебрильной нейтропении (7% несмотря на профилактику с помощью Г-КСФ) требуют строгого анализа соотношения риска и пользы. В целом IDD не рекомендуется при БКР.

Как дозируется химиотерапия во время беременности

Беременность вызывает значительные физиологические изменения, влияющие на перемещение препаратов в организме. В поздних триместрах беременности наблюдается повышенная активность основных ферментов, участвующих в метаболизме таксанов и антрациклинов, включая изоформы цитохрома P450, такие как CYP3A4 и CYP2C8, что потенциально приводит к снижению экспозиции препарата. Поскольку концентрации альбумина (белков крови, связывающих препараты) также значительно варьируются во время беременности, а таксаны высоко связаны с белками, это может приводить к значительным изменениям фармакокинетики таксанов.

Данные фармакокинетики, сравнивающие антрациклины и таксаны у беременных и небеременных пациенток, показали, что уровни таксанов в сыворотке крови значительно снижались во время беременности, особенно для паклитаксела. Напротив, экспозиция к антрациклинам не изменялась значительно под влиянием беременности.

Следовательно, следует ли увеличивать дозы? Авторы говорят нет, по нескольким важным причинам:

1. Увеличение доз может привести к тяжелым токсическим эффектам с потенциальным вредом для матери и новорожденного.
2. У женщин с избыточной массой тела, у которых также изменена фармакокинетика, доза также не увеличивается.
3. Химиотерапия оказывается столь же эффективной во время беременности, как и вне ее, несмотря на более низкий уровень препаратов в крови.

Стандартная практика заключается в дозировании согласно фактической массе тела и избегании недодозирования. На основании 11 описанных случаев без данных об исходах увеличение дозы не может быть рекомендовано.

Данные о трансплацентарном переносе (насколько препарат проникает от матери к ребенку) являются обнадеживающими как для антрациклинов, так и для таксанов, хотя наблюдается выраженная вариабельность между пациентками, особенно в отношении доцетаксела. Для безопасности плода паклитаксел, вероятно, следует предпочесть доцетакселу у беременных пациенток. Значительный трансплацентарный перенос карбоплатина был продемонстрирован, а долгосрочные данные о детях, подвергшихся воздействию препарата в утробе, остаются ограниченными.

Один из результатов заслуживает внимания: наблюдается значительно более высокая частота рождения детей с низкой массой тела для срока гестации, когда химиотерапия проводится во время беременности. Это указывает на то, что химиотерапия может оказывать токсическое влияние на развитие плаценты, приводя к ее дисфункции — например, через неполную инвазию трофобласта в матку, что приводит к снижению переноса питательных веществ к плоду. Органогенез (формирование органов) завершается примерно на 10-й неделе гестации, поэтому химиотерапию можно рассматривать начиная с этого момента. Однако инвазия трофобласта в плаценту не завершается вплоть до примерно 20-й недели — поэтому начало химиотерапии на 14-й неделе может вмешаться в поздние стадии развития плаценты.

Общие правила безопасной химиотерапии во время беременности

• Поддерживайте интенсивность дозы. Время начала химиотерапии относительно родов требует тщательного планирования.
• Используйте опубликованные стандартные протоколы. Не уменьшайте и не увеличивайте дозу, а также не увеличивайте интервалы между введениями препарата.
• Доза рассчитывается исходя из фактической массы тела. Это имеет решающее значение для предотвращения передозировки, которая является фактором риска во время беременности из-за физиологических изменений в метаболизме препаратов.
• Не увеличивайте дозу. Некоторые данные показывают меньшую площадь под кривой «концентрация-время» и более низкую максимальную концентрацию в сыворотке крови у женщин, получавших таксаны во время беременности, однако на основании имеющихся доказательств увеличение дозы не рекомендуется.
• Прекратите химиотерапию примерно на 35–37-й неделе гестации. Это позволит костному мозгу восстановиться и предотвратит гематологическую токсичность (снижение уровня клеток крови) как у матери, так и у ребенка в момент родов.

Целенаправленная терапия против HER2

Трастузумаб (Herceptin) является неотъемлемой частью первичного лечения женщин с HER2-положительным раком молочной железы. У небеременных пациентов более раннее начало терапии трастузумабом — и его сочетание с химиотерапией, а не последовательное применение — связано с лучшими долгосрочными результатами.

Однако трастузумаб, как правило, не рекомендуется во время беременности из-за его потенциальной фетотоксичности. В недавнем обзоре авторы выявили 18 сообщений в литературе о применении трастузумаба во время беременности. Основные опасения связаны с фетотоксичностью и состоянием, называемым олигогидрамнионом (снижение объема околоплодных вод) или ангидрамнионом (отсутствие околоплодных вод), что может серьезно повлиять на развитие плода.

Необходимо обсудить с пациенткой тщательный анализ соотношения риска и пользы, поскольку раннее начало терапии трастузумабом улучшает выживаемость, но может навредить плоду. Нет данных о пертузумабе (другом препарате, нацеленном на HER2) во время беременности, поэтому его применение не рекомендуется. Эндокринная терапия (такая как тамоксифен или ингибиторы ароматазы) также не показана во время беременности. Для женщин, которым требуются эти препараты, лечение обычно откладывается до после родов.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Главный посыл этого обзора обнадеживает: диагноз рака молочной железы во время беременности больше не является причиной для прерывания беременности или откладывания всего лечения онкологического заболевания. Обновленные рекомендации международной группы экспертов можно резюмировать следующим образом:

• Лечите рак с такой же агрессивностью во время беременности, как и вне ее. Показатели выживаемости схожи при применении стандартного лечения.
• Избегайте преждевременных родов. Роды раньше срока для начала лечения рака обычно не требуются и могут навредить ребенку. Химиотерапию можно безопасно продолжать примерно до 35–37-й недели.
• Химиотерапия во втором и третьем триместрах безопасна для ребенка, без повышенного риска серьезных врожденных пороков развития по сравнению с общей популяцией (3% при химиотерапии во втором/третьем триместре против 14% в первом триместре и 3%–6,7% в общей популяции).
• Стандартные схемы лечения эффективны. Предпочтительной схемой является эпирубицин-циклофосфамид с последующим еженедельным паклитакселом. Карбоплатин может быть добавлен при трижды негативном заболевании.
• Хирургическое лечение безопасно. Органосохраняющая операция на молочной железе или мастэктомия проводятся по тем же показаниям, что и у небеременных женщин. Биопсия сентинельного узла с радиоактивным трассером безопасна как для матери, так и для плода.
• Лучевая терапия и трастузумаб, как правило, откладываются до после родов, за редкими исключениями в раннем сроке беременности, когда польза может превышать риски.

Ограничения: что этот обзор не смог доказать

Это нарративный обзор, а не рандомизированное контролируемое исследование. Авторы отмечают несколько важных ограничений:

• Данные о раке молочной железы во время беременности (BCP) в основном получены из небольших когортных исследований и клинических случаев, что ограничивает силу доказательств.
• Данные по фармакокинетике во время беременности ограничены; наблюдение о том, что уровни таксанов ниже у беременных женщин, основано на малых выборках, и нет данных о результатах, подтверждающих увеличение дозы.
• Долгосрочные исходы для детей, подвергшихся воздействию химиотерапии в утробе матери, еще не полностью изучены. Одно исследование выявило более высокую частоту рождения детей с низкой массой тела для гестационного возраста, что указывает на возможное влияние на функцию плаценты, требующее дальнейшего изучения.
• Нет данных о применении пертузумаба или наб-паклитаксела во время беременности, поэтому эти препараты не рекомендуются.
• МРТ всего тела недостаточно изучена при раке молочной железы в целом, а ее применение во время беременности не установлено.
• Различия в экспрессии генов между опухолями у беременных и небеременных женщин наблюдались в небольших сериях наблюдений, но пока нельзя сделать однозначных выводов для клинической практики. Выбор соответствующей контрольной когорты остается задачей для будущих исследований.

Рекомендации для пациентов и врачей

Авторы призывают к междисциплинарному подходу, включающему специалистов по раку молочной железы, экспертов по медицине матери и плода, патологоанатомов и неонатологов. Они также настоятельно рекомендуют систематический сбор данных whenever возможно, чтобы каждый случай мог внести вклад в растущий объем знаний о раке молочной железы у беременных (BCP).

Для пациентов, столкнувшихся с этим диагнозом, практические выводы следующие:

1. Проведите биопсию без задержек. Ультразвуковое исследование и маммография безопасны во время беременности; не откладывайте оценку уплотнения в молочной железе.
2. Уточните возможность выполнения биопсии сигнальной лимфоузла. Она безопасна и точна во время беременности при использовании радиоактивного трассера по однодневному протоколу.
3. Обсудите сроки проведения химиотерапии. Если вы находитесь в первом триместре, химиотерапию, вероятно, отложат до 10–14 недель. Если вы во втором или третьем триместре, лечение можно начать promptly.
4. Планируйте роды с учетом химиотерапии. Химиотерапию обычно прекращают на 35–37 неделе, чтобы показатели крови восстановились до родов. Избегайте преждевременной стимуляции родов, если это не medically необходимо.
5. Уточните участие в клинических испытаниях и регистрах. Ваша команда врачей поможет понять, может ли ваш план лечения быть использован для исследовательских усилий, которые помогут будущим пациентам.

Каждый случай уникален, и окончательный план лечения должен быть адаптирован к биологии рака конкретного пациента, сроку гестации и личным ценностям. Однако общий принцип, сформулированный этой группой экспертов, ясен: беременность не должна быть препятствием для получения оптимальной помощи при раке молочной железы.

Часто задаваемые вопросы

Могу ли я получать лечение рака молочной железы во время беременности?

Да. Сейчас эксперты рекомендуют лечить рак молочной железы во время беременности, а не откладывать лечение или прерывать беременность. Хирургическое вмешательство, биопсия сигнального лимфоузла и определенные схемы химиотерапии могут быть безопасно применены во втором и третьем триместрах. Химиотерапию избегают в первом триместре. Ваша команда врачей адаптирует лечение к вашему раку и сроку гестации.

Безопасна ли химиотерапия для моего ребенка во время беременности?

Химиотерапия, проводимая во втором и третьем триместрах, не повышает риск серьезных врожденных пороков развития выше общего уровня в популяции, составляющего около 3%. Однако в первом триместре риск составляет около 14%. Врачи прекращают химиотерапию примерно на 35–37 неделе, чтобы ваши показатели крови восстановились до родов. Врач обсудит с вами риски и преимущества.

Почему химиотерапию не откладывают до рождения ребенка?

Задержка или отсрочка химиотерапии может увеличить риск рецидива рака молочной железы. Данные, полученные у небеременных молодых женщин, показывают, что ожидание может быть вредным. Лечение во время беременности, когда это возможно, дает результаты, сопоставимые с результатами у небеременных пациенток. Ваш онколог планирует наиболее безопасные сроки для вас и вашего ребенка.

Могу ли я сделать операцию по поводу рака молочной железы во время беременности?

Да. Мастэктомия или органосохраняющая операция на молочной железе показаны по тем же показаниям, что и для небеременных женщин. Сама по себе беременность не является основанием для выбора мастэктомии. Биопсия сентинельного лимфоузла с радиоактивным трассером может быть выполнена безопасно и точно во время беременности. Использование только синего красителя не рекомендуется из-за риска аллергии.

Безопасна ли лучевая терапия во время беременности?

Лучевую терапию обычно откладывают до после родов. В редких случаях ее можно рассмотреть в первом или начале второго триместра, если польза, по мнению врачей, превышает риск. Дозу облучения плода можно снизить с помощью экранирования, однако долгосрочные эффекты изучены недостаточно. Это решение принимается индивидуально вашей медицинской командой.

Каков прогноз выживаемости при раке молочной железы, диагностированном во время беременности?

При проведении стандартного лечения выживаемость сопоставима с таковой у небеременных молодых женщин с раком молочной железы. Крупнейшее когортное исследование, включавшее 313 пациенток, не выявило различий в выживаемости после поправки на стадию рака и проведенное лечение. Диагноз «рак молочной железы во время беременности» не является независимым неблагоприятным прогностическим фактором при условии получения вами соответствующего и своевременного лечения.

Как диагностировать рак молочной железы во время беременности, не навредив ребенку?

УЗИ молочных желез и маммография безопасны во время беременности. Радиационная доза облучения плода при маммографии крайне мала и составляет менее 0,03 мкГр, что далеко ниже порога в 100 мГр, способного причинить вред. Золотым стандартом является биопсия под контролем иглы. Не откладывайте обследование уплотнения в молочной железе; все пальпируемые образования требуют немедленной визуализации и биопсии.

Стоит ли получить второе мнение по плану лечения рака молочной железы, если я беременна и беспокоюсь о вреде химиотерапии для моего ребенка?

Да, второе мнение может помочь подтвердить, что ваш план лечения соответствует текущим рекомендациям экспертов, которые советуют лечить рак молочной железы во время беременности так же активно, как у небеременных пациенток. Химиотерапия безопасна во втором и третьем триместрах, не повышая риск серьезных врожденных пороков развития выше, чем в общей популяции (около 3%). Задержка или отказ от химиотерапии могут увеличить риск рецидива. Второе мнение позволит пересмотреть вашу патологию, данные визуализации и предложенную схему лечения, чтобы обеспечить вам оптимальную помощь. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Сведения об источнике

Original article title: Breast Cancer Diagnosed During Pregnancy Adapting Recent Advances in Breast Cancer Care for Pregnant Patients

Authors: Sibylle Loibl, MD, PhD; André Schmidt, PhD; Oreste Gentilini, MD; Bella Kaufman, MD; Christine Kuhl, MD; Carsten Denkert, MD; Gunter von Minckwitz, MD; Anastasia Parokonnaya, MD; Hanne Stensheim, MD, PhD; Christoph Thomssen, MD; Kristel Van Calsteren, MD, PhD; Philip Poortmans, MD, PhD; Paul Berveiller, MD; Udo R. Markert, MD; Frederic Amant, MD, PhD

Publication: JAMA Oncology, November 2015, Volume 1, Number 8, pages 1145–1153. doi:10.1001/jamaoncol.2015.2413. Published online August 6, 2015; corrected November 12, 2015.

Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research published in a leading medical journal. It is intended for educational purposes and does not replace individualized medical advice from your oncology and obstetrics care teams.