Понимание неоадъювантной терапии при раке молочной железы: полное руководство для пациентов

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение в неоадъювантную терапию
• Цели лечения
• Понимание медицинской терминологии
• Критерии отбора пациентов
• Процесс предлечебной оценки
• Варианты неоадъювантного лечения
• Оценка и ведение после лечения
• Ведение подмышечной области (подмышек)
• Особые соображения
• Клинические последствия для пациентов
• Ограничения исследования
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Неоадъювантная терапия — это системное лечение, которое проводится до операции при раке молочной железы.
• Она позволяет уменьшить размер опухоли, что дает возможность провести органосохраняющую операцию на молочной железе вместо мастэктомии.
• Ответ на терапию помогает направлять последующие решения о лечении.
• Рандомизированные исследования показывают эквивалентную выживаемость независимо от того, проводится ли терапия до или после операции.
• Неоадъювантная терапия увеличивает частоту органосохраняющих операций на молочной железе с 49% до 65%.

Введение в неоадъювантную терапию

Неоадъювантная терапия относится к системному лечению рака молочной железы, которое проводится перед окончательным хирургическим лечением. Обычно это лечение включает химиотерапию, хотя растет интерес к использованию неоадъювантной эндокринной терапии для определенных групп пациентов. Этот подход эволюционировал от использования преимущественно при местнораспространенных раках до рассмотрения его для многих пациентов с операбельным раком молочной железы.

Основная цель этой последовательности лечения — воздействовать на рак системно до локального хирургического вмешательства. Такая последовательность позволяет врачам оценить, как ваш рак реагирует на лечение, что предоставляет ценную информацию для планирования последующих видов терапии. Обсуждаемый здесь подход к лечению следует системе анатомической стадийности из восьмого издания Руководства по стадийности Американского объединенного комитета по раку (AJCC).

Цели лечения

Хотя все системные терапии при неметастатическом инвазивном раке молочной железы направлены на снижение риска отдаленных рецидивов, их введение до операции служит нескольким конкретным целям. Основные цели включают уменьшение стадии опухоли (ее уменьшение в размерах) и предоставление критически важной информации об ответе на лечение, которая направляет будущие решения.

Уменьшение стадии опухоли может позволить провести менее обширные операции на молочной железе и подмышечной области. Это может означать отказ от мастэктомии в пользу органосохраняющей операции на молочной железе, улучшение косметических результатов и снижение послеоперационных осложнений, таких как лимфедема. Исследования показывают, что неоадъювантная химиотерапия увеличивает частоту органосохраняющих операций на молочной железе с 49% до 65% по сравнению с адъювантными подходами.

Неоадъювантная терапия также позволяет врачам оценивать эффективность системного лечения. Наличие и степень остаточной инвазивной опухоли после лечения сильно предсказывают риск рецидива, особенно для трижды негативного рака молочной железы (TNBC) и гормонпозитивного рака молочной железы с рецептором человеческого эпидермального фактора роста 2 (HER2). Кроме того, этот подход предоставляет исследователям возможность получать образцы опухоли и крови, которые могут помочь выявить биомаркеры ответа на лечение или резистентности.

Несмотря на ранние надежды, что неоадъювантная терапия может улучшить общую выживаемость за счет более раннего начала системного лечения, рандомизированные исследования показывают эквивалентные показатели смертности независимо от того, проводится ли аналогичная терапия до или после операции. Крупный анализ данных 4756 женщин в 10 исследованиях, проведенных в период с 1983 по 2002 год, выявил идентичные 15-летние показатели отдаленных рецидивов (38% в обеих группах) и смертности от рака молочной железы (34% в обеих группах).

Понимание медицинской терминологии

В этом обсуждении при принятии управленческих решений используются как клиническая, так и патологическая стадийность. Ключевая терминология включает:

• Патологическая стадийность после неоадъювантной терапии использует обозначение «y» (ycTN для клинической стадии, ypTN или ypTNM для патологической стадии)
• Патологический полный ответ (pCR) требует отсутствия остаточного инвазивного заболевания как в молочной железе, так и в исследованных лимфатических узлах подмышечной области (ypT0/is ypN0)
• Остаточная карцинома in situ не влияет на риск отдаленных рецидивов у пациентов без остаточного инвазивного рака

Критерии отбора пациентов

Обсуждения между хирургами-онкологами и врачами-онкологами имеют решающее значение для определения того, какие пациенты могут получить пользу от неоадъювантной терапии. Потенциальными кандидатами являются:

• Пациенты с местнораспространенным раком молочной железы (III стадия, T3 или T4) — Эти опухоли часто не поддаются первичному иссечению, а их высокий риск отдаленных рецидивов требует системного лечения
• Отборочные пациенты с ранним раком молочной железы (I или II стадия) — Подходящий вариант, когда органосохраняющая операция на молочной железе невозможна из-за высокого соотношения размера опухоли к размеру молочной железы или субоптимальных косметических результатов из-за расположения опухоли
• Пациенты с трижды негативным или HER2-позитивным раком - Даже более мелкие опухоли (T1c) могут получить пользу, особенно если выявление остаточного заболевания может направить выбор дополнительных методов лечения
• Пациенты с ограниченным клинически пораженным лимфатическими узлами заболеванием (cN1) - Неоадъювантная терапия может уменьшить стадию поражения подмышечных лимфатических узлов, потенциально позволяя избежать обширной диссекции лимфатических узлов
• Пациенты с временными противопоказаниями к операции - Например, женщины, у которых диагноз установлен во время беременности, или те, кому требуется краткосрочная антикоагулянтная терапия

Роль неоадъювантной терапии при гормонпозитивном, HER2-негативном раке менее очевидна. Хотя химиотерапия редко приводит к патологическому полному ответу в этих случаях (обычно менее 10–15%), она часто вызывает достаточное уменьшение опухоли, позволяющее провести органосохраняющую операцию вместо мастэктомии.

Процесс предлечебной оценки

Перед началом неоадъювантной терапии врачи проводят комплексную оценку для подтверждения диагноза и документирования распространенности заболевания:

Оценка опухоли требует гистопатологического подтверждения и определения статуса рецепторов (эстрогеновые рецепторы, прогестероновые рецепторы и HER2). Во время диагностической биопсии в опухоль следует установить радиопаутный клипсу для маркировки участка с целью последующего хирургического ориентирования и патологоанатомической оценки.

Инструментальные исследования документируют распространенность заболевания до начала лечения. Ультразвуковое исследование обычно достаточно для фиксации размеров опухоли, но МРТ молочной железы может помочь оценить многоочаговое/мультицентрическое заболевание, особенно у пациенток с плотной тканью молочной железы. Рутинные КТ, рентгенография костей или ПЭТ/КТ обычно не проводятся при клинической стадии I/II, но назначаются при стадии III или воспалительном раке молочной железы.

Оценка лимфатических узлов включает физикальное исследование подмышечных впадин у всех пациентов с впервые установленным диагнозом. При пальпируемых узлах ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной биопсией (ТАБ) или биопсией трепан-иглой (ТИБ) подтверждает патологическое поражение. При непальпируемых узлах рутинно проводится УЗИ подмышечной области. Подозрительные по данным УЗИ узлы подвергаются ТАБ или ТИБ, при этом частота ложноотрицательных результатов составляет 20–25% для ТАБ и несколько ниже для ТИБ.

При биопсийно подтвержденном поражении лимфатических узлов врачи отдают предпочтение установке радиопаутной клипсы или маркера, что позволяет идентифицировать их после неоадъювантной терапии. Удаление маркированных узлов во время сентинельной биопсии лимфатического узла после лечения снижает частоту ложноотрицательных результатов с 10,1% до 1,4% согласно проспективным исследованиям.

Варианты неоадъювантного лечения

Химиотерапия остается стандартным подходом неоадъювантной терапии для большинства пациентов, включая тех, у кого локализовано распространенное гормонпозитивное заболевание. Однако эндокринная терапия может быть подходящей для определенных пациенток с гормонпозитивным раком.

Выбор лечения зависит от подтипа рака:

• HER2-негативные опухоли лечат неоадъювантными схемами химиотерапии, подобранными с учетом индивидуальных обстоятельств
• HER2-позитивные опухоли получают HER2-таргетные препараты одновременно со всей или частью курса химиотерапии

Выбор между неоадъювантной химиотерапией и эндокринной терапией для пациенток с гормонпозитивным раком зависит от множества факторов, включая возраст пациента, сопутствующие заболевания, клиническую стадию, степень злокачественности опухоли, интенсивность экспрессии гормональных рецепторов и индексы пролиферации, такие как Ki-67 или результаты генных экспрессионных тестов.

Послелечебная оценка и ведение пациента

Окончательное хирургическое лечение следует проводить как можно скорее после восстановления пациентки от токсических эффектов лечения, обычно в течение 3–6 недель после завершения неоадъювантной терапии. Послелечебная оценка включает физикальное обследование и инструментальные исследования с использованием метода, который наилучшим образом продемонстрировал первоначальную распространенность заболевания.

Корреляция между размерами опухоли, определенными при физикальном осмотре, инструментальных исследованиях (маммография, УЗИ или МРТ), и окончательным патологоанатомическим анализом является умеренной из-за вариабельности паттернов ответа опухоли. Они варьируются от симметричного уменьшения вокруг центрального ядра до кажущегося полного разрешения при сохранении микроскопических очагов рака.

Повторное исследование молочной железы может не быть необходимым для пациенток с четкими противопоказаниями к органосохраняющей терапии или тех, кто выбирает мастэктомию независимо от возможности ее проведения. ПЭТ-сканирование недостаточно чувствительно для рутинной оценки остаточного заболевания после неоадъювантной терапии.

Ведение подмышечной области

Ведение подмышечной области после неоадъювантной терапии зависит от статуса лимфатических узлов до лечения, результатов биопсии и клинического статуса лимфатических узлов после лечения:

Клически отрицательная подмышечная область до лечения: Пациентам без признаков поражения лимфатических узлов до или во время неоадъювантной терапии следует проводить биопсию сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) после лечения. Метаанализ 16 исследований (1456 женщин) показал уровень выявления сторожевого узла 96% и уровень ложноотрицательных результатов 6% в этой группе пациентов.

БСЛУ обычно проводится одновременно с операцией на молочной железе. Пациентам следует знать, что во время той же операции может быть выполнена диссекция подмышечных лимфатических узлов (ДЛЛУ), если интраоперационный анализ покажет сохранение заболевания в исследованных узлах.

• Если после лечения БСЛУ отрицательная (ypN0), дальнейшее лечение подмышечной области не требуется
• Если после лечения БСЛУ положительная (ypN+), обычно рекомендуется диссекция подмышечных лимфатических узлов

Особые соображения

Пациенты, которым проводилась БСЛУ до лечения: Хотя это обычно не рекомендуется, если биопсия сторожевого лимфатического узла была проведена до неоадъювантной терапии, ее результаты влияют на ведение после лечения. Удаление положительных сторожевых узлов до терапии означает, что ответ подмышечной области не может быть полностью оценен, поскольку узел был удален.

Слабый ответ или прогрессирование: Пациентам, демонстрирующим слабый ответ или прогрессирование заболевания во время неоадъювантной терапии, требуются индивидуальные планы лечения, потенциально включающие смену схем химиотерапии или переход непосредственно к хирургическому лечению.

Соображения, связанные с пандемией COVID-19: Протоколы лечения могут корректироваться в условиях пандемии для баланса между потребностями в лечении рака и снижением риска инфекции.

Клинические последствия для пациентов

Неоадъювантная терапия предлагает несколько потенциальных преимуществ для пациенток с раком молочной железы:

1. Повышение частоты органосохраняющих операций: Исследования показывают, что неоадъювантная химиотерапия увеличивает частоту применения органосохраняющей терапии с 49% до 65% по сравнению с адъювантными подходами
2. Снижение осложнений после операций на подмышечной области: Перевод клинически пациентов с пораженными лимфатическими узлами в статус патологически без поражения узлов может позволить проведение биопсии сторожевого узла вместо полной диссекции подмышечных лимфатических узлов, снижая риск лимфедемы
3. Индивидуализация лечения: Ответ на неоадъювантную терапию предоставляет ценную прогностическую информацию, которая помогает адаптировать последующее лечение
4. Более раннее системное лечение: Более своевременное воздействие на потенциальные микрометастазы

Однако пациентам следует понимать, что неоадъювантная терапия связана со слегка повышенным риском локального рецидива (15-летняя частота локальных рецидивов составляет 21,4% против 15,9% при адъювантной терапии), что в основном связано с увеличением использования органосохраняющих операций на молочной железе.

Ограничения исследования

При интерпретации данных о неоадъювантной терапии следует учитывать несколько ограничений:

• Большинство процитированных исследований использовали предыдущие версии систем стадирования для определения групп пациентов
• В метаанализ индивидуальных данных пациентов были включены исследования, начатые в период с 1983 по 2002 год, до появления многих современных достижений в лечении
• Частота ложноотрицательных результатов при оценке подмышечных лимфатических узлов составляет 20–25% для пункционной биопсии иглой (FNA) и немного ниже для трепанбиопсии (CNB)
• Корреляция между данными визуализации и патологическими находками является умеренной из-за вариабельности паттернов ответа опухоли на лечение
• Проведение дальнейших рандомизированных исследований, сравнивающих влияние неоадъювантной и адъювантной терапии на общую выживаемость, может быть нереализуемым

Часто задаваемые вопросы

Почему рак молочной железы возвращается после неоадъювантной терапии?

Наличие и объем остаточной инвазивной опухоли после неоадъювантной терапии сильно предсказывают риск рецидива, особенно при трижды негативном раке молочной железы и HER2-положительном раке молочной железы. Если раковые клетки сохраняются, они могут расти и распространяться. Однако неоадъювантная терапия позволяет врачам оценить ответ на лечение и подобрать дополнительное лечение для снижения этого риска.

Каковы преимущества неоадъювантной терапии?

Неоадъювантная терапия может уменьшить размер опухоли, что позволяет провести органосохраняющую операцию на молочной железе вместо мастэктомии, а также может снизить необходимость в удалении лимфатических узлов подмышечной области. Она также предоставляет ценную информацию о том, как опухоль отвечает на лечение, что направляет дальнейшие решения о терапии. Однако она не улучшает общую выживаемость по сравнению с адъювантной терапией.

Кто является кандидатом для неоадъювантной терапии?

Кандидатами являются пациенты с локально распространенным раком молочной железы (III стадия), пациенты с трижды негативным или HER2-положительным раком молочной железы, а также пациенты, которым необходимо уменьшение размера опухоли для проведения органосохраняющей операции на молочной железе. Она также может применяться, когда операция временно противопоказана, например, во время беременности или при терапии антикоагулянтами.

Что такое патологический полный ответ (pCR) после неоадъювантной терапии?

Патологический полный ответ (pCR) означает, что после неоадъювантной терапии в молочной железе или в взятых для исследования лимфатических узлах подмышечной области не обнаруживается остаточная инвазивная опухоль. Он определяется как ypT0/is ypN0. Остаточная внутрипротоковая карцинома in situ не влияет на риск отдаленных рецидивов, если не осталось инвазивного рака.

Какова роль эндокринной терапии в качестве неоадъювантного лечения?

Эндокринная терапия может использоваться в качестве неоадъювантного лечения для некоторых гормонанопозитивных раков молочной железы. Выбор между химиотерапией и эндокринной терапией зависит от таких факторов, как ваш возраст, другие медицинские состояния, стадия и степень злокачественности опухоли, уровень рецепторов к гормонам и маркеры пролиферации, такие как Ki-67.

Стоит ли получать второе мнение перед началом неоадъювантной терапии рака молочной железы?

Второе мнение может помочь подтвердить ваш диагноз и план лечения перед началом неоадъювантной терапии. Это особенно важно, потому что выбор между химиотерапией и эндокринной терапией зависит от таких факторов, как подтип опухоли, стадия и ваше общее состояние здоровья. Второе мнение также может прояснить, являетесь ли вы кандидатом на органосохраняющую операцию на молочной железе после лечения, и является ли биопсия сигнальных лимфатических узлов целесообразной. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: General principles of neoadjuvant management of breast cancer
Authors: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
Section Editor: Harold J Burstein, MD, PhD
Deputy Editors: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
Literature Review Current Through: February 2021
Topic Last Updated: February 10, 2021

Эта статья, понятная пациентам, основана на рецензируемых исследованиях из ресурса UpToDate — доказательной клинической системы поддержки принятия решений. Материал не предназначен для замены медицинских рекомендаций, диагностики или лечения. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу по любым медицинским вопросам или состояниям.