Оглавление
- Ключевые моменты
- Основные принципы практики: фундаментальные аспекты хирургического лечения рака молочной железы
- Лампэктомия: органосохраняющая операция на молочной железе
- Мастэктомия: полное удаление молочной железы
- Процедуры на лимфатических узлах: биопсия сторожевого лимфатического узла и лимфаденэктомия
- Подготовка к операции: как подготовиться к хирургическому вмешательству
- Хирургические техники: что происходит во время процедуры
- Восстановление молочной железы: возвращение внешнего вида
- Управление противоположной молочной железой: снижение будущего риска
- Послеоперационный уход: восстановление и наблюдение
- Возможные осложнения: понимание рисков
- Клинические рекомендации: основанные на доказательствах рекомендации
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Ключевые моменты
- Хирургическое лечение является основным методом терапии рака молочной железы; пациенты с ранней стадией заболевания часто излечиваются исключительно за счет хирургического вмешательства.
- Лампэктомия в сочетании с лучевой терапией и мастэктомия обеспечивают сопоставимые показатели выживаемости для подходящих кандидатов.
- Биопсия сторожевого лимфатического узла предпочтительна для стадирования подмышечной области из-за сопоставимой точности и меньшей заболеваемости.
- Частота повторных вмешательств после лампэктомии составляет от 20 до 60%, однако такие стратегии, как иссечение краев полости, могут снизить частоту повторных операций.
- Профилактическая мастэктомия на противоположной стороне может рассматриваться в зависимости от стадии рака, статуса BRCA и предпочтений пациента.
Основные принципы практики: базовые принципы хирургического лечения рака молочной железы
Хирургическое лечение считается основным методом терапии рака молочной железы, и многие пациенты с ранней стадией заболевания могут быть излечены исключительно с помощью операции. Основные цели хирургического лечения рака молочной железы включают полное удаление первичной опухоли с отрицательными краями резекции (отсутствие раковых клеток по краям удаляемой ткани) для снижения риска локального рецидива, а также патологическую стадировку как самой опухоли, так и подмышечных лимфатических узлов для получения необходимой прогностической информации.
Доступно несколько различных хирургических подходов, и выбор зависит от множества факторов, включая размер и локализацию опухоли, тип рака и предпочтения пациента. Два основных направления — это органосохраняющая операция на молочной железе (лампэктомия) и мастэктомия (полное удаление молочной железы). Исследования показали, что для подходящих кандидатов оба подхода обеспечивают сопоставимые показатели выживаемости при сочетании с соответствующими дополнительными методами лечения.
Лампэктомия: органосохраняющая операция на молочной железе
Лампэктомия, также называемая частичной мастэктомией или сегментарной мастэктомией, включает полное хирургическое удаление первичной опухоли с целью достижения широких отрицательных краев резекции. Хирурги стремятся к тому, чтобы вокруг опухоли оставался край здоровой ткани шириной 1 сантиметр. Этот подход применим для большинства пациентов с инвазивным раком молочной железы I и II стадии.
Важнейшее исследование Национального хирургического адъювантного проекта по раку молочной железы и толстой кишки B-06 (NSABP-B06) установило, что органосохраняющая операция в сочетании с лучевой терапией обеспечивает сопоставимые результаты с модифицированной радикальной мастэктомией. Это проспективное исследование включало 2163 пациентки с раком молочной железы, рандомизированные в три группы: модифицированная радикальная мастэктомия, лампэктомия с облучением всей молочной железы или лампэктомия без лучевой терапии. По итогам 20-летнего наблюдения исследователи не выявили значимых различий в общей выживаемости, безрецидивной выживаемости или выживаемости без отдаленных метастазов между тремя группами лечения.
Однако исследование выявило важные различия в частоте локальных рецидивов. У пациенток, получивших только лампэктомиию без лучевой терапии, частота локальных рецидивов была значительно выше и составила 39,2%, по сравнению с 14,3% у тех, кто получил лампэктомию в сочетании с лучевой терапией. У пациенток, перенесших модифицированную радикальную мастэктомию, риск рецидива на грудной стенке составил 10,2%.
Противопоказания для лампэктомии
Не все пациенты являются кандидатами для лампэктомии. Относительные противопоказания включают:
- Малый размер молочной железы относительно размера опухоли
- Большой размер опухоли (более 5 сантиметров)
- Коллагеновые васкулопатии
Абсолютные противопоказания включают:
- Многоочаговое поражение (рак в нескольких участках молочной железы)
- История предыдущей лучевой терапии области лечения
- Невозможность прохождения лучевой терапии при инвазивном заболевании
- Первый или второй триместр беременности
- Стойкое сохранение положительных краев резекции после попыток органосохранения
Важные факторы, которые НЕ должны препятствовать рассмотрению возможности лампэктомии, включают поражение лимфатических узлов подмышечной области и локализацию опухоли. Эстетические соображения, хотя и важны, никогда не должны преобладать над клиническим приоритетом достижения отрицательных хирургических краев.
Хирургические техники и частота повторных вмешательств
Лампэктомия может выполняться под контролем пальпации или с использованием различных методов визуализации, включая ориентацию по проволоке, ультразвуковое наведение по гематоме или радиоактивную локализацию с помощью семян. Частота повторных вмешательств после лампэктомии, согласно опубликованным данным, составляет от 20 до 60%, что означает необходимость проведения дополнительных операций для достижения чистых краев.
Согласно рекомендациям 2018 года Американского общества хирургов молочной железы (American Society of Breast Surgeons), несколько стратегий могут помочь снизить частоту повторных операций:
- Полное предоперационное исследование с правильным выбором метода визуализации
- Малоинвазивная биопсия молочной железы для диагностики рака
- Междисциплинарное планирование перед органосохраняющими операциями на молочной железе
- Использование послойного иссечения краев полости (снижает частоту повторных вмешательств на 50%)
- Методы интраоперационной оценки краев
- Соблюдение рекомендаций Общества хирургов-онкологов (Society of Surgical Oncology) и Американского общества радиационной онкологии (American Society for Radiation Oncology) относительно размеров краев
Мастэктомия: полное удаление молочной железы
Полная мастэктомия включает полное удаление всей ткани молочной железы, простирающейся до ключицы (сверху), грудины (медиально), подмышечной складки (снизу) и передней подмышечной линии (латерально), с единым удалением фасции большой грудной мышцы. Сосково-ареолярный комплекс удаляется вместе с лоскутом кожи для обеспечения плоского закрытия грудной стенки.
Существует несколько вариантов мастэктомии:
- Модифицированная радикальная мастэктомия: Полная мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией
- Радикальная мастэктомия: Полная мастэктомия плюс удаление большой грудной мышцы и подмышечная лимфаденэктомия
- Расширенная радикальная мастэктомия: Радикальная мастэктомия с резекцией внутренних грудных лимфатических узлов
- Полная мастэктомия с сохранением кожи (SSM): Сохраняет естественный кожный покров
- Полная мастэктомия с сохранением соска (NSM): Сохраняет сосково-ареолярный комплекс
SSM и NSM являются технически более сложными операциями, предназначенными для пациентов, выбирающих немедленную реконструкцию. Эти подходы сохраняют кожный покров пациента и поддерживают положение подмышечной складки, стремясь к полному удалению опухоли, эквивалентному традиционной мастэктомии.
Процедуры на лимфатических узлах: биопсия сторожевого лимфатического узла и диссекция
Американское общество клинической онкологии (ASCO) установило обновленные рекомендации по проведению процедур с лимфатическими узлами при ранней стадии рака молочной железы:
- Женщинам без метастазов в сторожевом лимфатическом узле (SLN) не следует проводить подмышечную лимфаденэктомию (ALND)
- В большинстве случаев ALND не следует выполнять женщинам с 1–2 метастазами в сторожевых лимфатических узлах, планирующим органосохраняющую операцию на молочной железе с последующей лучевой терапией на всю молочную железу
- ALND следует предлагать женщинам с метастазами в сторожевом лимфатическом узле, которым будет выполняться мастэктомия
- Биопсию сторожевого лимфатического узла можно предложить женщинам с операбельным раком молочной железы и мультицентрическими опухолями, пациенткам с DCIS, планирующим мастэктомию, пациенткам, перенесшим предыдущие операции на молочной железе или подмышечной области, а также тем, кто получал предоперационную системную терапию
- Биопсию сторожевого лимфатического узла не следует выполнять женщинам с крупными (T3/T4) или локально продвинутыми инвазивными раками молочной железы, воспалительным раком молочной железы, DCIS (при планировании органосохраняющей операции) или беременным пациенткам
В настоящее время биопсия сторожевого лимфатического узла предпочтительна для стадирования подмышечной области, поскольку она обеспечивает точность, эквивалентную ALND, при меньшей заболеваемости. Американский колледж хирургов молочной железы указывает, что биопсия сторожевого лимфатического узла подходит практически всем пациенткам с клинически node-negative инвазивными раками молочной железы стадии T1-2.
Подмышечная лимфаденэктомия (ALND) включает полное удаление лимфатических узлов I и II уровней, при этом узлы III уровня удаляются только при наличии подозрений. Эта процедура связана со значительной хирургической заболеваемостью, включая:
- Лимфедема (~25% пациентов)
- Дисфункция плечевого сустава
- Инфекция раны
- Серома (скопление жидкости)
- Повреждение нервов
- Онемение
- Хроническая боль
- Редкое повреждение плечевого сплетения
Предоперационная подготовка: подготовка к операции
Предоперационная подготовка должна учитывать как психосоциальные, так и хирургические аспекты. У пациентов часто есть невысказанные опасения относительно риска рецидива, необходимости дополнительного лечения, требований к наблюдению, длительности реабилитации и косметических результатов. Обсуждение должно включать варианты немедленной или отложенной реконструкции.
С хирургической точки зрения, рутинное предоперационное тестирование должно основываться на возрасте пациента, симптомах и сопутствующих заболеваниях. Предоперационное введение антибиотика первого поколения из группы цефалоспоринов является распространенной практикой, хотя доказательства его пользы ограничены.
Хирургические техники: что происходит во время процедуры
Успешное проведение операции на молочной железе требует тщательного знания анатомии, точной оценки заболевания и учета возможности будущих операций. Размещение разреза имеет решающее значение — разрезы для биопсии следует планировать с учетом возможной будущей мастэктомии. Однако достижение адекватных хирургических краев не должно быть принесено в жертву ради косметического результата.
При выполнении вмешательств на подмышечной области диссекция начинается с рассечения ключично-грудной фасции и выявления ключевых структур. Лимфатическая ткань I и II уровней удаляется с использованием комбинации техник, уделяя особое внимание сохранению нервов по возможности. Электрокоагуляция обычно избегается при глубокой диссекции для снижения риска осложнений.
При мастэктомии стандартный эллипсовидный разрез включает сосково-ареолярный комплекс и соответствующим образом распространяется. Толщина лоскута должна составлять примерно 1,0 см, формироваться в относительно аваскулярной плоскости. Ткань молочной железы удаляется вместе с грудной фасцией при тщательном контроле за управлением кровеносными сосудами.
Рандомизированное контролируемое исследование 2018 года с участием 66 женщин показало, что многоуровневые паравертебральные блокады под контролем УЗИ в сочетании с тотальной внутривенной анестезией улучшают качество восстановления, контроль послеоперационной боли и ускоряют выписку по сравнению с традиционным общим наркозом на основе ингаляционных газов и опиоидов.
Восстановление молочной железы: возвращение вашего внешнего вида
Реконструкция молочной железы после мастэктомии может быть выполнена немедленно или отсроченно. Большинство пациенток, подвергающихся мастэктомии с профилактической целью или при ранней стадии рака молочной железы, являются кандидатами на реконструкцию. Немедленная реконструкция обычно обеспечивает лучшие косметические результаты, поскольку техники с сохранением кожи или соска позволяют сохранить естественный кожный покров молочной железы и подгрудную складку.
Варианты реконструкции включают:
- Методы на основе имплантатов: тканераздатители, за которыми следуют солевые или силиконовые имплантаты
-
Методы на основе аутологичной ткани (лоскуты):
- Лоскут TRAM (поперечный прямая мышца живота кожно-мышечный)
- Лоскут широчайшей мышцы спины
- Лоскут DIEP (глубокий нижний эпигастральный перфорантный)
- Комбинированные подходы: использование как имплантатов, так и аутологичной ткани
Несмотря на федеральные законы, требующие покрытия страховкой реконструкции, большинство пациенток после мастэктомии не проходят реконструкцию из-за предвзятости врачей, предпочтений пациентов или отсутствия доступных специализированных услуг. Пациентки должны иметь реалистичные ожидания — часто требуется несколько операций для ревизий, процедур симметрии и реконструкции соска.
Потенциальные осложнения реконструкции включают:
- Инфицированный или разорванный протезный имплантат
- Капсулярная контрактура (образование рубцовой ткани вокруг имплантата)
- Некроз лоскута или его потеря
- Жировой некроз
- Асимметрия
- Рубцевание
Многофакторный анализ показал, что мастэктомия с сохранением соска и масса удаляемой ткани молочной железы являются значимыми факторами риска некроза кожных лоскутов, тогда как масса удаленной ткани связана с некрозом сосково-ареолярного комплекса.
Ведение противоположной молочной железы: снижение будущего риска
У пациенток, у которых диагностирован рак молочной железы и которые не являются носительницами вредоносной мутации BRCA, годовой риск развития рака в противоположной молочной железе составляет примерно 0,7%. Известные носительницы мутации BRCA сталкиваются с гораздо более высоким годовым риском развития рака противоположной молочной железы — 3%.
Решение о профилактической мастэктомии противоположной молочной железы (CPM) является личным и зависит от множества факторов, включая стадию рака, желание достичь симметрии, сопутствующие заболевания, гистологические факторы риска, семейный анамнез, трудности с наблюдением и степень непереносимости риска. Пациенткам с местнораспространенным раком молочной железы следует особенно обсудить эти варианты со своей медицинской командой.
Послеоперационный уход: восстановление и наблюдение
Непосредственный послеоперационный уход включает мониторинг заживления раны, устранение таких осложнений, как серома, инфекция, кровотечение или повреждение нервов, отслеживание результатов гистологического исследования и поощрение ранней мобильности с помощью упражнений на разработку суставов.
Рекомендации по долгосрочному наблюдению включают:
- Базовая маммография обеих молочных желез (или оставшейся молочной железы) через 6 месяцев после операции
- Клиническое обследование каждые 4 месяца в течение первых 2 лет
- Клиническое обследование каждые 6 месяцев до пятого года
- Ежегодные клинические обследования на протяжении всей жизни
- Ежегодная маммография и рентгенография грудной клетки
- Дополнительное тестирование не требуется, если не появляются симптомы (боль в костях, головная боль, отклонения в результатах лабораторных анализов)
Потенциальные осложнения: понимание рисков
Любые хирургические вмешательства несут потенциальные риски. После тотальной мастэктомии возможны следующие осложнения:
- Риск локального рецидива (5–10%)
- Инфекция раны
- Серома (скопление жидкости)
- Некроз кожных лоскутов после мастэктомии
- Гематома (скопление крови)
- Хроническая боль
- «Собачьи ушки» в области разреза (избыток кожи на концах шва)
- Лимфедема (отек руки)
- Фиброз (утолщение ткани)
Подмышечная лимфаденэктомия несет особенно серьезные риски, включая примерно 25% частоту развития лимфедемы, дисфункцию плеча, повреждение нервов и хроническую боль.
Клинические рекомендации: основанные на доказательствах рекомендации
Современные клинические рекомендации подчеркивают важность персонализированного подхода к лечению, основанного на характеристиках опухоли, факторах состояния пациента и постоянно обновляющихся данных. Ключевые принципы включают:
- Органосохраняющая терапия с лучевой терапией онкологически эквивалентна мастэктомии для подходящих кандидатов
- Биопсия сторожевого лимфатического узла в значительной степени заменила рутинную лимфаденэктомию у пациентов без поражения лимфатических узлов
- Статус краев резания критически влияет на риск локального рецидива; ширина свободного края 2 мм и более обычно считается достаточной для чистого края
- Планирование лечения междисциплинарной командой улучшает результаты и снижает частоту повторных операций
- Варианты реконструкции следует обсуждать со всеми пациентами, перенесшими мастэктомию
- Наблюдение после лечения должно быть пожизненным с соответствующими методами визуализации для контроля состояния
Часто задаваемые вопросы
В чем разница между лампэктомией и мастэктомией?
Лампэктомия удаляет только опухоль с захватом здоровой ткани, сохраняя большую часть молочной железы. Мастэктомия подразумевает удаление всей молочной железы. Исследования показывают, что при раке молочной железы на ранней стадии лампэктомия в сочетании с лучевой терапией обеспечивает выживаемость, эквивалентную мастэктомии. Выбор зависит от размера и локализации опухоли, а также от предпочтений пациента.
Почему рак молочной железы возвращается после лампэктомии?
Локальный рецидив после лампэктомии встречается чаще, если не проводится лучевая терапия. В исследовании NSABP-B06 частота локального рецидива при одной лишь лампэктомии составила 39,2%, тогда как при сочетании лампэктомии и лучевой терапии — 14,3%. Достижение отрицательных краев резания критически важно для снижения риска рецидива. Дополнительные методы лечения, такие как лучевая терапия и системная терапия, помогают предотвратить возвращение заболевания.
Каковы риски подмышечной лимфаденэктомии?
Подмышечная лимфаденэктомия сопряжена со значительными рисками, включая лимфедему примерно у 25% пациентов, дисфункцию плеча, инфекцию раны, серому, повреждение нервов, онемение и хроническую боль. Биопсия сторожевого лимфатического узла в настоящее время предпочтительна для стадирования подмышечной области, поскольку она обеспечивает сопоставимую точность при меньшей заболеваемости.
Можно ли сделать реконструкцию молочной железы после мастэктомии?
Да, реконструкция молочной железы может быть выполнена немедленно или отсроченно. Варианты включают методы на основе имплантатов (сначала тканевые расширители, затем имплантаты) и лоскуты из собственной ткани пациента, такие как TRAM, широчайшая мышца спины или DIEP. Большинство пациентов, перенесших мастэктомию по поводу рака ранней стадии, являются кандидатами на такую процедуру. Для коррекции результатов и достижения симметрии может потребоваться несколько операций.
Какова выживаемость после лампэктомии по сравнению с мастэктомией?
Для подходящих кандидатов лампэктомия с лучевой терапией и мастэктомия обеспечивают сопоставимые показатели выживаемости. Знаковое исследование, в котором наблюдали за 2163 пациентами в течение 20 лет, не выявило значимых различий в общей выживаемости, безрецидивной выживаемости или выживаемости без отдаленных метастазов среди тех, кто перенес модифицированную радикальную мастэктомию, лампэктомию с лучевой терапией или только лампэктомию.
Сколько времени занимает восстановление после операции по поводу рака молочной железы?
Восстановление начинается с немедленного послеоперационного ухода, включая мониторинг заживления раны и поощрение ранней мобильности с помощью упражнений на разработку суставов. Долгосрочное наблюдение включает клинические оценки каждые 4 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев до 5-го года и ежегодно thereafter. Рекомендуется базовая маммография через 6 месяцев после операции.
Можно ли сделать реконструкцию молочной железы одновременно с мастэктомией?
Да, немедленная реконструкция возможна и обычно обеспечивает лучшие косметические результаты, поскольку техники с сохранением кожи или соска позволяют сохранить естественный кожный покров молочной железы и подгрудную складку. Варианты включают методы на основе имплантатов, лоскуты из собственной ткани пациента, такие как TRAM, широчайшая мышца спины или DIEP, а также комбинированные подходы.
Стоит ли получить второе мнение перед выбором между лампэктомией и мастэктомией при раке молочной железы?
Второе мнение может помочь вам подтвердить, что рекомендованная операция подходит для вашей конкретной ситуации. Лампэктомия с лучевой терапией и мастэктомия обеспечивают сопоставимую выживаемость при раке молочной железы ранней стадии, но выбор зависит от размера и расположения опухоли, а также ваших предпочтений. Второе мнение также может помочь оценить, являетесь ли вы кандидатом на биопсию сторожевого лимфатического узла вместо подмышечной лимфаденэктомии, которая несет меньше рисков. Оно может прояснить возможность немедленной реконструкции. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Сведения об источнике
Original Article Title: Surgical Treatment of Breast Cancer
Authors: Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
Publication Details: Updated April 10, 2020, Drugs & Diseases > Plastic Surgery section
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and clinical guidelines from authoritative medical sources.
