Понимание ПЭТ/КТ при дифференцированном раке щитовидной железы: полное руководство для пациентов

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: понимание рака щитовидной железы и важность данного исследования
• Узлы щитовидной железы и диагностика: место ПЭТ/КТ в диагностическом процессе
• Стадирование дифференцированного рака щитовидной железы
• Выявление рецидива рака с помощью ПЭТ/КТ
• Последующее наблюдение и постоянный мониторинг
• Перспективы развития и новые технологии
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения исследования: вопросы, на которые данный обзор не смог ответить
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• ПЭТ/КТ не используется для первичной диагностики; он имеет ключевое значение, когда уровень тироглобулина повышается, а результаты йодного сканирования отрицательны.
• Случайно выявленные узлы щитовидной железы при ПЭТ/КТ имеют примерно 35% риск злокачественности, что требует проведения УЗИ и биопсии.
• Феномен «перекрестного смещения»: опухоли, не накапливающие йод, часто демонстрируют накопление ФДГ, поэтому ПЭТ/КТ дополняет йодную визуализацию.
• При рецидиве с отрицательными результатами йодного сканирования чувствительность ПЭТ/КТ составляет около 93–94% согласно метаанализам.
• Время удвоения тиреоглобулина и агрессивные подтипы помогают определить, когда ПЭТ/КТ наиболее полезна.

Введение: понимание рака щитовидной железы и важность данного исследования

Рак щитовидной железы является наиболее распространенным раком эндокринной системы — сети желез, вырабатывающих гормоны. Дифференцированный рак щитовидной железы (ДРЩЖ) составляет более 90% всех случаев рака щитовидной железы и включает два основных типа: папиллярный тиреоидный карциному (ПТК) и фолликулярный тиреоидный карциному (ФТК). Слово «дифференцированный» означает, что раковые клетки все еще напоминают нормальную ткань щитовидной железы и обычно ведут себя относительно медленно растущим, менее агрессивным образом.

Согласно Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), глобальная заболеваемость раком щитовидной железы значительно возросла за последние десятилетия. Это увеличение в значительной степени обусловлено достижениями в области визуализации, увеличением выявления мелких (субклинических) узлов щитовидной железы, обнаруженных инцидентально, и более широким использованием диагностических инструментов, включая УЗИ и тонкоигольные аспирационные биопсии (ТАБ).

В Соединенных Штатах заболеваемость раком щитовидной железы значительно возросла за последние 40 лет, отражая глобальные тенденции. Теперь он является 13-м по распространенности раком в целом и шестым по распространенности раком среди женщин. Большинство исследователей связывают этот рост с гипердиагностикой — выявлением мелких локализованных опухолей с высокой выживаемостью, которые, возможно, не вызвали бы проблем в противном случае. Однако также наблюдается увеличение случаев более крупных и продвинутых раков щитовидной железы, а также рост показателей смертности, что предполагает, что дополнительные факторы могут играть роль, хотя и в меньшей степени, чем гипердиагностика.

Исторически детское воздействие ионизирующего излучения было единственным признанным модифицируемым фактором риска рака щитовидной железы. В последнее время ожирение стало еще одним значимым фактором риска, хотя биологические механизмы остаются неясными. Исследователи также изучают влияние эндокринных разрушителей и дисфункции щитовидной железы на развитие рака. Достижения в выявлении молекулярных подтипов рака щитовидной железы и факторов генетической восприимчивости расширили наше понимание происхождения заболевания.

Одной из интересных областей исследований является связь между микробиотой кишечника (бактериями, живущими в пищеварительном тракте) и раком щитовидной железы. Исследования показывают, что у людей с раком щитовидной железы часто наблюдаются специфические профили микробиоты кишечника, что предполагает, что изменения состава микробов могут влиять на восприимчивость к раку и его прогрессирование. Эта «дисбиоз» (микробный дисбаланс) может запускать воспалительные реакции, которые нарушают иммунный надзор, потенциально способствуя развитию рака. Некоторые исследователи полагают, что вмешательства, направленные на микробиоту кишечника, такие как диетические модификации или пробиотики, могут представлять собой новые терапевтические стратегии для усиления иммунных ответов и снижения прогрессирования рака, хотя эти идеи остаются экспериментальными.

Хорошая новость: большинство пациентов с ДРЩЖ достигают отличных результатов. Однако примерно у 20% развивается рецидив или метастазы (распространение рака на другие части тела), что подчеркивает необходимость точной визуализации для руководства лечением. Традиционные методы визуализации включают УЗИ, КТ-сканирование и радиоизотопную сцинтиграфию с радиоактивным йодом (РАИ). Хотя эти техники хорошо работают для первичной диагностики и последующего наблюдения, они имеют ограничения — особенно в выявлении дедифференцированных опухолей (раковые клетки, потерявшие способность поглощать йод) или непоглощающих радиоактивный йод опухолей.

Позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ), особенно с использованием трассера, называемого 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), обеспечивает как метаболическую, так и анатомическую визуализацию в одном сканировании. ФДГ — это радиоактивная молекула сахара, которая выделяет области высокой метаболической активности — такие как агрессивные раковые клетки, потребляющие большое количество глюкозы. Эта гибридная техника визуализации стала важным инструментом в онкологии, особенно для стадирования, выявления рецидивов и мониторинга ответа на лечение при агрессивных подтипах ДРЩЖ.

Узлы щитовидной железы и диагностика: где находится ПЭТ/КТ

Узлы щитовидной железы встречаются удивительно часто. Исследования с использованием высококачественного УЗИ показывают распространенность до 68% в общей популяции. Подавляющее большинство этих узлов являются доброкачественными — только около 5% представляют собой злокачественные образования, и большинство из них являются ДРЩЖ.

Золотым стандартом оценки узлов щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), которая позволяет врачам исследовать клетки узла под микроскопом для дифференциации между доброкачественными и злокачественными образованиями. УЗИ критически важно для направления иглы ТАБ и характеризации узлов на основе нескольких признаков, связанных с повышенным риском злокачественности:

• Гипоэхогенность (узлы, которые выглядят темнее на УЗИ)
• Микрокальцинаты (крошечные кальциевые отложения)
• Неровные края (рваные или плохо определенные границы)
• Форма «выше, чем в ширину» (узлы, которые растут вертикально, а не горизонтально)

Однако ПЭТ/КТ обычно не используется при первичной оценке узлов щитовидной железы. Большинство ДРЩЖ, особенно папиллярные тиреоидные карциномы, демонстрируют относительно низкую метаболическую активность и поэтому не показывают высокое поглощение ФДГ на ПЭТ-изображениях. Американская тиреоидная ассоциация (ATA) не рекомендует рутинное ПЭТ/КТ для первичной оценки узлов щитовидной железы, поскольку УЗИ и ТАБ являются высоконадежными для первоначальной диагностики.

Феномен «инциденталомы»

Существует важное исключение: ПЭТ/КТ играет значительную роль, когда узлы щитовидной железы случайно обнаруживаются во время визуализационных исследований, проведенных по поводу unrelated состояний, таких как стадирование рака для другой злокачественности. Эти называются ПЭТ-инциденталомами. Эти узлы часто показывают повышенное поглощение ФДГ, что вызывает подозрение на злокачественность — особенно при агрессивных или дедифференцированных опухолях щитовидной железы.

Цифры впечатляют: оценивается, что примерно 35% узлов щитовидной железы, случайно обнаруженных через ПЭТ/КТ сканирования, являются злокачественными. Поэтому любой случайно обнаруженный ФДГ-активный узел щитовидной железы (узел, который светится на ПЭТ-сканировании) требует дальнейшего обследования с помощью УЗИ и ТАБ для исключения рака.

Одно крупное метааналитическое исследование 34 работ, проведенное Трегла и коллегами, проанализировало случайное фокусное накопление в щитовидной железе, выявленное при ПЭТ/КТ с ФДГ, у более чем 200 000 пациентов, установив объединенный риск злокачественности около 36%. Другое систематическое обзорное исследование, включавшее 18 работ о случайном накоплении в щитовидной железе (n = 55 160 пациентов), выявило следующее:

• У большинства пациентов (62,1%) были доброкачественные состояния
• 33,2% имели рак
• 4,7% имели неопределенные узлы (ни явно доброкачественные, ни явно злокачественные)

Среди пациентов с раком наиболее распространенным типом была папиллярная карцинома щитовидной железы (ПКЩЖ), составлявшая 82,2% случаев. Это означает, что когда ПЭТ/КТ-сканирование, выполненное по другим показаниям, выявляет подозрительное образование в щитовидной железе, вероятность того, что это рак, составляет примерно одну треть — находка, требующая очевидного срочного последующего наблюдения.

ПЭТ/КТ с ФДГ также ценна для выявления опухолей, не накапливающих йод — раков, которые не поглощают радиоактивный йод. Эти опухоли часто более агрессивны и менее дифференцированы. В таких случаях ПЭТ/КТ может помочь выявить метастатическое заболевание, которое может быть не видно на традиционных сканах с радиоактивным йодом.

Стадирование дифференцированного рака щитовидной железы

Стадирование описывает степень распространения рака и имеет решающее значение для определения прогноза (ожидаемого исхода) и принятия решений о лечении. Наиболее широко используемой системой является стадирующая система TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC), которая учитывает три ключевых элемента информации:

1. T (Размер и распространенность опухоли)
2. N (Вовлечение лимфатических узлов)
3. M (Метастазирование — распространился ли рак на отдаленные органы)

Точное стадирование имеет жизненно важное значение, поскольку оно напрямую влияет на подход к лечению, включая необходимость терапии радиоактивным йодом и интенсивность последующего наблюдения. Стандартным лечением ДРЩЖ является тотальная тиреоидэктомия (полное хирургическое удаление щитовидной железы) с диссекцией шейных лимфатических узлов или без нее в зависимости от риска метастазирования. В случаях ДРЩЖ низкого риска может считаться достаточным менее масштабное вмешательство — лобэктомия (удаление только одной доли щитовидной железы).

В большинстве случаев ультразвуковое исследование и радиоизотопная сцинтиграфия с радиоактивным йодом являются основными методами визуализации, используемыми для первичного стадирования ДРЩЖ. Ультразвуковые исследования обладают высокой чувствительностью к выявлению метастазов в шейные (шеи) лимфатические узлы, тогда как радиоизотопная сцинтиграфия эффективно выявляет отдаленные метастазы при опухолях, накапливающих йод. Однако эти традиционные методы могут быть недостаточными у некоторых пациентов — особенно у тех, у которых заболевание не накапливает йод, или у агрессивных вариантов опухоли, таких как высокостолбчатая или карцинома клеток Гюртле.

"Феномен переворота"

Ключевым понятием для понимания того, когда ПЭТ/КТ полезна, является "феномен переворота". Он относится к обратной зависимости между накоплением радиоактивного йода и метаболической (ФДГ) активностью при раке щитовидной железы. Проще говоря: опухоли, не накапливающие йод (они не поглощают радиоактивный йод), могут демонстрировать повышенное накопление ФДГ (светиться на ПЭТ-сканах). Этот феномен подчеркивает, почему ПЭТ/КТ с ФДГ так ценна в случаях, когда традиционная визуализация с йодом не позволяет выявить злокачественные поражения — особенно при агрессивных подтипах ДРЩЖ.

Поскольку большинство хорошо дифференцированных карцином щитовидной железы растут медленно и имеют низкую метаболическую активность, они демонстрируют минимальное накопление ФДГ. Следовательно, основная роль ПЭТ/КТ с ФДГ в ведении пациентов с ДРЩЖ обычно ограничивается послеоперационным наблюдением, а не первичным стадированием. Учитывая низкую частоту отдаленных метастазов при первичной диагностике (4–7%), рутинное стадирование с помощью ПЭТ часто не показано.

Однако новые данные литературы предполагают, что ПЭТ/КТ может иметь потенциальную пользу в выявлении рецидива или метастазирования у групп высокого риска или пациентов с атипичными проявлениями. Текущие рекомендации АТА указывают на отсутствие сильных доказательств или консенсуса в поддержку рутинного использования ПЭТ/КТ в качестве предоперационного инструмента, независимо от дифференцировки опухоли или наличия метастазов.

Роль ПЭТ/КТ на разных этапах

• Первичная диагностика: Ограниченная роль, в основном для случайно обнаруженных узлов щитовидной железы
• Стадирование: Дополнительное к традиционной визуализации в отдельных случаях (например, при опухолях, не накапливающих йод)
• Выявление рецидивов: Ценно для выявления рецидивирующего или метастатического заболевания, особенно у пациентов с повышенным уровнем тиреоглобулина и отрицательными результатами радиоактивного йодного сканирования
• Наблюдение: Необходимо для мониторинга пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы (ДРЩЖ) высокого риска, особенно тех, у которых имеются агрессивные подтипы или персистирующее заболевание

Выявление рецидива рака с помощью ПЭТ/КТ

Одной из самых больших проблем в долгосрочном ведении пациентов с ДРЩЖ является выявление рецидива, который возникает примерно у 20–30% случаев, часто спустя годы после первоначального лечения. Хотя ДРЩЖ в целом имеет благоприятный прогноз, определенные группы пациентов имеют разные исходы. Например, молодые пациенты с небольшими опухолями часто имеют отличный долгосрочный прогноз выживаемости, тогда как пожилые пациенты с агрессивной гистологией, обширным поражением лимфатических узлов или отдаленными метастазами сталкиваются с более осторожным прогнозом.

Раннее выявление рецидивирующего заболевания имеет решающее значение, особенно для пациентов с агрессивными подтипами заболевания или тех, у кого развиваются отдаленные метастазы. Белок тиреоглобулин (ТГ) служит надежным биомаркером (биологическим индикатором) рецидива ДРЩЖ — он вырабатывается клетками щитовидной железы (как нормальными, так и раковыми) и измеряется в крови. Повышенные уровни ТГ часто появляются до того, как визуализационные исследования становятся положительными. Однако у части пациентов с повышенным уровнем ТГ и отрицательными результатами радиоактивного йодного сканирования заболевание может быть очень трудно локализовать — и именно здесь ПЭТ/КТ демонстрирует свои преимущества.

Как ПЭТ/КТ выявляет рецидив

ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой (FDG) зарекомендовала себя как мощный инструмент для выявления мест рецидива, особенно у пациентов с повышенным уровнем ТГ и отрицательными результатами радиоактивного йодного сканирования. Метод работает за счет выявления метастатического заболевания, не накапливающего йод, — рака, который потерял способность захватывать йод, — путем нацеливания на клетки с высокой метаболической активностью, такие как клетки недифференцированного рака щитовидной железы, утратившие способность к захвату йода.

Исследование изучало взаимосвязь между кинетикой ТГ (скоростью повышения уровня ТГ со временем, измеряемой как время удвоения и скорость роста) и метаболической активностью у пациентов с ДРЩЖ. Результаты показали, что пациенты с более высоким уровнем ТГ и более быстрой кинетикой ТГ чаще имели положительные результаты ПЭТ/КТ. Важно отметить, что кинетика ТГ была признана независимым прогностическим фактором общей выживаемости — то есть она предсказывает исходы независимо от других факторов риска.

ПЭТ/КТ также продемонстрировала клиническую полезность у пациентов с неполным биохимическим ответом на первоначальное лечение — то есть у пациентов с персистирующим повышением уровня ТГ после хирургического вмешательства и терапии радиоактивным йодом, но без признаков заболевания при стандартных методах визуализации. Эта группа пациентов имеет повышенный риск рецидива, и раннее выявление метастатического или рецидивирующего заболевания с помощью ПЭТ/КТ может значительно изменить подход к лечению. Например, это может направлять решения относительно повторной хирургии, таргетной терапии или лучевой терапии внешним пучком.

Доказательная база: Насколько точна ПЭТ/КТ?

Несколько исследований изучали точность ПЭТ/КТ в выявлении рецидива. Вот ключевые цифры:

• Дун и соавт. провели обзор 25 исследований с общим числом 789 пациентов и обнаружили, что ПЭТ/КТ с FDG продемонстрировала высокую объединенную чувствительность 93,5% для выявления рецидива и метастазов ДРЩЖ в случаях без накопления радиоактивного йода.
• Миллер и соавт. провели метаанализ 12 исследований, выявивший чувствительность 94,0% для ПЭТ/КТ при обнаружении рецидивов папиллярного рака щитовидной железы.
• Вебер и соавт. сообщили, что ультразвуковое исследование выявило рецидивирующее или метастатическое заболевание щитовидной железы лишь в 57% случаев — что подчеркивает значительный пробел, который может заполнить ПЭТ/КТ.
• Сео и соавт. продемонстрировали, что 21,1% поражений лимфатических узлов и мягких тканей, пропущенных при ультразвуковом исследовании шеи, были распознаны ПЭТ/КТ.
• Джованелла и соавт. обнаружили, что у 88% пациентов (n=102) с положительным результатом ПЭТ/КТ с FDG уровень ТГ превышал 5,5 нг/мл.

ПЭТ/КТ также превзошла только ПЭТ (без компонента КТ) в выявлении мелких метастатических поражений — одно из преимуществ гибридного метода визуализации.

Понимание уровней тиреоглобулина

Хотя уровень ТГ, стимулируемый ТТГ, 10 нг/мл, часто используется в качестве порога для принятия решения о проведении ПЭТ/КТ, это может потребовать корректировки в случаях агрессивных подтипов рака щитовидной железы. Важно отметить, что клетки недифференцированного рака щитовидной железы могут иметь сниженную способность к выработке и секреции ТГ. Это означает, что низкий уровень ТГ у пациента с отрицательным результатом йодного сканирования не обязательно отражает минимальную опухолевую нагрузку — рак может быть распространенным, но просто вырабатывать мало ТГ.

Албано и коллеги изучили эффективность времени удвоения ТГ (ТГ-ДУ) по сравнению с абсолютными уровнями ТГ в выявлении пациентов с ДРЩЖ, не накапливающим йод, которые могут получить пользу от визуализации с помощью ПЭТ/КТ с FDG. Они обнаружили, что ТГ-ДУ предлагает более надежный порог, чем уровни ТГ сами по себе, для выявления пациентов, вероятно, получающих пользу от ПЭТ/КТ. Более быстрое ТГ-ДУ было связано с большей вероятностью обнаружения метастазов, что предполагает его потенциал для руководства персонализированными стратегиями лечения. Это исследование подчеркивает прогностическую ценность кинетики ТГ — скорости изменения — по сравнению со статичными уровнями ТГ при ведении пациентов с ДРЩЖ и отрицательными результатами радиоактивного йодного сканирования.

Другое исследование изучило долгосрочную прогностическую ценность ПЭТ/КТ с ФДГ у пациентов с ДРЩЖ, проходящих эмпирическую терапию радиоактивным йодом. Исследователи обнаружили, что ПЭТ/КТ с ФДГ более эффективна, чем послеоперационные сканирования всего тела, в прогнозировании рецидива заболевания. Пациенты с отрицательными результатами ПЭТ/КТ с ФДГ и нормализованным уровнем тиреоглобулина имели лучший прогноз с более высокими показателями выживаемости без признаков заболевания и общей выживаемости. Эти выводы свидетельствуют о том, что ПЭТ/КТ с ФДГ может быть ценным инструментом для стратификации риска — определения того, каким пациентам требуется более агрессивное наблюдение, а кого можно успокоить.

Уровни ТТГ и точность ПЭТ/КТ

Хотя влияние уровней тиреотропного гормона (ТТГ) на сцинтиграфию с радиоактивным йодом хорошо известно, в настоящее время нет консенсуса относительно того, как уровни ТТГ влияют на точность ПЭТ/КТ с ФДГ. Некоторые эксперты предполагают, что подавление выработки ТТГ может быть благоприятным для пациентов с низким уровнем тиреоглобулина (<10 нг/мл), которые придерживаются ведения гипотиреоза, тогда как стимуляция ТТГ с использованием рекомбинантного ТТГ (инъекция синтетического гормона) должна рассматриваться для тех, кто не может переносить симптомы гипотиреоза. Это остается областью продолжающихся дебатов и исследований.

Последующее наблюдение и постоянный мониторинг

Руководство Американской тиреоидной ассоциации (ATA) рекомендует периодическое последующее наблюдение для пациентов с ДРЩЖ на основе стратификации риска, при этом визуализация в основном включает УЗИ и сцинтиграфию с радиоактивным йодом у пациентов со средним и низким риском. Однако пациентам с ДРЩЖ высокого риска — особенно тем, у кого сохраняется заболевание после первоначального лечения или у которых имеются агрессивные гистологические варианты — может потребоваться более интенсивное наблюдение. ПЭТ/КТ все чаще признается ценным инструментом в этих случаях благодаря своей способности выявлять ранние рецидивы и метастазы, не накапливающие йод.

В одном из исследований подчеркивается значительная роль ПЭТ/КТ у пациентов с подозрительными результатами сцинтиграфии с радиоактивным йодом или агрессивными вариантами опухоли. ПЭТ/КТ с ФДГ оказалась ценной для мониторинга тиреоидного рака высокого риска, особенно у пациентов, у которых послеоперационные сканирования всего тела с йодом-131 были неинформативными или не соответствовали уровню стимулированного тиреоглобулина, а также у тех, у кого имеются агрессивные варианты ДРЩЖ. Кроме того, исследование продемонстрировало, что результаты ПЭТ/КТ с ФДГ связаны с прогрессированием заболевания и эффективно выявляют недифференцированные поражения, помогая в клинических решениях относительно хирургических вмешательств или стратегии «наблюдательного ожидания».

При использовании вместе с измерениями тиреоглобулина ПЭТ/КТ с ФДГ предоставляет важную прогностическую информацию и имеет решающее значение для принятия клинических решений у пациентов с ДРЩЖ, у которых отрицательные результаты сканирования с радиоактивным йодом. Возраст, по-видимому, влияет на положительность ПЭТ: Вураал и соавт. отметили более высокую распространенность положительных результатов ПЭТ у пациентов старше 40 лет по сравнению с более молодыми (70% против 53%). Поскольку возраст, в котором диагностируется рак щитовидной железы, является хорошо установленным прогностическим фактором, этот вывод подтверждает ценность ПЭТ/КТ для пожилых пациентов, которые могут сталкиваться с более агрессивным течением заболевания.

Поперечная визуализация (МРТ и КТ) может быть полезна для прогностической оценки у пациентов с метастатическим заболеванием или тех, кто находится в группе высокого риска быстрого прогрессирования, тогда как ПЭТ/КТ часто предпочтительнее для оценки ответа на системную или локальную терапию после лечения. Однако решение между использованием традиционной визуализации и ПЭТ/КТ для этой цели остается предметом дискуссий. Руководство Европейской тиреоидной ассоциации (ETA) предполагает, что ПЭТ/КТ может предоставить дополнительные сведения о биологии опухоли; однако ее прогностическое значение или влияние на ведение пациентов еще не полностью установлены.

Перспективные направления и новые технологии

В обзоре также исследуются будущие направления в визуализации ПЭТ/КТ, включая разработку новых радиофармпрепаратов, помимо ФДГ. Эти новые препараты могут обеспечивать более специфическое нацеливание на клетки рака щитовидной железы и могут предоставлять информацию о биологии опухоли, которую не может дать ФДГ. Кроме того, тераностический потенциал ПЭТ/КТ — сочетание диагностической визуализации с таргетной терапией в рамках одного подхода — представляет собой захватывающую новую область. Эта концепция «увидеть и лечить» может позволить врачам визуализировать опухоль и доставлять таргетную лучевую терапию на основе той же молекулярной мишени.

Исследователи также изучают роль вмешательств, направленных на микробиоту кишечника, таких как диетические модификации или пробиотики, в качестве потенциальных новых терапевтических стратегий для усиления иммунного ответа и замедления прогрессирования рака. Хотя это все еще экспериментально, это представляет собой одно из многих направлений текущих исследований в ведении рака щитовидной железы.

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Для пациентов этот обзор предлагает несколько важных выводов о том, когда может быть рекомендована ПЭТ/КТ:

• Случайно обнаруженные узлы щитовидной железы, выявленные при ПЭТ/КТ-сканировании по другим показаниям, всегда должны исследоваться, поскольку примерно у одной трети из них может быть злокачественный характер.
• Повышенный тиреоглобулин при отрицательных сканированиях с радиоактивным йодом — это классическая клиническая ситуация, где ПЭТ/КТ демонстрирует свою наибольшую ценность, выявляя рак, который другие методы визуализации пропускают более чем в 93% случаев.
• Агрессивные подтипы ДРЩЖ (высококлеточный, клетки Гюртле, низкодифференцированные варианты) требуют рассмотрения возможности проведения ПЭТ/КТ, когда результаты традиционной визуализации неинформативны.
• Растущие уровни тиреоглобулина (кинетика Тг) могут быть более полезными, чем однократное измерение Тг, при решении вопроса о том, кому необходимо проведение ПЭТ/КТ.
• Пациенты высокого риска, находящиеся под интенсивным наблюдением, могут получить пользу от ПЭТ/КТ как части своего протокола последующего наблюдения, особенно когда результаты стандартной визуализации неоднозначны.

Клиническая полезность ПЭТ/КТ выходит за рамки простого выявления заболевания. Выявляя степень и локализацию рецидива, ПЭТ/КТ напрямую направляет решения о лечении — будь то дополнительная хирургия, таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы, внешняя лучевая терапия или тщательное наблюдение. У пациентов, получающих лечение ингибиторами тирозинкиназы при йод-рефрактерном заболевании, серийные ПЭТ/КТ-сканирования могут объективно измерять ответ на терапию и помогать определять, работает ли лечение.

Ограничения исследования: что этот обзор не смог ответить

Важно, чтобы пациенты понимали, что именно и чего именно не показывает данный обзор. Как обзорная статья, она обобщает результаты нескольких исследований, а не представляет новые оригинальные исследования. Авторы признают несколько важных ограничений:

• Отсутствие консенсуса по рутинному использованию стадирования: Текущие рекомендации ATA указывают на отсутствие убедительных доказательств или консенсуса в поддержку использования ПЭТ/КТ как рутинного предоперационного инструмента, независимо от степени дифференцировки опухоли или наличия метастазов.
• Неопределенность влияния ТТГ: В настоящее время нет согласия относительно того, как уровни ТТГ влияют на точность ПЭТ/КТ с ФДГ, что создает неопределенность в отношении оптимальной подготовки к сканированию.
• Дебаты о выборе метода визуализации: Выбор между стандартными методами визуализации (МРТ/КТ) и ПЭТ/КТ для последующего наблюдения остается предметом дискуссий, при этом ЕТА отмечает, что прогностическое значение или влияние результатов ПЭТ/КТ на тактику ведения пациентов еще не полностью установлены.
• Развивающееся понимание: Роль ПЭТ/КТ при ДРЩЖ остается темой активных исследований, и рекомендации могут измениться по мере появления новых доказательств.
• Ограниченность данных по определенным группам пациентов: Некоторые выводы, такие как связь между микробиотой кишечника и раком щитовидной железы, основаны на ранних исследованиях с неясными биологическими механизмами.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на данном обзоре, вот что пациентам следует знать и обсудить со своей медицинской командой:

1. Спросите о ПЭТ/КТ, если у вас повышенный тиреоглобулин и отрицательные йодные сканы. Это наиболее четкое показание к ПЭТ/КТ при ДРЩЖ. Если ваш Тг растет, а сцинтиграфия с радиоактивным йодом ничего не показывает, ПЭТ/КТ может выявить источник.
2. Обращайте внимание на динамику Тг, а не только на отдельные значения. Скорость роста уровня вашего Тг (время удвоения) может быть лучшим показателем того, будет ли полезен ПЭТ/КТ, чем само абсолютное число.
3. Имейте в виду пороговые значения. Хотя стимулированный ТТГ уровень Тг 10 нг/мл часто используется в качестве порога, у 88% пациентов с положительными результатами ПЭТ/КТ уровни Тг превышали 5,5 нг/мл — для агрессивных подтипов могут потребоваться другие пороги. Не исключайте ПЭТ/КТ только на основании одного числа.
4. Если ПЭТ/КТ по другой причине выявило что-то в вашей щитовидной железе, проведите дополнительное обследование. Случайно обнаруженные узлы щитовидной железы при ПЭТ/КТ имеют риск злокачественности около 35%, поэтому они всегда требуют УЗИ и биопсии.
5. Обсудите ваши конкретные факторы риска. Если у вас агрессивный подтип ДРЩЖ (высокая клеточная, клетка Гюртле, низкодифференцированный), вам больше 40 лет, было обширное поражение лимфатических узлов или есть отдаленные метастазы, вы можете получить пользу от ПЭТ/КТ в вашем протоколе наблюдения, даже если ваши йодные сканы отрицательны.
6. Поймите феномен «перекрестного» взаимодействия. Если ваша опухоль не накапливает радиоактивный йод, она может все еще быть видна на ПЭТ/КТ — эти тесты дополняют друг друга, а не являются взаимозаменяемыми.
7. Следуйте рекомендациям ATA и ETA. Текущие рекомендации Американской тиреоидной ассоциации (2015 г.) и Европейской тиреоидной ассоциации (2019 г.) по лечению продвинутого радиоактивным йодом рефрактерного рака щитовидной железы направляют врачей в вопросах целесообразности ПЭТ/КТ. Ваш врач должен следовать этим рекомендациям, основанным на доказательствах.

Главный вывод обнадеживающий: хотя не каждому пациенту с раком щитовидной железы нужен скан ПЭТ/КТ, эта технология предлагает мощную страховку для тех, кто сталкивается с самыми сложными клиническими ситуациями — поиском рака, который не виден при других тестах, руководством лечением при продвинутом заболевании и предоставлением информации, необходимой для принятия наилучших возможных решений о лечении.

Часто задаваемые вопросы

Когда обычно рекомендуется сканирование ПЭТ/КТ при дифференцированном раке щитовидной железы?

ПЭТ/КТ обычно не используется для первичной диагностики. Она наиболее ценна во время наблюдения, когда уровень вашего тиреоглобулина повышен, но сцинтиграфия с радиоактивным йодом отрицательна, для стадирования агрессивных подтипов опухоли или для мониторинга ответа на лечение при продвинутом заболевании. Она помогает найти рак, который могут пропустить стандартные методы визуализации.

Что означает, если узел щитовидной железы обнаружен случайно при ПЭТ/КТ, выполненном по другой причине?

Узел щитовидной железы, который ярко накапливает радиофармпрепарат на ПЭТ/КТ, называется ПЭТ-инциденталомой. Исследования показывают, что около 35% таких узлов являются злокачественными. Ваш врач, скорее всего, порекомендует УЗИ и тонкоигольную аспирационную биопсию, чтобы проверить наличие рака. Своевременное наблюдение имеет важное значение.

Что такое «феномен переворота» при раке щитовидной железы?

Феномен переворота описывает то, как клетки рака щитовидной железы, потерявшие способность захватывать радиоактивный йод, часто демонстрируют повышенное накопление ФДГ на ПЭТ/КТ. Это означает, что опухоль, невидимая на йодных сканах, может ярко накапливать препарат на ПЭТ/КТ, делая эти методы взаимодополняющими, а не взаимозаменяемыми.

Что такое тироглобулин и почему он используется для принятия решения о проведении ПЭТ/КТ?

Тироглобулин — это белок, вырабатываемый клетками щитовидной железы как нормальными, так и раковыми. Повышение его уровня может сигнализировать о рецидиве. Если ваш уровень тироглобулина повышен, но сканирование с радиоактивным йодом не выявило патологий, ПЭТ/КТ может помочь локализовать опухоль. Скорость повышения или время удвоения концентрации может быть более информативным показателем, чем однократное измерение.

При каком уровне тироглобулина следует проводить ПЭТ/КТ?

Общепринятым пороговым значением для рассмотрения возможности проведения ПЭТ/КТ является стимулированный ТSH уровень тироглобулина 10 нг/мл. Однако одно исследование показало, что у 88% пациентов с положительными результатами ПЭТ/КТ уровень тироглобулина превышал 5,5 нг/мл. Ваш врач может скорректировать этот порог для агрессивных подтипов, так как некоторые виды рака вырабатывают меньше тироглобулина.

Как ПЭТ/КТ может помочь в планировании лечения продвинутого рака щитовидной железы?

ПЭТ/КТ показывает точную степень распространения и локализацию рецидива или метастазов. Это помогает вашему врачу определить, наиболее ли целесообразны хирургическое вмешательство, таргетная терапия, внешняя лучевая терапия или тщательное наблюдение. У пациентов, получающих ингибиторы тирозинкиназы, серийные ПЭТ/КТ-сканирования позволяют объективно оценить эффективность лечения.

Когда пациенту с дифференцированным раком щитовидной железы следует получить второе мнение о проведении ПЭТ/КТ?

Второе мнение ценно, если у вас повышен уровень тироглобулина при отрицательных результатах йодного сканирования, имеется агрессивный подтип, такой как папиллярный рак с высокой клеточностью или карцинома клеток Гюртле, или случайно обнаружен ПЭТ-активный узел щитовидной железы. ПЭТ/КТ может выявить рецидив более чем в 93% таких случаев, направляя решение о хирургии или таргетной терапии. Если ваш врач рекомендует отказаться от ПЭТ/КТ или предлагает план лечения без его применения, второе мнение поможет подтвердить целесообразность этого метода визуализации. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article: "The Role of Positron Emission Tomography/Computed Tomography in the Management of Differentiated Thyroid Cancer: Current Applications and Future Perspectives"

Authors: Emmanouil Panagiotidis, MD, PhD (Theageneio Cancer Center, Thessaloniki, Greece) and Jules Tianyu Zhang-Yin, MD (Clinique Sud Luxembourg, Arlon, Belgium)

Journal: Journal of Clinical Medicine, 2024, Volume 13, Issue 22, Article 6918

Publication Details: Received 23 September 2024; Revised 31 October 2024; Accepted 14 November 2024; Published 17 November 2024. DOI: 10.3390/jcm13226918

Academic Editor: Pedro Iglesias

Copyright: © 2024 by the authors. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution (CC BY) license.

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена только для образовательных целей и не должна заменять индивидуальную медицинскую консультацию вашей медицинской команды. Всегда обсуждайте свою конкретную ситуацию со своим врачом.