Руководство для пациентов по узлам щитовидной железы: современная диагностика и лечение

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: понимание узлов щитовидной железы
• Диагностика и оценка узлов щитовидной железы
• Сбор анамнеза и физикальный осмотр
• Лабораторные тесты
• Инструментальные исследования
• Тонкоигольная аспирационная биопсия (FNA)
• Понимание результатов цитологии (биопсии)
• Новые тесты на молекулярные маркеры
• Ведение и варианты лечения
• Заключение и ключевые выводы
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Узлы щитовидной железы обнаруживаются у 19–35% людей при ультразвуковом исследовании, но только в 4,0–6,5% случаев они оказываются злокачественными.
• Тонкоигольная аспирационная биопсия является золотым стандартом для оценки узлов щитовидной железы.
• Молекулярные тесты, такие как Afirma GEC и панель из 7 генов, помогают прояснить результаты неопределенных биопсий.
• Тактика ведения зависит от результатов биопсии, ультразвуковых признаков и факторов риска пациента.
• Большинство доброкачественных узлов требуют только ультразвукового наблюдения, а не хирургического вмешательства.

Введение: понимание узлов щитовидной железы

Узел щитовидной железы — это отдельное уплотнение или поражение внутри щитовидной железы, которое на изображениях видно отдельно от остальной ткани щитовидной железы. Эти узлы чрезвычайно распространены, но частота их обнаружения сильно зависит от метода, используемого для поиска.

При физикальном осмотре, когда врач ощупывает шею (пальпация), узлы обнаруживаются у 2–6% людей. Однако при использовании более чувствительных ультразвуковых технологий частота обнаружения возрастает до 19–35%. Исследования после смерти показывают, что у многих людей есть узлы, которые не были выявлены при жизни, причем распространенность варьируется от 8% до поразительных 65%.

Большинство пациентов обнаруживают узел самостоятельно или врач находит его во время планового осмотра. Растущее число узлов выявляется случайно — то есть непреднамеренно — когда пациент проходит исследование шеи, такое как УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ-сканирование, по другим причинам. Основные цели оценки узла — исключить рак щитовидной железы (который встречается в 4,0–6,5% всех узлов), определить, не вырабатывает ли он избыток тиреоидного гормона, и проверить, достаточно ли он велик, чтобы вызывать такие симптомы, как затрудненное глотание.

Диагностика и оценка узлов щитовидной железы

Узлы щитовидной железы могут быть вызваны различными состояниями, как доброкачественными (незлокачественными), так и злокачественными (раковыми). Важно, чтобы пациенты понимали возможные причины, чтобы правильно оценить свой диагноз.

Распространенные доброкачественные причины включают коллоидные узлы, тиреоидит Хашимото, простые кисты, фолликулярные аденомы и подострый тиреоидит. К злокачественным причинам относятся несколько типов рака щитовидной железы:

• Папиллярный рак (наиболее распространенный тип)
• Фолликулярный рак
• Окситрофный (онкоцитарный) рак
• Анапластический рак
• Медуллярный рак
• Лимфома щитовидной железы
• Рак, распространившийся из других частей тела (наиболее частыми источниками являются рак почки, легких и головы/шеи)

Первичная оценка любого пациента с узлом щитовидной железы должна включать подробный сбор анамнеза и физикальный осмотр. Первым лабораторным тестом всегда должно быть измерение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови. УЗИ щитовидной железы также необходимо всем пациентам для подтверждения наличия узла и его характеристик. Для узлов, соответствующих определенным критериям размера и внешнего вида, следующим шагом является тонкоигольная аспирационная биопсия.

Сбор анамнеза и физикальный осмотр

Ваш врач соберет подробный анамнез, уделяя особое внимание факторам риска, которые могут повысить вероятность злокачественности узла. Крайне важно сообщить врачу, если к вам применимо любое из следующих условий, поскольку они значительно повышают риск злокачественности:

• История облучения головы или шеи в детстве
• Облучение всего тела перед трансплантацией костного мозга
• Воздействие ионизирующего излучения от радиоактивных осадков в детстве или подростковом возрасте
• Семейный анамнез папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ), медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ) или известного синдрома рака щитовидной железы (например, синдром Коудена, семейный полипоз, комплекс Карни, множественная эндокринная неоплазия [МЕН] 2, синдром Вернера)
• Узел, который увеличивается или быстро растет
• Наличие увеличенных шейных лимфатических узлов
• Узел, который ощущается неподвижным по отношению к окружающим тканям
• Паралич голосовой связки или новое появление охриплости голоса

Вас также спросят о симптомах гипо- или гиперфункции щитовидной железы и симптомах местного сдавления, таких как затрудненное глотание, трудности с дыханием, постоянный кашель или изменение голоса. При физикальном обследовании оцениваются размер, консистенция и особенности узла, а также проверяются шейные лимфатические узлы. Мелкие узлы (обычно менее 1 см) или те, что расположены глубоко в шее, могут быть труднодоступны при пальпации.

Лабораторные исследования

Сывороточный ТТГ: Это критически важный первый анализ для всех пациентов с узлом щитовидной железы. Если уровень вашего ТТГ низкий, это может указывать на гиперфункцию щитовидной железы, и следующим шагом будет радиоизотопное сканирование щитовидной железы. Важно отметить, что исследования показывают: высокий уровень ТТГ или даже верхняя граница нормы ассоциируются с повышенным риском рака и более поздней стадией заболевания в случае злокачественности узла.

Сывороточный кальцитонин: Рутинное использование этого теста является спорным. Некоторые исследования, преимущественно из Европы, предполагают, что он может помочь выявить медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) на более ранней стадии, однако в них часто использовался препарат пентагастрин для повышения точности теста, который недоступен в США. Тест может давать ложноположительные результаты из-за других состояний и лекарств, а ложноотрицательные результаты возможны в редких случаях. Поэтому ведущие клинические рекомендации не имеют однозначной позиции ни за, ни против его рутинного использования.

Сывороточный тиреоглобулин (Тг): Этот тест не рекомендуется для оценки нового узла щитовидной железы. Уровень тиреоглобулина может быть повышен при многих доброкачественных заболеваниях щитовидной железы и обладает недостаточной чувствительностью и специфичностью для надежной диагностики рака.

Сывороточные антитела к ТПО: Этот тест, проверяющий наличие аутоиммунного заболевания щитовидной железы, также не является необходимым при первичной оценке узла щитовидной железы.

Инструментальные исследования

Радиоизотопное сканирование щитовидной железы (сцинтиграфия): Этот тест проводится только в том случае, если уровень вашего ТТГ низкий. Он позволяет определить, является ли узел «автономным» или гиперфункциональным (избыточно вырабатывающим гормон). Для сканирования используется небольшое количество радиоактивного йода или технеция. Узлы классифицируются как:

• Горячие: Поглощение превышает поглощение в нормальной ткани (очень низкий риск рака).
• Теплые: Поглощение равно поглощению в нормальной ткани.
• Холодные: Поглощение меньше, чем в нормальной ткани (повышенный риск рака, однако большинство из них все же доброкачественные).

УЗИ щитовидной железы: Это неинвазивное, необходимое инструментальное исследование для любого пациента с известным или подозреваемым узлом. Оно предоставляет подробную информацию как о самом узле, так и об окружающих структурах шеи. УЗИ оценивает:

• Размер и локализация
• Структура (твердая, кистозная или смешанная)
• Эхогенность (насколько ярко или темно оно выглядит)
• Контур (гладкий или неровный)
• Наличие кальцинатов (мелких включений кальция)
• Форма (выше, чем в ширину)
• Кровоснабжение (васкуляризация)

Некоторые признаки на УЗИ strongly связаны с более высоким риском рака. Эти подозрительные характеристики включают:

• Форма выше, чем в ширину (признак с наибольшей прогностической ценностью)
• Твердая и гипоэхогенная (темнее окружающей ткани)
• Неровные или нечеткие контуры
• Микрокальцинаты (мелкие белые включения)
• Отсутствие видимого гало вокруг узла

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

ТАБ является золотым стандартом процедуры для оценки узлов щитовидной железы. Это безопасная, точная и экономически эффективная процедура в условиях кабинета, при которой используется тонкая игла (калибром от 23 до 27) для извлечения клеток из узла для исследования под микроскопом. Она может выполняться на ощупь (пальпационно-ориентированная) или, что более распространено и точно, с использованием УЗИ-наведения для визуализации иглы в реальном времени. УЗИ-наведение предпочтительно, особенно для узлов, которые трудно прощупать, преимущественно кистозных или расположенных на задней поверхности железы.

Решение о проведении биопсии основывается прежде всего на размере узла и его УЗИ-картине. Современные руководства рекомендуют консервативный подход для избежания ненужных процедур. Общие рекомендации следующие:

• Биопсия рекомендована:
  • Узлы ≥1 см с промежуточным или высоким подозрением по УЗИ-картине.
  • Узлы ≥1,5 см с низким подозрением по УЗИ-картине.
  • Узлы ≥2 см с паттернами очень низкого подозрения (например, губчатые); в этом случае также возможен вариант наблюдения.
• Биопсия не требуется: Узлы, которые не соответствуют вышеуказанным критериям, включая большинство узлов размером менее 1 см и чисто кистозные узлы.

Существуют важные исключения. Биопсию следует рассмотреть для узла любого размера, если в шее обнаружены подозрительные лимфатические узлы или если у пациента есть значимые клинические факторы высокого риска. Кроме того, узлы, выявленные при ПЭТ-сканировании (так называемые «ПЭТ-положительные»), имеют высокий уровень злокачественности 40–45%, поэтому биопсия рекомендуется, если они больше 1 см.

Понимание результатов вашей цитологии (биопсии)

Клетки из вашей тонкоигольной аспирационной биопсии анализируются цитопатологом, и результаты оформляются с использованием стандартизированной системы, наиболее распространенной из которых является система Bethesda. Эта система распределяет результаты по одной из шести категорий, каждая из которых имеет определенный риск злокачественности и рекомендуемые дальнейшие действия:

1. Недиагностический или неудовлетворительный результат (риск рака 1–4%): В образце было недостаточно клеток для постановки диагноза. Это происходит примерно в 15% случаев биопсии и часто связано с очень кистозным узлом или кровянистым материалом. Обычным следующим шагом является повторная УЗИ-направляемая тонкоигольная аспирационная биопсия.
2. Доброкачественный (риск рака 0–3%): Это наиболее частый результат, встречающийся примерно в 70% случаев биопсии. Он включает такие состояния, как коллоидные узлы и тиреоидит. Немедленное дополнительное обследование или хирургическое вмешательство не требуются, но рекомендуется постоянное УЗИ-наблюдение.
3. Фолликулярное поражение неясного значения (FLUS) или атипия неясного значения (AUS) (риск рака 5–15%): Эта «неопределенная» категория означает, что клетки выглядят атипично, но не являются явно доброкачественными или злокачественными. На эту категорию приходится 10–15% биопсий, и она представляет собой сложность в выборе тактики ведения.
4. Фолликулярная неоплазия или подозрение на фолликулярную неоплазию (FN/SFN) (риск рака 15–30%): Еще одна неопределенная категория, при которой клетки выглядят так, как будто они могут быть фолликулярной опухолью. Единственный способ узнать, является ли она доброкачественной (аденома) или злокачественной (карцинома), — это хирургическое удаление и исследование всей капсулы, окружающей узел.
5. Подозрение на злокачественность (риск рака 60–75%): Клетки вызывают сильное подозрение на рак, но не являются абсолютно диагностическими. Хирургическое лечение почти всегда рекомендуется.
6. Злокачественный (риск рака 97–99%): Клетки диагностически подтверждают рак, наиболее часто это папиллярный рак щитовидной железы. Требуется хирургическое лечение.

Новые тесты на молекулярные маркеры

Для неопределенных категорий (категории Bethesda III и IV) были разработаны новые молекулярные тесты, чтобы предоставить дополнительную информацию и помочь пациентам и врачам принять решение между хирургическим лечением и наблюдением. Эти тесты выполняются на клетках, полученных во время тонкоигольной аспирационной биопсии.

Классификатор экспрессии генов Afirma (GEC): Этот тест анализирует мРНК 167 генов. Он действует как «тест на исключение» с высокой чувствительностью 92% и высоким отрицательным прогностическим значением 93%. Это означает, что если результат теста «доброкачественный», вероятность того, что узел действительно не является злокачественным, составляет 93%. Однако его положительное прогностическое значение низкое (48–53%), поэтому результат «подозрительный» менее надежен. Доброкачественный результат GEC все еще несет около 5% риска злокачественности.

Панель генетических мутаций из 7 генов: Этот тест ищет специфические мутации (в таких генах, как BRAF, RAS) и перестройки, известные как связанные с раком щитовидной железы. Он действует как «тест на подтверждение» с очень высокой специфичностью (86–100%) и очень высоким положительным прогностическим значением (84–100%). Если этот тест положительный, вероятность того, что узел злокачественный, очень высока.

Крайне важно понимать, что это дополнительные тесты. Ни один из них не может со 100% точностью окончательно подтвердить или исключить рак во всех случаях. Их эффективность также может варьироваться в зависимости от того, насколько распространен рак в тестируемой популяции. Эти тесты дороги, и текущие руководства отмечают, что их можно рассмотреть, но они не дают сильных рекомендаций ни за, ни против их рутинного использования. Эта область быстро развивается, и эти рекомендации могут измениться.

Варианты ведения и лечения

Тактика ведения индивидуализируется для каждого пациента на основе его уровня ТТГ, факторов риска, размера узла, ультразвуковых особенностей и, что наиболее важно, результатов тонкоигольной аспирационной биопсии.

Гиперфункционирующие (автономные) узлы: Если узел вызывает гипертиреоз (гиперактивную щитовидную железу), варианты лечения включают терапию радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство. Если он вызывает только слегка сниженный уровень ТТГ (субклинический гипертиреоз), лечение зависит от возраста пациента и риска осложнений, таких как фибрилляция предсердий или остеопороз.

Доброкачественные узлы: Большинству пациентов с доброкачественным результатом биопсии хирургическое лечение не требуется. Они переходят в программу наблюдения с периодическими УЗИ щитовидной железы. Частота мониторинга зависит от первоначального ультразвукового вида:

• Высокий уровень подозрительности: Повторное УЗИ и, возможно, тонкоигольная аспирационная биопсия в течение 12 месяцев.
• Низкий/средний уровень подозрительности: Повторное УЗИ через 12–24 месяца.
• Очень низкий уровень подозрительности (например, губчатое): Повторное УЗИ через 24 месяца или позже.

Неоднозначные узлы (FLUS/AUS и FN/SFN): Именно здесь принятие решений становится более сложным. Возможные варианты включают:

• Повторная тонкоигольная аспирационная биопсия: В некоторых случаях может дать более окончательный диагноз.
• Молекулярное тестирование: Как обсуждалось ранее, может помочь оценить риск рака для выбора между хирургическим лечением и наблюдением.
• Диагностическая хирургия: Удаление половины (лобэктомия) или всей (тотальная тиреоидэктомия) щитовидной железы является окончательным способом постановки диагноза, поскольку весь узел может быть исследован патологоанатомом.

Подозрительные или злокачественные узлы: Хирургическое лечение является стандартом для этих диагнозов. Объем операции (лобэктомия против тотальной тиреоидэктомии) зависит от типа и размера рака, возраста пациента и других факторов.

Заключение и ключевые выводы

Узлы щитовидной железы являются распространенным медицинским находкой, и подавляющее большинство из них доброкачественные. Современный подход к диагностике строго структурирован и опирается на ультразвуковые характеристики и тонкоигольную аспирационную биопсию для стратификации риска и определения тактики ведения. Для пациентов наиболее важными шагами являются проведение надлежащей первоначальной оценки и понимание результатов своей конкретной биопсии.

Появление молекулярного тестирования предлагает новые инструменты для ведения сложных случаев с «неоднозначными» результатами биопсии, хотя они еще не идеальны и рекомендуются не во всех случаях. В конечном итоге план ведения должен быть совместным решением пациента и его эндокринолога с учетом всей доступной клинической, визуализационной и цитологической информации.

Часто задаваемые вопросы

Что произойдет, если результат биопсии узла щитовидной железы будет неоднозначным?

Если результат вашей биопсии неоднозначен (категория Bethesda III или IV), это означает, что клетки не являются явно доброкачественными или злокачественными. Ваш врач может рекомендовать молекулярные тесты, такие как Afirma Gene Expression Classifier или панель из 7 генов мутаций, чтобы предоставить дополнительную информацию. Эти тесты помогают оценить риск рака, но они не могут со 100% точностью подтвердить или исключить его. На основе результатов и ваших факторов риска вы и ваш врач можете принять решение между наблюдением и хирургическим лечением.

Почему узел щитовидной железы возвращается после лечения?

В статье конкретно не рассматривается рецидив узлов щитовидной железы после лечения. Однако в ней объясняется, что доброкачественные узлы обычно наблюдаются с помощью периодических УЗИ, а не удаляются. Если узел был удален хирургически, новые узлы могут развиться в оставшейся ткани щитовидной железы. Для злокачественных узлов риск рецидива зависит от типа и стадии рака, но статья не предоставляет конкретных показателей рецидива или методов ведения рецидивирующего заболевания.

Как часто мне следует делать контрольные УЗИ для доброкачественного узла щитовидной железы?

Частота контрольных УЗИ зависит от ультразвуковой картины узла. Для узлов с высоким уровнем подозрительности рекомендуется повторное УЗИ и, возможно, биопсия в течение 12 месяцев. Для узлов с низким или средним уровнем подозрительности — повторное УЗИ через 12–24 месяца. Для узлов с очень низким уровнем подозрительности, таких как губчатые, — повторное УЗИ через 24 месяца или позже. Второй результат доброкачественной биопсии, как правило, означает, что дальнейшие биопсии не требуются.

Каков риск рака в узле щитовидной железы?

Рак щитовидной железы выявляется у 4,0–6,5% всех узлов щитовидной железы. Большинство узлов доброкачественные, однако необходима тщательная оценка для исключения рака. Риск варьируется в зависимости от признаков на УЗИ и результатов биопсии; такие характеристики, как высота узла больше ширины или наличие микрокальцинатов, повышают вероятность злокачественности.

Что означает «холодный» узел при сцинтиграфии щитовидной железы?

«Холодный» узел на радиоизотопном исследовании щитовидной железы захватывает меньше радиоактивного вещества по сравнению с окружающей тканью щитовидной железы. Этот паттерн несет более высокий риск рака по сравнению с «горячими» или «теплыми» узлами, однако большинство «холодных» узлов остаются доброкачественными. Биопсия может быть рекомендована в зависимости от размера и признаков на УЗИ.

Когда биопсия щитовидной железы не требуется?

Биопсия, как правило, не требуется для узлов размером менее 1 см, чисто кистозных узлов или узлов с очень низким подозрением по данным УЗИ, таких как губчатое строение при размере менее 2 см. Однако существуют исключения для пациентов из групп высокого риска или при наличии подозрительных лимфатических узлов. Ваш врач примет решение на основе вашей конкретной ситуации.

Какие варианты лечения доброкачественного узла щитовидной железы?

Большинству доброкачественных узлов хирургическое вмешательство не требуется. Вместо этого их наблюдают с помощью периодических УЗИ, частота которых зависит от первоначальных признаков на УЗИ. Хирургия может рассматриваться, если узел становится достаточно большим, чтобы вызывать компрессионные симптомы, такие как затрудненное дыхание или глотание, или по косметическим соображениям.

Когда пациенту с неопределенным результатом биопсии узла щитовидной железы следует получить второе мнение?

Неопределенный результат биопсии (категория Bethesda III или IV) означает, что клетки не являются явно доброкачественными или злокачественными, при этом риск рака составляет 5–30%. Это создает дилемму в ведении пациента между наблюдением и хирургией. Второе мнение может быть ценным для пересмотра биопсии и обсуждения того, могут ли молекулярные тесты, такие как Afirma GEC или панель из 7 генов, прояснить риск. Эти тесты не являются на 100% точными, поэтому важна экспертная интерпретация. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article Title: Thyroid nodule update on diagnosis and management
Authors: Shrikant Tamhane and Hossein Gharib
Publication: Tamhane and Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research and aims to comprehensively translate the original scientific content for educational purposes.