70 лет исследований бариатрической хирургии: что нам известно, чего мы не знаем и почему это имеет значение для пациентов

Оглавление

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно
• Как проводилось исследование
• Ключевые выводы: состояние исследований бариатрической хирургии
• Выявленные критические пробелы в исследованиях
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования
• Рекомендации на будущее
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Обзор 114 рандомизированных исследований, проведенных в период с 1977 по 2020 год, показал, что большинство исследований в области бариатрической хирургии являются небольшими, краткосрочными и повторяют схожие вопросы.
• Снижение веса изучалось в 87% испытаний, но качество жизни — лишь в одной трети случаев, а психическое здоровье — только в 5%.
• Только 15% испытаний были многоцентровыми, и лишь 3,5% имели международный характер; большинство исследований наблюдали за пациентами всего 1–2 года.
• Гастрошунтирование по Ру изучалось в большинстве испытаний, хотя рукавная гастрэктомия в настоящее время является наиболее часто выполняемой процедурой.
• Эксперты рекомендуют стандартизированные исходы, более длительное наблюдение и международное сотрудничество в исследованиях для более точного ответа на вопросы, которые действительно волнуют пациентов.

Почему это исследование важно

За последние 50 лет ожирение во всем мире достигло масштабов, которые эксперты описывают как «пандемические». Это не просто косметическая проблема — это серьезный кризис здоровья, связанный с диабетом, сердечными заболеваниями и многими другими тяжелыми состояниями.

Хирургия снижения веса, официально известная как бариатрическая хирургия (BS), практикуется с 1950-х годов и стала распространенным методом лечения тяжелого ожирения. Сегодня она считается наиболее успешным терапевтическим вариантом при тяжелом ожирении, обеспечивая долгосрочные положительные эффекты, выходящие далеко за рамки простого снижения веса.

Помимо снижения веса, бариатрическая хирургия обеспечивает значительную пользу для контроля уровня глюкозы в крови и снижения риска диабета. Это привело к развитию того, что врачи называют «метаболической хирургией» — операций, выполняемых специально для лечения диабета и метаболических нарушений, даже у пациентов, которые могут не соответствовать традиционным критериям веса для операции.

В январе 2021 года Международная федерация хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) провела опрос, в котором сообщалось о 604 223 первичных бариатрических процедурах ежегодно во всем мире, при этом рукавная гастрэктомия остается наиболее часто выполняемой процедурой. Однако, несмотря на такой огромный объем операций, никто никогда не проводил систематического обзора рандомизированных контролируемых исследований — золотого стандарта медицинских доказательств — в этой области.

Это важно, потому что понимание того, какие исследования были проведены, какие вопросы остаются без ответа и где усилия тратятся впустую, необходимо для улучшения ухода за пациентами. Это исследование было направлено на заполнение этого пробела путем картирования всех рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), проведенных в области бариатрической хирургии с момента публикации первого такого исследования в 1977 году.

Как проводилось исследование

Исследователи провели систематический обзор — строгий, структурированный метод поиска и анализа всей доступной научной литературы по теме. Их цель была двоякой: картировать все существующие рандомизированные контролируемые исследования в области бариатрической хирургии и выявить, где исследовательские усилия были продублированы или оставлены без внимания.

Вот как они это сделали, шаг за шагом:

1. Поиск по базам данных: С января 2020 года по декабрь 2020 года они систематически искали информацию в двух основных медицинских базах данных — Embase и PubMed, охватывая исследования с 1977 года (когда было опубликовано первое РКИ по бариатрической хирургии) по 2020 год.
2. Критерии поиска: Они использовали термины из Медицинской словесной рубрики (MeSH) 2015 года Национальной медицинской библиотеки США, стандартизированный словарь, используемый для индексации медицинских исследований.
3. Отбор исследований: Они включали исследования, в которых сравнивались две техники бариатрической хирургии друг с другом или бариатрическая хирургия с медикаментозным (нехирургическим) лечением у взрослых пациентов. Не было никаких ограничений на то, какие исходы измерялись в исследованиях.
4. Независимый обзор: Два рецензента независимо проверяли каждое исследование на соответствие критериям отбора. В случае разногласий третий рецензент помогал достичь консенсуса.
5. Сбор данных: Для каждого исследования они фиксировали сравниваемые методы (что сравнивалось), вмешательства, местоположение, журнал, год публикации, количество пациентов, время наблюдения и характеристики пациентов, включая средний возраст, вес, индекс массы тела (ИМТ), процент женщин, процент пациентов с диабетом и уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) (показатель контроля уровня сахара в крови во времени).
6. Классификация исходов: Они разделили все исходы на несколько групп, включая эффективность, хирургический и периоперационный период (вокруг времени операции), смертность, осложнения и переносимость.

Первичный электронный поиск дал огромный массив из 53 258 ссылок — 17 655 из PubMed и 35 603 из Embase. После удаления 6 682 дубликатов они исключили 45 286 исследований на основе их заголовков и еще 897 на основе их аннотаций. Из 363 исследований, отобранных для оценки полного текста, 114 рандомизированных контролируемых исследований соответствовали всем критериям и были включены в окончательный анализ.

Ключевые выводы: Состояние исследований хирургии снижения веса

Результаты рисуют откровенную картину семидесяти лет исследований — некоторые обнадеживающие, некоторые тревожные, а некоторые откровенно расточительные.

Какие процедуры изучались?

Большинство исследований — 73,7% — основывались на сравнении с гастрошунтированием по Ру (RYGB), процедурой, при которой создается небольшой желудочный карман и перенаправляется тонкая кишка. Это примечательно, потому что, хотя гастрошунтирование по Ру долгое время считалось «золотым стандартом» бариатрической хирургии, оно больше не является наиболее часто выполняемой процедурой во всем мире.

На самом деле, рукавная гастрэктомия (SG) — процедура, при которой удаляется около 80% желудка для создания рукавообразного кармана — теперь является наиболее часто выполняемой бариатрической процедурой согласно последним данным, однако она изучена гораздо меньше. Этот разрыв между тем, что на самом деле делают хирурги, и тем, что на самом деле изучают исследователи, является значимым выводом данного обзора.

Когда и где проводились исследования?

• 74,6% исследований были проведены в период с 2010 по 2020 год, что свидетельствует о том, что эта область исследований относительно молода и быстро развивается
• 44% исследований проводились в Европе, что делает ее самым активным регионом для исследований в области бариатрической хирургии
• 15% исследований были многоцентровыми (с участием нескольких больниц или клиник)
• Лишь 3,5% исследований носили международный характер — крайне низкий показатель, который указывает на «разобщенность» исследований по национальным границам
• 88,6% исследований включали современные процедуры бариатрической хирургии, которые все еще применяются сегодня
• 71,1% исследований использовали хирургический метод сравнения (другую операцию), а не сравнивали хирургию с медикаментозным лечением

Количество пациентов и период наблюдения: серьезная проблема

Медианное количество пациентов, включенных в каждое исследование, составляло всего 61 человек (межквартильный размах: от 47,3 до 100). Это означает, что в половине всех исследований участвовало менее 61 человека. Хотя такой размер выборки сопоставим с другими областями хирургических исследований, он мал по сравнению с исследованиями медикаментозного лечения.

Периоды наблюдения также вызывали серьезную обеспокоенность. Большинство исследований наблюдали за пациентами всего 1 или 2 года:

• 36% исследований имели период наблюдения 1 год или менее
• 22,8% имели период наблюдения от 1 до 2 лет
• Лишь 16% имели период наблюдения от 2 до 3 лет
• Всего 5 исследований (4,4%) имели период наблюдения от 3 до 4 лет
• Лишь 24 исследования (21,1%) имели период наблюдения более 4 лет

Это особенно проблематично, поскольку ожирение — это хроническое заболевание, которое длится всю жизнь. Период наблюдения в 1 или 2 года слишком короток, чтобы понять, сохраняются ли преимущества хирургии и ее потенциальные осложнения в долгосрочной перспективе.

Кто изучался?

Популяции пациентов в этих исследованиях были довольно однородными. Медианная доля женщин составляла 69,8% (межквартильный размах: 60–77,8%), что отражает тот факт, что женщины чаще мужчин обращаются за бариатрической хирургией. Медианный возраст участников составлял 44,4 года (IQR: 37,6–49), а медианный ИМТ — 42,4 кг/м² (IQR: 36,1–45,3), что попадает в диапазон тяжелого ожирения.

Примечательно, что 39,5% исследований проводились специально у пациентов с сахарным диабетом. В этих исследованиях, сфокусированных на диабете, медианная доля участников с диабетом составляла 69,8%. Интересно, что исследователи отмечают, что распространенность диабета в популяциях этих исследований превышает 70% в некоторых случаях — это значительно выше реальной распространенности диабета среди пациентов, подвергающихся бариатрической хирургии в реальной клинической практике, которая, как они отмечают, ниже. Этот разрыв вызывает вопросы о том, действительно ли результаты исследований применимы к более широкой популяции пациентов, обращающихся за операцией по снижению веса.

Что касается влияния публикаций, лишь 22,8% исследований были опубликованы в журналах с импакт-фактором выше 10. (Импакт-фактор — это показатель того, как часто статьи в журнале цитируются другими исследователями; более высокие значения обычно указывают на более влиятельные журналы.)

Выявленные пробелы в исследованиях

Возможно, самым важным вкладом данного исследования является его детальный анализ того, какие исходы исследователи выбрали для измерения — и, что особенно важно, какие они решили не измерять.

Наиболее изучаемые исходы

Исследователи разделили все исходы на несколько групп. Безусловно, доминировали данные об потере веса:

• Потеря веса изучалась в 87% РКИ — это далеко самый распространенный исход
• Ожирение-ассоциированные заболевания (такие как диабет, артериальная гипертензия и высокий уровень холестерина) изучались в 73% РКИ
• Медицинские осложнения изучались в 54% РКИ
• Хирургические осложнения изучались в 47% РКИ
• Периоперационное время (время, связанное с операцией) измерялось в 39% РКИ
• Смертность (уровень смертности) изучалась в 33% РКИ
• Промежуточные метаболические маркеры (такие как уровень сахара в крови, инсулинорезистентность, воспаление, гормоны кишечника) изучались в 28% РКИ
• Переносимость (насколько хорошо пациенты переносили процедуру) изучалась в 25% РКИ
• Пищевое поведение изучалось лишь в 9% РКИ
• Медицинские расходы изучались лишь в 9% РКИ
• Расход энергии (сожженные калории) изучался лишь в 4% РКИ

Ярко выраженные недостаточно изученные области

Среди наиболее важных — и наиболее пренебрегаемых — областей были:

• Нутритивный дефицит: Изучался лишь в 20% РКИ, несмотря на то, что бариатрическая хирургия может существенно влиять на способность организма усваивать необходимые витамины и минералы
• Состав тела: Изучался лишь в 18% РКИ — это вызывает обеспокоенность, поскольку потеря мышечной массы после операции может иметь патологический характер (связанный с заболеванием)
• Психическое здоровье: Изучалось лишь в 5% РКИ, несмотря на хорошо задокументированные случаи появления депрессивных синдромов и проблем с зависимостями у некоторых пациентов после бариатрической хирургии
• Качество жизни: Изучалось лишь в одной трети РКИ — что особенно примечательно, поскольку исследователи отмечают, что качество жизни, вероятно, является «наиболее важным» вопросом для самих пациентов

Исследователи также отметили, что, хотя ремиссия диабета (вылечивание или улучшение течения диабета) было одним из наиболее изучаемых исходов, ремиссия артериальной гипертензии, изменения состава тела, риск дефицита питательных веществ и психическое здоровье оставались «недостаточно исследованными».

Повторяющиеся вопросы, растраченные ресурсы

Самым серьезным выводом исследования стала степень расточительности научных ресурсов. Исследователи зафиксировали «повторение исследований с малой выборкой, коротким периодом наблюдения и одними и теми же исходами (потеря веса и ремиссия диабета)». Иными словами, исследователи многократно задавали одни и те же вопросы в небольших исследованиях с недостаточной статистической мощностью вместо того, чтобы формировать кумулятивную, скоординированную базу доказательств.

Эволюция изучаемых исходов во времени (показанная на рисунке 5 исследования) демонстрирует, что паттерн изучаемых исходов «в основном определялся последними 10 годами» — то есть недавний взрывной рост числа исследований в значительной степени дублировал уже существующие работы, а не исследовал новые направления.

Что это означает для пациентов

Для пациентов, рассматривающих возможность проведения бариатрической хирургии или находящихся в процессе ее прохождения, эти выводы имеют несколько важных последствий.

Во-первых, база доказательств уже, чем может показаться. Хотя существует сотни исследований, они концентрируются вокруг нескольких процедур (особенно гастрошунтирования по Ру) и нескольких исходов (особенно потери веса и диабета). База доказательств для рукавной гастрэктомии — наиболее часто выполняемой в настоящее время процедуры — отстает, что исследователи описывают как «задержку или пробел в исследованиях, касающихся РГ».

Во-вторых, долгосрочная картина остается неясной. Поскольку большинство исследований наблюдают пациентов лишь в течение 1–2 лет, из рандомизированных контролируемых исследований мало что известно о том, что происходит через 5, 10 или 20 лет после операции. Для такого хронического заболевания, как ожирение, это фундаментальная проблема. Исследователи отмечают, что долгосрочные исходы, такие как ожидаемая продолжительность жизни, лучше изучаются с помощью других типов исследований, включая когортные исследования и национальные административные базы данных, которые уже предоставили ценные долгосрочные данные.

В-третьих, то, что наиболее важно для пациентов, может быть наименее изучено. Исследователи пишут: «Исходя из того, что качество жизни после бариатрической хирургии является наиболее важным для пациентов, мы считаем, что основной вопрос, который пациенты задают себе, обращаясь к этой операции, был недостаточно изучен». Если вы рассматриваете возможность проведения бариатрической хирургии, у вас, вероятно, есть вопросы о том, какой будет повседневная жизнь после нее — как изменятся ваши пищевые привычки, как может повлиять психическое здоровье, разовьется ли у вас дефицит питательных веществ, как изменится состав тела. Именно на эти вопросы исследования в значительной степени не дали ответов.

В-четвертых, популяции участников испытаний могут не отражать вашу реальность. При распространенности диабета во многих испытаниях, превышающей 70% — что значительно выше, чем в реальной клинической практике, — пациенты без диабета могут задаться вопросом, насколько применимы к ним полученные результаты. Аналогично, при медианном показателе участия женщин на уровне 69,8% доказательства несколько смещены в сторону того, что работает у женщин, хотя исследователи отмечают, что эти популяции сопоставимы с теми, которые обычно описываются в литературе по бариатрической хирургии.

Ограничения исследования

Исследователи признают несколько ограничений собственного исследования:

• Только РКИ: Обзор был сосредоточен исключительно на рандомизированных контролируемых исследованиях. Это дает «фрагментированное представление» о научной литературе, поскольку другие типы исследований — особенно когортные исследования и анализ баз данных — могут предоставить ценные дополнительные доказательства относительно долгосрочных исходов, таких как ожидаемая продолжительность жизни и редкие осложнения.
• Методологическое обоснование: Выбор сосредоточиться на РКИ был осознанным, поскольку доказательства из РКИ находятся на вершине «пирамиды доказательств» — иерархии типов исследований, основанной на их способности устанавливать причинно-следственные связи. Исследователи отмечают, что решения в клинической практике Ideally должны основываться на хорошо проведенных РКИ. Но это означает, что некоторые важные доказательства из других типов исследований выпадают из их анализа.

Рекомендации на будущее

Исследование предлагает четкую дорожную карту для улучшения исследований в области бариатрической хирургии. Хотя эти рекомендации направлены в первую очередь на исследователей и лиц, принимающих решения, они важны и для пациентов — поскольку лучшие исследования приводят к лучшей медицинской помощи.

Разработка набора основных исходов (COS)

Исследователи настоятельно рекомендуют создать стандартизированный набор основных исходов (COS) — минимальный список исходов, которые каждое исследование бариатрической хирургии должно измерять и сообщать. Это поможет обеспечить возможность сравнения, объединения и понимания исследований, а также гарантирует, что важные исходы (качество жизни, психическое здоровье, нутритивный статус) никогда не будут упущены из виду.

Они подчеркивают, что этот COS должен быть разработан при участии различных специалистов — хирургов, диетологов, врачей-диетологов, психиатров и психологов — и, что крайне важно, пациентов, которые сами перенесли бариатрическую хирургию. Они также рекомендуют, чтобы COS имел международный охват и регулярно обновлялся.

Создание исследовательских консорциумов

Создание исследовательских консорциумов — совместных сетей нескольких центров и стран, работающих вместе — предлагается в качестве ключевого решения. Консорциумы могут улучшить охват исследовательских вопросов и обеспечить проведение более масштабных и окончательных исследований. В настоящее время область характеризуется небольшими национальными одноцентровыми исследованиями, при этом только 15% являются многоцентровыми, а 3,5% — международными.

Приоритет долгосрочному наблюдению

Поскольку ожирение является хроническим заболеванием, сопровождающим человека всю жизнь, исследователи подчеркивают важность оценки долгосрочных последствий. Однако менее четверти исследований наблюдали пациентов более 4 лет. Они признают, что финансирование долгосрочных исследований является серьезным препятствием, но предлагают исследователям рассмотреть другие дизайны исследований — такие как когортные исследования и анализ национальных баз данных — для оценки долгосрочных эффектов, таких как ожидаемая продолжительность жизни.

Пересмотр исследовательских вопросов

Будущие исследования должны «пересмотреть поставленные вопросы», сосредоточившись на областях, которые остаются без внимания, а не повторяя уже существующие работы. Исследователи особенно выделяют разрешение артериальной гипертензии, изменения состава тела, риск нутриентной недостаточности и психическое здоровье как недостаточно изученные области, требующие срочного внимания.

Использование новых исследовательских инструментов

В исследовании также предлагается, что новые подходы — такие как феном-широкие ассоциативные сканирования (PheWAS), метод, который сканирует весь спектр исходов для здоровья, чтобы обнаружить неожиданные связи — могут позволить некоторым исходам проявиться «без предварительной гипотезы». Этот подход, основанный на данных, может выявить эффекты бариатрической хирургии, которые исследователи не думали искать.

Часто задаваемые вопросы

Сколько клинических испытаний операций по снижению веса было рассмотрено и за какой период?

Исследователи проанализировали 114 высококачественных рандомизированных контролируемых исследований в области бариатрической хирургии, охватывающих исследования от первого испытания в 1977 году до 2020 года. Они просмотрели более 53 000 научных публикаций, чтобы выявить эти испытания, которые сравнивали различные хирургические техники или хирургию с нехирургическим лечением у взрослых пациентов.

Почему я должен беспокоиться, что большинство исследований операций по снижению веса наблюдают пациентов только 1–2 года?

Ожирение — это хроническое заболевание, сопровождающее человека всю жизнь, поэтому важно знать, сохраняются ли преимущества и риски операции в долгосрочной перспективе. Однако только около 21% исследований наблюдали пациентов более 4 лет, а многие продолжались всего 1 или 2 года. Это оставляет важные вопросы о долгосрочных исходах, такие как ожидаемая продолжительность жизни и поздние осложнения, без четких ответов.

Какая операция по снижению веса изучалась чаще всего и какая выполняется наиболее часто в настоящее время?

Гастрошунтирование по Ру (RYGB) изучалось примерно в 74% испытаний и долгое время считалось стандартной процедурой. Однако рукавная гастрэктомия (SG) в настоящее время является наиболее часто выполняемой бариатрической процедурой во всем мире, хотя она изучена гораздо меньше. Этот пробел означает, что доказательная база для наиболее распространенной операции отстает.

Хорошо ли изучены психическое здоровье и качество жизни после операций по снижению веса?

Нет. Психическое здоровье изучалось только в 5% испытаний, а качество жизни — лишь в одной трети. Исследователи отметили, что качество жизни, вероятно, является наиболее важным вопросом для самих пациентов, однако оно остается недостаточно изученным. Это означает ограниченные данные о депрессии, проблемах с зависимостями и повседневной жизни после операции.

Что означает, что во многих испытаниях операций по снижению веса было мало пациентов?

Медианное количество пациентов в каждом испытании составляло всего 61. Половина всех испытаний включала менее 61 человека. Такие небольшие исследования могут быть менее надежными и могут упустить важные различия между процедурами. Исследователи охарактеризовали повторение небольших краткосрочных исследований как форму расточительности научных ресурсов.

У меня нет диабета. Применимы ли результаты исследований операций по снижению веса ко мне?

Возможно, не напрямую. Около 39,5% исследований проводилось специально с участием пациентов с сахарным диабетом, и в этих исследованиях медианный показатель участников с сахарным диабетом составил 69,8%. Это значительно выше показателей распространенности сахарного диабета среди реальных пациентов, перенесших бариатрическую хирургию. Таким образом, результаты могут быть смещены в сторону людей с сахарным диабетом.

Что исследователи рекомендуют для улучшения будущих исследований операций по снижению веса?

Они рекомендуют создать стандартизированный базовый набор показателей outcomes с участием пациентов и специалистов, чтобы каждое исследование измеряло важные аспекты, такие как качество жизни, психическое здоровье и питание. Они также предлагают формировать международные исследовательские консорциумы, уделять приоритетное внимание долгосрочному наблюдению и фокусироваться на недостаточно изученных областях, таких как разрешение артериальной гипертензии и нутритивные дефициты.

Стоит ли мне получить второе мнение перед бариатрической хирургией, учитывая, что исследования в основном охватывают краткосрочное снижение веса и сахарный диабет, а не качество жизни или психическое здоровье?

Большинство исследований бариатрической хирургии наблюдают пациентов всего один-два года, а половина из них включает менее 61 участника. Они сильно сосредоточены на снижении веса и сахарном диабете, в то время как психическое здоровье изучается только в 5% исследований, а качество жизни — в одной трети. Наиболее распространенная сегодня процедура, рукавная гастрэктомия, изучена меньше, чем гастрошунтирование по Ру. Второе мнение поможет вам оценить эти пробелы в доказательствах и прояснить реалистичные долгосрочные ожидания перед принятием решения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Paris HEGP Seventy years of bariatric surgery

Authors: Claire Rives-Lange, Nathalie Rassy, Claire Carette, Aurelie Phan, Charles Barsamian, Jeremie Thereaux, David Moszkowicz, Tigran Poghosyan, and Sebastien Czernichow

Journal: Obesity Reviews, 2022;23:e13420 (published by Wiley on behalf of the World Obesity Federation)

DOI: 10.1111/obr.13420

Funding: The study was funded by a grant from the Programme Hospitalier de Recherche Clinique — PHRC 2011 (Ministère de la Santé, AOM11194).

Study affiliation: Assistance Publique—Hôpitaux de Paris (AP-HP), Nutrition Department, European Hospital Georges Pompidou, Paris, France; University of Paris; INSERM; and other French institutions.

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она написана таким образом, чтобы сделать выводы доступными для широкой аудитории, сохраняя при этом все ключевые данные, статистику и заключения оригинального научного публикационного материала. Некоторые авторы оригинального исследования сообщили о гонорарах за консультации и других финансовых отношениях с фармацевтическими компаниями и производителями медицинских устройств; эти сведения подробно изложены в заявлении о конфликте интересов в оригинальной статье.