Будущее исследований в области бариатрической хирургии: мировая карта предстоящих клинических испытаний

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение: почему эти исследования важны
• Методы исследования: как проводилось изучение
• Ключевые результаты: что выявили исследования
• Клинические последствия: что это значит для пациентов
• Ограничения: чего это исследование не может нам сказать
• Рекомендации: дорожная карта для будущих исследований
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Анализ реестра 2021 года выявил 62 предстоящих рандомизированных исследования бариатрической хирургии, планирующих участие около 10 800 пациентов.
• Рукавная гастрэктомия и гастрошунтирование по Ру изучались в каждом из 39 исследований, что является наибольшим показателем среди любых процедур.
• Заболевания, связанные с ожирением, особенно сахарный диабет 2 типа, теперь являются наиболее частой темой исследований, фигурируя более чем в 80% испытаний.
• Более половины предстоящих исследований наблюдают пациентов в течение одного года или менее; лишь 23% превышают четыре года.
• Исследователи рекомендуют более длительное наблюдение и больше исследований по вопросам дефицита питательных веществ, потери мышечной массы и психического здоровья после операции.

Введение: почему эти исследования важны

Ожирение приобрело масштабы пандемии во всем мире с начала 1980-х годов, и более 2 миллиардов человек сейчас страдают от него. Среди доступных вариантов лечения бариатрическая хирургия (хирургия снижения веса) остается одним из самых эффективных методов для пациентов с тяжелым ожирением, готовых к пожизненному наблюдению за питанием. Исследования показали, что бариатрическая хирургия увеличивает продолжительность жизни, делая ее краеугольным камнем лечения тщательно отобранных пациентов.

История бариатрической хирургии уходит корнями в 1950 год, и с тех пор по этой теме было опубликовано сотни статей. Некоторые хирургические техники выдержали испытание временем, другие были забыты. В то же время постоянно разрабатываются инновационные процедуры, такие как рукавная гастрэктомия с разделением транзита (SG-TBP) и одноанастомозное дуодено-илеальное шунтирование с рукавной гастрэктомией (SADI-SG).

Чтобы понять масштаб этой области, Международная федерация хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO) в январе 2021 года сообщила, что ежегодно во всем мире выполняется 604 223 первичные бариатрические операции, при этом рукавная гастрэктомия остается наиболее распространенной. Современные международные рекомендации рекомендуют бариатрическую хирургию пациентам с индексом массы тела (ИМТ) 40 кг/м² и выше, а также тем, у кого ИМТ составляет 35–40 кг/м² и имеются сопутствующие заболевания, связанные с ожирением.

Это исследование было разработано, чтобы ответить на простой, но важный вопрос: Как выглядит будущее исследований в области бариатрической хирургии? Картируя все предстоящие рандомизированные контролируемые испытания, исследователи стремились прояснить, какие процедуры, группы пациентов и исходы определят следующее поколение доказательств в этой быстро развивающейся области.

Методы исследования: как проводилось исследование

Исследовательская команда провела систематический обзор зарегистрированных клинических испытаний в июне 2021 года, используя ClinicalTrials.gov — крупнейший в мире регистр клинических испытаний, который поддерживается правительством США и включает меры по обеспечению достоверности регистрационных данных.

Поиск использовал термины из медицинской предметной рубрикации (MeSH) 2015 года Национальной библиотеки медицины США со следующими ключевыми словами: «бариатрическая хирургия», «регулируемое бандажирование желудка», «рукавная гастрэктомия», «гастрошунтирование по Ру», «одноанастомозное желудочное шунтирование», «билиопанкреатическое отведение с дуоденальным переключением», «дуоденальное переключение», «однопетлевое дуодено-jejunal bypass с рукавной гастрэктомией», «одноанастомозное дуодено-илеальное шунтирование с рукавной гастрэктомией», «одноанастомозное дуодено-илеальное шунтирование с дуоденальным переключением» и «рукавная гастрэктомия с разделением транзита».

Исследователи следовали заявлению PRISMA (широко признанному руководству по отчетности систематических обзоров). Они включили испытания, которые:

• Еще не были опубликованы
• Сравнивали одну первичную бариатрическую хирургическую технику с другой хирургической процедурой или с медикаментозным (нехирургическим) лечением
• Включали взрослых пациентов

Не было ограничений по исходам, что означало, что исследователи рассматривали все возможные конечные точки, которые планировали измерить испытания. Два рецензента независимо проверяли каждое исследование на соответствие критериям включения для обеспечения точности.

Для каждого испытания команда собирала данные о сравнениях, хирургических вмешательствах, географическом расположении, статусе испытания, планируемом количестве участников и продолжительности наблюдения. Они также фиксировали критерии включения пациентов — включая возраст, ИМТ и статус по диабету — а также все заранее определенные первичные и вторичные исходы.

Исходы были классифицированы по нескольким категориям:

1. Эффективность — потеря веса; заболевания, связанные с ожирением (включая артериальную гипертензию, сахарный диабет 2 типа, дислипидемию, сердечно-сосудистые события, рак и влияние на дыхательную, почечную, сердечную функции, печень и артрит); промежуточные метаболические маркеры (такие как гомеостаз глюкозы, функция бета-клеток, инсулинорезистентность, воспаление, регуляция голода, гормоны кишечника и микробиота кишечника); пищевое поведение; расход энергии; и затраты на здравоохранение.
2. Хирургия и периоперационный период — сопутствующие процедуры, продолжительность операции и анестезии, пребывание в стационаре, конверсия в открытую хирургию, частота пульса, тестирование силы хвата, сатурация кислорода, использование обезболивающих, кровопотеря и ранние осложнения.
3. Смертность — на различных этапах после операции.
4. Осложнения — разделены на медицинские и хирургические осложнения (для хирургических осложнений использовалась классификация Диндо–Клавьен).
5. Переносимость — качество жизни, общая удовлетворенность и желудочно-кишечные симптомы.

Данные были обобщены в процентах для категориальных переменных и в виде медиан с межквартильными размахами для непрерывных переменных. Все статистические анализы были выполнены с использованием программного обеспечения R Studio версии 3.3.2.

Ключевые выводы: что выявило исследование

Результаты поиска

Электронный поиск выявил 142 источника на ClinicalTrials.gov. Из них 20 были исключены, поскольку они не являлись рандомизированными исследованиями, 38 оказались дубликатами, а еще 22 были исключены, потому что их результаты уже были опубликованы. В результате в анализ было включено в общей сложности 62 рандомизированных контролируемых испытания.

Обзор испытаний

В 62 планируемых испытаниях предполагается набор в общей сложности примерно 10 800 пациентов. Медианное количество планируемых пациентов на одно испытание составляет 78 (в половине всех испытаний планируется набор от 50 до 143 участников).

Статус испытаний варьировался в широких пределах:

• 23 испытания (37%) находились в активной фазе набора пациентов
• 12 испытаний (19%) были завершены, но их результаты еще не опубликованы
• 10 испытаний (16,4%) находились в активной фазе, но набор пациентов не велся
• 8 испытаний (13%) еще не начинали набор пациентов
• 8 испытаний (13%) имели неизвестный статус
• 1 испытание (1,6%) было прекращено

Какие хирургические процедуры изучаются

Две процедуры доминируют в исследовательском ландшафте, каждая из которых встречается в 39 испытаниях (62,9% всех исследований):

• Рукавная гастрэктомия (SG) — наиболее часто выполняемая бариатрическая процедура в мире, при которой удаляется примерно 80% желудка
• Гастрошунтирование по Ру (RYGB) — процедура, при которой создается небольшой желудочный мешочек и осуществляется обходной путь для тонкой кишки

Другие изучаемые процедуры включают:

• Гастрошунтирование с одним анастомозом (OAGBP): 7 испытаний (11,3%)
• Регулируемое бандажирование желудка (AGB): 5 испытаний (8,1%)
• Обходной дуодено-иальный анастомоз с рукавной гастрэктомией (SADI-SG): 5 испытаний (8,1%)
• Обходной дуодено-jejunal анастомоз с рукавной гастрэктомией (SLDJBP-SG): 3 испытания (4,8%)
• Дуоденальный шунт (DS): 3 исследования (4,8%)
• Рукавная гастрэктомия с разделением транзита (SG-TBP): 2 исследования (3,2%)
• Одноанастомозное обходное дуодено-илеальное шунтирование с дуоденальным шунтом (SADI-DS): 1 исследование (1,6%)
• Билиопанкреатическое отведение с дуоденальным шунтом (BPD-DS): 1 исследование (1,6%)
• Ниссеновская рукавная гастрэктомия (N-SG): 1 исследование (1,6%)

Примечательно, что большинство исследований с очень длительным периодом наблюдения включают процедуры обходного типа: 71% исследований OAGBP планируют наблюдать пациентов более 4 лет, как и 40% исследований SADI-SG, а также все исследования SADI-DS, BPD-DS и DS. Напротив, 59% исследований SG наблюдают пациентов только в течение 0–1 года.

Где проходят испытания

Половина всех предстоящих испытаний (31 исследование, 50%) запланирована в Европе, что делает ее самым активным регионом для исследований в области бариатрической хирургии. Географическое распределение следующее:

• Европа: 31 исследование (50%)
• Северная Америка: 13 исследований (21%)
• Азия: 7 исследований (11%)
• Южная Америка: 6 исследований (9,7%)
• Африка: 5 исследований (8,1%)
• Океания: 0 исследований

Интересно, что появление рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) бариатрической хирургии в Африке является заметным событием, поскольку этот регион ранее отсутствовал в научной литературе по рандомизированным испытаниям в этой области.

Кто будет участвовать в этих испытаниях

Подавляющее большинство исследований (94%) планируют набор взрослых в возрасте от 18 до 70 лет. Только 1 исследование (1,6%) планирует включить пожилых пациентов в возрасте 65–80 лет, а 3 исследования (4,8%) сосредоточены на молодых взрослых в возрасте 18–40/50 лет.

Что касается требований к индексу массы тела (ИМТ):

• 60% исследований требуют ИМТ не менее 35 кг/м²
• 26% исследований включают пациентов с ИМТ ≥25/30 кг/м² (избыточная масса тела до легкой степени ожирения)
• 4,8% исследований требуют ИМТ ≥40/45 кг/м²
• 3,2% исследований требуют ИМТ ≥50 кг/м² (тяжелое ожирение)

Почти треть исследований (29%) сосредоточены исключительно на пациентах с сахарным диабетом, что подчеркивает тесную связь между бариатрической хирургией и лечением метаболических заболеваний.

Как проектируются исследования: хирургическое вмешательство против медикаментозного лечения

Большинство исследований (63%) используют другое хирургическое вмешательство в качестве группы сравнения, тогда как 48% сравнивают хирургическое лечение с медикаментозным (нехирургическим). Некоторые исследования используют оба типа контрольных групп. Например, среди исследований по гастрошунтированию по Ру 59% используют группу медицинского контроля и 59% — группу хирургического контроля.

Продолжительность наблюдения является одним из самых примечательных результатов:

• 55% исследований наблюдают пациентов в течение 1 года или менее
• 18% наблюдают пациентов в течение 1–2 лет
• 4,8% наблюдают пациентов в течение 2–3 лет
• 0% наблюдают пациентов в течение 3–4 лет
• 23% наблюдают пациентов более 4 лет

Какие исходы измеряются

Самое примечательное изменение в исследованиях бариатрической хирургии — это смена фокуса: потеря веса больше не является наиболее часто изучаемым исходом. Вместо этого основное внимание уделяется заболеваниям, связанным с ожирением, которые являются предметом изучения в 80,6% (81%) всех исследований.

Среди изучаемых заболеваний, связанных с ожирением:

• Сахарный диабет 2 типа: 62,9% исследований
• Дислипидемия (нарушение липидного профиля крови): 45,2% исследований
• Артериальная гипертензия (повышенное артериальное давление): 33,9% исследований
• Функция дыхания: 21% исследований
• Функция печени: 17,7% исследований

Другие исходы, измеряемые в ходе исследований, включают:

• Переносимость хирургического вмешательства (включая качество жизни, общую удовлетворенность и желудочно-кишечные симптомы): оценивалась почти в половине всех исследований, при этом качество жизни измерялось конкретно в 37%
• Хирургические осложнения — примечательно, что стандартизированная классификация Диндо–Клавиена использовалась лишь в 12,9% исследований
• Промежуточные метаболические маркеры (контроль глюкозы, функция бета-клеток, инсулинорезистентность, воспаление, гормоны, регулирующие чувство голода, кишечные гормоны и микробиота кишечника): изучались более чем в одной трети исследований
• Медицинские осложнения, включая дефицит нутриентов (в 19,4% исследований), саркопению (потерю мышечной массы, 3,2%) и проблемы психического здоровья (3,2%)
• Смертность и состав тела (изменения соотношения жировой и мышечной массы)

Растущее внимание к составу тела особенно важно, поскольку оно помогает определить недоедание в последних международных рекомендациях (таких как критерии GLIM).

Клинические последствия: что это означает для пациентов

Это исследование-картирование дает пациентам четкое представление о том, чего можно ожидать от будущего бариатрической хирургии. Во-первых, большое количество текущих и предстоящих исследований отражает динамичность этой области хирургии и постоянную приверженность совершенствованию хирургических техник.

Сдвиг фокуса с исключительно снижения веса на ожирение-ассоциированные заболевания и метаболическое здоровье — это хорошая новость для пациентов. Это означает, что будущие исследования все чаще задаются вопросом, может ли бариатрическая хирургия делать больше, чем просто помогать пациентам терять вес; она исследует, может ли хирургическое вмешательство улучшить или даже обратить вспять такие состояния, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия и жировая болезнь печени. Появление концепции «метаболической хирургии» поддерживает этот более широкий взгляд на хирургию как на лечение метаболического заболевания, а не только ожирения.

Однако короткий период наблюдения в большинстве исследований вызывает обеспокоенность. Более половины исследований (55%) планируют наблюдать пациентов лишь в течение 1 года или менее, и только 23% продлевают наблюдение более чем на 4 года. Поскольку бариатрическая хирургия предназначена для лечения хронического заболевания, требующего пожизненного контроля, исследователи утверждают, что краткосрочные исследования могут упустить важные долгосрочные исходы — как преимущества (такие как стойкая ремиссия заболеваний и улучшение выживаемости), так и риски (включая дефицит нутриентов, который может развиваться в течение многих лет).

Для пациентов, рассматривающих возможность бариатрической хирургии, это означает, что некоторые доказательства, лежащие в основе решений о лечении, могут базироваться на относительно коротких периодах наблюдения. При обсуждении хирургического вмешательства с медицинской командой пациентам следует спрашивать о долгосрочных данных для конкретного рассматриваемого метода.

Ограничения: что это исследование не может нам рассказать

Это исследование имеет несколько ограничений, которые следует иметь в виду. Во-первых, обзор был сосредоточен только на рандомизированных контролируемых испытаниях, которые обеспечивают высший уровень доказательности, но представляют лишь часть более широкого исследовательского ландшафта. Это означает, что картирование дает несколько фрагментированное представление о будущих исследованиях в области бариатрической хирургии, поскольку наблюдательные исследования, данные регистров и другие дизайны исследований не были включены.

Во-вторых, исследователи отмечают, что зарегистрированные испытания не гарантируют будущей публикации. Некоторые испытания могут не набрать достаточное количество участников, столкнуться с методологическими проблемами или никогда не достичь этапа публикации, что может изменить фактический ландшафт доказательств по сравнению с тем, что прогнозирует регистр.

Наконец, информация, доступная в регистрах клинических испытаний, может быть неполной или обновляться со временем. Исследование отражает снимок состояния дел на конкретный момент времени (июнь 2021 года), и статус многих испытаний мог измениться с тех пор.

Рекомендации: дорожная карта для будущих исследований

Основываясь на своих выводах, исследователи формулируют несколько важных рекомендаций для будущего исследований в области бариатрической хирургии:

1. Удлинить периоды наблюдения. Учитывая, что бариатрическая хирургия лечит хроническое заболевание на протяжении всей жизни, испытания, которые наблюдают пациентов лишь несколько месяцев или в течение одного года, являются недостаточными. Будущие испытания должны быть спроектированы с более длительными периодами наблюдения — Ideally 4 года и более — чтобы охватить полный спектр преимуществ и рисков.
2. Инвестировать больше в недостаточно изученные области. Риск дефицита нутриентов, саркопения (истощение мышечной массы) и психическое здоровье после хирургического вмешательства остаются крайне малоизученными, при этом лишь 3,2% исследований изучают последние два аспекта. Учитывая потенциальные последствия дефицита нутриентов и тревожные показатели депрессивного синдрома или аддикции после бариатрической хирургии, этим областям следует уделить большее внимание.
3. Стандартизировать способ отчетности об осложнениях. Лишь 12,9% испытаний использовали стандартизированную классификацию Диндо–Клавиена для хирургических осложнений. Последовательное использование валидированных систем классификации облегчило бы сравнение результатов между исследованиями.
4. Поддерживайте исследования в недостаточно изученных регионах. Появление клинических испытаний в Африке является обнадеживающим, однако глобальное распределение исследований остается неравномерным: доминируют Европа и Северная Америка. Более широкое географическое разнообразие улучшило бы обобщаемость результатов для пациентов по всему миру.
5. Избегайте неэффективных исследований. Внимательно оценивая уже известные данные и отвечая на вопросы, которые еще не изучены, будущие исследования смогут избежать дублирования существующих доказательств и направить ресурсы на самые значимые вопросы.

Для пациентов этот дорожная карта подчеркивает важность обращения к своей хирургической команде с вопросами о долгосрочной доказательной базе любой процедуры, включая данные о качестве жизни, нутритивных исходах и психологической поддержке после операции.

Часто задаваемые вопросы

Кто имеет право на бариатрическую хирургию в соответствии с текущими международными рекомендациями?

Текущие рекомендации рекомендуют бариатрическую хирургию взрослым пациентам с индексом массы тела (ИМТ) 40 кг/м² или выше, а также тем, у кого ИМТ составляет от 35 до 40 кг/м² и имеются сопутствующие заболевания, связанные с ожирением. Право на операцию всегда должно подтверждаться квалифицированной медицинской командой. Процедура требует пожизненного соблюдения нутритивного наблюдения.

Какие бариатрические процедуры чаще всего изучаются в предстоящих клинических испытаниях?

Рукавная гастрэктомия (РГ) и гастрошунтирование по Ру (GGP) являются наиболее изучаемыми процедурами, каждая из которых представлена в 39 из 62 предстоящих рандомизированных контролируемых испытаний. Другие изучаемые техники включают одноанастомозное желудочное шунтирование, регулируемое бандажирование желудка и SADI-SG. Эти испытания планируют набрать в общей сложности около 10 800 пациентов.

Как долго большинство предстоящих испытаний по бариатрической хирургии наблюдают пациентов после операции?

Более половины предстоящих испытаний (55%) наблюдают пациентов в течение одного года или менее. Лишь около 23% исследований продолжаются более четырех лет. Исследователи считают это слишком коротким сроком для такого пожизненного заболевания, как ожирение, поскольку важные преимущества и риски, такие как нутритивные дефициты, могут проявиться через годы. Пациентам следует спрашивать о долгосрочных данных.

Какова основная цель новых исследований в области бариатрической хирургии?

Болезни, связанные с ожирением, вытеснили снижение веса как наиболее частый объект изучения. Сахарный диабет 2 типа фигурирует в 62,9% испытаний, дислипидемия — в 45,2%, а артериальная гипертензия — в 33,9%. Этот сдвиг поддерживает концепцию метаболической хирургии: будущие исследования будут задаваться вопросом, может ли операция улучшить или обратить вспять такие состояния, как диабет, а не просто способствовать снижению веса.

В каких регионах мира проводятся предстоящие испытания по бариатрической хирургии?

Половина всех предстоящих испытаний (31 из 62) запланирована в Европе, что делает этот регион самым активным. На Северную Америку приходится 21%, на Азию — 11%, на Южную Америку — около 10%, на Африку — 8%. Появление испытаний в Африке примечательно тем, что ранее, согласно исследованию картирования, в этом регионе не проводилось рандомизированных испытаний по бариатрической хирургии.

Что мне следует спросить у своей хирургической команды о долгосрочных доказательствах эффективности процедуры для снижения веса?

Спросите о долгосрочных данных по конкретной процедуре, которую вы рассматриваете, включая наблюдения более одного года. Также уточните вопросы качества жизни, нутритивных исходов и психологической поддержки после операции. Исследователи рекомендуют будущим испытаниям сосредоточиться на нутритивных дефицитах, потере мышечной массы и психическом здоровье, поскольку эти области остаются недостаточно изученными в текущих исследованиях.

Какие ограничения этого исследования должны знать пациенты?

В исследование были включены только рандомизированные контролируемые испытания, а не наблюдательные исследования или регистры. Это снимок ситуации на июнь 2021 года, поэтому статусы испытаний могли измениться. Кроме того, зарегистрированные испытания не гарантируют последующей публикации; некоторые из них могут не набрать достаточное количество участников или столкнуться с другими проблемами. Поэтому фактические будущие доказательства могут отличаться от представленной карты.

Стоит ли получать второе мнение перед бариатрической операцией, если рекомендуемая процедура основана на краткосрочных данных испытаний?

Да, второе мнение поможет вам взвесить доказательства. Более половины предстоящих испытаний по бариатрической хирургии наблюдают пациентов в течение одного года или менее, и лишь 23% исследований продолжаются более четырех лет. Поскольку ожирение является пожизненным заболеванием, краткосрочные данные могут упустить долгосрочные преимущества и риски, такие как нутритивные дефициты. Спросите свою хирургическую команду о долгосрочных исходах для конкретной процедуры, которую вы рассматриваете, включая качество жизни и психологическую поддержку. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: The future of bariatric surgery research A worldwide mapping of registered trials

Authors: Claire Rives-Lange, Tigran Poghosyan, Nathalie Rassy, Claire Carette, Aurelie Phan, Marc Goeau-Brissonnière, Flore de Castelbajac, Amel Merazka, and Sebastien Czernichow

Journal: Obesity Reviews, 2022;23:e13433. Published by the World Obesity Federation (Wiley).

DOI: 10.1111/obr.13433

Funding: This study was conducted without funding.

Disclosures: The authors declared the following potential conflicts of interest: Sebastien Czernichow received consulting fees from Novonordisk, Lilly, Fresenius Kabi, Janssen, Novartis, Servier, and Boehringer; participated on Data Safety Monitoring Boards for Bariatek and Novonordisk; and holds stock or stock options in Jellynov and Mygoodlife. Claire Carette received consulting fees from AstraZeneca, Lilly, Novartis Pharma, MSD France, IPSEN Pharma, Pfizer, and Publicis Health, and received travel support from Astra Zeneca, Novo Nordisk, Lilly, Vitalaire, and MSD France. All other authors declared no conflicts of interest.

Эта статья, написанная понятным для пациентов языком, основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предназначена исключительно для образовательных целей и не является медицинской рекомендацией. Пациентам, рассматривающим возможность бариатрической хирургии, следует проконсультироваться с квалифицированными специалистами в области здравоохранения.