Содержание
- Основные положения
- Обоснование: почему этот случай важен
- Описание случая: история пациентки
- Данные осмотра и результаты исследований
- Дифференциальная диагностика: что это может быть?
- Окончательный диагноз: трихобезоар (волосяной комок)
- Тактика ведения: подход к лечению
- Психиатрические аспекты: понимание первопричины
- Что это означает для пациентов
- Часто задаваемые вопросы
- Информация об источнике
Основные положения
- У 16-летней девушки в течение четырех недель наблюдалось прогрессирующее абдоминальное боль, тошнота и рвота.
- Первоначальные анализы были в норме, однако последующая компьютерная томография (КТ) указала на наличие безоара в желудке.
- Эндоскопия выявила крупный трихобезоар, распространяющийся в двенадцатиперстную кишку (синдром Рапунцель).
- Для лечения потребовалось хирургическое удаление путем лапаротомии и гастростомии.
- Необходимо лечить основное трихотилломанию, чтобы предотвратить повторное образование трихобезоаров.
Обоснование: почему этот случай важен
Этот случай показывает, как, казалось бы, необъяснимые симптомы со стороны живота иногда могут иметь неожиданные причины, требующие тщательного расследования со стороны медицинских специалистов. Для пациентов с постоянными желудочно-кишечными проблемами этот пример подчёркивает важность учёта как физических, так и психологических факторов, которые могут влиять на их состояние.
История пациентки демонстрирует, как поведенческие паттерны могут перерастать в серьёзные медицинские проблемы, требующие хирургического вмешательства. Это пересечение психического и физического здоровья крайне важно для понимания как пациентами, так и врачами.
Описание случая: история пациентки
У 16-летней девушки появилась перемежающаяся боль в животе, которая постепенно усиливалась в течение четырёх недель. Сначала боль возникала каждые несколько дней, затем участилась до двух раз в день, каждый приступ длился около 2 минут. Через две недели после появления симптомов у неё развилась тошнота и трижды случалась рвота.
При первом обращении в отделение неотложной помощи были выявлены: частота сердечных сокращений 105 ударов в минуту (повышена), болезненность живота с мышечной защитой (напряжение мышц, указывающее на боль), а также отклонения в лабораторных показателях, включая повышенное количество лейкоцитов — 14 900 на микролитр (норма: 4 500–13 000) и сниженный гемоглобин — 11,3 г/дл (норма: 12,0–16,0). Несмотря на эти данные, первоначальное УЗИ брюшной полости не выявило отклонений.
В последующие недели её состояние ухудшалось. Из-за боли она не могла регулярно ходить в школу, а за неделю до окончательной госпитализации боль стала будить её по ночам. Ко дню поступления в Massachusetts General Hospital приступы боли длились уже по 15 минут, и у неё было пять эпизодов рвоты.
Данные осмотра и результаты исследований
При окончательном осмотре у пациентки были зафиксированы: частота сердечных сокращений 84 удара в минуту, артериальное давление 113/78 мм рт. ст. и индекс массы тела 25,8. Во время осмотра у неё отмечались активные рвотные позывы, разлитая болезненность живота с мышечной защитой, но без симптомов раздражения брюшины.
Лабораторные анализы показали тревожные изменения:
- Количество лейкоцитов: 15 720 на микролитр (повышено, норма: 4 500–13 000)
- Гемоглобин: 10,8 г/дл (снижен, норма: 12,0–16,0)
- Количество тромбоцитов: 620 000 на микролитр (повышено, норма: 150 000–450 000)
- Скорость оседания эритроцитов: 32 мм/час (повышена, норма: 0–19)
Компьютерная томография (КТ) брюшной полости выявила желудочное содержимое, но изначально не показала явной обструкции или других отклонений. Позже рентгенолог обнаружил крапчатый вид в просвете желудка, соответствующий безоару (массе инородного материала).
Дифференциальная диагностика: что это может быть?
Медицинская команда рассматривала несколько возможных причин её симптомов, систематически оценивая каждую из них:
Частые состояния, изначально рассматривавшиеся:
- Запор: маловероятен из-за нормального ректального исследования и отсутствия вздутия живота
- Функциональные желудочно-кишечные расстройства: маловероятны, так как симптомы будили пациентку и прогрессивно ухудшались
- Гастрит: маловероятен без типичных факторов риска, таких как злоупотребление НПВП или алкоголем
- Поствирусный гастропарез: маловероятен без предшествующего вирусного заболевания
Механические причины, серьёзно рассматривавшиеся:
- Мальротация с заворотом: возможна, но маловероятна при нормальных данных визуализации
- Инвагинация: возможна, но маловероятна при двух нормальных УЗИ
- Болезнь Крона: маловероятна из-за быстрого прогрессирования симптомов
- Обструкция выходного отдела желудка: наиболее вероятна, учитывая характер симптомов
Ключевой диагностической подсказкой был характер внезапной сильной боли с последующей рвотой, приносящей временное облегчение, что указывало на обструкцию выходного отдела желудка.
Окончательный диагноз: Трихобезоар (волосяной комок)
Эндоскопия подтвердила окончательный диагноз: крупный трихобезоар (волосяной комок), простирающийся из желудка в двенадцатиперстную кишку (начальный отдел тонкой кишки). Это состояние известно как синдром Рапунцель, когда волосяная масса распространяется в тонкую кишку.
Трихобезоары формируются, когда проглоченные волосы накапливаются в желудке, будучи устойчивыми к пищеварению и перистальтике (движениям пищеварительных мышц). Волосы денатурируются желудочной кислотой и соединяются с пищей, образуя спутанную массу, которая может вырасти настолько, что вызывает обструкцию.
У этой пациентки в анамнезе был пикацизм (поедание несъедобных предметов) в раннем детстве, что вызвало подозрение на этот тип состояния, хотя изначально не упоминалось о текущем поведении выдёргивания волос.
Тактика ведения: подход к лечению
Варианты лечения трихобезоаров включают ферментативное растворение, эндоскопическое удаление или хирургическое вмешательство. Для крупных трихобезоаров, распространяющихся в тонкую кишку, обычно необходимо хирургическое удаление.
Этой пациентке потребовалась диагностическая лапаротомия (хирургический разрез брюшной полости) и гастростомия (вскрытие желудка) для удаления безоара. Во время операции подтвердилось, что трихобезоар простирается через привратник (выход из желудка) в луковицу двенадцатиперстной кишки. Вся масса была успешно удалена через гастростомное отверстие.
Хирургический подход был выбран потому что:
- Ферментативное растворение неэффективно для волосяных безоаров
- Эндоскопическое удаление было невозможно из-за размера и распространения в тонкую кишку
- Лапароскопическая операция часто неудачна для крупных безоаров из-за длительности процедуры и риска инфекции
Обзор литературы, цитируемый в статье, показывает, что 93% пациентов с трихобезоаром подвергаются лапаротомии, с 99% показателями успеха, но 12% частотой осложнений.
Психиатрические аспекты: понимание первопричины
Ключевой аспект долгосрочного ведения — устранение основного психиатрического состояния, которое приводит к поеданию волос. Трихофагия (поедание волос) чаще всего связана с трихотилломанией, расстройством поведения с фокусировкой на теле.
Трихотилломания поражает 1–2% населения во всём мире и включает повторяющееся выдёргивание волос, приводящее к их потере, повторяющиеся попытки остановить это поведение, а также клинически значимый дистресс или нарушение функционирования. Без лечения основного психиатрического состояния безоары, вероятно, рецидивируют.
У этой пациентки в анамнезе были тревожное расстройство и железодефицитная анемия, а также семейный анамнез депрессии и тревоги у отца. Эти факторы могли способствовать развитию поведения выдёргивания и поедания волос.
Что это означает для пациентов
Этот случай предлагает несколько важных уроков для пациентов и их семей:
Для пациентов с необъяснимыми желудочно-кишечными симптомами:
- Постоянная боль в животе с тошнотой/рвотой требует тщательного обследования
- Многократные обращения в неотложную помощь с нормальными первоначальными тестами не обязательно означают, что всё в порядке
- Полный медицинский анамнез, включая психиатрический, крайне важен для постановки диагноза
Для пациентов с поведением выдёргивания волос:
- Проглатывание волос может привести к серьёзным медицинским осложнениям
- Обращение за лечением по поводу трихотилломании необходимо для физического и психического здоровья
- Будьте честны с врачами об этих поведениях — это медицинские состояния, а не секреты, которые нужно скрывать
Для семей, поддерживающих близких:
- Поведенческие и физические симптомы часто связаны
- Комплексная помощь, направленная как на физическое, так и на психическое здоровье, приводит к наилучшим результатам
- Выздоровление требует постоянного наблюдения для предотвращения рецидива
Этот случай демонстрирует, как мультидисциплинарная помощь, включающая педиатров, гастроэнтерологов, хирургов и психиатров, обеспечивает наилучший подход к сложным медицинским состояниям с поведенческими компонентами.
Часто задаваемые вопросы
Что такое трихобезоар?
Трихобезоар — это скопление проглоченных волос, накапливающееся в желудке. Волосы устойчивы к пищеварению и перистальтике, поэтому они слипаются с пищей и желудочным соком, образуя плотный ком. Со временем он может стать настолько большим, что вызовет обструкцию привратника желудка, что приводит к таким симптомам, как боль в животе, тошнота и рвота.
Почему волосовой комок возвращается после лечения?
Если основное психиатрическое заболевание, такое как трихотилломания (расстройство, характеризующееся навязчивым выдергиванием волос), не лечится, пациент может продолжать проглатывать волосы. Без лечения первопричины поведенческого расстройства новые волосы могут накапливаться и снова образовывать трихобезоар. Поэтому долгосрочное управление состоянием включает психиатрическую помощь для предотвращения рецидивов.
Как диагностируется трихобезоар?
Диагностика часто начинается с инструментальных исследований. Хотя УЗИ может быть нормальным, компьютерная томография (КТ) может показать неоднородную картину в просвете желудка, характерную для безоара. Окончательный диагноз ставится с помощью эндоскопии, которая позволяет напрямую визуализировать скопление волос. В данном случае эндоскопия выявила большой трихобезоар, extending into the duodenum.
Что вызывает образование трихобезоара в желудке?
Трихобезоар образуется, когда проглоченные волосы накапливаются в желудке. Волосы устойчивы к пищеварению и нормальным сокращениям мышц желудка. Желудочный сок денатурирует волосы, которые затем слипаются с пищей, образуя плотную массу. Со временем эта масса может стать настолько большой, что вызовет обструкцию.
Каковы симптомы трихобезоара?
Симптомы включают прерывистую боль в животе, которая постепенно усиливается, тошноту, рвоту и болезненность живота с защитным напряжением мышц. Приступы боли могут становиться более частыми и продолжительными, а также будить пациента во сне. Рвота может приносить временное облегчение. Также часто наблюдаются повышенный уровень лейкоцитов и низкий уровень гемоглобина.
Как окончательно диагностируется трихобезоар?
Трихобезоар окончательно диагностируется с помощью эндоскопии, которая позволяет напрямую визуализировать волосовой комок в желудке. Инструментальные исследования, такие как КТ, могут показать неоднородную картину в просвете желудка, но эндоскопия подтверждает диагноз и позволяет оценить распространение процесса в тонкий кишечник.
Какие существуют варианты лечения трихобезоара?
Варианты лечения включают ферментативное растворение, эндоскопическое удаление или хирургическое удаление. Для больших трихобезоаров, распространяющихся в тонкий кишечник, обычно необходимо хирургическое удаление. Ферментативное растворение неэффективно для безоаров, состоящих из волос, а эндоскопическое удаление может быть невозможным для больших масс. Часто требуется хирургическое вмешательство.
Когда пациенту с подозрением на подтвержденный трихобезоар следует получить второе мнение?
Второе мнение ценно, если диагноз неясен, если симптомы сохраняются несмотря на первоначальные нормальные результаты обследований или если рекомендуется хирургическое удаление большого трихобезоара. В данном случае данные КТ изначально были неочевидными, и для постановки окончательного диагноза потребовалась эндоскопия. Поскольку варианты лечения различаются — ферментативное растворение, эндоскопическое удаление или хирургия — второе мнение может помочь подтвердить необходимость операции и убедиться, что основное психиатрическое заболевание будет вылечено для предотвращения рецидива. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.
Информация об источнике
Название оригинальной статьи: Случай 36-2024: 16-летняя девушка с болью в животе
Авторы: Garrett C. Zella, M.D., Ali Pourvaziri, M.D., M.P.H., Erica L. Greenberg, M.D., и Maureen M. Leonard, M.D.
Публикация: The New England Journal of Medicine, 21 ноября 2024
DOI: 10.1056/NEJMcpc2402499
Эта адаптированная для пациентов статья основана на рецензируемом исследовании из Case Records of the Massachusetts General Hospital.
