Атеросклероз: причины, риски и профилактика

Оглавление

• Ключевые моменты
• Введение
• Эпидемиология
• Как начинается атеросклероз
• Прогрессирование бляшек
• Диагностика и оценка риска
• Лечение и профилактика
• Клинические последствия
• Ограничения
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Атеросклероз характеризуется накоплением жировых бляшек в артериях, что приводит к инфарктам миокарда и инсультам.
• Уровень ЛПНП-холестерина выше 20–30 мг/дл способствует образованию бляшек; этому также способствуют воспаление и повреждение эндотелия.
• Статины снижают уровень ЛПНП на 30–60% и уменьшают риск инфаркта миокарда; ингибиторы PCSK9 снижают уровень ЛПНП на 60%.
• Глобальный доступ к лечению неравномерен: 75% смертей от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на страны с низким и средним уровнем дохода.
• Изменения образа жизни, такие как отказ от курения и снижение потребления соли, могут снизить риск.

Введение

Атеросклероз развивается, когда жировой материал накапливается во внутреннем слое артерий (интиме). Термин означает «каша» на греческом языке, описывая жировое ядро бляшки. Эти бляшки могут:

• Блокировать кровоток, лишая ткани кислорода
• Внезапно разрываться, вызывая угрожающие жизни тромбы

Это состояние является причиной большинства инфарктов миокарда, многих инсультов и заболевания периферических артерий, которое может привести к ампутации конечностей. Исследователи подчеркивают, что, хотя лечение улучшило результаты, глобальный доступ остается неравным. Понимание атеросклероза имеет решающее значение, потому что раннее вмешательство спасает жизни – большинство пациентов теперь выживают после острых событий при надлежащем уходе.

Эпидемиология

Атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ) является ведущей причиной смерти в мире:

• Более 17 миллионов смертей в 2015 году (31% от всех глобальных смертей)
• 7,4 миллиона от ишемической болезни сердца

6,7 миллиона

• от инсультов ежегодно

В США:

• 37,4% мужчин и 35,9% женщин старше 20 лет имеют ССЗ
• Более высокая распространенность среди лиц чернокожей расы (46,0% мужчин, 47,7% женщин) по сравнению с лицами белой расы (37,7% мужчин, 35,1% женщин)

Несмотря на достижения в лечении:

• 75% смертей от ССЗ происходят в странах с низким и средним уровнем дохода
• Существуют пробелы в доступе к лечению во всем мире, при этом только 33,2% пациентов в США достигли оптимального снижения уровня ЛПНП в 2005–2008 годах

Основные факторы риска включают курение, неправильное питание, малоподвижный образ жизни и ожирение – при этом эпидемия ожирения угрожает прогрессу.

Как начинается атеросклероз

Атеросклероз требует наличия частиц ЛПНП-холестерина, переносящих холестерин через кровь. Ключевые факты:

• Уровни выше 20–30 мг/дл (0,5–0,8 ммоль/л) способствуют образованию бляшек
• Генетические данные подтверждают причинную роль ЛПНП: у людей с семейной гиперхолестеринемией развивается раннее сердечно-сосудистое заболевание

Как ЛПНП вызывает повреждение:

1. Частицы ЛПНП проникают в стенки артерий через поврежденный эндотелий (внутреннюю выстилку кровеносных сосудов)
2. Они окисляются (химически изменяются) в стенке артерии
3. Окисленный ЛПНП запускает воспалительные процессы и иммунные реакции

Другие ключевые факторы:

• Воспаление: Иммунные клетки реагируют на окисленный ЛПНП, выделяя химические вещества, которые усиливают рост бляшек
• Эндотелиальная дисфункция: Такие факторы риска, как высокое кровяное давление, повреждают внутреннюю выстилку кровеносных сосудов, позволяя ЛПНП проникать внутрь
• Нарушение кровотока: Бляшки образуются в местах турбулентного (неупорядоченного) кровотока (например, в ветвлениях артерий)

К другим факторам риска относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет и курение — все они связаны с воспалением. Такие биомаркеры, как hsCRP (высокочувствительный С-реактивный белок), указывают на уровень воспаления и прогнозируют риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Прогрессирование бляшек

После инициирования бляшки растут за счет:

• Образование пенистых клеток: Иммунные клетки (макрофаги) поглощают ЛПНП, превращаясь в заполненные жиром «пенистые клетки»
• Миграция гладкомышечных клеток: Мышечные клетки из стенок артерий перемещаются в бляшки, вырабатывая коллаген
• Накопление внеклеточного матрикса: Коллаген и другие белки формируют фиброзную покрышку над жировым ядром

Продвинутые бляшки содержат:

1. Липидное ядро (отложения холестерина)
2. Фиброзную покрышку (слой коллагена)
3. Отложения кальция

Бляшки становятся опасными, когда:

• Фиброзная покрышка истончается и разрывается (рис. 3)
• На разорванных бляшках образуются тромбы, блокирующие артерии
• Бляшки становятся достаточно большими, чтобы ограничить кровоток

Т-клетки (иммунные клетки) регулируют этот процесс – некоторые типы способствуют росту бляшек, другие защищают от него.

Диагностика и оценка риска

Врачи используют несколько методов для оценки риска и тяжести атеросклероза:

Оценка риска учитывает как традиционные факторы (уровень холестерина, артериальное давление), так и новые маркеры, такие как уровень воспаления.

Лечение и профилактика

Доказанные методы лечения включают:

• Статины: Снижают уровень ЛПНП на 30–60%, уменьшая риск инфаркта миокарда
• Ингибиторы PCSK9: Новые препараты, снижающие уровень ЛПНП на 60% в резистентных случаях
• Контроль артериального давления: Снижает нагрузку на стенки артерий

В период с 1999 по 2008 год уровень лечения высокого уровня ЛПНП в США увеличился с 28,4% до 48,1%, при этом больше пациентов достигли целевых показателей. Глобальные инициативы, такие как Global Hearts ВОЗ, направлены на улучшение профилактики посредством:

1. Контроль потребления табака
2. Снижение содержания соли в продуктах питания
3. Укрепление первичной медико-санитарной помощи

Несмотря на достигнутый прогресс, доступ к лекарственным препаратам во всем мире остается неравномерным.

Клинические последствия

Для пациентов атеросклероз может вызывать:

• Инфаркты миокарда при закупорке коронарных артерий
• Инсульты вследствие закупорки артерий головного мозга
• Заболевание периферических артерий, вызывающее боль в ногах или гангрену

Критические достижения означают:

• Большинство пациентов выживают при острых состояниях благодаря своевременному лечению
• Раннее вмешательство снижает частоту осложнений на 40%
• Сердечная недостаточность остается проблемой после крупных событий

Однако в богатых странах 18% лет, скорректированных по нетрудоспособности, теряется из-за сердечно-сосудистых заболеваний, при этом бремя выше в развивающихся странах.

Ограничения

Важные неотвеченные вопросы включают:

• Роль окисленного ЛПНП: Доказана у животных, но не подтверждена у людей
• Антиоксидантная терапия: Не удалась в клинических испытаниях (например, исследование сукцинбуколом)
• Холестерин ЛПВП: Высокий уровень коррелирует с более низким риском, но его повышение не улучшает исходы

Пробелы в исследованиях:

1. Как именно факторы риска запускают формирование бляшек
2. Почему бляшки разрываются непредсказуемо
3. Как снизить остаточный риск, несмотря на текущее лечение

Глобальные проблемы включают неравный доступ к лечению и растущие показатели ожирения.

Рекомендации для пациентов

Шаги по снижению риска:

1. Знайте свои показатели:
   • Целевой ЛПНП: ниже 70 мг/дл при высоком риске
   • Артериальное давление: ниже 120/80 мм рт. ст.
2. Соблюдение режима приема лекарств:
   • Регулярно принимайте назначенные статины
   • Уточните возможность применения ингибиторов PCSK9, если уровень ЛПНП остается высоким
3. Изменение образа жизни:
   • Бросьте курить (это удваивает риск сердечно-сосудистых заболеваний)
   • Сократите потребление соли в рационе до <5 г/день
   • Занимайтесь физическими упражнениями не менее 150 минут в неделю
4. Мониторинг:
   • При высоком риске регулярно сдавайте анализ на высокочувствительный С-реактивный белок (hsCRP)
   • Обсудите с врачом необходимость определения кальциевого индекса

Если диагноз подтвержден:

• Посещайте все занятия по кардиореабилитации
• Немедленно сообщайте о появлении новой боли в груди или дискомфорта в ногах
• Присоединяйтесь к группам поддержки для улучшения приверженности лечению

Часто задаваемые вопросы

Что такое атеросклероз и как он вызывает инфаркты миокарда?

Атеросклероз — это состояние, при котором в внутреннем слое артерий накапливаются жировые отложения, называемые бляшками. Эти бляшки могут блокировать кровоток или внезапно разрываться, вызывая образование тромбов, которые приводят к инфарктам миокарда или инсультам. В статье объясняется, что бляшки образуются, когда холестерин ЛПНП проникает в стенки артерий, окисляется и запускает воспалительный процесс.

Каковы основные факторы риска развития атеросклероза?

К основным факторам риска относятся высокий уровень холестерина ЛПНП, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет, несбалансированное питание, малоподвижный образ жизни и ожирение. В статье отмечается, что воспаление, измеряемое по уровню hsCRP, также предсказывает риск. Генетические состояния, такие как семейная гиперхолестеринемия, вызывают раннее развитие заболевания. Эти факторы повреждают эндотелий и способствуют образованию бляшек.

Как диагностируется и лечится атеросклероз?

Врачи используют анализы крови на уровень LDL и hsCRP, нагрузочные тесты, КТ-сканирование на наличие кальциевых отложений и коронарографию. Доказанные методы лечения включают применение статинов для снижения уровня LDL на 30-60% и ингибиторов PCSK9 в сложных случаях. Также рекомендуются контроль артериального давления и изменение образа жизни, например, отказ от курения и физические упражнения.

Почему атеросклероз возвращается после лечения?

В статье объясняется, что, несмотря на лечение, бляшки могут продолжать прогрессировать или неожиданно разрываться. Остаточный риск сохраняется из-за таких факторов, как воспаление, которое не полностью устраняется препаратами, снижающими уровень ЛПНП. Пробелы в исследованиях включают вопросы о том, почему происходит разрыв бляшек и как снизить этот риск. Соблюдение режима приема лекарств и изменение образа жизни имеют решающее значение для управления текущим риском.

Что означает уровень холестерина ЛПНП выше 20–30 мг/дл для моего риска развития атеросклероза?

Уровни холестерина ЛПНП выше 20–30 мг/дл (0,5–0,8 ммоль/л) способствуют образованию бляшек в артериях. Это подтверждается генетическими данными, показывающими, что люди с семейной гиперхолестеринемией, у которых очень высокий уровень ЛПНП, развивают ранние сердечно-сосудистые заболевания. Поддержание максимально низкого уровня ЛПНП снижает риск атеросклероза и его осложнений.

Как высокое кровяное давление способствует развитию атеросклероза?

Высокое кровяное давление повреждает эндотелий, внутреннюю выстилку кровеносных сосудов. Это повреждение позволяет частицам холестерина ЛПНП проникать в стенку артерии, где они окисляются и вызывают воспаление. Этот процесс является ключевым этапом инициирования атеросклероза, поэтому контроль артериального давления важен для профилактики.

Что такое тест на кальциевый индекс и что он выявляет?

Тест на кальциевый индекс представляет собой вид компьютерной томографии, который обнаруживает отложения кальция в артериях. Эти отложения являются признаком продвинутых атеросклеротических бляшек. Тест помогает врачам оценить тяжесть атеросклероза и предсказать сердечно-сосудистый риск, направляя решения о лечении.

Когда пациенту с атеросклерозом следует получить второе мнение?

Пациенту с атеросклерозом следует рассмотреть возможность получения второго мнения, если уровень ЛПНП-холестерина остается высоким несмотря на терапию статинами, поскольку ингибиторы PCSK9 могут снизить уровень ЛПНП на 60% в резистентных случаях. Кроме того, если у пациента наблюдается высокое воспаление (hsCRP) или высокий индекс кальцификации, второе мнение может помочь прояснить риски и варианты лечения. Поскольку бляшки могут разрываться непредсказуемо, а остаточный риск сохраняется, второе мнение позволяет убедиться в том, что рассмотрены все доказавшие эффективность терапии и изменения образа жизни. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original Article: "Atherosclerosis"
Authors: Peter Libby, Julie E. Buring, Lina Badimon, Göran K. Hansson, John Deanfield, Márcio Sommer Bittencourt, Lale Tokgözoğlu, Eldrin F. Lewis
Published in: Nature Reviews Disease Primers (2019)
Note: This patient-friendly article is based on peer-reviewed research