Понимание атеросклероза: новые открытия в профилактике, оценке риска и лечении

Оглавление

• Основные положения
• Почему это исследование важно
• Удивительная роль бактерий кишечника в здоровье сердца
• Заболевание почек и риск для сердца: опасная связь
• Новые методы снижения уровня холестерина: ингибиторы PCSK9
• Лечение артерий вместо коррекции факторов риска
• Оценка прогноза при атеросклерозе сонных артерий
• Измерение объема бляшек в сонных артериях
• Транскраниальная допплерография: выявление опасных эмболов
• Характеристики бляшек, предсказывающие риск
• Что это означает для пациентов
• Ограничения данного исследования
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Атеросклероз — это образование бляшек в артериях; разрыв бляшки может вызвать инфаркт миокарда или инсульт.
• Кишечные бактерии превращают красное мясо и желток яйца в ТМАО, повышая сердечно-сосудистый риск.
• Ингибиторы PCSK9 снижают уровень ЛПНП-холестерина и частоту сердечно-сосудистых событий примерно на 50%.
• Прямое лечение артерий снизило риск инсульта за 2 года с 8,8% до 1% при бессимптомном стенозе.
• Только 10–15% пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии получают пользу от хирургического вмешательства или стентирования.

Почему это исследование важно

Атеросклероз (уплотнение и сужение артерий из-за образования бляшек) лучше всего понимать как реакцию на повреждение стенки артерии. Нарушения кровотока повреждают нежную внутреннюю выстилку артерий (эндотелий), запуская цепную реакцию: тромбоциты слипаются, макрофаги — лейкоциты, проникающие в стенку артерии, и воспаление с окислительным стрессом закрепляются. Со временем окисленный липопротеин низкой плотности (ЛПНП, или «плохой» холестерин) накапливается, а гладкомышечные клетки размножаются, создавая бляшку, похожую на рубец, которая в конечном итоге может разорваться и вызвать инсульт или инфаркт.

Традиционные факторы риска, выявленные в landmark Framingham Heart Study включают высокое кровяное давление, курение, повышенный уровень ЛПНП-холестерина, диабет и гипертрофию левого желудочка (увеличение сердечной мышцы, что по сути отражает кумулятивный эффект высокого давления на протяжении многих лет). Однако, несмотря на лечение этих факторов риска, стандартная терапия в большинстве испытаний снижала сердечно-сосудистый риск лишь примерно на 9–30%, оставляя фрустрирующий остаточный риск 70–80% — что означает, что большинство пациентов по-прежнему сталкиваются со значительной опасностью даже при стандартном лечении.

Этот обзор, написанный доктором Джеймсом Дэвидом Спенсом из Центра профилактики инсульта и исследования атеросклероза при Western University в Лондоне, Онтарио, Канада, фокусируется на недавних достижениях, которые обещают закрыть этот пробел, включая новые данные о питании, кишечных бактериях и более точные способы выявления пациентов, которым действительно требуется агрессивное вмешательство.

Удивительная роль кишечных бактерий в здоровье сердца

Одним из самых революционных открытий последних лет является то, что триллионы бактерий, живущих в вашем кишечнике — collectively called the intestinal microbiome — играют ключевую роль в том, как диета влияет на атеросклероз. Это открытие помогает объяснить, почему средиземноморская диета столь полезна и почему некоторые продукты более вредны, чем считалось ранее.

Исследователи под руководством доктора Стэнли Хейзена из Кливлендской клиники сделали важное открытие: два распространенных пищевых вещества превращаются кишечными бактериями в опасные соединения. Фосфатидилхолин, содержащийся в большом количестве в желтке яйца, и карнитин, содержащийся в мясе животных (в красном мясе его в четыре раза больше, чем в рыбе или курице), преобразуются кишечными бактериями в соединение под названием триметиламин (ТМА) — то же самое вещество, которое придает «уремическому дыханию» рыбный запах у пациентов с почечной недостаточностью.

ТМА попадает в печень, где окисляется в триметиламин-N-оксид (ТМАО), соединение, вызывающее атеросклероз в моделях на животных и тесно связанное с сердечно-сосудистыми событиями у людей. В поразительном исследовании пациентов, проходящих коронарографию (процедуру для осмотра сосудов сердца), исследователи обнаружили, что пациенты, которые съели тестовую дозу двух вареных вкрутую яиц и выработали высокий уровень ТМАО, имели резко повышенный риск. В частности, пациенты из верхней четверти (наивысшие 25%) по уровню ТМАО имели увеличение риска инсульта, смерти или инфаркта миокарда (инфаркта) в течение 3 лет в 2,5 раза.

Возможно, самым обнадеживающим открытием является то, что этот процесс можно изменить. Веганы, потреблявшие L-карнитин, не вырабатывали ТМАО, потому что у них отсутствовали специфические кишечные бактерии, превращающие карнитин в ТМА. Это доказывает, что кишечный микробиом можно изменить. Один из новых подходов к лечению, находящихся в стадии изучения, включает эрадикацию вредных бактерий антибиотиками с последующим заселением кишечника полезными бактериями посредством трансплантации стула — стратегия, полностью аналогичная успешному лечению инфекций Clostridium difficile через терапию «восполнения популяции». Исследовательская группа доктора Спенса в настоящее время изучает эту возможность.

Заболевание почек и сердечный риск: опасная связь

Пациенты с почечной недостаточностью сталкиваются с исключительно высоким сердечно-сосудистым риском, и недавние исследования выявили новые причины этого. Давно известно, что у пациентов с почечной недостаточностью повышен уровень общего гомоцистеина (tHcy) — аминокислоты, связанной с болезнями сердца. Но tHcy объясняет лишь около 20% влияния нарушения функции почек на сонную бляшку (бляшку в артериях шеи, снабжающих мозг).

Дополнительными виновниками являются повышенные уровни тиоцианата и асимметричного диметиларгинина (ADMA), соединения, блокирующего оксид азота — молекулу, которая помогает кровеносным сосудам расслабляться и оставаться здоровыми. Эти данные не новы. Новым является осознание того, что метаболические продукты кишечного микробиома в норме выводятся с мочой, поэтому у пациентов с почечной недостаточностью накапливаются опасно высокие уровни ТМАО. Это не только ускоряет снижение оставшейся функции почек, но и увеличивает сердечно-сосудистый риск.

Другие бактериальные метаболические продукты, вероятно, способствующие сердечно-сосудистому риску при почечной недостаточности, включают индоксилсульфат, индол-3-уксусную кислоту, п-крезилсульфат и фенилацетилглутамин. Практический вывод ясен: пациентам с риском сердечно-сосудистых заболеваний следует ограничивать потребление мяса и желтка яйца не только из-за высокого содержания холестерина, но и из-за карнитина в мясе (особенно красном мясе) и фосфатидилхолина в желтке яйца. Эта диетическая осторожность особенно критична для пациентов с почечной недостаточностью.

Новые методы снижения уровня холестерина: ингибиторы PCSK9

На протяжении десятилетий статины (препараты, блокирующие лимитирующую стадию синтеза холестерина, фермент под названием ГМГ-КоА-редуктаза) были основой лечения холестерина. Комбинация статинов с эзетимибом, препаратом, блокирующим всасывание холестерина в кишечнике, дополнительно усиливает их эффект. Однако многие пациенты не переносят статины. Хотя существует много мифов о побочных эффектах статинов — включая необоснованные утверждения о токсичности для печени, повреждении почек, кровоизлиянии в мозг, катаракте и когнитивном снижении — истинные, причинно-следственно связанные побочные эффекты включают миопатию (боль и слабость в мышцах) и немного повышенный риск диабета. Эти эффекты, вероятно, являются результатом нарушения функции митохондрий (энергетических структур в клетках), вызванного истощением коэнзима Q10 (убихинона), который необходим для нормальной работы митохондрий.

Совершенно новый подход к снижению уровня ЛПНП-холестерина недавно стал доступен: блокирование действия фермента под названием пропротеинконвертаза субтилизин-кексин типа 9 (PCSK9). Этот фермент обычно разрушает рецепторы ЛПНП — «посадочные станции» на клетках печени, которые удаляют ЛПНП из кровотока. Предотвращая разрушение этих рецепторов, ингибиторы PCSK9 увеличивают их количество и продолжительность действия, позволяя печени очищать кровь от большего количества ЛПНП.

Клинические испытания показывают, что ингибиторы PCSK9 снижают уровень ЛПНП-холестерина и частоту сердечно-сосудистых событий примерно на 50%, даже у пациентов, которые не переносят статины или имеют генетические заболевания, вызывающие очень высокий уровень холестерина. Убедительные доказательства важности пожизненного снижения уровня ЛПНП: у людей, рожденных с наследственным заболеванием, вызывающим естественно низкий уровень ЛПНП, наблюдается примерно снижение коронарного риска на 95% по сравнению с общей популяцией. Это предполагает, что агрессивное снижение уровня ЛПНП, если оно достигается рано и поддерживается постоянно, может практически устранить риск инфаркта.

К сожалению, текущие подходы к блокировке PCSK9 — моноклональные антитела или интерференция РНК — чрезвычайно (непомерно) дороги. Однако исследователи надеются, что в ближайшем будущем будут разработаны гораздо более дешевые препараты малых молекул, что сделает это революционное лечение доступным для значительно большего числа пациентов.

Лечение артерий вместо факторов риска

Сформировалась принципиально иная философия сосудистой профилактики: вместо простого лечения таких факторов риска, как артериальное давление и уровень холестерина, почему бы не измерять и не лечить непосредственно само заболевание — бремя атеросклеротических бляшек в артериях? Эта парадигма, называемая «лечение артерий вместо лечения факторов риска», была разработана в ответ на трезвое осознание того факта: следование стандартным рекомендациям по лечению не помогало половине всех пациентов. У этих пациентов наблюдалось прогрессирование бляшек (их артериальные бляшки ухудшались), и риск сердечно-сосудистых событий у них был в два раза выше, чем у пациентов со стабильными бляшками или регрессией бляшек, даже после поправки на коронарные факторы риска.

Группа доктора Спенса начала применять этот подход в 2003 году, и к 2010 году результаты были впечатляющими. У пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии (сужением артерий шеи, которое еще не вызвало симптомов) подход «лечения артерий» продемонстрировал замечательные результаты:

• Прогрессирование бляшек сократилось вдвое — доля пациентов, у которых бляшки продолжали расти, снизилась до четверти
• Регрессия бляшек удвоилась — у половины всех пациентов наблюдалось уменьшение размера их бляшек
• Микроэмболы (крошечные тромбы), обнаруженные с помощью транскраниального допплера, сократились на три четверти
• 2-летний риск инсульта снизился с 8,8% до 1%
• 2-летний риск инфаркта миокарда (инфаркта) снизился с 7,6% до 1%

В целом, этот подход снизил очень высокий риск у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии более чем на 80%. Сейчас планируются рандомизированные испытания, сравнивающие обычную помощь с подходом «лечения артерий», с использованием измерения объема бляшек в 3D — самого чувствительного из доступных методов для оценки эффективности терапии.

Оценка прогноза при атеросклерозе сонных артерий

Атеросклероз сонных артерий относится к образованию бляшек в сонных артериях — основных кровеносных сосудах шеи, снабжающих мозг. Когда бляшки сужают эти артерии (стеноз сонной артерии), это может вызывать инсульты — либо путем блокирования кровотока, либо путем отправки тромбов в мозг.

Для пациентов с тяжелым симптомным стенозом сонной артерии (сужением, которое уже вызвало инсульт или транзиторную ишемическую атаку/мини-инсульт) имеются четкие доказательства того, что каротидная эндартерэктомия (CEA, хирургическое удаление бляшек) или стентирование сонной артерии (CAS, расширение артерии с помощью сетчатого стента) является полезным. Однако периоперационный риск (риск во время и вскоре после процедуры) инсульта или смерти при CAS примерно в два раза выше, чем при CEA — около 3% для CAS против 1,5% для CEA.

Ситуация совершенно иная для бессимптомного стеноза сонной артерии (сужения, которое не вызвало симптомов). Риск инсульта при современной интенсивной медикаментозной терапии резко снизился за последние годы: с относительно высоких уровней несколько десятилетий назад до ~0,5% в год сегодня. Некоторые исследователи даже предложили повторить рандомизированные испытания при симптомном стенозе, сравнив вмешательство с интенсивной медикаментозной терапией, учитывая, насколько улучшилось медикаментозное лечение.

Это создало серьезную проблему. В Соединенных Штатах ~90% всех вмешательств на сонных артериях выполняются при бессимптомном стенозе — даже несмотря на то, что 90% пациентов были бы лучше пролечены только интенсивной медикаментозной терапией. Доля вмешательств на сонных артериях, выполняемых при бессимптомном стенозе, сильно варьируется по всему миру:

• 90% в Соединенных Штатах
• ~60% в Италии и Германии
• ~15% в Канаде и Австралии (считается приемлемым)
• 0% в Дании

Эти расхождения вызывают серьезные вопросы как относительно целесообразности, так и этичности рутинного вмешательства при бессимптомном стенозе, как это практикуется в Соединенных Штатах, особенно поскольку реальные показатели осложнений часто выше, чем те, что сообщаются в тщательно контролируемых испытаниях. Когда учитываются периоперационные риски, риск при вмешательстве все еще значительно выше, чем риск при медикаментозной терапии.

Правда заключается в том, что только примерно 10–15% пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии могут действительно получить пользу от вмешательства. Задача — и предмет многих современных исследований — состоит в том, чтобы выявить, кто именно эти пациенты. Разрабатываются или уже доступны несколько методов:

• Снижение резерва цереброваскулярного кровотока (способность мозга компенсировать снижение кровотока)
• Внутрибляшковое кровоизлияние (кровотечение внутри бляшки), выявленное при магнитно-резонансной томографии (МРТ)
• Неоваскуляризация (рост новых кровеносных сосудов) внутри бляшек, видимая на контрастном ультразвуковом исследовании
• Воспаление бляшки, выявленное при позитронно-эмиссионной томографии/компьютерной томографии (ПЭТ/КТ)

Измерение объема бляшек сонной артерии

На протяжении многих лет врачи измеряли толщину комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМ) — толщину двух внутренних слоев стенки артерии — как маркер «доклинического атеросклероза». Однако все более ясно становится, что ТИМ представляет собой совершенно иной фенотип и не является истинным отражением атеросклероза. Измерение осложняется двумя различными подходами: измерением ТИМ с включением толщины бляшки или без нее, а также тем, что некоторые исследования объединяют участников как с бляшками, так и без них, что затрудняет интерпретацию результатов.

Измерение объема бляшек сонной артерии доказало свою превосходность над ТИМ как для стратификации риска (прогнозирование того, у кого будут события), так и для оценки эффектов лечения. Объем бляшки можно измерить двумя способами:

• Общая площадь бляшек (ОПБ): сумма площадей всех бляшек, видимых во внечерепных отделах сонных артерий (части сонных артерий за пределами черепа)
• Общий объем бляшек (ОВБ): измеряется с помощью 3D-ультразвука и представляет собой трехмерный размер всех бляшек

В исследовании High Risk Plaque объем бляшки в 3D-формате был тесно коррелирован с коронарным кальцием (мерой наличия бляшек в артериях сердца), тогда как ТИМ не показывала такой корреляции. Объем бляшки также предсказывал риск сердечно-сосудистых событий в той же степени, что и кальциевый индекс.

Одной из ключевых причин слабой прогностической ценности ТИМ для сердечно-сосудистого риска является ее узкий динамический диапазон: ~0,5–1,5 мм. В отличие от этого, динамический диапазон ОПБ значительно шире — от 0 до ~1200 мм², а диапазон ОВБ был бы еще больше. Этот более широкий диапазон позволяет гораздо лучше дифференцировать пациентов с низким и высоким риском.

Прогностическая сила ОПБ существенна. В одном исследовании пациентов, посещающих клинику профилактики сосудистых заболеваний, после поправки на возраст, пол, артериальное давление, курение, уровень холестерина в сыворотке, диабет, гомоцистеин, а также лечение артериального давления и холестерина, ОПБ сильно предсказывала риск. 5-летний риск инсульта, смерти или инфаркта миокарда по квартилям (четвертям) ОПБ составил 5,6%, 10,7%, 13,9% и 19,5% — драматическое пошаговое увеличение риска по мере увеличения объема бляшки.

Прогрессирование бляшки также имеет значение. У пациентов, у которых бляшка увеличивалась в течение первого года наблюдения, риск был в два раза выше, чем у пациентов со стабильной бляшкой или регрессией бляшки. Эти выводы были подтверждены в популяционном исследовании в Тромсё, Норвегия, где и инфаркт миокарда, и инульт сильно предсказывались ОПБ, но не ТИМ в общей сонной артерии, где отсутствовала бляшка.

Ограничением ТИМ является практический аспект: ежегодное изменение ТИМ составляет всего ~0,15 мм, тогда как разрешение метода измерения составляет ~0,2–0,3 мм. Это означает, что изменения ТИМ слишком малы для надежного измерения в клинически значимые временные промежутки. Более полезным измерением для людей, у которых еще нет бляшек, является объем стенки сосуда — 3D-измерение комплекса интима-медиа, имеющее гораздо больший динамический диапазон и, в отличие от ТИМ, чувствительное к эффектам терапии.

Транскраниальная допплерография: выявление опасных эмболов

Возможно, наиболее валидированным методом выявления пациентов с высоким риском при бессимптомном стенозе сонной артерии является выявление эмболов с помощью транскраниальной допплерографии (ТКД). ТКД использует ультразвуковые волны для прослушивания кровотока в сосудах мозга. Когда крошечные тромбы (микроэмболы) проходят через сосуды, они создают характерные «удары» на ультразвуковом сигнале — подобно небольшим эхом, распространяющимся по кровотоку.

Тот факт, что у пациента есть стеноз сонной артерии, не означает, что у него обязательно будут опасные эмболы. ТКД может выявить тех, кто действительно отправляет тромбы в мозг. Доказательства убедительны: у пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии, у которых было два или более микроэмболов за 1 час мониторинга, годовой риск инсульта составил 15,6%, что указывает на то, что они могут получить пользу от ЭУС или КАЭ.

Этот тест не только эффективен, но иremarkably cost-effective: стоимость аппарата ТКД меньше стоимости двух процедур стентирования сонной артерии, а обучение и сертификация по выявлению эмболов с помощью ТКД могут быть получены на курсе продолжительностью 3 дня или менее. Доктор Спенс утверждает, что выявление эмболов с помощью ТКД — или какая-либо другая процедура для выявления пациентов с риском, превышающим риск самого вмешательства — должна рассматриваться до того, как пациенты будут подвергнуты КАЭ или ЭУС при бессимптомном стенозе.

Характеристики бляшек, предсказывающие риск

Помимо измерения размера бляшки, врачи теперь могут оценивать ее характеристики для прогнозирования риска. Определенные особенности делают бляшку «уязвимой» — она с большей вероятностью может разорваться и вызвать инсульт.

У пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий наличие трех или более язв (разрывов поверхности бляшки) в одной или обеих сонных артериях несло аналогичный риск по сравнению с наличием микроэмболов: риск инсульта или смерти через 3 года составлял 18%. У пациентов с двумя или более микроэмболами риск через 3 года составлял 20%. Комбинация обнаружения эмболов методом транскраниальной допплерографии (ТКДГ) и выявления трех или более язв увеличила долю пациентов с бессимптомным стенозом, которым может быть полезна интервенция, с 5% до 10%, что означает улучшение нашей способности выявлять пациентов с высоким риском, которым действительно необходимо вмешательство.

Исследование бессимптомных сонных эмболов (ACES) добавило дополнительные доказательства. В этом исследовании:

• Эхогенность бляшки (бляшка, которая выглядит темной на УЗИ, что указывает на ее мягкость и высокое содержание липидов, а не твердость и кальцификацию) на исходном уровне повышала риск ипсилатерального инсульта (инсульта на той же стороне, что и бляшка) с коэффициентом риска (HR) 6,43 (95% доверительный интервал [ДИ] 1,36–30,44, P=0,019)
• Комбинация эхогенности бляшки и наличия микроэмболов по данным ТКДГ значительно повышала риск ипсилатерального инсульта с HR 10,61 (95% ДИ 2,98–37,82, P=0,0003)

Чтобы перевести эти цифры на понятный язык: коэффициент риска 6,43 означает, что пациенты с эхогенной бляшкой более чем в 6 раз чаще страдали от инсульта на той стороне мозга, где находилась бляшка, по сравнению с пациентами без этой особенности. Коэффициент риска 10,61 означает, что комбинация эхогенности и микроэмболов увеличивала риск более чем в 10 раз. P-значения (P=0,019 и P=0,0003) указывают на статистическую значимость этих результатов, то есть вероятность того, что эти результаты возникли случайно, составляет менее 2% и 0,03% соответственно. Важно отметить, что результат комбинации оставался значимым даже после поправки на факторы риска, степень стеноза сонных артерий и прием антиагрегантов.

Другие исследуемые характеристики бляшек включают черную бляшку у просвета (бляшка или тромб настолько эхогенны, что видны только как зазор между стенкой артерии и сигналом допплеровского потока) и продвинутый анализ текстуры бляшки на основе ультразвуковых изображений, который использует компьютерные алгоритмы для выявления опасных характеристик бляшки, невидимых человеческому глазу.

Что это означает для пациентов

Для пациентов, обеспокоенных риском инфаркта и инсульта, эти достижения имеют несколько практических последствий:

1. Питание имеет большее значение, чем показывают тесты холестерина натощак. Влияние диеты на здоровье артерий происходит в основном в часы после еды (постпрандиальное состояние), а не только в состоянии голода, измеряемом стандартными анализами крови. Прием пищи с высоким содержанием жиров и холестерина усиливает воспаление артерий и окислительный стресс, а также нарушает функцию эндотелия на несколько часов. Поскольку большую часть дня мы находимся в постпрандиальном состоянии, диета имеет гораздо большее значение, чем можно было бы предположить, исходя только из уровня ЛПНП натощак.
2. Здоровый образ жизни обладает огромной силой. В исследовании «Здоровье медицинских работников» и исследовании «Здоровье медсестер» люди, соблюдавшие все пять здоровых привычек (отказ от курения, умеренное употребление алкоголя, регулярные физические упражнения, здоровое питание и поддержание здорового веса), имели снижение риска инсульта на 80%. У шведских мужчин с ишемической болезнью сердца, соблюдавших эти привычки, наблюдалось снижение риска повторного инфаркта миокарда на 80%. Критская средиземноморская диета снизила сердечно-сосудистые события на 70% при вторичной профилактике (предотвращение рецидивов у пациентов, у которых уже были события) и снизила риск инсульта почти вдвое при первичной профилактике высокого риска (предотвращение первых событий у пациентов с высоким риском).
3. Кишечные бактерии являются новой мишенью для терапии. Открытие того факта, что кишечные бактерии производят сосудотоксичные соединения (повреждающие кровеносные сосуды) из таких продуктов, как красное мясо и желток яйца, открывает путь к будущим методам лечения — возможно, включая антибиотики, трансплантацию стула или пробиотики — которые могут снизить сердечно-сосудистый риск. На данный момент практическим выводом является ограничение потребления этих продуктов.
4. Ингибиторы PCSK9 представляют собой значительное продвижение для пациентов, которые не переносят статин или которым требуется экстремальное снижение уровня ЛПНП, хотя стоимость в настоящее время является серьезным препятствием.
5. Прямое измерение объема бляшек превосходит более старые методы, такие как толщина комплекса интима-медиа (IMT), для прогнозирования риска и мониторинга ответа на лечение. У пациентов с стабильной или регрессирующей бляшкой результаты значительно лучше, чем у пациентов с прогрессирующей бляшкой.

Ограничения данного исследования

Хотя эти достижения являются захватывающими, необходимо признать несколько важных ограничений. Подход «лечение артерий вместо лечения факторов риска» показал впечатляющие результаты в наблюдательных исследованиях, но рандомизированные контролируемые испытания — золотой стандарт медицинских доказательств — еще не завершены. До проведения таких испытаний истинная польза этого подхода по сравнению со стандартным лечением остается неопределенной.

Выводы о микробиоме, хотя и революционны, в основном основаны на наблюдательных исследованиях и моделях на животных. Предлагаемые вмешательства (антибиотики, трансплантация стула) являются экспериментальными и не доказали свою безопасность или эффективность для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у людей. Связь между ТМАО и сердечно-сосудистым риском сильна, но причинно-следственная связь у людей не была окончательно установлена.

Многие из обсуждаемых методов визуализации — включая измерение объема бляшки методом 3D-УЗИ, визуализацию воспаления бляшки с помощью ПЭТ/КТ и обнаружение внутривенного кровоизлияния в бляшку с помощью МРТ — требуют специализированного оборудования, экспертизы и программного обеспечения, которые могут быть не широко доступны за пределами крупных академических медицинских центров. Эффективность по затратам при рутинном использовании этих тестов в клинической практике еще не полностью установлена.

Наконец, этот обзор был написан в 2016 году, и хотя выводы остаются актуальными, рекомендации по лечению и доступные методы терапии продолжали развиваться. Пациентам следует обсуждать текущие варианты со своими поставщиками медицинских услуг.

Рекомендации для пациентов

На основе этих исследований пациенты могут предпринять несколько практических шагов для снижения риска событий, связанных с атеросклерозом:

• Соблюдайте диету в средиземноморском стиле, богатую фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами, рыбой и полезными жирами, такими как оливковое масло. Доказательства пользы для сердечно-сосудистой системы убедительны: наблюдается снижение риска повторных сердечно-сосудистых событий на 70% и почти вдвое меньший риск инсульта у пациентов из группы высокого риска.
• Ограничьте потребление красного мяса и желтков яиц, особенно если у вас есть заболевание почек или вы находитесь в группе высокого сердечно-сосудистого риска. Важна не только холестерин: карнитин, содержащийся в красном мясе, и фосфатидилхолин в желтке яйца могут преобразовываться кишечными бактериями в ТМАО (триметиламин-N-оксид) — соединение, способствующее образованию бляшек.
• Не полагайтесь исключительно на тесты холестерина натощак для оценки полезности вашей диеты. То, что вы едите, влияет на ваши артерии в течение нескольких часов после каждого приема пищи.
• Обсудите с врачом возможность визуализации бляшек, если вы находитесь в группе среднего или высокого риска. Измерение объема каротидных бляшек (общая площадь или объем бляшек) может обеспечить более точное прогнозирование риска, чем простое подсчитывание традиционных факторов риска, и помочь определить интенсивность лечения.
• Если у вас бессимптомный стеноз сонной артерии, обсудите возможность обнаружения эмболов с помощью транскраниальной допплерографии (ТКД) перед тем как соглашаться на каротидную эндартерэктомию или стентирование. Этот тест поможет выявить, относитесь ли вы к 10–15% пациентов, которым действительно может помочь вмешательство, потенциально избавив вас от ненужного риска процедуры.
• Не позволяйте мифам о статинах пугать вас и отказываться от лечения. Хотя мышечная боль и небольшое повышение риска диабета являются реальными проблемами, большинство feared побочных эффектов (печеночная недостаточность, повреждение почек, катаракта, когнитивное снижение) не имеют причинно-следственной связи с приемом статинов. Обсудите с врачом любые симптомы, которые вы испытываете — коррекция дозы или альтернативные препараты могут помочь.
• Соблюдайте все пять здоровых привычек образа жизни: отказ от курения, умеренное употребление алкоголя, регулярные физические упражнения, здоровое питание и поддержание здорового веса. Вместе эти привычки снижают риск инсульта на 80% и риск повторного инфаркта миокарда на 80%.

Часто задаваемые вопросы

Что такое атеросклероз и почему он вызывает инфаркты и инсульты?

Атеросклероз — это постепенное образование бляшек внутри стенок артерий. Он начинается, когда кровоток повреждает внутреннюю выстилку артерии, запуская воспаление, накопление холестерина и формирование рубцовой ткани в виде бляшки. Если бляшка разрывается, это может вызвать образование тромба, блокирующего кровоток, что приводит к инфаркту или инсульту.

Как кишечные бактерии повышают риск инфаркта и инсульта?

Кишечные бактерии преобразуют вещества из красного мяса и желтков яиц в ТМАО, соединение, способствующее атеросклерозу. В одном исследовании пациентов, проходящих коронарографию, пациенты с самым высоким уровнем ТМАО имели риск инсульта, инфаркта или смерти через 3 года в 2,5 раза выше. Ограничение потребления красного мяса и желтков яиц может снизить этот риск.

Что такое ингибиторы PCSK9 и кому они могут понадобиться?

Ингибиторы PCSK9 — это новые препараты для снижения уровня холестерина, которые блокируют фермент, разрушающий рецепторы ЛПНП, благодаря чему печень удаляет больше ЛПНП из крови. В клинических испытаниях они снижали уровень холестерина ЛПНП и частоту сердечно-сосудистых событий примерно на 50%, даже у людей, не переносящих статины. Однако в настоящее время они чрезвычайно дороги.

Что означает «лечить артерии, а не факторы риска»?

Вместо того чтобы лечить только показатели артериального давления и холестерина, врачи напрямую измеряют наличие бляшек в артериях и корректируют терапию, чтобы остановить рост бляшек или уменьшить их размер. У пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии этот подход снизил риск инсульта за 2 года с 8,8% до 1%, а риск инфаркта — с 7,6% до 1%.

Как врачи могут определить, опасна ли бляшка сонной артерии, прежде чем она вызовет инсульт?

Транскраниальная допплерография обнаруживает мелкие тромбы, называемые микроэмболами, движущиеся к мозгу. У пациентов с двумя или более микроэмболами за один час риск инсульта в течение года составлял 15,6%, что указывает на возможную пользу от каротидной хирургии или стентирования. Язвы бляшек, видимые на УЗИ, также указывают на повышенный риск при наличии трех и более таких язв.

У меня бессимптомный стеноз сонной артерии. Следует ли мне делать операцию или стентирование?

Только около 10–15% пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии действительно получают пользу от вмешательства. При современной медикаментозной терапии годовой риск инсульта составляет около 0,5%. Врачи должны использовать такие тесты, как транскраниальная допплерография, чтобы выявить пациентов с более высоким риском перед тем, как рекомендовать операцию или стентирование, поскольку риски процедуры могут превышать пользу для большинства пациентов.

Какие изменения в образе жизни могут снизить мой риск инфаркта и инсульта?

Соблюдение всех пяти здоровых привычек — отказ от курения, умеренное употребление алкоголя, регулярные физические упражнения, здоровое питание и поддержание здорового веса — снизило риск инсульта на 80% в двух крупных исследованиях. Средиземноморская диета сократила частоту повторных сердечно-сосудистых событий на 70% и почти вдвое снизила риск инсульта при первичной профилактике у пациентов высокого риска. Ограничение красного мяса и желтка яйца также может помочь за счет снижения уровня ТМАО.

У меня бессимптомный стеноз сонной артерии, и мой врач рекомендует операцию или стентирование. Стоит ли получить второе мнение перед согласием?

Да, получение второго мнения настоятельно рекомендуется. Только около 10–15% пациентов с бессимптомным стенозом сонной артерии действительно получают пользу от операции или стентирования. При современной медикаментозной терапии годовой риск инсульта составляет около 0,5%, в то время как риски процедуры выше. Такие тесты, как транскраниальная допплерография, могут выявить пациентов с более высоким риском, которые могут получить пользу. Второе мнение поможет вам решить, действительно ли необходимо вмешательство или же интенсивная медикаментозная терапия является более безопасной. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья, адаптированная для пациентов, основана на следующих рецензируемых исследованиях:

Original Article: Spence JD. "Recent advances in pathogenesis, assessment, and treatment of atherosclerosis [version 1; referees: 3 approved]"

Journal: F1000Research 2016, 5(F1000 Faculty Rev):1880

Publication Date: First published 28 Jul 2016

DOI: 10.12688/f1000research.8459.1

Author: J. David Spence, Stroke Prevention & Atherosclerosis Research Centre, Robarts Research Institute, Western University, London, ON, Canada

Competing Interests Disclosure: The author has received lecture honoraria/consulting fees from Bayer and Bristol Myers Squibb and has performed contract research with Pfizer, Bayer, Bristol Myers Squibb, Acasti Pharma, POM Wonderful, CVRx, AGA Medical, and Gore. He is an officer and shareholder of Vascularis Inc., a company seeking to market software for vascular risk reclassification based on measurement of carotid plaque burden.

Примечание: Эта статья, адаптированная для пациентов, была создана, чтобы сделать исследование доступным для более широкой аудитории. В ней сохранены все ключевые данные, статистика и выводы оригинальной рецензируемой публикации. Пациентам следует проконсультироваться со своими врачами для получения персонализированных медицинских рекомендаций.