Осьевой спондилоартрит: понимание трудностей, с которыми сталкиваются врачи при постановке диагноза

Содержание

• Основные положения
• Введение: что такое осьевой спондилоартрит?
• Общие принципы диагностики: почему это так сложно
• Базовый элемент 1: возраст начала боли в спине
• Базовый элемент 2: сбор анамнеза и физикальное обследование
• Базовый элемент 3: лабораторные исследования (С-реактивный белок и HLA-B27)
• Базовый элемент 4: методы визуализации (рентгенография и магнитно-резонансная томография)
• Дифференциальная диагностика: другие состояния, имитирующие осьевой СпА
• Обычный подход к диагностике осьевого СпА и формирование врачебных навыков
• Ошибка 1: использование критериев классификации как диагностических критериев
• Ошибка 2: постановка диагноза путем простого подсчета признаков СпА
• Ошибка 3: чрезмерная опора на результаты визуализации
• Заключительные мысли и действия в случае неясного диагноза
• Практические рекомендации для врачей (и что должны знать пациенты)
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Ни один отдельный тест, симптом или результат визуализации не может сам по себе подтвердить или исключить осевой спондилоартрит.
• В глобальном исследовании 2 579 пациентов у 92% развились симптомы со стороны оси позвоночника до 45 лет.
• Использование критериев классификации для исследований в качестве диагностических тестов является распространенной ошибкой и приводит к неправильной классификации многих пациентов.
• Подсчет признаков спондилоартрита (SpA) недостаточен; даже при наличии четырех или более признаков около 15% пациентов не имели осевого спондилоартрита.
• Отек костного мозга на МРТ также встречается у здоровых людей, бегунов и женщин в послеродовом периоде, поэтому результаты визуализации должны интерпретироваться с учетом клинического контекста.

Введение: Что такое осевой спондилоартрит?

Осевой спондилоартрит (осSpA) — это хроническое воспалительное ревматическое заболевание (тип состояния, связанного с аутоиммунными механизмами, вызывающего воспаление суставов). Он в основном поражает позвоночник и крестцово-подвздошные (КП) суставы — суставы, соединяющие нижнюю часть позвоночника с тазом. Воспаление в этих областях вызывает боль и скованность в спине.

Помимо позвоночника, часто встречаются другие симптомы. Периферические проявления затрагивают конечности и включают артрит (воспаление суставов рук или ног), энтезит (воспаление мест прикрепления сухожилий или связок к кости) и дактилит (отек всего пальца руки или ноги, иногда называемый «сосискообразным пальцем»). Внесуставные проявления (ВСП) затрагивают другие системы организма и включают воспалительное заболевание кишечника (ВЗК, хроническое воспаление пищеварительного тракта), псориаз (ПС, кожное заболевание с чешуйчатыми высыпаниями) и передний увеит (ПУ, воспаление внутри глаза). Вместе эти признаки определяют общую тяжесть течения осSpA.

ОсSpA делится на два подтипа:

• Неэргографический осевой спондилоартрит (нр-осSpA): У пациентов есть симптомы, но нет определенных признаков сакроилеита (воспаления КП-суставов), видимых на стандартных рентгенограммах.
• Рентгенографический осевой спондилоартрит (р-осSpA): Ранее назывался анкилозирующим спондилитом (АС). У этих пациентов действительно имеются определенные признаки сакроилеита, видимые на стандартных рентгенограммах.

В большинстве случаев клиническая картина и лечение обеих форм очень схожи. Одно исключение имеет значение: у некоторых пациентов с р-осSpA наблюдается обширное повреждение позвоночника. Для них предотвращение прогрессирования повреждения позвоночника — а в отдельных случаях хирургическая коррекция деформации позвоночника — становится важной частью лечения.

Различие между нр-осSpA и р-осSpA по-прежнему имеет клиническое значение по двум причинам. Во-первых, регулирующие органы, такие как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) и Европейское агентство лекарственных средств (EMA), требуют проведения клинических испытаний в обеих формах заболевания перед одобрением новых фармацевтических препаратов. Во-вторых, скорость прогрессирования повреждения позвоночника различается: повреждение в основном развивается у пациентов с р-осSpA, а не с нр-осSpA.

Общие принципы диагностики: почему это так сложно

ОсSpA имеет крайне разнообразную (гетерогенную) клиническую картину. Ни один отдельный признак из анамнеза пациента, результатов физического осмотра, лабораторных тестов или исследований визуализации не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для постановки диагноза — или исключения — осSpA самостоятельно.

Чувствительность означает, насколько хорошо тест выявляет людей, которые действительно имеют заболевание. Специфичность означает, насколько хорошо он исключает людей, у которых заболевания нет. Для осSpA каждый признак не дотягивает хотя бы по одному из этих показателей при использовании в одиночку.

Поскольку боль в спине обычно является основной жалобой, инициирующей диагностический поиск, диагностика включает две мыслительные задачи, происходящие одновременно. Врач должен распознать паттерн признаков, которые вместе обеспечивают достаточные доказательства для постановки диагноза. В то же время врач должен исключить другие потенциальные причины боли в спине — так называемый дифференциальный диагноз.

Блок 1: Возраст начала боли в спине

ОсSpA обычно начинается во втором или третьем десятилетии жизни — то есть в подростковом возрасте, двадцатые и тридцатые годы. Начало после 45 лет встречается редко. Это делает возраст начала первых симптомов боли в спине очень полезной, простой и доступной информацией для первичного отбора пациентов с хронической болью в спине.

Большинство первоначальных данных получено из европейских исследований. Недавнее международное исследование подтверждает ту же картину во всем мире. Исследование ASAS-PerSpA Международного общества по оценке спондилоартрита (ASAS) включало 2 579 пациентов с осSpA, и у 92% развились симптомы со стороны оси позвоночника (симптомы, связанные с позвоночником) до 45 лет.

Примечательно, что результаты мало различались в зависимости от географического региона:

• Азия: 574 пациента, у 94% симптомы появились до 45 лет
• Европа и Северная Америка: 998 пациентов, 92%
• Латинская Америка: 246 пациентов, 89%
• Ближний Восток и Северная Африка: 771 пациент, 91%

Исследование также подтвердило более ранние выводы о том, у кого симптомы обычно появляются раньше. Возраст начала осевых симптомов был последовательно ниже у пациентов с положительным результатом HLA-B27 (людей, несущих основной генетический фактор риска аксиального спондилоартрита — аксСР) — медиана 25 лет (МОкр 19–32) против 31 года (МОкр 22–39) у пациентов с отрицательным результатом HLA-B27. Мужчины также склонны развивать симптомы раньше, чем женщины: медиана 25 лет (МОкр 19–33) против 28 лет (МОкр 21–37).

Однако после статистической корректировки (многофакторные модели) независимый эффект мужского пола, помимо HLA-B27, был выявлен только у азиатских пациентов. Главный вывод для пациентов: во всем мире подавляющее большинство людей с аксСР испытывают боль в спине до 45 лет. Боль в спине, начинающаяся значительно позже 45 лет, маловероятно связана с аксСР.

Блок 2: Сбор анамнеза и физикальное обследование

Медицинский анамнез любого пациента с болью в спине, у которого подозревается аксСР, всегда должен охватывать продолжительность и характеристики боли. В частности, врачи ищут признаки, указывающие на воспалительную причину. Воспалительная боль в спине отличается от механической: она обычно усиливается в покое, улучшается при физической нагрузке и часто будит человека во второй половине ночи.

С течением времени было опубликовано несколько наборов вопросов, направленных на выявление анамнеза, suggestive для воспалительной боли в спине (ВБС). Наиболее современным и широко используемым являются критерии экспертов ASAS для ВБС. Пациент классифицируется как имеющий ВБС, если присутствуют хотя бы 4 из этих 5 признаков:

1. Возраст начала до 40 лет
2. Начало постепенное (инсидиозное), а не внезапное
3. Улучшение при физической нагрузке
4. Отсутствие улучшения в покое
5. Боль ночью (с улучшением после подъема)

В первоначальной публикации, подтверждающей эти критерии, наличие 4 из 5 признаков обеспечивало чувствительность 80% и специфичность 74% при использовании общей экспертной оценки ВБС в качестве золотого стандарта. Простыми словами: 80% людей, которых эксперты сочли имеющими ВБС, были правильно идентифицированы по критериям, а 74% людей без ВБС были правильно исключены.

Поскольку вопросы легко применять, ВБС часто используется в рекомендациях по направлению пациентов с болью в спине к ревматологам. В результате ВБС очень распространена среди пациентов, которые фактически попадают на прием к ревматологу. Недостаток: несколько публикаций сообщали о снижении дискриминантной ценности ВБС в этом контексте. Иными словами, когда вы уже посещаете ревматолога из-за подозрения врача на аксСР, вопрос «Есть ли у вас воспалительная боль в спине?» является менее мощным инструментом, чем он был для первичного отбора пациентов.

Тщательный сбор анамнеза также охватывает другие признаки спондилоартрита (САР). Врач спросит о:

• Текущем или перенесенном артрите (воспалении суставов), энтезите или дактилите
• Псориазе, воспалительном заболевании кишечника и острой передней увеите
• Семейный анамнез спондилоартрита (SpA), включая увеит и неаксиальный спондилоартрит (axSpA) у членов семьи

Реакция на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, такие как ибупрофен, напроксен или диклофенак) также является информативным показателем. Хотя боль в спине различной этиологии может уменьшаться при приеме НПВП, выраженное облегчение боли в течение одного-двух дней после начала приема НПВП подтверждает диагноз axSpA.

Сбор анамнеза должен также включать поиск альтернативных причин боли в спине. Врачам следует расспросить пациента о предыдущих эпизодах боли в спине или травмах, операциях на позвоночнике, потере веса и лихорадке, неврологических симптомах (таких как онемение или слабость) и распространенной боли.

Физикальный осмотр является важной частью диагностического обследования. Он обычно включает:

• Осмотр суставов на наличие артрита
• Осмотр пяток на наличие энтезита ахиллова сухожилия
• Проверка кистей и стоп на наличие дактилита
• Проверка ногтей и кожи на наличие псориаза

Признаки активного острого увеита редко выявляются ревматологами у пациентов с болью в спине, но при их наличии вероятность axSpA значительно возрастает.

Врачи могут измерить ограничение подвижности позвоночника несколькими способами. Распространенные методы включают ротацию шейного отдела (насколько далеко вы можете повернуть голову), расширение грудной клетки (для измерения диапазона движений реберно-позвоночных суставов), тест Шобера (диапазон движений поясничного отдела в сагиттальной плоскости, то есть наклон вперед) и боковое сгибание позвоночника (наклон в сторону). Для европейцев опубликованы возрастные референсные интервалы для различных измерений подвижности позвоночника, которые свободно доступны на сайте ASAS (https://www.asas-group.org/instruments/mobility-curves/).

К сожалению, тесты на подвижность позвоночника имеют ограниченную диагностическую ценность. Подвижность позвоночника сильно варьируется у здоровых людей и снижается с возрастом. Кроме того, в когорте пациентов с хронической болью в спине, у которых подозревали раннюю axSpA — когорте SPACE, о которой речь пойдет ниже далее, — нарушение подвижности позвоночника встречалось так же часто у пациентов с ранней axSpA, как и у пациентов с другими формами хронической боли в спине.

Блок 3: Лабораторные исследования (СРБ и HLA-B27)

С-реактивный белок (СРБ), маркер воспаления, вырабатываемый печенью, следует измерять у пациентов с подозрением на axSpA. Повышенные уровни СРБ наблюдаются только примерно у 25–40% пациентов с axSpA. Это означает, что у большинства пациентов с axSpA уровень СРБ в норме — поэтому нормальный уровень определенно не исключает заболевание.

Уровни СРБ также выполняют другую функцию помимо диагностики. Они являются частью ASDAS (Axial Spondyloarthritis Disease Activity Score, Индекс активности заболевания при осевом спондилоартрите), комплексного показателя активности заболевания, предпочтительного для axSpA. Со временем повышенный уровень СРБ связан с рентгенологическим прогрессированием заболевания позвоночника — то есть видимыми повреждениями на рентгенограммах. При недоступности тестирования на СРБ альтернативой служит скорость оседания эритроцитов (СОЭ, еще один анализ крови на воспаление). Повышенный уровень СРБ или СОЭ также может быть вызван чем-то совершенно не связанным с axSpA.

HLA-B27 (человеческий лейкоцитарный антиген B27) является генетическим маркером и самым важным единственным генетическим фактором риска axSpA. axSpA — это сложное полигенное заболевание, означающее, что в его развитии участвуют многие гены, но HLA-B27 доминирует. Во всем мире распространенность HLA-B27 сильно варьируется между популяциями: менее 1% в некоторых исследованиях стран Африки к югу от Сахары и более 30% в северных арктических сообществах, таких как чукчи и инуиты. Распространенность HLA-B27 в данной популяции отражает распространенность axSpA в ней, подчеркивая его важность в развитии заболевания.

Диагностическая ценность тестирования на HLA-B27 обусловлена тем, что HLA-B27 последовательно встречается у пациентов с axSpA гораздо чаще, чем в общей популяции. В исследовании ASAS-PerSpA, упомянутом ранее:

• 89% пациентов с axSpA из Азии были HLA-B27 положительными
• 65% из Ближнего Востока и Северной Африки
• 81% из Латинской Америки
• 78% из Европы и Северной Америки

Для справки: только около 6–8% общей популяции в Европе и Северной Америке носят HLA-B27. Таким образом, положительный результат теста существенно меняет вероятность заболевания, хотя сам по себе он не является диагнозом — и многие люди с положительным результатом на HLA-B27 никогда не развивают осевой спондилоартрит (осСАР).

Блок 4: Инструментальные исследования (рентгенография и МРТ)

Инструментальные методы играют важную роль в диагностике осСАР. Воспаление может возникать по всей длине позвоночника, но его легче всего обнаружить в крестцово-подвздошных (КП) суставах — сочленениях, где позвоночник соединяется с тазом. Во многих центрах стандартным первым методом визуализации остается рентгенография таза, поскольку она позволяет выявить сакроилеит и является менее затратной и ресурсоемкой по сравнению с МРТ (магнитно-резонансной томографией).

На рентгенограммах правый и левый КП суставы оцениваются отдельно в зависимости от степени видимого повреждения. Используется следующая шкала градации:

• Градация 0: Норма
• Градация 1: Подозрительные изменения
• Градация 2: Минимальная аномалия — небольшие локальные участки с эрозиями или склерозом (уплотнением кости) без изменения ширины суставной щели
• Градация 3: Несомненная аномалия — умеренный или выраженный сакроилеит с одним или несколькими из следующих признаков: эрозии, склероз, расширение суставной щели, ее сужение или частичная анкилоз (сращение)
• Градация 4: Полный анкилоз (полное сращение сустава)

Согласно этой системе градации, рентгенограмма считается положительной на сакроилеит, если балл составляет 2 или выше с обеих сторон (билатерально), или 3 или выше с одной стороны (унлатерально). Примеры рентгенограмм различной градации доступны в библиотеке слайдов ASAS в разделе «Рентгенография» (www.asas-group.org/education/asas-slide-library/).

Однако у рентгенографии есть серьезные ограничения при ранней стадии заболевания. Пациенты могут испытывать симптомы сакроилеита в течение нескольких лет до того, как какие-либо аномалии станут видимыми на рентгенограммах. Новые данные также указывают на то, что переход от не-рентгеногенного к рентгеногенному осСАР является медленным процессом, и многие пациенты с не-рентгеногенным осСАР могут никогда не развить видимых рентгенологических аномалий. Кроме того, интерпретация рентгенограмм КП суставов не всегда проста: межэкспертная и внутриэкспертная вариабельность значительна, что означает риск пропуска сакроилеита или ошибочного предположения о его наличии.

У пациентов, у которых на рентгенограммах уже очевиден сакроилеит, дополнительные методы визуализации, такие как МРТ, могут не потребоваться для постановки диагноза. Но МРТ способна выявлять воспаление в КП суставах до появления каких-либо изменений на рентгенограмме. В отличие от обычной рентгенографии, МРТ может выявить воспалительные изменения (такие как отек костного мозга — по сути, скопление жидкости и воспаление внутри кости), жировые перерождения и более тонкие структурные аномалии. МРТ также демонстрирует лучшую согласованность между разными врачами-рентгенологами по сравнению с традиционной рентгенографией, что означает большую вероятность согласия при оценке одного и того же исследования.

Для пациентов, у которых первоначальная МРТ КП суставов отрицательная (сакроилеит не виден), повторную МРТ можно рассмотреть, если подозрение на осСАР сохраняется. Однако вероятность того, что отрицательная МРТ станет положительной при повторном исследовании через 3–12 месяцев, очень низка — особенно у женщин (2,8%) и у пациентов с отрицательным результатом на HLA-B27 (1,5%). Частота конверсии несколько выше у мужчин (12%) и у пациентов с положительным результатом на HLA-B27 (11%).

Рутина МРТ или рентгенография позвоночника не являются стандартом в диагностике осСАР. Однако они могут быть очень полезны, когда врач подозревает состояние, отличное от спондилоартрита (СПА), или для активного исключения других причин боли в спине.

Дифференциальная диагностика: другие состояния, имитирующие осСАР

Многие состояния, вызывающие хроническую боль в позвоночнике и пояснице, могут выглядеть как осСАР. В когорте «Спондилоартрит: выявление на ранней стадии (SPACE)» — исследовании пациентов с хронической болью в спине, направленных к ревматологу, с началом боли в спине до 45 лет и длительностью симптомов менее двух лет — распространенными диагнозами у пациентов, у которых не было осСАР, были:

• Неспецифическая боль в спине
• Механическая боль в спине
• Воспалительная боль в спине без СПА
• Дегенеративное заболевание дисков
• (Фибро)миалгия

Важно помнить, что пациенты с хронической болью в спине были молодыми взрослыми со средним возрастом до 30 лет. В других группах пациентов с хронической болью в спине — особенно среди пожилых пациентов — более вероятными становятся другие причины. К ним относятся остеопоротические переломы (переломы из-за ослабления костной ткани), остеоартроз позвоночника, злокачественные новообразования (рак) и диффузный идиопатический скелетный гиперостоз (ДИСГ, состояние с аномальным ростом кости вдоль позвоночника).

Обычный подход к диагностике анкилозирующего спондилоартрита и тому, как врачи формируют свои навыки

Наличие ментального представления о типичной картине заболевания помогает в его выявлении и обследовании. Авторы, практикующие в Западной Европе, описывают типичного пациента с анкилозирующим спондилоартритом следующим образом: молодой взрослый человек с хронической воспалительной болью в спине (или как минимум несколькими признаками, ассоциированными с ВБП), локализованной в пояснице, начавшейся до 40–50 лет, обычно с положительным результатом по HLA-B27, имеющий один или два других признака спондилоартрита и четные признаки сакроилеита на изображениях.

Однако авторы подчеркивают, что анкилозирующий спондилоартрит гетерогенен — многие пациенты не соответствуют этой типичной картине. Одно правило направляет их практику: они крайне неохотно ставят диагноз анкилозирующего спондилоартрита, если в крестцово-подвздошных суставах или позвоночнике не обнаруживаются признаки активной воспалительной реакции или поствоспалительных структурных поражений.

Для формирования диагностических навыков авторы настоятельно рекомендуют обучение по трем направлениям: оценка клинических признаков спондилоартрита, распознавание паттернов и интерпретация изображений. В мире реализуются образовательные инициативы. Одним из бесплатных ресурсов является интерактивная онлайн-библиотека случаев ASAS (www.asas-group.org/education/asas-case-library), которая содержит более 30 клинических случаев, охватывающих весь спектр анкилозирующего спондилоартрита и наиболее частые дифференциальные диагнозы. Каждый случай рассматривает данные визуализации в контексте клинических находок и результатов лабораторных исследований.

Затем авторы представляют три наиболее часто встречающихся в клинической практике ловушки.

Ловушка 1: Использование классификационных критериев как диагностических

Классификационные критерии для анкилозирующего спондилоартрита существуют, но они служат исследовательским целям, а не целям оказания помощи пациентам. Эти критерии представляют собой стандартизированные определения, предназначенные для формирования четко определенных, относительно однородных групп пациентов для клинических и лабораторных исследований. Текущая версия — это классификационные критерии ASAS 2009 года для анкилозирующего спондилоартрита.

Для того чтобы пациент был классифицирован как имеющий анкилозирующий спондилоартрит в рамках исследовательского исследования, он должен соответствовать входному критерию: хроническая боль в спине продолжительностью более трех месяцев, начавшаяся до 45 лет. Затем должно быть выполнено одно из двух условий:

• Путь через визуализацию: Сакроилеит на изображениях (активное воспаление на МРТ, высоко suggestive для спондилоартрита, ИЛИ четкий рентгенологический сакроилеит согласно модифицированным критериям Нью-Йорка) PLUS как минимум один другой признак спондилоартрита.
• Путь через HLA-B27: Положительный результат по HLA-B27 PLUS как минимум два других признака спондилоартрита.

Другие признаки спондилоартрита, перечисленные в классификационных критериях ASAS 2009 года, включают все пункты, обсуждавшиеся в этой статье: воспалительная боль в спине, артрит, энтезит (пяточный), дактилит, псориаз, воспалительное заболевание кишечника, острый передний увеит, хороший ответ на НПВП и семейный анамнез спондилоартрита.

На первый взгляд, эти критерии кажутся простыми для использования в диагностике. Однако это не так. Использование классификационных критериев как диагностических создает две проблемы. Во-первых, это игнорирует важнейший вопрос дифференциальной диагностики — список признаков не учитывает, может ли что-то другое лучше объяснить симптомы. Во-вторых, это приводит к неприемлемому числу ошибок в обоих направлениях: пациенты с анкилозирующим спондилоартритом ошибочно не диагностируются (потому что критерии имеют слишком низкую чувствительность для диагностики), а пациенты без анкилозирующего спондилоартрита ошибочно получают этот диагноз (потому что критерии имеют слишком низкую специфичность для диагностики).

Эти ограничения частично проистекают из категориальной природы классификационных критериев — пациент либо соответствует им, либо нет. Напротив, реальная клиническая диагностика допускает гибкость и охватывает широкий спектр уверенности в диагнозе.

Числа подтверждают проблему. В метаанализе 4990 пациентов из семи исследований чувствительность классификационных критериев ASAS для анкилозирующего спондилоартрита составила 82% (95% доверительный интервал 77–96%), а специфичность — 87% (95% доверительный интервал 78–92%). Тест, который пропускает примерно 18 из каждых 100 истинных случаев и ошибочно классифицирует около 13 из каждых 100 ложных случаев, не является приемлемым диагностическим инструментом сам по себе.

Ловушка 2: Диагностика путем простого подсчета признаков спондилоартрита

У пациента с хронической болью в спине каждый дополнительный признак спондилоартрита увеличивает вероятность того, что боль вызвана анкилозирующим спондилоартритом. Каждый признак имеет определенную диагностическую значимость, и наличие нескольких признаков progressively повышает вероятность анкилозирующего спондилоартрита. Чтобы помочь врачам, существует формальный диагностический алгоритм. Модифицированный алгоритм ASAS-Berlin предполагает, что пациент с хронической болью в спине, имеющий 4 или более признаков спондилоартрита, может быть диагностирован с анкилозирующим спондилоартритом без дальнейшего проведения визуализации или тестирования на HLA-B27.

Авторы подчеркивают, что этот алгоритм является лишь вспомогательным средством принятия решений для ревматологов. Он не может и не должен заменять надлежащую оценку дифференциального диагноза у пациентов с хронической болью в спине.

Причина заключается в том, что признаки спондилоартрита чрезвычайно разнообразны. Они варьируются от генетического риска (HLA-B27), до воспаления в периферическом скелете (артрит), до воспаления в осевом скелете (сакроилеит на МРТ), до воспаления вне суставов (псориаз). Признаки должны быть объединены в осмысленный паттерн, указывающий на воспаление в осевом скелете.

Рассмотрим пример из статьи: у пациента с периферическим спондилоартритом есть псориаз, артрит и дактилит — уже три признака спондилоартрита (SpA). Если у этого пациента разовьется хроническая боль в спине, это не означает автоматически наличие анкилозирующего спондилоартрита (axSpA). Три существующих признака повышают настороженность, но боль в спине может иметь совершенно иную механическую причину.

Когорта SPACE количественно оценила эту проблему. Среди 500 пациентов, у которых подозревали axSpA, диагноз был подтвержден в конечном итоге у 250 пациентов (50%). Частота подтвержденного axSpA steadily возрастала с увеличением количества признаков SpA:

• 1 или менее признаков SpA: axSpA у 24% пациентов
• 2 признака SpA: 43%
• 3 признака SpA: 62%
• 4 и более признаков SpA: 85%

Это демонстрирует два момента. Наличие большего числа признаков действительно повышает вероятность axSpA. Однако это также показывает, что даже наличие множества признаков SpA не приводит автоматически к диагнозу axSpA: у 15% пациентов с четырьмя и более признаками (примерно 1 из 7) axSpA оказался отсутствовать. Таким образом, простого подсчета недостаточно. Клиническое рассуждение о возможных альтернативных объяснениях остается крайне важным.

Ловушка 3: Чрезмерная опора на данные визуализации

Визуализация — будь то рентген или МРТ — выявляет воспаление или поствоспалительные изменения в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах (КПС) и играет очень важную роль в диагностике axSpA. Однако чрезмерная опора на данные визуализации приводит к ошибочной диагностике.

Рентгенография КПС не может выявить axSpA, если структурные повреждения еще не возникли, и она страдает от значительной внутри- и межэкспертной вариабельности (один и тот же эксперт или разные эксперты могут по-разному оценивать одно и то же изображение). Поэтому для визуализации воспаления в КПС все чаще используется МРТ. МРТ может выявлять различные поражения, связанные с axSpA, но отек костного мозга (ОКМ) — видимый как яркие пятна, указывающие на активное воспаление внутри кости — считался и остается наиболее диагностически значимым признаком.

МРТ-критерии сакроилита эволюционировали. В первом определении 2009 года только ОКМ, отражающий активный сакроилит, считался значимым поражением. С тех пор знания о структурных поражениях на МРТ расширились. Пересмотренное определение ASAS 2016 года по-прежнему сосредоточено на выявлении ОКМ, характерного для SpA, но теперь оно признает дополнительную диагностическую ценность сопутствующих структурных поражений — таких как эрозии (повреждение поверхности кости), костная анкилоз (сращение) и жировая метаплазия (жировые изменения в костном мозге). Эти структурные поражения наиболее важны, когда данные об ОКМ сомнительны; они могут повысить уверенность в диагнозе.

Полезность МРТ ограничена двумя факторами. Во-первых, интерпретация таких изображений затруднена, особенно без специальной подготовки. Во-вторых, МРТ должно интерпретироваться в контексте степени клинической настороженности — значение находки на МРТ различается у пациента с высокой клинической вероятностью заболевания и у пациента с низкой вероятностью.

Всегда необходимо учитывать другие причины ОКМ в КПС, особенно механический стресс. В нескольких исследованиях сообщалось об ОКМ в КПС у людей без axSpA:

• Среди 47 здоровых добровольцев из Нидерландов 23% имели МРТ-признаки, «положительные для сакроилита», по сравнению с 92% из 47 пациентов с axSpA и лишь 6% из 47 пациентов с хронической болью в спине.
• 13% из 24 бегунов имели «положительную МРТ».
• 57% из 7 женщин с болью в пояснице в послеродовом периоде (после родов) имели «положительную МРТ».

Ни одно из находок ОКМ у людей без axSpA не включало глубокие поражения (определяемые как однородный сигнал, распространяющийся как минимум на 1 см от поверхности сустава). И чем больше квадрантов КПС или срезов МРТ показывали ОКМ, тем выше была вероятность того, что поражение было вызвано axSpA.

Датское исследование выявило, что среди бегунов-любителей и элитных хоккеистов на льду 30–41% имели ОКМ, соответствующий определению ASAS, при этом наиболее часто поражаемым квадрантом был задний нижний отдел подвздошной кости. Эрозии были практически отсутствуют у этих здоровых спортсменов.

Вывод: как и сакроилит на рентгенограммах, изолированные находки ОКМ на МРТ не обязательно являются диагностическими для axSpA. МРТ всегда должно интерпретироваться в контексте клинических и лабораторных данных.

Заключительные мысли и что делать, если диагноз неясен

Фармацевтические варианты лечения аксиального спондилоартрита (аксСАР) быстро расширяются. Ключевыми целями ведения пациентов являются контроль симптомов, восстановление функции и качества жизни, а также замедление прогрессирования заболевания. Очевидно, что соответствующее лечение должно предшествовать правильному диагнозу — лечение неправильного заболевания не приносит пользы никому.

Авторы признают, что диагностика аксСАР остается сложной задачей, несмотря на то, что диагностические инструменты — включая магнитно-резонансную томографию и более доступное тестирование на HLA-B27 — явно улучшились. Более серьезной нерешенной проблемой является то, что многие люди с подозрением на аксСАР вообще не обращаются к ревматологу; пути направления пациентов остаются несовершенными.

Даже при практически оптимальных диагностических условиях у ряда пациентов сохраняется диагностическая неопределенность. Это отражает фундаментальную гетерогенную природу заболевания. Для пациентов, у которых диагноз не может быть установлен с уверенностью, авторы рекомендуют врачам:

• Избегать окончательных выводов в ту или иную сторону
• Регулярно обсуждать случаи с коллегами-ревматологами и радиологами, особенно теми, кто обладает экспертизой в области мускулоскелетной радиологии

На данный момент имеющиеся данные свидетельствуют о том, что повторное проведение магнитно-резонансной томографии в течение одного года дает низкий диагностический результат и, как правило, не имеет практической ценности. Иными словами, повторное исследование через несколько месяцев маловероятно изменит картину — терпение и клиническое наблюдение имеют большее значение.

Практические рекомендации для врачей (и что должны знать пациенты)

Статья завершается практическими рекомендациями, которые могут оказаться полезными для пациентов при понимании того, как должен выглядеть хороший диагностический процесс:

• Не существует единого патогномоничного признака (признака, который сам по себе доказывает наличие заболевания) для аксСАР. Диагностика — это навык, включающий распознавание совокупности признаков, которые в совокупности предоставляют достаточные доказательства.
• Типичная картина в Западной Европе: молодой взрослый человек с хронической воспалительной болью в спине, начинающейся до 40–50 лет, обычно с положительным тестом на HLA-B27, наличием одного или двух других признаков спондилоартрита (САР) и четким сакроилеитом при визуализации.
• Боль в спине, начинающаяся после 45 лет, маловероятно связана с аксСАР, поскольку подавляющее большинство пациентов (92% во всем мире) имеют начало симптомов до 45 лет.
• Классификационные критерии предназначены для исследований, а не для диагностики; они ошибочно классифицируют слишком многих людей с обеих сторон спектра.
• Подсчет признаков САР полезен, но недостаточен — даже при наличии 4 или более признаков около 15% пациентов не имеют аксСАР, а пациенту с периферическими признаками САР и болью в спине все еще необходимо оценить, является ли боль в спине действительно осевой.
• Результаты магнитно-резонансной томографии должны оцениваться на фоне клинического подозрения, поскольку костномозговой отек (КМО) встречается у здоровых людей (23% здоровых добровольцев в одном голландском исследовании), бегунов (13–41%) и женщин в послеродовом периоде (57% в небольшом исследовании), часто без глубоких поражений или эрозий.

Для пациентов наиболее практическое сообщение из этой статьи просто: диагноз аксСАР — это медицинское суждение, которое интегрирует вашу историю болезни, результаты осмотра, анализы крови и данные визуализации — а не какой-либо один из этих компонентов изолированно. Если вы проходите обследование по поводу хронической боли в спине, внимательный ревматолог будет учитывать как то, что поддерживает диагноз аксСАР, так и другие возможные причины ваших симптомов. Такой сбалансированный подход является стандартом медицинской помощи.

Часто задаваемые вопросы

Что такое осевой спондилоартрит и чем он отличается от анкилозирующего спондилита?

Осевой спондилоартрит — это хроническое воспалительное заболевание, в основном поражающее позвоночник и крестцово-подвздошные суставы. Существует два подтипа: нерентгенологический, при котором на рентгенограммах нет видимых изменений, и рентгенологический, ранее называвшийся анкилозирующим спондилитом, который показывает выраженный сакроилеит на рентгенограмме. Симптомы и лечение во многом схожи между этими формами.

Что такое воспалительная боль в спине и как она распознается?

Воспалительная боль в спине, как правило, усиливается в покое, улучшается при физической нагрузке и часто будит людей во второй половине ночи. Она распознается с использованием пяти признаков: начало до 40 лет, постепенное начало, улучшение при физической нагрузке, отсутствие улучшения в покое и ночная боль. Наличие любых четырех признаков идентифицирует воспалительную боль в спине с чувствительностью 80% и специфичностью 74%.

Что означают результаты анализа крови на HLA-B27 для диагностики осевой спондилоартрита?

HLA-B27 является основным генетическим фактором риска развития осевого спондилоартрита. В мировом исследовании 65–89% пациентов показали положительный результат, в зависимости от региона, по сравнению примерно с 6–8% общей популяции в Европе и Северной Америке. Положительный результат значительно повышает вероятность заболевания, но сам по себе не является диагнозом, поскольку у многих людей с положительным результатом HLA-B27 заболевание никогда не развивается.

Может ли МРТ alone подтвердить осевой спондилоартрит?

Нет. Результаты МРТ должны интерпретироваться вместе с клиническими и лабораторными данными. Отек костного мозга, ключевое проявление, также встречается у здоровых людей, бегунов и женщин в послеродовом периоде. В одном исследовании 23% здоровых добровольцев имели результаты МРТ, которые считались положительными для сакроилеита. Всегда следует учитывать другие причины отека костного мозга, особенно механический стресс, а эрозии обычно отсутствуют у здоровых спортсменов.

Чего мне ожидать во время диагностического обследования на осевой спондилоартрит?

Ваш врач учтет ваш возраст, симптомы, результаты физического осмотра, анализы крови на С-реактивный белок и HLA-B27, а также данные визуализации. Наличие в анамнезе воспалительной боли в спине, артрита, псориаза, воспалительного заболевания кишечника, увеита, семейной истории заболевания и реакции на нестероидные противовоспалительные препараты помогает сформировать общую картину. Врач также будет искать другие причины боли в спине. Диагноз — это медицинское заключение, основанное на интеграции всех этих факторов, а не на результатах какого-либо одного теста.

Почему классификационные критерии могут не использоваться для постановки моего диагноза?

Классификационные критерии разработаны для исследований, а не для ведения отдельных пациентов. Их использование в качестве диагностических тестов приводит к неверной классификации слишком большого числа пациентов. В метаанализе 4990 пациентов чувствительность составила 82%, а специфичность — 87%, что означает, что около 18 из 100 истинных случаев остаются нераспознанными, а 13 из 100 случаев без заболевания ошибочно классифицируются как таковые. Реальный диагноз требует клинического мышления и исключения других причин.

Когда человеку с подозрением на осевой спондилоартрит следует обратиться за вторым мнением относительно диагноза?

Диагноз требует распознавания картины, складывающейся из анамнеза, осмотра, анализов крови и данных визуализации; ни один отдельный признак не является достаточным. Второе мнение важно, если диагноз основывается только на классификационных критериях для исследований, простом подсчете признаков или исключительно на результатах визуализации, поскольку такие подходы приводят к неверной классификации пациентов. Результаты МРТ могут встречаться у здоровых людей и спортсменов, и многие пациенты не вписываются в типичную картину. Если боль в спине началась после 45 лет или воспалительные изменения отсутствуют, диагностическая неопределенность сохраняется. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Challenges in the diagnosis of axial spondyloarthritis

Journal: Best Practice & Research Clinical Rheumatology, Volume 37 (2023), Article 101871

DOI: https://doi.org/10.1016/j.berh.2023.101871

Access: © 2023 The Authors. Published by Elsevier Ltd. This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых научных исследованиях. Она предоставляется исключительно в образовательных целях и не заменяет индивидуальные медицинские рекомендации. Всем, кто испытывает хроническую боль в спине, следует обсудить свои симптомы с квалифицированным врачом.