За пределами хорошего и плохого: настоящая история о холестерине и здоровье вашего сердца

Оглавление

• Основные положения
• Справочная информация: традиционный взгляд на холестерин
• Почему холестерин важен для вашего организма
• Липопротеидная экосистема: не только ЛПНП и ЛПВП
• Ключевые выводы: ЛПНП — не единственная опасная частица
• Липопротеин(а): скрытый фактор риска
• Остаточные частицы: еще одна неизмеряемая опасность
• Более точный способ оценки риска: подсчет частиц апоВ
• Загадка ЛПВП: когда «хороший» холестерин становится плохим
• Изучение белков ЛПВП: лига теней
• Клинические последствия: что это означает для пациентов
• Ограничения исследования: что ученые еще не знают
• Рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные положения

• Стандартные тесты на холестерин не выявляют липопротеин(а) и остаточные частицы, которые являются опасными и влияют на многих людей.
• Тестирование на ApoB учитывает количество опасных частиц и поддерживается европейскими кардиологами, но пока не входит в рутинную практику.
• Очень высокий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, выявляемый у 3–10% людей, может быть связан с рядом серьезных заболеваний.
• Примерно у 20% людей наблюдается высокий уровень липопротеина(а), который невозможно снизить с помощью диеты или физических упражнений.
• Нормальный показатель ЛПНП может ложно успокаивать людей с высоким уровнем апоВ, что повышает сердечно-сосудистый риск.

Предпосылки: Традиционный взгляд на холестерин

Когда-то холестерин был понятен и прост. Медицинские эксперты заявляли, что эта молекула существует в двух вариантах: «плохой», закупоривающий артерии, и «хороший», очищающий их. Разница между ними заключалась не в самих молекулах холестерина, а в способе их упаковки для транспортировки по кровеносному руслу.

Эти упаковки принимают форму крошечных наночастиц, называемых липопротеинами низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинами высокой плотности (ЛПВП). Частицы ЛПНП доставляют холестерин в клетки, нуждающиеся в нем, тогда как частицы ЛПВП собирают избыток холестерина и возвращают его в печень для утилизации.

Общественное здравоохранение сформулировало четкое сообщение, которому поколения пациентов неукоснительно следовали: минимизируйте «плохой» холестерин ЛПНП, сокращая потребление жирной пищи, красного мяса и молочных продуктов. Повышайте уровень «хорошего» холестерина ЛПВП за счет увеличения физической активности и употребления большего количества фруктов и овощей.

Это сообщение имеет огромное значение благодаря соответствующей статистике. Примерно одна треть инфарктов и одна пятая инсультов связывается с избытком холестерина ЛПНП, недостатком холестерина ЛПВП или обоими факторами одновременно. Начиная с 1990-х годов стали широко доступны эффективные лекарственные препараты. Например, статины работают за счет усиления способности печени очищать кровь от ЛПНП.

Однако в последние годы благодаря нескольким направлениям исследований, проводившимся на протяжении последних двух десятилетий, формируется новая картина метаболизма холестерина. Медицинские руководства сейчас пересматриваются, чтобы лучше отражать, кто действительно находится в группе наибольшего риска развития сердечных заболеваний. Оказывается, стандартный показатель «плохого» холестерина не учитывает его самую опасную форму — особый тип, который также устойчив к обычным методам лечения.

Почему холестерин важен для вашего организма

Прежде чем переходить к новым данным, полезно понять, почему холестерин так важен. Холестерин далеко не всегда вреден — это незаменимое биохимическое вещество, без которого организм не может функционировать.

Холестерин является ключевым компонентом клеточных мембран, придавая им структуру и гибкость. Он особенно широко представлен в жировых оболочках, изолирующих нервные клетки, что объясняет тот факт, что, по оценкам, 25% всего холестерина организма находится в мозге. Холестерин также служит предшественником для синтеза жизненно важных гормонов, включая эстроген (эстриол) и тестостерон.

Холестерин становится проблематичным только тогда, когда он накапливается в стенках артерий. Там он провоцирует образование структур, называемых бляшками. Эти бляшки могут разрываться и образовывать тромбы, которые блокируют артерии, приводя к инфарктам и инсультам.

Экосистема липопротеинов: больше, чем просто ЛПНП и ЛПВП

Сейчас ученые понимают, что ЛПНП и ЛПВП — лишь часть гораздо более сложной системы. Более того, исследователи описывают ее как целую экосистему липопротеинов — и, как в любой реальной экосистеме, различные ее компоненты выполняют разные роли и представляют разный уровень опасности.

Помимо холестерина, частицы липопротеинов содержат различные жиры, белки и другие молекулы. Работая вместе, они транспортируют холестерин между клетками, которые его используют, и печенью, где он синтезируется.

• Частицы ЛПНП доставляют свой груз холестерина в клетки, нуждающиеся в поставках, а затем возвращаются в печень для утилизации.
• Частицы ЛПВП собирают холестерин, который является избыточным — например, очищая его от мертвых клеток, — и доставляют обратно в печень.
• Вместе ЛПНП и ЛПВП составляют 80–90% всего циркулирующего холестерина.

Формирование бляшек происходит, когда эта тонко настроенная система выходит из равновесия. Согласно преобладающей теории, когда в кровотоке слишком много холестерина ЛПНП, он откладывается в стенках артерий быстрее, чем липопротеины высокой плотности могут его удалить. Когда этот дисбаланс усугубляется артериальной гипертензией или хроническим воспалением, результатом становится серьезная проблема.

Ключевые выводы: ЛПНП — не единственная опасная частица

Утверждение о том, что слишком много холестерина ЛПНП вредно для здоровья, имеет под собой твердые доказательства, накопленные за десятилетия. Во-первых, статин и другие препараты, снижающие уровень холестерина ЛПНП, достоверно уменьшают частоту инфарктов. Генетика предоставляет еще более впечатляющие доказательства: специфический генетический вариант, встречающийся у 1 из 250 человек, препятствует печени выводить ЛПНП, и связан с 20-кратным повышением риска развития сердечных заболеваний, часто в возрасте до среднего.

Однако исследователи обнаружили, что ЛПНП — не единственная вредная частица в кровотоке. Два дополнительных типа опасных частиц — липопротеин(а) и остаточные частицы — не измеряются в стандартных тестах на холестерин и могут подвергать риску миллионы людей, которые об этом не подозревают.

Липопротеин(а): скрытый фактор риска

Примерно одна пятая часть людей (около 20%) несет генетический вариант, который заставляет их организм вырабатывать проблемный белок под названием аполипопротеин(a). Этот белок присоединяется к стандартным частицам ЛПНП, создавая новую частицу, известную как липопротеин(а), или вкратце Lp(a).

Опасность значительна. Люди с высоким уровнем частиц Lp(a) в несколько раз чаще страдают от преждевременных сердечных заболеваний, чем те, у кого их мало или нет совсем. Этот риск касается как молодых людей, так и пожилых — «преждевременные» сердечные заболевания означают, что они возникают в возрасте, который большинство людей не ожидает.

Наиболее тревожно то, что эти пациенты из группы высокого риска часто успешно проходят стандартные проверки холестерина. Это связано с тем, что рутинные тесты вообще не ищут Lp(a).

Есть еще плохие новости: уровни Lp(a) совершенно невосприимчивы к изменениям в диете или образе жизни. Никакое количество здорового питания или физических упражнений не снизит их. Однако в статье отмечается, что препараты от компаний Amgen, Eli Lilly и Novartis находятся на подходе, что вселяет надежду на скорое появление целевых методов лечения.

Остаточные частицы: еще одна неизмеряемая опасность

Второй тип опасных частиц, ускользающих от стандартного тестирования, называется остаточной частицей. Это остатки крупных липопротеинов, таких как хиломикроны — частицы, которые переносят жиры из пищи, которую вы едите. После того как эти крупные липопротеины доставили свой груз других молекул, остается остаточная частица.

Остаточные частицы представляют серьезную угрозу по нескольким причинам:

• Обычно они несут в несколько раз больше холестерина, чем обычная частица ЛПНП.
• Хотя остаточные частицы крупнее ЛПНП — что теоретически должно затруднять их проникновение через защитную выстилку стенок артерий — белки и жиры на их поверхности могут наносить серьезный ущерб сами по себе.
• В пересчете на одну частицу остаточные частицы вплоть до четырех раз чаще вызывают сердечные заболевания, чем ЛПНП.

Более точный способ оценки риска: подсчет частиц апоВ

Откровения об остаточных частицах и Lp(a) заставили ученых пересмотреть то, что на самом деле вызывает вред, связанный с холестерином. Проблема может заключаться не в слишком большом количестве груза холестерина, а скорее в слишком большом количестве самих частиц ЛПНП. Оказывается, липопротеины, которые склонны застревать и проливать свой холестерин в стенку артерии, делают это из-за белка на их поверхности под названием аполипопротеин-B (апоВ).

К счастью, каждая опасная частица обернута одной цепочкой апоВ. Это означает, что подсчет апоВ эквивалентен подсчету количества потенциально опасных частиц в кровотоке — гораздо более точный способ оценки сердечного риска, чем измерение общего содержания холестерина.

Европейское общество кардиологов теперь поддерживает этот метод апоВ как превосходный способ измерения риска для сердца. Однако этот подход еще не был включен в калькуляторы риска, используемые большинством врачей в Европе и Америке.

И разница имеет значение — кардинально. Исследования показывают, что у 20–30% людей уровень холестерина ЛПНП низкий, но уровни апоВ высокие. Эти люди ложно успокаиваются типичными проверками, показывающими «нормальный» холестерин, хотя на самом деле количество их частиц ставит их в значимо повышенный риск.

Тайна ЛПВП: когда «хороший» холестерин становится плохим

Традиционная история также не отражает сложностей, связанных с «хорошим» холестерином ЛПВП. В 2012 году исследовательская группа во главе с Секаром Катхирезаном из Гарвардской медицинской школы сообщила о неожиданном результате: у людей с генетическими вариантами, повышающими уровень холестерина ЛПВП, не было сниженной частоты инфарктов. Это открытие поставило под сомнение всю концепцию «хорошего холестерина».

Сегодня исследователи понимают, что как низкий, так и очень высокий уровень холестерина ЛПВП являются признаками проблем. Средние уровни, наблюдаемые у большинства людей, считаются здоровыми. Это означает, что связь между ЛПВП и здоровьем имеет U-образную форму, а не линейную: слишком мало — плохо, но слишком много — тоже.

Ученые предложили несколько объяснений того, почему низкий уровень ЛПВП может сигнализировать об опасности:

• Относительно низкий уровень холестерина ЛПВП может отражать основные метаболические состояния, такие как диабет, который сам по себе сопровождается высоким количеством остаточных частиц — и всеми связанными с ними рисками.
• Употребление алкоголя повышает уровень холестерина ЛПВП, что означает, что некоторые случаи очень высокого уровня ЛПВП могут быть вызваны чрезмерным употреблением алкоголя (поведение, которое люди склонны занижать в исследованиях).

Но даже с учетом алкоголя остается загадка. ЛПВП выполняет множество функций в организме; например, оно связывает некоторые бактериальные токсины. Одна из ведущих гипотез заключается в том, что частицы ЛПВП, переполненные холестерином, становятся дисфункциональными — они перестают работать должным образом и способствуют развитию заболеваний вместо защиты от них.

Наблюдательные данные обнадеживают. Очень высокий уровень холестерина ЛПВП — на уровнях, встречающихся у 3–10% людей, — был связан с поразительно широким спектром состояний:

• Диабет
• Неалкогольная жировая болезнь печени
• Хроническая болезнь почек
• Возрастная макулярная дегенерация
• Болезнь Альцгеймера
• Рак

Некоторые ученые теперь считают, что дисфункциональное ЛПВП может быть столь же вредным, как и холестерин ЛПНП.

Исследование белков ЛПВП: Лига Теней

Исследователи изучали, могут ли дефектные белки на поверхности частиц ЛПВП помочь идентифицировать дисфункциональные. Многие поверхностные белки ЛПВП известны своей полезностью. Например, они могут блокировать вредные ферменты, поддерживать иммунную систему организма и управлять ранними реакциями на травмы или инфекции.

Ученые полагают, что ЛПВП также может защищать кровеносные сосуды посредством различных механизмов:

• Борьба с воспалением
• Предотвращение повреждения артерий
• Поддержка восстановления тканей
• Снижение образования тромбов
• Помощь в контроле иммунных реакций и метаболизма

Ни одна из этих функций не имеет большого отношения к тому, сколько холестерина переносят частицы ЛПВП, — что помогает объяснить, почему измерение только холестерина липопротеинов высокой плотности дает неполную картину.

Чистая сложность ЛПВП поражает воображение. Всего считается, что в состав частиц ЛПВП входят 280 белков и их количество продолжает расти. Однако определить, какие именно белки находятся на более опасных частицах ЛПВП, крайне сложно, поскольку каждая отдельная частица ЛПВП несет лишь небольшую подгруппу из двух или трех этих белков.

Клинические последствия: что это значит для пациентов

Эти открытия имеют глубокие последствия для оценки и ведения риска сердечных заболеваний. Традиционный тест на холестерин, который измеряет уровни холестерина ЛПНП и ЛПВП, просто не отражает полную картину сердечно-сосудистого риска.

Ключевые выводы для пациентов:

1. Стандартные тесты могут давать ложное чувство безопасности. Примерно у 20–30% людей наблюдается низкий уровень холестерина ЛПНП, но высокий уровень апоБ, что означает: количество их частиц создает риск, который пропускают рутинные тесты.
2. Генетические факторы имеют большее значение, чем образ жизни, для определенных рисков. Уровни липопротеин(а), которые влияют примерно на 20% людей, нельзя изменить с помощью диеты или физических упражнений — хотя новые лекарства находятся в стадии разработки.
3. Остаточные частицы представляют собой отдельную угрозу. Эти неизмеряемые частицы в четыре раза чаще вызывают сердечные заболевания на одну частицу, чем ЛПНП.
4. Очень высокий уровень ЛПВП не обязательно является благом. У 3–10% людей с очень высоким уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности может фактически наблюдаться повышенный риск развития нескольких заболеваний.
5. Тестирование на апоБ обеспечивает более точную оценку риска. Европейское общество кардиологов теперь поддерживает подсчет апоБ как превосходный показатель сердечного риска, однако он еще не стал доступен в большинстве врачебных кабинетов.

Пациентам с семейной историей ранних сердечных заболеваний или тем, кому сказали, что их холестерин «нормальный», но которые продолжают беспокоиться, стоит обсудить с врачом возможность проведения тестирования на апоБ или липопротеин(а).

Ограничения исследования: чего ученые еще не знают

Хотя описанное в этой статье исследование представляет собой значительный прогресс в понимании темы, важные вопросы остаются без ответа. Сама статья выделяет несколько существенных пробелов в текущих знаниях:

• Механизмы, посредством которых очень высокий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности способствует развитию заболеваний, еще не до конца понятны. Связь с алкоголем объясняет некоторые случаи, но не все, а теория «дисфункционального ЛПВП» остается гипотезой, а не доказанным фактом.
• Исследователи еще не определили, какие именно белки на частицах ЛПВП маркируют их как опасные, и тот факт, что каждая частица несет лишь два или три из 280 возможных белков, делает эту работу чрезвычайно сложной.
• Доказательства, связывающие очень высокий уровень ЛПВП с такими состояниями, как диабет, рак и болезнь Альцгеймера, носят наблюдательный характер, а это означает, что они могут показывать ассоциации, но не могут доказывать причинно-следственную связь.
• Тестирование на апоБ было одобрено европейскими кардиологическими экспертами, однако его внедрение в рутинную практику остается неполным, и в статье отмечается, что большинство калькуляторов риска, используемых врачами в Европе и Америке, еще не включают его.
• Варианты лечения повышенного уровня липопротеин(а) все еще находятся в стадии разработки, что означает, что у пациентов с этим фактором риска в настоящее время отсутствует специфическая терапия.

Рекомендации для пациентов

Основываясь на исследованиях, описанных в этой статье, пациенты могут предпринять несколько практических шагов для лучшего понимания и управления своим сердечно-сосудистым здоровьем:

1. Знайте свои показатели — все их. Спросите своего врача, включает ли ваш липидный профиль измерения апоВ и липопротеин(а), или же эти анализы были бы для вас целесообразны, особенно если у вас есть семейная история преждевременных заболеваний сердца.
2. Не обманывайтесь ложным спокойствием из-за «нормального» уровня ЛПНП. Если у вас есть другие факторы риска — такие как артериальная гипертензия, диабет или семейная история заболеваний — нормальный показатель ЛПНП может не отражать полной картины.
3. Помните, что образ жизни по-прежнему имеет значение. Хотя уровень липопротеин(а) нельзя изменить с помощью диеты и физических упражнений, стандартный холестерин ЛПНП можно снизить за счет уменьшения потребления насыщенных жиров, красного мяса и молочных продуктов высокой жирности, а также за счет увеличения физической активности и потребления фруктов и овощей.
4. Помните, что статин — не единственное решение для всех. Статины остаются высокоэффективными для снижения уровня ЛПНП, но они не влияют на повышенный уровень липопротеин(а) или остаточные частицы.
5. Следите за появлением новых методов лечения. Препараты от компаний Amgen, Eli Lilly и Novartis, направленные против липопротеин(а), находятся на подходе, и пациентам с известным повышением уровня липопротеин(а) может быть полезно обсудить эти разработки со своим кардиологом.
6. Если у вас очень высокий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, поговорите с врачом. Вместо того чтобы предполагать, что чем выше, тем лучше, обсудите, что может означать ваш уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, особенно учитывая связь с чрезмерным употреблением алкоголя и метаболическими нарушениями.

Эра «хорошего» и «плохого» холестерина уступает место гораздо более сложному пониманию всей экосистемы липопротеинов. Для пациентов самый важный вывод заключается в следующем: стандартный тест на холестериз является полезной отправной точкой, но он больше не отражает полной картины вашего сердечного здоровья.

Часто задаваемые вопросы

Что такое липопротеин(а) и стоит ли спрашивать об этом своего врача?

Липопротеин(а), или Lp(a), — это опасная частица, образующаяся, когда белок присоединяется к ЛПНП. Высокий уровень повышает риск заболеваний сердца. Он не измеряется в стандартных тестах на холестерин и не изменяется диетой или физическими упражнениями. Около 20% людей носят генетический вариант. Спросите своего врача, целесообразно ли вам тестирование на липопротеин(а), особенно при наличии семейной истории.

У меня нормальный уровень холестерина ЛПНП, но есть семейная история ранних заболеваний сердца. Что еще стоит спросить?

Спросите о тестировании на апоВ, которое подсчитывает опасные частицы холестерина и является более точным, чем стандартное измерение ЛПНП. Европейское общество кардиологов поддерживает его использование, хотя оно еще не получило широкого распространения. Исследования показывают, что у 20–30% людей уровень ЛПНП низкий, но уровень апоВ высокий, что подвергает их риску, который пропускают рутинные тесты. Также спросите о липопротеин(а).

Всегда ли очень высокий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности полезен для моего здоровья?

Нет. Очень высокий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, встречающийся у 3–10% людей, был связан с диабетом, болезнью печени, хронической болезнью почек, возрастной макулярной дегенерацией, болезнью Альцгеймера и раком. Ученые полагают, что холестерин, накопленный в липопротеинах высокой плотности, может стать дисфункциональным. Связь между холестерином липопротеинов высокой плотности и здоровьем имеет U-образную форму, поэтому как его недостаток, так и избыток могут быть вредными.

Что такое остаточные частицы и почему они опасны?

Остаточные частицы — это остатки крупных липопротеинов, которые переносят жир из пищи. Обычно они содержат в несколько раз больше холестерина, чем одна частица ЛПНП, и на одну частицу вероятность вызвать заболевание сердца может быть до четырех раз выше. Они не измеряются в стандартных тестах на холестерин, поэтому могут остаться незамеченными.

В чем разница между холестерином ЛПНП и апоВ?

Холестерин ЛПНП измеряет количество холестерина внутри частиц ЛПНП. АпоБ — это белок на каждой опасной частице, поэтому подсчет апоБ показывает количество частиц. Поскольку каждая опасная частица содержит одну молекулу апоБ, подсчет апоБ дает более точную оценку сердечно-сосудистого риска, чем измерение общего содержания холестерина.

Мой врач сказал, что у меня низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности. Насколько мне стоит беспокоиться?

Низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности может сигнализировать о наличии основных метаболических состояний, таких как диабет, что повышает количество остаточных частиц и сердечно-сосудистый риск. Однако сам по себе низкий уровень ЛПВП не доказывает вред. Поговорите со своим врачом о вашей полной картине риска, включая тестирование на апоБ и липопротеин(а). Изменения образа жизни, улучшающие общее состояние здоровья, остаются важными независимо от этого.

Могут ли диета и физические упражнения снизить все виды «плохого» холестерина?

Диета и физические упражнения могут снизить стандартный холестерин ЛПНП: уменьшите потребление насыщенных жиров, красного мяса и молочных продуктов с полным содержанием жира, а также увеличьте физическую активность и потребление фруктов и овощей. Однако уровень липопротеина(а) нельзя изменить с помощью диеты или физических упражнений. Статины снижают ЛПНП, но не снижают липопротеин(а) или остаточные частицы. Разрабатываются новые целевые методы лечения.

Мой стандартный анализ холестерина показывает нормальный уровень ЛПНП, но у меня есть семейная история ранней болезни сердца. Стоит ли получить второе мнение, чтобы проверить наличие скрытых рисков, таких как липопротеин(а) или апоБ?

Да, второе мнение может быть ценным, если ваш стандартный липидный профиль показывает нормальный уровень ЛПНП, но у вас есть семейная история ранней болезни сердца. Стандартные тесты не выявляют липопротеин(а) и остаточные частицы, которые являются опасными и влияют на многих людей. Около 20–30% людей имеют низкий уровень ЛПНП, но высокий уровень апоБ, что означает, что количество их частиц повышает риск, который пропускают рутинные тесты. Тестирование на апоБ подсчитывает опасные частицы и поддерживается европейскими кардиологами, хотя еще не является рутинной практикой. Спросите своего врача о тестировании на апоБ и липопротеин(а). Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: There’s more to cholesterol than simply “good” or “bad”

Publication: The Economist, Science & Technology section (print edition headline: "Re-thinking cholesterol")

Publication date: November 25, 2025 (appeared in the November 29, 2025 edition)

Author: The Economist (staff-written feature; illustration by Cristina Spanò)

Key researcher mentioned: Sekar Kathiresan, Harvard Medical School (2012 HDL genetics study)

Эта статья, ориентированная на пациентов, основана на рецензируемых исследованиях и научных отчетах, представленных в оригинальной публикации. Наука о холестерине продолжает быстро развиваться, и пациентам следует проконсультироваться со своими поставщиками медицинских услуг для получения персональных рекомендаций, основанных на их индивидуальных факторах риска.