Рак молочной железы во время беременности: полное руководство по диагностике, лечению и безопасности

Оглавление

• Ключевые моменты
• Что такое рак молочной железы, ассоциированный с беременностью?
• Почему рак молочной железы во время беременности представляет особую сложность
• Глобальный опыт: задержки в диагностике и их последствия
• Как диагностируется рак молочной железы во время беременности
• Роль мультидисциплинарных команд специалистов
• Подходы к лечению: что безопасно для матери и ребенка?
• Химиотерапия во время беременности: сроки и безопасность
• Лечение после родов
• Мониторинг состояния плода и матери
• Планирование родов: предотвращение преждевременного родоразрешения
• Исходы: как обстоят дела у беременных пациенток по сравнению с другими?
• Ограничения данного обзора
• Рекомендации для пациентов и их семей
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, включает рак, диагностированный во время беременности или в послеродовом периоде; для обоих случаев необходима специализированная скоординированная помощь.
• Задержки в диагностике распространены, поскольку изменения молочных желез при беременности могут маскировать уплотнения, что приводит к диагнозу на более поздней стадии и худшим исходам.
• УЗИ, маммография с защитой живота и биопсия под местной анестезией являются безопасными и необходимыми методами для диагностики во время беременности.
• Химиотерапия антрациклином и таканами безопасна после первого триместра, но должна прекращаться за три недели до родов, чтобы снизить риски инфекции и кровотечения.
• Избегайте преждевременных родов без необходимости: ятрогенное преждевременное рождение вредит когнитивному развитию ребенка; при соответствующем лечении исходы на каждой стадии равны таковым у небеременных пациенток.

Что такое рак молочной железы, ассоциированный с беременностью?

Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью (PABC) — это термин, охватывающий две различные ситуации: рак молочной железы, диагностированный во время беременности (BCP), и рак молочной железы, диагностированный в послеродовом периоде (PPBC) — то есть после рождения ребенка. Обе ситуации создают уникальные медицинские и эмоциональные трудности, но рак молочной железы, диагностированный во время беременности, особенно сложен, поскольку одновременно затрагиваются две жизни.

Данный обзор, опубликованный международной группой экспертов из Индии, Великобритании и США, представляет всеобъемлющий глобальный взгляд на то, как управляется это состояние. Авторы тщательно проанализировали опубликованную литературу и реальную клиническую практику со всего мира, включая первые опубликованные данные из индийского регистра пациентов. Их цель заключалась в том, чтобы сделать практические выводы, которые помогут оптимизировать помощь для этой редкой и уязвимой группы пациенток.

Почему рак молочной железы во время беременности представляет уникальные трудности

Когда у пациентки диагностируют рак молочной железы во время беременности, врачи должны одновременно учитывать безопасность матери (здоровье и выживаемость матери) и безопасность плода (здоровье развивающегося ребенка). Каждый диагностический тест, каждое решение о лечении и каждый препарат должны оцениваться с точки зрения их потенциального воздействия на беременность.

Эта двойная обеспокоенность создает сложности, которых нет у небеременных пациенток. Например:

• Некоторые методы визуализации требуют модификации или тщательного планирования по времени, чтобы минимизировать воздействие радиации на плод.
• Химиотерапия может быть безопасной во втором и третьем триместрах, но должна избегать в первом триместре.
• Некоторые методы лечения — такие как определенные таргетные терапии и гормональные терапии — должны быть отложены до после родов.
• Само время родов становится медицинским решением, которое влияет как на лечение рака, так и на развитие мозга ребенка.

Эти сложности означают, что подход «один размер для всех» невозможен. Вместо этого лечение должно быть тщательно адаптировано к индивидуальным обстоятельствам каждой пациентки, включая стадию рака, тип рака молочной железы и триместр беременности.

Глобальные перспективы: задержки в диагностике и их последствия

Одним из наиболее важных выводов этого обзора является то, что задержки в диагностике распространены при раке молочной железы, ассоциированном с беременностью. Эти задержки имеют серьезные последствия: они приводят к повышению стадии (рак диагностируется на более продвинутой стадии, чем если бы он был обнаружен раньше) и в конечном итоге приводит к неблагоприятным исходам для пациентки.

Почему возникают эти задержки? Несколько факторов способствуют этому:

• Нормальная беременность вызывает изменения молочных желез — отек, болезненность и увеличение — которые могут маскировать уплотнение в молочной железе или затруднять его замечание.
• Как пациенты, так и медицинские работники могут полагать, что симптомы со стороны молочных желез являются нормальной частью беременности.
• Может возникать нерешительность в проведении визуализирующих исследований или биопсии у беременной пациентки из-за опасений за безопасность плода, хотя эти процедуры в целом безопасны при их правильном выполнении.
• В странах с низким и средним уровнем дохода (СНУД) ограниченный доступ к диагностическим инструментам и специализированной помощи может усугублять эти задержки.

Авторы подчеркивают, что раннее выявление особенно критично в странах с низким и средним уровнем дохода, где на момент диагноза чаще встречается запущенное заболевание, а ресурсы для лечения могут быть более ограниченными.

Как диагностируется рак молочной железы во время беременности

В обзоре указывается, что при подозрении на рак молочной железы во время беременности обязательны определенные диагностические шаги. Необходимый комплекс обследований включает:

1. УЗИ (ультразвуковое исследование) и маммография: УЗИ является безопасным и полезным первым шагом. Маммографию также можно проводить во время беременности с соответствующей защитой живота для защиты плода. Радиационное воздействие от маммографии на плод крайне незначительно и считается безопасным.
2. Биопсия: Для постановки окончательного диагноза необходимо получить образец ткани подозрительного участка. Это выполняется под местной анестезией, которая безопасна во время беременности.
3. Иммуногистохимия (ИГХ) на рецепторы гормонов: Ткань биоптата должна быть протестирована на три критических маркера:
   • Рецепторы эстрогена (ER) — являются ли раковые клетки зависимыми от эстрогена
   • Рецепторы прогестерона (PR) — являются ли раковые клетки зависимыми от прогестерона
   • Рецепторы HER-2/neu — белок, который может способствовать росту раковых клеток

Эти тесты на рецепторы имеют решающее значение, поскольку они определяют тип рака молочной железы у пациентки и какие виды лечения с наибольшей вероятностью будут эффективны. Например, HER-2-позитивные раки можно лечить таргетной терапией, тогда как гормонопозитивные раки могут реагировать на эндокринную (блокирующую гормоны) терапию.

Роль мультидисциплинарных команд специалистов

Одним из самых важных сообщений обзора является то, что мультидисциплинарные команды специалистов имеют решающее значение для ведения рака молочной железы во время беременности. Это состояние не должно лечиться одним врачом в одиночку. Вместо этого помощь должна координироваться командой, которая включает:

• Онкологов-химиотерапевтов (врачей, которые управляют химиотерапией и системным лечением)
• Онкохирургов (хирургов, оперирующих рак молочной железы)
• Радиационных онкологов (врачей, которые проводят лучевую терапию)
• Специалистов по медицине матери и плода (акушеров, ведущих беременность высокого риска)
• Неонатологов (врачей, ухаживающих за новорожденными, особенно рожденными преждевременно)
• Патологи и радиологи, имеющие опыт ведения онкологических заболеваний во время беременности
• Специалисты по психосоциальной поддержке (консультанты, социальные работники)

План лечения должен зависеть от триместра, то есть меняться в зависимости от срока беременности. Лечение, безопасное во втором триместре, может быть небезопасным в первом, а решения, принятые на ранних сроках, могут потребовать пересмотра по мере прогрессирования беременности.

Подходы к лечению: что безопасно для матери и ребенка?

В обзоре отмечается, что как при хирургическом, так и при системном (общем) лечении подход у беременных пациенток в значительной степени аналогичен подходу к небеременным женщинам при сопоставимой стадии рака. Ключевое отличие заключается во времени: лечение корректируется с учетом сроков беременности для защиты развивающегося плода.

Хирургическое лечение: Хирургическое вмешательство, как правило, считается безопасным во время беременности. Вид операции — органосохраняющая операция на молочной железе (лампэктомия) или мастэктомия (удаление всей молочной железы) — зависит от стадии рака, соотношения размера опухоли к размеру молочной железы и предпочтений пациентки. Также может проводиться оценка лимфатических узлов. Основным соображением является то, что операция обычно выполняется под тщательным анестезиологическим контролем для обеспечения безопасности как матери, так и ребенка.

Системное лечение: Системные методы лечения (химиотерапия, таргетная терапия, эндокринная терапия) применяются поэтапно, аналогично тому, как они назначаются небеременным пациенткам. Однако конкретные сроки, выбор препаратов и последовательность их применения корректируются в зависимости от триместра.

Химиотерапия во время беременности: сроки и безопасность

Одним из ключевых выводов данного обзора является то, что химиотерапия на основе антрациклина и таксанов считается безопасной после первого триместра. Это два основных класса противоопухолевых препаратов, широко применяемых для лечения рака молочной железы:

• Антрациклины (такие как доксорубицин или епирубицин) — это одни из самых эффективных препаратов против рака молочной железы, однако за ними необходимо тщательно следить из-за возможного воздействия на сердце.
• Таксаны (такие как паклитаксел или доцетаксел) — эти препараты действуют путем нарушения деления клеток и часто применяются в последовательности с антрациклинами.

Первый триместр (1–12-я недели) — это период формирования органов ребенка. Именно в это время химиотерапия несет наибольший риск развития врожденных пороков (тератогенность). Поэтому химиотерапию избегают в первом триместре и обычно начинают во втором триместре (после 12-й недели), когда развитие органов в основном завершается.

Обзор также подчеркивает важную меру безопасности: химиотерапию следует прекратить за три недели до родов. Это время необходимо для предотвращения осложнений в период родов, а именно:

• Перипартальная инфекция: Химиотерапия может подавлять иммунную систему матери, повышая риск инфекции во время или после родов.
• Кровотечение: Химиотерапия может снижать количество клеток крови (тромбоцитов), увеличивая риск кровотечения во время родов.

Прекращение химиотерапии за три недели до запланированной даты родов позволяет показателям крови матери восстановиться, делая роды более безопасными как для нее, так и для ребенка.

Лечение после родов

Некоторые методы лечения рака молочной железы вообще нельзя применять во время беременности, и их необходимо назначать после родов. К ним относятся:

• Таргетная терапия против HER-2: Препараты, такие как трастузумаб (Герцептин), нацелены на белок HER-2 на поверхности раковых клеток. Эти препараты связаны с рисками для развития плода, особенно влияя на сердце и почки плода, поэтому их откладывают до рождения ребенка.
• Эндокринная (гормональная) терапия: Препараты, такие как тамоксифен или ингибиторы ароматазы, блокируют влияние эстрогена на гормон-рецепторные клетки рака молочной железы. Они также противопоказаны во время беременности и грудного вскармливания, поэтому их начинают применять после родов.
• Лучевая терапия: Облучение области груди во время беременности небезопасно из-за риска воздействия радиации на плод. Его откладывают до после родов. Это одна из причин, по которым в некоторых случаях беременным пациенткам может предпочитаться мастэктомия вместо органосохраняющей операции на молочной железе — органосохраняющая операция требует послеоперационного облучения, которое нельзя безопасно проводить во время беременности.

Обзор четко показывает, что эти методы лечения, хотя и отложены, остаются важной частью общего плана лечения. Время родов и план послеродового лечения должны тщательно согласовываться, чтобы избежать ненужных перерывов в оказании помощи.

Мониторинг плода и матери

Поскольку во время беременности, связанной с раком молочной железы, подвержены риску как мать, так и ребенок, требуется частый мониторинг состояния плода и матери на протяжении всей беременности. Этот мониторинг направлен на минимизацию осложнений и раннее выявление проблем для их своевременного устранения.

Мониторинг плода обычно включает регулярные ультразвуковые исследования для оценки роста, объема околоплодных вод и общего благополучия, а также мониторинг сердечного ритма плода. Частота мониторинга может увеличиваться при наличии опасений по поводу задержки роста или других осложнений.

Мониторинг матери включает регулярные анализы крови для проверки показателей крови, оценку ответа опухоли на лечение и контроль потенциальных побочных эффектов химиотерапии, таких как повреждение сердца от антрациклинов.

Тесное сотрудничество между онкологической командой и акушерской командой имеет решающее значение для координации графиков мониторинга и своевременного принятия решений об изменении лечения при возникновении проблем.

Планирование родов: предотвращение преждевременных родов

Одним из самых важных сообщений этого обзора является предупреждение против ятрогенного преждевременного рождения, то есть досрочного родоразрешения по медицинским показаниям, которые не являются действительно необходимыми. В обзоре четко указано, что ятрогенное преждевременное рождение приводит к нарушению нейрокогнитивного развития (нарушению развития мозга и когнитивных функций у ребенка) и должно быть предотвращено.

Преждевременно рожденные дети находятся в более высоком риске развития ряда проблем со здоровьем, включая задержку развития, проблемы с дыханием и долгосрочные когнитивные трудности. Авторы подчеркивают, что преждевременное родоразрешение не является «решением» без рисков для решения проблемы лечения рака во время беременности. Во многих случаях безопаснее продолжать беременность до срока (или максимально близко к сроку, насколько это безопасно), управляя раком матери с помощью методов лечения, соответствующих триместру.

Решение о том, когда рожать, должно балансировать между:

• Потребностью ребенка в продолжении развития в утробе матери
• Потребностью матери в лечении, которое можно проводить только после родов (например, таргетная терапия HER-2, эндокринная терапия или лучевая терапия)
• Необходимостью прекратить химиотерапию за три недели до родов для снижения риска инфекций и кровотечений

Это требует тщательного планирования и координации со всей командой врачей, а план должен регулярно пересматриваться по мере прогрессирования беременности.

Исходы: как обстоят дела у беременных пациенток по сравнению с другими?

Это, пожалуй, самое обнадеживающее заключение обзора: показатели выживаемости на каждой стадии для беременных пациенток аналогичны показателям небеременных пациенток с раком молочной железы. Другими словами, когда рак у беременной пациентки диагностирован на той же стадии, что и у небеременной пациентки, и обе получают соответствующее лечение, долгосрочный прогноз выживаемости сопоставим.

Это подчеркивает критически важный момент: плохие исходы, иногда связанные с раком молочной железы во время беременности, в значительной степени обусловлены поздней стадией на момент диагностики, а не самой беременностью. Поскольку задержки в диагностике распространены, многие беременные пациентки диагностируются на поздних стадиях, и именно это повышение стадии приводит к худшим исходам — а не какие-либо врожденные биологические различия или факт того, что пациентка беременна.

Авторы приходят к выводу, что улучшение исходов при раке молочной железы, диагностированном во время беременности, требует двухстороннего подхода:

1. Раннее выявление: Повышение осведомленности среди пациенток и клиницистов о том, что симптомы в области груди во время беременности должны восприниматься серьезно и расследоваться promptly.
2. Соответствующее лечение: Обеспечение того, чтобы беременные пациенты получали лечение, соответствующее стадии заболевания, от мультидисциплинарных команд специалистов, так же как и небеременные пациенты.

Ограничения данного обзора

Как и в любом опубликованном обзоре, существуют ограничения, о которых пациентам следует знать при интерпретации этих результатов. Во-первых, это обзорная статья, синтезирующая существующую опубликованную литературу и данные регистров, а не одно проспективное клиническое исследование. Качество лежащих в основе исследований варьируется, и часть доказательств в этой области получена из относительно небольших серий случаев, а не из крупных рандомизированных контролируемых исследований.

Во-вторых, проведение рандомизированных контролируемых исследований у беременных пациентов крайне затруднено из-за этических соображений — исследователи не могут случайным образом распределить беременную пациентку на получение или неполучение лечения, когда на кону стоит безопасность плода. В результате большая часть доказательств в этой области получена из наблюдательных данных и регистров реальной клинической практики.

В-третьих, обзор отмечает неравномерность глобальных данных. Включены первые данные индийского регистра, что является ценным вкладом, но данные из многих стран с низким и средним уровнем дохода остаются скудными. Практика лечения может различаться в разных регионах, и результаты, полученные в условиях с высоким уровнем ресурсов, могут не полностью переноситься на условия с меньшими ресурсами.

Наконец, поскольку в аннотации к этому обзору не приводились конкретные числовые статистические данные по выживаемости или отношения шансов, пациентам следует проконсультироваться со своей медицинской командой для получения индивидуальной информации о рисках на основе их конкретной стадии рака, биологии заболевания и плана лечения.

Рекомендации для пациентов и семей

На основании данного обзора ниже приведены практические рекомендации для пациентов, у которых диагностирован рак молочной железы во время беременности, и их семей:

• Настаивайте на своевременной оценке симптомов со стороны груди. Если вы заметили уплотнение, изменение кожи или любой необычный симптом в области груди во время беременности, немедленно сообщите об этом своему врачу. Не позволяйте никому списывать это на «нормальное изменение при беременности» без надлежащей оценки.
• Обеспечьте полное диагностическое обследование. Оно должно включать УЗИ и маммографию (с защитой живота), биопсию и иммуногистохимию для рецепторов эстрогена, рецепторов прогестерона и рецепторов HER-2/neu. Эти результаты необходимы для планирования лечения.
• Обратитесь в центр с мультидисциплинарной командой. Ищите больницу, имеющую опыт ведения онкологических заболеваний во время беременности, со специалистами по медицинской онкологии, хирургической онкологии, лучевой терапии и медицине матери и плода, которые работают вместе как команда.
• Уточните планирование лечения с учетом триместра. Ваш план лечения должен быть разработан с учетом стадии вашей беременности. Химиотерапию можно безопасно проводить после первого триместра, тогда как таргетную терапию против HER-2, эндокринную терапию и лучевую терапию обычно откладывают до после родов.
• Подтвердите, что сроки химиотерапии согласованы с родами. Если вы получаете химиотерапию, ваша медицинская команда должна спланировать ее прекращение за три недели до запланированных родов, чтобы снизить риск инфекции и кровотечения.
• Избегайте ненужных преждевременных родов. Если нет четких медицинских показаний, не торопитесь с преждевременными родами. Преждевременные роды могут повлиять на когнитивное развитие вашего ребенка. Доверьтесь своей медицинской команде в балансировании сроков родов с потребностями вашего лечения рака.
• Будьте информированы об обнадеживающих результатах. Данные показывают, что на каждой стадии у беременных пациентов, получающих соответствующее лечение, результаты аналогичны результатам у небеременных пациентов. Раннее выявление и лечение — лучшая защита как для вас, так и для вашего ребенка.
• Выступайте за глобальное равенство. Если вы живете в стране с низким или средним уровнем дохода, знайте, что раннее выявление особенно важно. Спросите своих врачей о доступе к диагностическим инструментам и специализированной помощи и при возможности получайте вторые мнения.

Авторы этого обзора также призывают к глобальному сотрудничеству для улучшения помощи при раке молочной железы, ассоциированном с беременностью, во всем мире. Необходимо больше данных из различных регионов, общих протоколов лечения и международных исследовательских партнерств для дальнейшего улучшения результатов.

Часто задаваемые вопросы

Что такое рак молочной железы, ассоциированный с беременностью?

Рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, охватывает две ситуации: рак молочной железы, диагностированный во время беременности, и рак молочной железы, диагностированный в послеродовом периоде после рождения ребенка. Оба создают уникальные медицинские и эмоциональные трудности, но диагноз во время беременности особенно сложен, поскольку он затрагивает две жизни одновременно, требуя тщательного балансирования безопасности матери и плода.

Почему рак молочной железы, диагностированный во время беременности, часто выявляется на поздней стадии?

Нормальные изменения молочных желез при беременности, такие как отек и болезненность, могут маскировать уплотнение или затруднять его обнаружение. Пациенты и врачи могут полагать, что симптомы являются лишь нормальными проявлениями беременности, а также可能存在 опасения относительно проведения визуализации или биопсии из-за заботы о ребенке, хотя эти процедуры в целом безопасны при правильном выполнении.

Безопасны ли УЗИ, маммография и биопсия во время беременности?

Да. УЗИ является безопасным первым шагом, а маммография с защитой живота обеспечивает воздействие на плод крайне низкой дозы радиации, которая считается безопасной. Биопсия под местной анестезией также безопасна во время беременности. Образец ткани затем должен быть протестирован на рецепторы эстрогена, прогестерона и HER-2/neu, поскольку эти маркеры определяют выбор лечения.

Какие методы лечения рака молочной железы можно применять во время беременности, а какие следует отложить?

Хирургическое лечение в целом безопасно во время беременности при тщательном контроле анестезии. Химиотерапия антрациклинами и таксанами безопасна после первого триместра, но должна прекращаться за три недели до родов. Анти-HER-2 таргетная терапия, эндокринная (гормональная) терапия и лучевая терапия небезопасны во время беременности и откладываются до рождения ребенка.

Почему химиотерапию необходимо прекращать за три недели до родов?

Химиотерапия может подавлять иммунную систему матери и снижать количество клеток крови. Прекращение лечения за три недели до запланированных родов дает время для восстановления показателей крови матери, что снижает риск перипартальных инфекций и кровотечений во время или после родов как для матери, так и для ребенка.

Стоит ли мне родить раньше срока, чтобы начать больше методов лечения рака?

Нет, в большинстве случаев преждевременные роды следует избегать. Ятрогенное преждевременное рождение приводит к нарушению нейрокогнитивного развития, то есть impaired brain development and cognitive function in the child. Время родов должно балансировать между потребностью ребенка в развитии и потребностью матери в лечении, которое можно проводить только после родов, поэтому доверьтесь своей медицинской команде для тщательного планирования.

Каковы долгосрочные результаты для пациенток с раком молочной железы во время беременности по сравнению с небеременными пациентками?

Когда беременная пациентка диагностируется на той же стадии рака, что и небеременная пациентка, и получает соответствующее лечение, ее долгосрочный прогноз выживаемости сопоставим. Более плохие результаты при раке молочной железы, ассоциированном с беременностью, в основном обусловлены более поздней стадией на момент диагностики из-за задержек, а не самой беременностью или какими-либо биологическими различиями.

Может ли второе мнение изменить план лечения рака молочной железы, диагностированного во время беременности?

Да — потому что лечение рака молочной железы во время беременности сильно зависит от триместра и требует мультидисциплинарной команды. Второе мнение может подтвердить, что химиотерапия планируется только после первого триместра и прекращается за три недели до родов, что хирургическое лечение безопасно спланировано по времени, а анти-HER-2 терапия, эндокринная терапия и лучевая терапия отложены до рождения ребенка. Оно также может подтвердить, что диагностическое обследование включало биопсию и тестирование рецепторов. На стадии за стадией соответствующее лечение дает результаты, аналогичные небеременным пациенткам, поэтому план, следующий этим принципам, имеет критическое значение. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Management of breast cancer diagnosed during pregnancy global perspectives - PubMed

Publication details: Expert Review of Anticancer Therapy. 2022 December; Volume 22, Issue 12, Pages 1301–1308. DOI: 10.1080/14737140.2022.2150167. PMID: 36480337.

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях. Она была написана, чтобы помочь пациентам и их семьям понять выводы оригинального научного обзора. Она не предоставляет индивидуальных медицинских рекомендаций. Пациенты должны обсуждать все решения о лечении со своей медицинской командой.