Рак молочной железы во время беременности: руководство для пациентов по вариантам лечения, безопасности и результатам исследований

Оглавление

• Ключевые моменты
• Что такое рак молочной железы во время беременности (PrBC)?
• Почему диагностика часто задерживается: сложность распознавания симптомов
• Пробел в клинических испытаниях: почему беременные пациенты остаются без внимания
• Местное лечение: варианты хирургического вмешательства и лучевой терапии
• Как таргетная терапия может повлиять на плод
• Химиотерапия во время беременности: что безопасно и когда применять
• Тестирование экспрессии генов: сложный инструмент при PrBC
• Ведение HER2-положительного и трижды негативного заболевания после химиотерапии
• Метастатический рак молочной железы во время беременности: наиболее сложный сценарий
• Ключевые рекомендации вкратце
• Что это означает для пациентов: ключевые выводы
• Чего это исследование не смогло доказать: ограничения
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• Рак молочной железы во время беременности лечится с целью излечения; следует избегать вредных задержек лечения и снижения доз.
• Химиотерапия после первого триместра безопасна, включая антрациклины, циклофосфамид, таксаны и карбоплатин.
• Эндокринная терапия, препараты, нацеленные на HER2, иммунотерапия и ингибиторы CDK4/6 должны быть исключены во время беременности.
• Мультидисциплинарное лечение с участием онкологов и специалистов по медицине матери и плода имеет решающее значение для оптимального ведения пациента.
• Пациенты, находящиеся в положении, часто исключаются из клинических исследований, поэтому решения о лечении принимаются на основе консенсусных руководств экспертов.

Что такое рак молочной железы во время беременности (PrBC)?

Рак молочной железы является наиболее распространенным злокачественным новообразованием, диагностируемым во время беременности или в период непосредственно после родов. Однако, несмотря на то, что это самый частый тип рака у беременных женщин, в целом он встречается относительно редко. Частота выявления рака молочной железы во время беременности растет, главным образом потому, что все больше женщин решаются родить детей в более старшем возрасте — а риск развития рака молочной железы увеличивается с возрастом матери.

Медицинские исследователи выделили две различные группы пациентов, которые ведут себя по-разному:

• Рак молочной железы, диагностированный во время беременности (PrBC): опухоль обнаруживается у женщины в период беременности.
• Послеродовый рак молочной железы: опухоль обнаруживается после родов и, по причинам, которые до конца не ясны, ассоциируется с худшими исходами по сравнению с раком молочной железы у небеременных женщин.

Этот худший прогноз для послеродового рака молочной железы сохраняется в течение длительного периода после родов. Причины остаются неясными, но это различие имеет значение для планирования лечения и исследований.

Согласно метаанализу 30 исследований, проведенному Азимом и коллегами (2012 год), рак молочной железы, ассоциированный с беременностью, имеет специфические прогностические особенности. Отдельный метаанализ Шао и коллег (2020 год) также подтвердил худшие исходы для послеродовой группы. Эти выводы подчеркивают, что рак молочной железы, связанный с беременностью, не следует рассматривать как единую категорию, а скорее как два отдельных нозологических образования с различным клиническим течением.

Почему диагностика часто запаздывает: проблема распознавания симптомов

Одной из самых серьезных проблем при раке молочной железы, ассоциированном с беременностью, является задержка диагностики. Существует несколько причин этой задержки, и их понимание может помочь пациентам отстаивать свои интересы.

Во-первых, естественные физиологические изменения молочной железы во время беременности могут маскировать симптомы. По мере того как молочная ткань становится более плотной, увеличенной и узловатой из-за гормональных изменений, подозрительное уплотнение может быть труднее прощупать или списать на нормальные изменения, связанные с беременностью. Это значительно затрудняет физическое обследование как для пациенток, так и для врачей.

Во-вторых, опасения по поводу воздействия радиации на плод — хотя и обоснованные — могут приводить к неоптимальным диагностическим стратегиям. Некоторые врачи могут колебаться в назначении необходимых методов визуализации, опасаясь навредить развивающемуся ребенку. Эта осторожность может привести к задержке диагностики, что, в свою очередь, приводит к более поздней стадии на момент постановки диагноза и худшему прогнозу по сравнению с небеременными пациентками. Авторы призывают сохранять высокий уровень подозрительности при обследовании любой беременной пациентки, у которой выявлено образование молочной железы.

Интересно, что широкое использование неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ) создало новый диагностический путь. В некоторых случаях эти рутинные пренатальные анализы крови случайно выявили признаки материнских злокачественных новообразований, включая рак молочной железы, что способствовало более раннему выявлению заболевания, чем это произошло бы в противном случае. Национальное исследование генетического и клинического наблюдения, проведенное Хестербеком и коллегами (2022 год), задокументировало это явление.

Авторы настоятельно рекомендуют разработать хорошо зарекомендовавшие себя рутинные протоколы для диагностического подхода к образованиям молочной железы у беременных женщин. Более отлаженная и своевременная оценка должна включать раннее мультидисциплинарное взаимодействие со специалистами по медицине матери и плода, чтобы онкологи и специалисты по акушерству высокого риска работали вместе с самого начала.

Пробел в клинических испытаниях: почему беременные пациентки остаются за бортом

Одним из самых тревожных выводов, обсуждаемых в этой комментарии, является систематическое исключение беременных и кормящих пациенток из клинических исследований. Авторы ссылаются на недавний систематический обзор испытаний по раку молочной железы, который выявил поразительную статистику:

• Только 0,2% испытаний по раку молочной железы специально включали беременных и кормящих пациенток
• Более 80% клинических испытаний, оценивающих препараты, указывали беременность как критерий исключения
• Почти четверть (25%) исследований поведенческого характера также исключали пациентов с РБВ

Это исключение создает то, что авторы называют «неудачным пробелом в знаниях». Поскольку беременные пациенты систематически исключаются из исследований, существует недостаток доказательств по таким критическим вопросам, как:

• Оптимальное время проведения химиотерапии во время беременности
• Влияние беременности на метаболизм препаратов (фармакокинетику)
• Вредны ли современные методы лучевой терапии для плода
• Безопасность определенных цитотоксических препаратов и новых таргетных средств

В результате лечение рака молочной железы во время беременности не руководствуется надежными клиническими испытаниями, основанными на доказательствах. Вместо этого врачи опираются на экспертные консенсус-заявления, такие как недавно опубликованное Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO) в 2023 году (Лоибл и коллеги). Хотя эти экспертные рекомендации ценны, авторы подчеркивают, что они являются заменой, а не заменой высококачественным данным клинических испытаний.

Местное лечение: варианты хирургического вмешательства и лучевой терапии

Что касается лечения самой опухоли, авторы подчеркивают, что оптимальное лечение РБВ должно быть мультимодальным, то есть сочетать несколько подходов к лечению, и следовать тем же хорошо установленным принципам, которые используются для небеременных пациенток с раком молочной железы. Однако при принятии решений о хирургическом вмешательстве всегда необходимо учитывать благополучие плода.

Мастэктомия (полное удаление молочной железы) может быть выбрана в случаях, когда пациентке, вероятно, не потребуется или она не подходит для адъювантной химиотерапии. Обоснование заключается в том, что при удалении всей молочной железы можно полностью избежать необходимости в адъювантной лучевой терапии, устраняя проблему облучения во время беременности.

Органосохраняющая операция (лампэктомия), с другой стороны, может быть подходящим вариантом в случаях, когда лучевую терапию можно безопасно отложить до рождения ребенка. Это позволяет пациентке сохранить больше ткани молочной железы, получая при этом комплексное лечение.

Лучевая терапия во время беременности обычно избегается, хотя авторы отмечают, что она не является строгим противопоказанием. В высоко отобранных случаях, когда отсрочка лучевой терапии до после родов будет вредна для прогноза пациентки, облучение может проводиться в течение первого и части второго триместра. Это требует тщательного рассмотрения нескольких факторов:

• Гестационный возраст плода
• Достаточная защита для защиты плода
• Требуемая доза облучения
• Фракционирование (как доза делится во времени)

Недавнее достижение, дающее надежду, — это протонная лучевая терапия, вид облучения, который позволяет значительно снизить воздействие на плод по сравнению с обычными методами лучевой терапии. Однако авторы отмечают, что стандартизация этого подхода все еще необходима, прежде чем его можно будет широко рекомендовать. Исследования Бломмарта и коллег (2023 год) в настоящее время изучают проблемы и возможности протонной терапии во время беременности.

Для биопсии сторожевого лимфоузла (процедуры для проверки того, распространился ли рак на лимфоузлы), авторы дают конкретную рекомендацию: избегать использования синего красителя. Вместо этого низкодозированный наноклоид альбумина, меченный технецием, является жизнеспособной и более безопасной альтернативой для беременных пациенток.

Как таргетные терапии могут повлиять на плод

Несколько системных методов лечения, широко применяемых при раке молочной железы, несут значительные риски для развивающегося плода, и понимание этих рисков имеет решающее значение для пациентов, принимающих решения о лечении.

Эндокринная (гормональная) терапия: Препараты, такие как тамоксифен, должны быть отложены до после родов из-за их известного тератогенного эффекта — то есть они могут вызывать врожденные дефекты. Систематический обзор Buonomo и коллег (2020) задокументировал случаи воздействия тамоксифена во время беременности и связанные с ним риски.

Трастузумаб (Herceptin) и другие агенты, нацеленные на HER2: Эти препараты проникают через плаценту после первого триместра гестации и связаны с повышенным риском:

• Олигогидрамнион (низкий объем околоплодных вод)
• Аномалии плода
• Гипоплазия легких (недоразвитие легких)
• Смерть плода

Систематический обзор и мета-анализ Zagouri и коллег (2013) подтвердили эти серьезные риски. По этой причине агенты, нацеленные на HER2, строго избегаются во время беременности.

Ингибиторы иммунных контрольных точек (препараты иммунотерапии): Данные об их применении во время беременности очень ограничены, но консенсусные рекомендации рекомендуют избегать их применения при неоадъювантном лечении трижды негативного рака молочной железы. Эта рекомендация основана на двух факторах:

• Биологическое обоснование: ось PD-1/PD-L1 (белок программируемой клеточной гибели 1 и его лиганд) играет критическую роль в материнском иммунном толерантности к плоду (Guleria и коллеги, 2005)
• Малые серии случаев, показавшие повышенную частоту осложнений беременности (Andrikopoulou и коллеги, 2021; Borgers и коллеги, 2021)

Ингибиторы циклин-зависимых киназ 4/6 (ингибиторы CDK4/6): Эти новые таргетные препараты, используемые в основном при гормоно-рецептор-положительном раке молочной железы, также следует избегать во время беременности. Причины двоякие: они требуют одновременного применения эндокринной терапии (которая сама по себе противопоказана), и исследования на животных показали вред для плода после воздействия. Исследование Kelleher и коллег (2021) продемонстрировало, что дефицит PARP-1 и PARP-2 в матке мыши приводил к неудаче десidualизации и потере беременности, предоставляя дополнительные биологические доказательства риска для этого класса препаратов.

Химиотерапия во время беременности: что безопасно и когда

Учитывая ограничения на таргетные агенты, химиотерапия остается краеугольным камнем лечения рака молочной железы во время беременности. Авторы подчеркивают, что решение о назначении химиотерапии — и какой режим использовать — является онкологическим приоритетом, требующим тщательного обдумывания.

Когда можно проводить химиотерапию? Химиотерапия может проводиться только после завершения первого триместра. В течение первого триместра цитотоксические препараты могут вмешиваться в органогенез (формирование органов ребенка), поэтому этот период недоступен. После первого триместра несколько ключевых препаратов химиотерапии можно безопасно применять беременным пациентам без видимого увеличения неонатальных осложнений.

Какие препараты безопасны? Авторы выделяют следующие агенты как безопасные для применения у беременных пациентов после первого триместра:

• Антрациклины (такие как доксорубицин и епирубицин)
• Циклофосфамид
• Таксаны (такие как паклитаксел и доцетаксел) — вероятно, безопасны
• Карбоплатин — вероятно, безопасен

Эти выводы основаны на нескольких исследованиях. Крупное 20-летнее международное когортное исследование de Haan и коллег (2018) проследило за 1170 пациентами, у которых во время беременности был диагностирован рак, и оценило как онкологическое ведение, так и акушерские/неонатальные исходы. Систематические обзоры Jiang и коллег (2021), Mir и коллег (2010) и Murthy и коллег (2014) также подтвердили безопасность этих препаратов. Однако авторы предупреждают, что большинство этих исследований представляют собой ретроспективные серии случаев, где малый размер выборки и предвзятость публикации могут повлиять на обобщаемость выводов.

Важна дозовая интенсивность. Одна из самых сильных рекомендаций в этом комментарии заключается в том, что заранее предусмотренное снижение дозы или пропуск приема препаратов настоятельно не рекомендуется. Сохранение дозовой интенсивности и плотности четко связано с улучшением исходов при раннем раке молочной железы. Эта рекомендация подтверждается:

• Двумя мета-анализами от Collaborative Group of the Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG): один включал 100 000 женщин в 86 рандомизированных исследованиях (2023), показавший, что химиотерапия, содержащая антрациклин и таксаны, является наиболее эффективной, а другой включал 37 298 женщин в 26 рандомизированных исследованиях (2019), показавший, что более частое введение улучшает исходы
• Более ранний мета-анализ EBCTCG (2012) 100 000 женщин в 123 рандомизированных исследованиях, сравнивающий различные режимы полихимиотерапии
• Исследование Matikas и коллег (2017) о дозоинтенсивной и дозоплотной адъювантной химиотерапии при раннем раке молочной железы

Поддержка иммунной системы. Гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (G-CSF) играют критическую роль в поддержании дозовой интенсивности, помогая предотвращать или управлять нейтропенией (низким уровнем лейкоцитов). Доступные данные свидетельствуют о том, что их применение во время беременности, вероятно, безопасно, хотя авторы признают, что редкие нежелательные явления от внутриутробного воздействия полностью исключить нельзя (Berends и коллеги, 2021; Papakonstantinou и коллеги, 2020).

Когда прекратить химиотерапию. Химиотерапию следует прекратить примерно к 35-й неделе гестации не позднее, чтобы избежать миелосупрессии (угнетения функции костного мозга) в момент родов. Роды часто планируют с учетом возможности организации дальнейшего онкологического лечения. Рекомендация руководств ESMO заключается в прекращении химиотерапии как минимум за 3 недели до запланированной даты родов, чтобы позволить уровню клеток крови матери восстановиться.

Тестирование экспрессии генов: сложный инструмент при РББ

Профилирование экспрессии генов (также известное как геномное тестирование) помогает уточнить прогноз при люминальном (гормон-рецептор-положительном) раке молочной железы. Коммерческие генные сигнатуры, такие как 70-генный анализ (MammaPrint) и индекс геномной градации, широко используются для принятия решений о лечении у небеременных пациенток.

Однако интерпретация этих инструментов у беременных пациенток представляет сложность. Авторы отмечают, что существуют геномные и транскриптомные различия между раком молочной железы с очень ранним началом, РББ и раком молочной железы у более старших женщин в пременопаузе, не находящихся в положении. Исследование Nguyen и коллег (2018) показало, что рак молочной железы, диагностированный во время беременности, ассоциируется с обогащением немых мутаций, сигнатурой дефицита репарации неспаренных оснований и мутациями муцинов. Luen и коллеги (2023) охарактеризовали геномные особенности гормон-рецептор-положительного рака молочной железы у очень молодых женщин.

Важно отметить, что только одно небольшое исследование (Azim и коллеги, 2014) напрямую сравнило генные сигнатуры между беременными и небеременными пациентками с раком молочной железы, и оно не выявило никаких различий в двух оцененных прогностических сигнатурах (70-генный анализ и индекс геномной градации). Хотя это обнадеживает, авторы предупреждают, что доказательная база очень тонка, и необходимы дополнительные исследования, прежде чем эти инструменты можно будет уверенно применять при принятии решений для беременных пациенток.

На практике решение о проведении химиотерапии при РББ основывается на ожидаемом абсолютном снижении риска рецидива и смертности — которое является функцией абсолютного риска пациентки и постоянной относительной редукции риска, обеспечиваемой химиотерапией. Хотя не существует валидированных и рекомендованных конкретных пороговых значений, абсолютная польза, как правило, должна превышать риск долгосрочных заболеваемости и смертности, вызванных цитотоксическими агентами, с учетом потенциальной фетотоксичности.

Ведение HER2-положительного и трижды негативного заболевания после химиотерапии

После неоадъювантной или адъювантной химиотерапии следующие решения о лечении зависят от биологии опухоли, необходимости дальнейшего лечения, предпочтений пациентки и рисков для плода.

HER2-положительный рак молочной железы: Препараты, нацеленные на HER2, высокоэффективны (сетевой мета-анализ Villacampa и коллег, 2023, подтвердил их пользу), но они противопоказаны во время беременности. Для пациенток с HER2-положительным заболеванием одним из возможных вариантов является яатрогенное преждевременное родоразрешение для ускорения начала приема трастузумаба. Однако авторы подчеркивают, что влияние преждевременных родов на когнитивное развитие — задокументированное в landmark-исследовании Amant и коллег в журнале New England Journal of Medicine (2015) — должно тщательно сопоставляться с относительно небольшой пользой от начала приема трастузумаба на несколько недель раньше. Химиотерапия может служить «мостиковой терапией» до родов, после которых можно начать адъювантную терапию трастузумабом.

Трижды негативный рак молочной железы: При трижды негативном заболевании добавление карбоплатина к неоадъювантной химиотерапии ассоциируется с улучшением показателей патологического полного ответа и выживаемости без событий, что делает его стандартом лечения в данной ситуации (Poggio и коллеги, 2022). Однако авторы отмечают, что в настоящее время у нас отсутствуют данные об использовании монотерапии ингибиторами иммунных контрольных точек (без неоадъювантной иммунотерапии) при трижды негативном раке молочной железы, связанном с беременностью.

Метастатический рак молочной железы во время беременности: самый сложный сценарий

Ведение беременных пациенток с метастатическим раком молочной железы (раком, распространившимся за пределы молочной железы) крайне затруднено. Авторы выделяют несколько усугубляющих факторов:

• Необходимость непрерывной, постоянной терапии
• Тот факт, что несколько классов препаратов противопоказаны во время беременности
• Полное отсутствие проспективных данных
• Сложность баланса пользы и вреда как для матери, так и для плода

В данной ситуации авторы настоятельно рекомендуют открытое обсуждение вопроса о прерывании или продолжении беременности, доступных вариантов лечения и прогностических последствий каждого выбора. Эти беседы должны позволить принять информированное совместное решение пациентке, ее семье и медицинской команде наряду с эмоциональной и психологической поддержкой.

Важно отметить, что стандартная терапия первой линии, рекомендуемая для всех трех подтипов рака молочной железы у небеременных пациенток, не подходит для пациенток с метастатическим раком молочной железы во время беременности (PrBC), не желающих прерывать беременность:

• Ингибиторы CDK4/6 в комбинации с эндокринной терапией (для люминального/HER2-негативного заболевания)
• Двойная блокада HER2 (для HER2-позитивного заболевания)
• Комбинированная химиоиммунотерапия (для трижды негативного, PD-L1-позитивного заболевания)

При метастатическом раке молочной железы во время беременности ведение пациента строго индивидуально, с двойной целью: максимизировать шансы на излечение и обеспечить доношенное родоразрешение.

Ключевые рекомендации вкратце

Авторы предоставили четкую сводную таблицу рекомендаций по ведению рака молочной железы во время беременности. Ниже представлена версия, понятная пациентам:

1. Хирургическое лечение молочной железы: Как мастэктомия, так и органосохраняющая операция на молочной железе являются подходящими вариантами в зависимости от конкретного случая и возможности безопасного отложить лучевую терапию.
2. Биопсия сигнальной лимфоузла: Избегайте использования синего красителя. Низкодозированный технеций-меченый наноклоид альбумина является жизнеспособной и безопасной альтернативой.
3. Лучевая терапия: Может рассматриваться только в строго отобранных случаях и требует тщательного планирования с учетом экранирования и дозовых параметров.
4. Химиотерапия: Может применяться только после первого триместра. Должна быть прекращена не менее чем за 3 недели до запланированной даты родов (примерно на 35-й неделе гестации).
5. Сопроводительные препараты: Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ) и ондансетрон (противорвотное средство) могут безопасно применяться. Предпочтительными стероидами являются метилпреднизолон или преднизолон.
6. Эндокринная терапия: Избегать во время беременности (риск тератогенности).
7. Трастузумаб и другие препараты, нацеленные на HER2: Избегать во время беременности (риск олигогидрамниона, аномалий развития плода, гипоплазии легких и гибели плода).
8. Ингибиторы иммунных контрольных точек: Избегать во время беременности (ось PD-1/PD-L1 играет роль в материнско-фетальном иммунном толеранте).
9. Ингибиторы циклин-зависимых киназ 4/6: Избегать во время беременности (требуют одновременного применения эндокринной терапии, а исследования на животных показывают вред для плода).

Что это означает для пациентов: ключевые выводы

Диагноз рака молочной железы во время беременности — это подавляющий и пугающий опыт, однако данное комментарийное сообщение предлагает несколько важных сообщений надежды и руководства.

Во-первых, лечение проводится с целью излечения. Авторы четко указывают, что следует избегать вредных задержек в начале терапии, необоснованного снижения интенсивности лечения и модификации доз химиотерапии. Пациентки с раком молочной железы во время беременности заслуживают — и могут получить — лечение, максимально приближенное к стандарту помощи для небеременных пациенток.

Во-вторых, химиотерапия является вариантом лечения. После первого триместра несколько эффективных препаратов химиотерапии (антрациклины, циклофосфамид, таксаны и карбоплатин) могут безопасно вводиться без видимого увеличения частоты неонатальных осложнений. Наиболее эффективными вариантами являются схемы с плотной дозировкой, использующие как антрациклины, так и таксаны, а для поддержания интенсивности дозы можно использовать Г-КСФ.

В-третьих, некоторые препараты должны ждать. Эндокринная терапия, агенты, нацеленные на HER2, иммунотерапия и ингибиторы CDK4/6 небезопасны во время беременности. Это означает, что некоторые виды лечения, которые были бы препаратами первой линии у небеременной пациентки, должны быть отложены до после родов. Это подчеркивает необходимость индивидуального планирования лечения, при котором терапия тщательно согласуется с течением беременности.

В-четвертых, мультидисциплинарный уход необходим. Авторы описывают ведение рака молочной железы, связанного с беременностью, как имеющее двоякую цель: максимизировать шанс на излечение и обеспечить доношенное родоразрешение. Это требует тесного сотрудничества между врачами-онкологами, хирургами, радиационными онкологами, специалистами по медицине матери и плода и патологоанатомами — все они работают вместе как одна команда.

Авторы решительно выступают за создание институциональных руководств и рутинных процедур на основе рекомендаций научных обществ, таких как ESMO. Если вы столкнулись с таким диагнозом, вопрос к вашей медицинской команде о наличии этих руководств поможет обеспечить получение оптимальной, основанной на доказательствах помощи.

Что это исследование не смогло доказать: ограничения

Поскольку это комментарийное сообщение, данная статья не представляет новых оригинальных исследовательских данных. Вместо этого она обобщает и синтезирует существующие доказательства, а авторы открыто указывают на ограничения текущей базы знаний.

Наиболее значимым ограничением является недостаток проспективных исследований рака молочной железы, связанного с беременностью. Как отмечалось ранее, беременные пациентки обычно исключаются из клинических испытаний, что создает пробел в знаниях по важным вопросам, таким как оптимальное время проведения химиотерапии, влияние беременности на метаболизм препаратов и безопасность новых таргетных агентов.

Многие выводы о безопасности химиотерапии во время беременности основаны на ретроспективных сериях случаев, где малый размер выборки и предвзятость публикации могут влиять на надежность результатов. Авторы прямо признают это, отмечая, что обобщаемость может быть ограниченной.

Рекомендация избегать ингибиторов иммунных контрольных точек основана преимущественно на биологическом обосновании и малых сериях случаев, а не на крупных клинических испытаниях. Аналогично, данные о профилировании экспрессии генов у беременных пациенток получены всего из одного небольшого исследования, что ограничивает уверенность в применении этих инструментов для данной популяции.

Наконец, долгосрочные эффекты внутриутробного воздействия химиотерапии на развитие ребенка все еще изучаются. Хотя ключевое исследование Аманта и коллег (2015 г.) показало, что лечение рака матери во время беременности не оказывало неблагоприятного влияния на когнитивное развитие (что является обнадеживающим результатом), авторы отмечают, что влияние преждевременных родов на когнитивное развитие должно тщательно учитываться при принятии решений о раннем родоразрешении.

Часто задаваемые вопросы

Что такое рак молочной железы во время беременности (PrBC)?

Рак молочной железы во время беременности является наиболее часто диагностируемым раком во время или вскоре после беременности, но в целом он все еще встречается редко. Он включает опухоли, выявленные во время беременности и после родов. Группа пациенток в послеродовом периоде, как правило, имеет худшие исходы. Лечение должно защищать как мать, так и развивающийся плод.

Почему рак молочной железы во время беременности часто диагностируется на поздних стадиях?

Диагноз часто задерживается из-за того, что нормальные изменения при беременности делают грудь более плотной и узловатой, что может скрывать уплотнение. Кроме того, врачи могут избегать необходимых методов визуализации из-за опасений по поводу радиации. Это может привести к выявлению рака на более продвинутой стадии. Рекомендуется высокая настороженность и ранняя мультидисциплинарная оценка.

Безопасна ли химиотерапия во время беременности?

Да, химиотерапию можно проводить после первого триместра. К безопасным препаратам относятся антрациклины, циклофосфамид, таксаны и карбоплатин. Сильно не рекомендуется снижать дозы. Химиотерапию следует прекратить примерно на 35-й неделе гестации или как минимум за 3 недели до запланированных родов, чтобы позволить восстановиться показателям крови.

Какие препараты для лечения рака молочной железы необходимо избегать во время беременности?

Некоторые классы препаратов строго противопоказаны во время беременности, поскольку они могут навредить плоду. К ним относятся эндокринная терапия, такая как тамоксифен, препараты, нацеленные на HER2, такие как трастузумаб, ингибиторы иммунных контрольных точек и ингибиторы CDK4/6. Они могут вызывать пороки развития, маловодие, аномалии плода или потерю беременности.

Какие хирургические и лучевые методы лечения доступны для беременных пациенток?

Возможны как мастэктомия, так и органосохраняющая операция на молочной железе в зависимости от возможности безопасного отложить лучевую терапию. Лучевая терапия обычно избегается, но может рассматриваться в отдельных случаях при тщательном экранировании. Протонная терапия перспективна, но еще не стала стандартом. Для биопсии лимфатических узлов низкодозный технеций безопаснее синего красителя.

Каковы риски для ребенка от лечения рака молочной железы?

Химиотерапия после первого триместра, по-видимому, не увеличивает частоту неонатальных осложнений. В landmark-исследовании не было выявлено неблагоприятного влияния на когнитивное развитие, однако преждевременные роды могут повлиять на развитие. Таргетная терапия и гормональная терапия опасны для плода, вызывая пороки развития, маловодие и другие серьезные проблемы.

Как принимается решение о плане лечения рака молочной железы во время беременности?

Мультидисциплинарная команда — включающая онкологов-химиотерапевтов, хирургов, радиационных онкологов и специалистов по охране здоровья матери и плода — работает совместно. Цель состоит в том, чтобы максимизировать шансы на излечение матери при обеспечении доношенной здоровой родовой деятельности. Лечение индивидуализируется в зависимости от биологии опухоли, гестационного возраста и предпочтений пациентки.

Стоит ли получать второе мнение по поводу рака молочной железы во время беременности, и может ли это изменить мой план лечения?

Второе мнение может быть ценным, поскольку рак молочной железы во время беременности сложен, а лечение должно балансировать между излечением матери и защитой плода. Экспертные рекомендации рекомендуют мультидисциплинарный подход, и второе мнение может подтвердить ваш диагноз, пересмотреть вашу патологию и визуализацию, а также убедиться, что ваш план лечения соответствует современным данным, таким как использование химиотерапии после первого триместра при избегании определенных таргетных терапий. Это также поможет вам понять риски и преимущества таких вариантов, как timing хирургического вмешательства или отложение лучевой терапии. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в виде комментария в научном журнале Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica.

Original article title: Acta Obstet Gynecol Scand - 2023 - Matikas - Breast cancer during pregnancy The oncologist s point of view

Authors: Alexios Matikas and Jonas Bergh

Affiliations: Oncology/Pathology Department, Karolinska Institutet, and Breast Center, Karolinska Comprehensive Breast Cancer Center and Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden

Journal: Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2024; Volume 103, pages 775–778

DOI: 10.1111/aogs.14729

Funding: Alexios Matikas is supported by the Swedish Cancer Society (Cancerfonden) Junior Clinical Investigator award, the Research Funds at Radiumhemmet, and the Swedish Breast Cancer Society (Bröstcancerförbundet). Jonas Bergh's Research Group is funded by the Swedish Cancer Society, the Research Funds at Radiumhemmet, the Stockholm Region, and the Knut and Alice Wallenberg Foundation.

Conflict of interest disclosure: The authors reported research funding and consultancy relationships with pharmaceutical companies including Amgen, AstraZeneca, Bayer, Merck, MSD, Novartis, Pfizer, Roche, Sanofi, Seagen, and Veracyte, as well as honoraria and stock holdings as detailed in the original publication.

Примечание: Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях и предназначена исключительно для образовательных целей. Она не является медицинской консультацией. Пациенткам, столкнувшимся с диагнозом рака молочной железы во время беременности, следует обсудить свою индивидуальную ситуацию со своей командой онкологов и акушеров-гинекологов.