Может ли глутамин помочь предотвратить диарею, связанную с химиотерапией, у пациентов с колоректальным раком? Руководство для пациентов

Оглавление

• Основные моменты
• Почему это исследование важно
• Почему диарея является серьезной проблемой во время лечения рака
• Что такое глутамин?
• Как проводилось исследование
• Ключевые результаты: что обнаружили исследователи
• Кто получает наибольшую пользу? Более подробный анализ подгрупп
• Как глутамин действует в организме
• Что это означает для пациентов
• Ограничения исследования: что эта работа не смогла доказать
• Практические рекомендации для пациентов
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Основные моменты

• Глутамин снизил риск диареи на 28% у пациентов с колоректальным раком, получавших химиотерапию или химиолучевую терапию, на основе 5 рандомизированных контролируемых исследований с участием 311 пациента.
• Польза была наиболее выраженной при применении только химиотерапии, показав снижение риска на 35%, но не была статистически значимой при химиолучевой терапии.
• У пациентов, принимавших глутамин, наблюдалось лучшее всасывание в кишечнике (более высокие уровни D-ксилозы) и меньшее воспаление (сниженный С-реактивный белок).
• Уровень достоверности доказательств был оценен как низкий из-за малого размера выборки, различий в дозах глутамина и непоследовательных определений диареи.
• Всегда консультируйтесь со своей онкологической командой перед приемом глутамина; это дополнение, а не замена стандартного лечения.

Почему это исследование важно

Колоректальный рак является серьезной глобальной проблемой здравоохранения, затрагивающей сотни тысяч людей каждый год. По прогнозам исследователей, к 2040 году будет зарегистрировано примерно 3,3 миллиона новых случаев. В настоящее время он считается одной из самых распространенных злокачественных опухолей пищеварительной системы, и как его заболеваемость, так и смертность растут с каждым годом.

Лучевая терапия и химиотерапия являются ключевыми методами лечения этого заболевания. Они работают за счет замедления или остановки распространения раковых клеток. Однако эти мощные методы лечения имеют существенный недостаток: они могут повредить структуру кишечной слизистой оболочки (защитного слоя кишечника), увеличить проницаемость кишечника (эффект «дырявого кишечника») и нарушить нормальный оборот клеток, выстилающих кишечник. Это повреждение снижает способность кишечника всасывать питательные вещества и воду, а наиболее частым и тревожным результатом является диарея.

Это исследование, опубликованное в BMC Gastroenterology в 2025 году, ставило своей целью ответить на простой, но важный вопрос: может ли прием глутамина — аминокислоты, служащей источником энергии для клеток кишечника, — помочь предотвратить или уменьшить эту вызванную химиотерапией диарею?

Почему диарея является серьезной проблемой во время лечения рака

Диарея во время лечения рака — это не просто неудобство. Она может иметь серьезные последствия:

• Снижение качества жизни: Частые походы в туалет, позывы, спазмы и обезвоживание могут сделать повседневную жизнь невыносимой.
• Плохое питание: Когда пища и вода проходят через пищеварительную систему слишком быстро, организм не успевает усваивать необходимые ему питательные вещества.
• Снижение иммунной функции: Потеря питательных веществ и обезвоживание ослабляют защитные силы организма в то время, когда они нужны больше всего.
• Перерывы в лечении: Тяжелая диарея часто вынуждает врачей снижать дозы химиотерапии, откладывать циклы лечения или полностью прекращать лечение — что может напрямую повлиять на эффективность терапии рака.

Именно поэтому профилактика диареи так важна. Поддержание функции кишечника во время лечения рака — это не только вопрос комфорта; это может влиять на то, сможет ли пациент пройти полный курс терапии.

Что такое глутамин?

Глутамин — это незаменимая аминокислота, что означает, что человеческий организм обычно может вырабатывать его самостоятельно. Однако в условиях стресса, таких как лечение рака, потребность организма в глутамине может превысить его запасы. Глутамин является важным источником энергии для быстро делящихся клеток — особенно клеток, выстилающих кишечник (энтероцитов), и иммунных клеток.

Глутамин играет несколько важных ролей:

• Поддержание целостности кишечного барьера (первой линии защиты кишечника)
• Поддержка функции иммунной системы
• Стимуляция синтеза белков теплового шока и антиоксидантов (таких как глутатион), которые защищают клетки от повреждений
• Усиление белков плотных контактов (таких как клаудин-1), которые удерживают клетки кишечника плотно соединенными друг с другом

Ранее проведенные на животных исследования показали, что глутамин может снижать тяжесть колита (воспаления толстой кишки), вызванного химиолучевой терапией, облегчать повреждение слизистой оболочки кишечника и улучшать атрофию (уменьшение размера) клеток кишечного эпителия. Данное метаанализ было проведено для того, чтобы выяснить, сохраняются ли эти преимущества у пациентов с колоректальный рак.

Как проводилось исследование

Исследователи строго следовали международным руководствам по проведению метаанализов, известным как PRISMA 2020 (Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов). Исследование также было предварительно зарегистрировано в международной базе данных (номер регистрации: INPLASY202490057), что способствует обеспечению прозрачности и подотчетности.

Стратегия поиска

Три исследователя провели комплексный электронный поиск по пяти основным медицинским базам данных — PubMed, Embase, Cochrane Library, CNKI и Wanfang — охватывающий все исследования, опубликованные до 1 августа 2024 года. Они специально искали рандомизированные контролируемые испытания (РКИ), являющиеся золотым стандартом медицинских доказательств, в которых изучалось применение глутамина для профилактики диареи у пациентов с колоректальный рак.

Отбор исследований

Первоначальный поиск выявил 260 статей. После удаления 71 дубликата 143 исследования были исключены на основе анализа заголовков и аннотаций. Оставшиеся 46 исследований прошли полный текст-рецензирование. В конечном итоге только 5 рандомизированных контролируемых испытаний соответствовали всем критериям включения.

Для включения в анализ исследование должно было:

1. Включать пациентов с раком толстой кишки или колоректальный рак;
2. Применять глутамин во время химиотерапии или химиолучевой терапии (лучевая терапия плюс химиотерапия);
3. Сравнивать глутамин с плацебо или отсутствием лечения (контрольная группа без вмешательства);
4. Сообщать о диарее как об одном из конечных показателей.

Исключались исследования на животных, аннотации, обзоры, фармакологические отчеты, а также любые исследования с недостаточными данными или несогласованным содержанием.

Оценка качества и статистический анализ

Два исследователя независимо оценили качество каждого испытания, используя критерии Руководства для рецензентов Cochrane 5.1.0. Они использовали воронкообразные графики и тест Эггера (статистический метод) для проверки на предвзятость публикации — тенденцию публиковать положительные результаты, тогда как отрицательные остаются без публикации. Уверенность в доказательствах оценивалась с использованием системы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), которая классифицирует доказательства как высокие, умеренные, низкие или очень низкие.

Основные выводы: что обнаружили исследователи

Все пять испытаний были рандомизированными контролируемыми испытаниями с общим числом 311 пациентов. Дизайн исследований и характеристики пациентов приведены в таблице ниже.

Сокращения: РКИ = рандомизированное контролируемое исследование; 5-ФУ/ФА = 5-фторурацил/фолиновая кислота (лейковорин); CapeOX = оксалиплатин плюс капецитабин; СРБ = С-реактивный белок; ВВ = внутривенно.

Дозы глутамина варьировались в разных исследованиях: от 10 до 30 г/день перорально до 0,3–0,5 г/кг внутривенно.

Основной результат: снижение риска диареи на 28%

Главный вывод: по сравнению с группами контроля у пациентов, получавших глутамин, значительно ниже была вероятность развития диареи в результате лечения рака. Совместный анализ показал относительный риск (ОР) 0,72 (95% ДИ: 0,60–0,87; P < 0,01).

Что это означает простыми словами? Относительный риск 0,72 означает, что глутамин снизил риск диареи на 28% по сравнению с группой контроля. Иными словами, если бы у 100 пациентов в группе контроля развилась диарея, то примерно у 72 пациентов в группе глутамина она проявилась бы. Доверительный интервал (от 0,60 до 0,87) говорит о том, что мы можем быть достаточно уверены: истинный эффект находится в диапазоне от снижения риска на 13% до снижения на 40%. Значение P менее 0,01 означает, что вероятность того, что этот результат обусловлен случайностью, составляет менее 1%.

Статистическая гетерогенность между исследованиями была низкой до умеренной (I² = 37%), что означает достаточную согласованность результатов исследований — еще один аргумент в пользу достоверности полученного результата.

Вторичные результаты: лучшее всасывание и меньшее воспаление

Метаанализ также оценил два важных биомаркера:

• Уровень D-ксилозы (маркер всасывания в кишечнике): D-ксилоза — это тип сахара, который всасывается в тонком кишечнике. Более высокие уровни в крови после приема раствора D-ксилозы указывают на лучшее всасывание в кишечнике. У пациентов в группе глутамина уровень D-ксилозы был значительно выше (разница средних = 0,32, 95% ДИ: 0,14–0,51; P < 0,01; I² = 0%). Отсутствие гетерогенности (I² = 0%) означает, что все исследования указывали в одном направлении сremarkable согласованностью.
• С-реактивный белок (СРБ, маркер воспаления): СРБ — это белок, вырабатываемый печенью, уровень которого повышается при наличии воспаления в организме. У пациентов в группе глутамина уровни СРБ были значительно ниже (разница средних = 0,52, 95% ДИ: 0,32–0,72; P < 0,01; I² = 0%), что указывает на меньшее системное воспаление.

Эти два результата важны, поскольку они предоставляют биологические доказательства того, что глутамин оказывает реальное действие: помогает кишечнику лучше усваивать питательные вещества и снижает лечение-ассоциированное воспаление.

Анализ чувствительности и предвзятость публикаций

Исследователи также провели анализ чувствительности, ограниченный исследованиями на английском языке. Этот анализ также показал значимую пользу: ОР = 0,80 (95% ДИ: 0,65–0,98; P < 0,05; I² = 27%), что соответствует снижению риска диареи на 20%. Предвзятость публикаций оценивалась с помощью воронкообразного графика и теста Эггера, и ни один из них не выявил значимых доказательств предвзятости (P > 0,05). Качество включенных РКИ было оценено как высокое.

Кто получает наибольшую пользу? Более подробный анализ подгрупп

Не все пациенты получали одинаковую пользу. Исследователи провели анализ подгрупп, чтобы выяснить, кто получает наибольшую защиту от глутамина.

Только химиотерапия против химиолучевой терапии

Глутамин был более эффективен у пациентов, получавших только химиотерапию, чем у тех, кто проходил комбинированную химиотерапию плюс лучевую терапию (химиолучевую терапию). Для группы только с химиотерапией относительный риск составил 0,65 (95% ДИ: 0,43–0,98; P < 0,05; I² = 35%) — снижение риска диареи на 35%. Напротив, у пациентов, получавших химиолучевую терапию (часто это пациенты с раком прямой кишки), статистически значимой пользы не наблюдалось.

Почему разница? Лучевая терапия повреждает кишечник через более сложные пути, включая окислительный стресс, гибель клеток, выстилающих кишечник (апоптоз криптальных клеток), и хроническое воспаление, которые могут быть слишком серьезными для того, чтобы стандартные дозы глутамина могли полностью восстановить повреждения. Проще говоря: повреждения от химиотерапии могут находиться в пределах «восстановительного диапазона» для глутамина, но лучевая терапия добавляет слой повреждений, который труднее преодолеть.

Колоректальный рак против рака прямой кишки

При рассмотрении локализации опухоли глутамин значительно снизил диарею в подгруппе колоректального рака (ОР = 0,65, 95% ДИ: 0,44–0,97; P < 0,05; I² = 30%) — группе, где пациенты обычно получают только химиотерапию. Напротив, статистически значимой пользы не было найдено в подгруппе рака прямой кишки (P > 0,05), где пациентам стандартно проводят неоадъювантную (до операции) или окончательную химиолучевую терапию.

Низкая гетерогенность (I² = 30%) в подгруппе колоректального рака указывает на согласованные результаты между исследованиями, что придает дополнительную достоверность этому выводу.

Другие подгруппы

Статистически значимых различий не выявлено при сравнении:

• Путь введения: внутривенное введение vs. пероральный прием
• Географическая популяция: западная и восточная популяции

Как глутамин действует в организме

Химиотерапия и лучевая терапия нарушают нормальный баланс кишечника посредством нескольких механизмов. Они ингибируют тимидилатсинтазу — фермент, необходимый для синтеза ДНК в клетках слизистой оболочки; ухудшают репарацию ДНК; и вызывают чрезмерную выработку оксида азота, что приводит к уменьшению кишечных ворсинок (мелких пальцевидных выступов, всасывающих питательные вещества) и повышению проницаемости кишечной стенки. Одновременно активация сигнального пути NF-κB усиливает выработку провоспалительных молекул, включая TNF-α и IL-6, которые дополнительно повреждают слизистую оболочку кишечника и позволяют бактериям проникать в кровоток.

Глутамин оказывает противодействие по нескольким направлениям:

• Он служит основным источником энергии для энтероцитов — клеток, выстилающих кишечник, помогая им выживать и восстанавливаться.
• Он способствует синтезу белков теплового шока, которые защищают клетки от стресса.
• Он усиливает выработку глутатиона — мощного антиоксиданта, нейтрализующего повреждающие свободные радикалы.
• Он укрепляет белки плотных контактов (такие как клаудин-1), которые запечатывают промежутки между клетками кишечника и сохраняют целостность кишечного барьера.

Обнаруженное улучшение всасывания D-ксилозы и снижение уровня СРБ в группе глутамина идеально укладывается в эту биологическую картину: лучшая функция кишечного барьера означает лучшее всасывание и меньшее проникновение воспалительных факторов в кровоток.

Что это значит для пациентов

Каковы практические выводы для человека, сталкивающегося с лечением колоректального рака?

Во-первых, глутамин демонстрирует реальную перспективность как средство профилактики. Снижение риска диареи на 28% имеет клиническое значение. Диарея является одной из самых частых причин снижения доз химиотерапии и задержек в лечении. Если глутамин сможет предотвратить хотя бы часть случаев диареи, это может помочь большему числу пациентов завершить полный курс лечения по графику, что потенциально улучшит долгосрочные результаты.

Во-вторых, польза, по-видимому, наиболее выражена у пациентов с раком толстой/ободочной кишки, получающих только химиотерапию. Если вы относитесь к этой группе, прием добавок глутамина может стоить обсуждения с вашей онкологической командой. У пациентов с раком прямой кишки, получающих химиолучевую терапию, доказательства менее однозначны, и полагаться на глутамин как на единственную стратегию не следует.

В-третьих, биомаркеры подтверждают клинические находки. Улучшения в абсорбции D-ксилозы и снижение уровня СРБ являются объективными доказательствами того, что глутамин действительно благотворно влияет на кишечник, а не просто оказывает плацебо-эффект.

Важное ограничение: достоверность доказательств была оценена как низкая, в основном из-за умеренного числа пациентов и различий в методологии исследований. Это означает, что результаты обнадеживающие, но не окончательные.

Исследователи сопоставили свои выводы с более широким метаанализом 2020 года, включавшим множество различных типов рака, в котором были обнаружены лишь незначительные преимущества глутамина при желудочно-кишечной токсичности (ОШ = 0,88, 95% ДИ: 0,76–1,02). Тот факт, что данный анализ, сфокусированный на колоректальном раке, выявил более сильный эффект (ОШ = 0,72), предполагает, что глутамин может быть более эффективным при определенных типах рака, и подчеркивает важность исследований, специфичных для конкретного заболевания.

Ограничения исследования: чего эта работа не смогла доказать

Авторы открыто указали на ряд ограничений, о которых пациентам следует знать:

• Небольшой размер выборки: Общее число пациентов составило 311 человек по данным 5 исследований, что относительно мало для формирования однозначных выводов.
• Различия в дозировках глутамина: Дозы варьировались от 10 до 30 г/сут перорально и от 0,3 до 0,5 г/кг внутривенно. Эта вариативность затрудняет определение оптимальной дозы.
• Неоднородность определений диареи: В исследованиях не использовалась единая система оценки тяжести диареи. В некоторых случаях она определялась по частоте стула, в других — по его консистенции. Исследователи специально рекомендовали будущим работам использовать Общие критерии оценки нежелательных явлений (CTCAE) версии 5.0, которая объективно оценивает тяжесть диареи (1-я степень: менее 4 дополнительных актов дефекации в сутки; 2-я степень: 4–6 дополнительных актов дефекации в сутки) и исключает инфекционные причины.
• Проблемы с классификацией опухолей: В некоторых исследованиях не было четкого разграничения между подлокализациями рака толстой и прямой кишки, а распределение выборки по подгруппам было неравномерным. Это могло внести смешивающие факторы и может объяснять отсутствие эффекта в подгруппе пациентов с раком прямой кишки (возможный ложноотрицательный результат).
• Потенциальная предвзятость публикации: Хотя тестирование не выявило значимой предвзятости публикации, авторы отметили, что в ClinicalTrials.gov не было найдено ни одного подходящего unpublished исследования, поэтому эффект «ящика» (неопубликованные отрицательные результаты) полностью исключить нельзя.
• Отсутствие фармакогенетического анализа: В исследованиях не изучались гены, регулирующие метаболизм глутамина, поэтому неизвестно, могут ли определенные подгруппы пациентов реагировать лучше или хуже других.
• Трансляционный разрыв: Хотя биомаркеры (более высокий уровень D-ксилозы, более низкий уровень СРБ) соответствовали клинической пользе, ни одно исследование не связало эти изменения напрямую с результатами, сообщаемыми пациентами, такими как тяжесть диареи или качество жизни.
• Низкая достоверность доказательств: Оценка GRADE признала доказательства в отношении диареи низкими, что означает: будущие исследования могут изменить эти выводы.

Практические рекомендации для пациентов

Основываясь на результатах этого исследования — с учетом низкой достоверности доказательств — вот практические шаги, которые стоит рассмотреть:

1. Сначала проконсультируйтесь со своей онкологической командой. Никогда не начинайте прием любых добавок, включая глутамин, не обсудив это со своим лечащим врачом-онкологом. Некоторые добавки могут взаимодействовать с химиотерапией или лучевой терапией.
2. Спросите о глутамине, если вы получаете химиотерапию по поводу рака толстой/колоректального рака. Это та группа пациентов, где доказательства пользы наиболее сильны (снижение риска на 35%). Спросите, могут ли пероральные добавки глутамина (обычно 18–30 г/сут в исследованиях) быть подходящими для вашей ситуации.
3. Если у вас рак прямой кишки и вы получаете химиолучевую терапию, управляйте ожиданиями. В настоящее время доказательства не показывают четкой пользы в этой группе, хотя это может измениться с появлением более качественно спланированных будущих исследований.
4. Тщательно контролируйте диарею и своевременно сообщайте о ней. Раннее вмешательство имеет значение. Если у вас разовьется диарея, ваша медицинская команда может рекомендовать пероральные регидратационные растворы, противодиарейные препараты или коррекцию диеты — и некоторые из этих мер можно применять совместно с глутамином.
5. Ведите дневник стула. Отслеживайте, сколько раз в день вы посещаете туалет, и консистенцию стула. Это помогает вашей команде оценить тяжесть состояния и решить, продолжать ли лечение или скорректировать его.
6. Будьте внимательны к новым исследованиям. Авторы призывают к более крупным качественным испытаниям со стандартизированными определениями (с использованием CTCAE 5.0) и четкой классификацией опухолей. По мере появления новых доказательств рекомендации могут стать более сильными или уточненными.
7. Не используйте глутамин вместо стандартного лечения. Это исследование предполагает, что глутамин является полезным дополнением, а не альтернативой доказанным противодиарейным стратегиям или вашему основному лечению рака.

В заключение, этот метаанализ показал, что прием добавок глутамина связан со снижением частоты возникновения диареи у пациентов с колоректальным раком, причем наиболее выраженный эффект наблюдается у тех, кто получает только химиотерапию, и в подгруппе пациентов с колоректальным раком. Вероятные механизмы включают улучшение целостности кишечного барьера (что отражается в более высоком уровне D-ксилозы — маркере лучшего всасывания) и снижение воспаления (что отражается в более низком уровне С-реактивного белка). Хотя эти результаты обнадеживают, низкая достоверность доказательств означает, что необходимы дальнейшие качественные исследования для подтверждения выводов и определения оптимальных стратегий дозирования. Если вы пациент с колоректальным раком, готовящийся к началу химиотерапии, это тема, которую стоит обсудить с вашим врачом.

Часто задаваемые вопросы

Что это исследование выявило относительно глутамина и диареи во время лечения колоректального рака?

В метаанализе 5 рандомизированных контролируемых исследований с участием 311 пациентов supplementation глутамином снизил риск диареи на 28% по сравнению с контрольными группами. Пациенты, принимавшие глутамин, также демонстрировали лучшее всасывание в кишечнике и более низкий уровень воспаления. Однако достоверность доказательств была оценена как низкая, поэтому необходимы более крупные исследования.

Кто получил наибольшую пользу от глутамина в этом метаанализе?

Польза была наиболее выражена у пациентов, получавших только химиотерапию, со снижением риска на 35%. Пациенты с раком толстой или прямой кишки также показали значительную пользу. Напротив, пациенты, получавшие химиолучевую терапию (часто это пациенты с раком прямой кишки), не продемонстрировали статистически значимой пользы в данном анализе.

Какие дозы глутамина использовались в исследованиях?

Дозы глутамина варьировались в разных исследованиях. Пероральные дозы составляли от 10 до 30 граммов в день, а внутривенные дозы — от 0,3 до 0,5 грамма на килограмм массы тела. Поскольку дозировки различались, исследователи отметили, что оптимальную дозу определить по результатам этого анализа невозможно.

Следует ли мне начинать прием глутамина до или во время лечения рака?

Не начинайте прием любых добавок, включая глутамин, не обсудив это предварительно с вашей онкологической командой. Это исследование предполагает, что глутамин может помочь предотвратить диарею, особенно если вы получаете химиотерапию по поводу рака толстой или прямой кишки. Однако достоверность доказательств низкая, а добавки могут вмешиваться в процесс лечения рака.

Как глутамин помогает снизить риск диареи во время химиотерапии?

Глутамин служит источником энергии для клеток кишечника, поддерживает барьерную функцию кишечника, усиливает действие антиоксидантов и снижает воспаление. В данном анализе у пациентов, принимавших глутамин, были более высокие уровни D-ксилозы, что указывает на лучшее усвоение питательных веществ, и более низкие уровни С-реактивного белка, что свидетельствует о меньшем воспалении; это может объяснять снижение риска диареи.

Каковы ограничения этого исследования глутамина?

Метаанализ включал только 311 пациентов в рамках 5 исследований, что является малой выборкой. В исследованиях использовались разные дозы глутамина и разные определения диареи. Достоверность доказательств была оценена как низкая, что означает: будущие исследования могут изменить выводы. Авторы призывают к проведению более крупных и качественных испытаний.

Заменяет ли глутамин стандартное лечение диареи, вызванной химиотерапией?

Нет. Это исследование предполагает, что глутамин является полезным дополнением, а не альтернативой проверенным стратегиям борьбы с диареей или вашему основному лечению рака. Если у вас разовьется диарея, ваша медицинская команда может рекомендовать растворы для регидратации, противодиарейные препараты и коррекцию диеты, которые можно использовать вместе с глутамином.

Когда пациенту с колоректальным раком следует подумать о получении второго мнения относительно использования глутамина при диарее, связанной с химиотерапией?

Пациенту с колоректальным раком, получающему химиотерапию, следует подумать о втором мнении, если его онкологическая команда не обсуждала использование глутамина для профилактики диареи. В клинических испытаниях глутамин снизил риск диареи на 28%, а польза была более выражена у пациентов, получавших только химиотерапию, со снижением риска на 35%. Однако достоверность доказательств оценена как низкая, поэтому специалист поможет взвесить потенциальную пользу против неопределенностей и понять, подходит ли это вашему плану лечения. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Эта статья для пациентов основана на следующем рецензируемом исследовании:

Original Title: "Glutamine prevents diarrhea in colorectal cancer patients undergoing chemotherapy or chemoradiotherapy: a meta-analysis"

Authors: Chen L, Wang D, Meng C, Sun H, Li R, Miao G, Liu P.

Journal: BMC Gastroenterology (2025) 25:697

DOI: https://doi.org/10.1186/s12876-025-04308-w

Study Registration: INPLASY (registration number: INPLASY202490057)

Funding: The authors declared no external funding for this study.

Conflicts of Interest: The authors declared no competing interests.

Оригинальная статья опубликована по лицензии Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International. Данная краткая информация для пациентов предоставлена исключительно в образовательных целях и не является медицинской консультацией. Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом, прежде чем вносить какие-либо изменения в лечение или режим приема добавок.