УЗИ сонных артерий и риск сердечных заболеваний: стоит ли это простое и безболезненное исследование того?

Содержание

• Ключевые моменты
• Почему это исследование важно
• Понимание УЗИ сонных артерий и толщины комплекса интима-медиа (IMT)
• Рекомендации 2013 года, изменившие клиническую практику
• Как проводился этот обзор
• Ключевой вывод: какую часть сонной артерии лучше измерять?
• Ключевой вывод: IMT или бляшка — что лучше прогнозирует сердечный риск?
• Понимание бляшек в сонных артериях: типы, ткань и объем
• Сочетание УЗИ с другими биомаркерами сердечного риска
• Измерение кровотока в сонной артерии
• Что это означает для пациентов
• Ограничения: что этот обзор не смог доказать
• Рекомендации и направления будущих исследований
• Часто задаваемые вопросы
• Информация об источнике

Ключевые моменты

• УЗИ сонных артерий безопасно, безболезненно и позволяет выявить ранний атеросклероз, однако измерение IMT изолированно больше не рекомендуется для рутинного использования.
• Бляшка сонной артерии является более сильным предиктором сердечно-сосудистого риска, чем только толщина комплекса интима-медиа; выявление наличия бляшки и ее характеристик добавляет ценности оценке.
• Общую сонную артерию легче всего измерить надежно, но измерения луковицы и внутренней сонной артерии лучше предсказывают риск, хотя их получить сложнее.
• Скорость кровотока, особенно скорость в диастолу, связана с будущими событиями и может улучшить прогноз риска, но требует дополнительных исследований.
• Комбинирование ультразвукового исследования сонных артерий с другими биомаркерами, такими как высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) или кальциевый индекс коронарных артерий, дает более полную оценку риска.

Почему это исследование важно

Сердечно-сосудистые заболевания и инсульт остаются ведущими причинами смертности во всем мире. Раннее выявление атеросклероза — до того, как он вызовет инфаркт или инсульт, — является одной из самых важных целей профилактической медицины. Врачи имеют несколько инструментов для оценки сердечно-сосудистого риска, включая измерение артериального давления, тесты на холестерин и калькуляторы риска. Но эти инструменты не всегда рассказывают полную историю.

Ультразвуковое исследование сонных артерий предлагает нечто иное: прямой, в реальном времени взгляд на саму стенку артерии. Оно неинвазивно (без игл или хирургического вмешательства), безболезненно, относительно недорого и не связано с облучением. Это делает его привлекательным вариантом для скрининга. Но достаточно ли оно полезно, чтобы изменить решения о лечении? Этот вопрос стал крайне противоречивым в 2013 году, когда крупные американские руководства внезапно снизили значимость одного из его ключевых измерений. Эта обзорная статья, написанная корейскими кардиологами доктором Ги-Хи Ким и доктором Хо-Джунгом Юном, подробно рассматривает доказательства как за, так и против продолжения использования ультразвукового исследования сонных артерий.

Понимание ультразвукового исследования сонных артерий и толщины комплекса интима-медиа (IMT)

Ваши сонные артерии имеют четыре сегмента: общую сонную артерию (ОСА), бифуркацию (также называемую луковицей, где артерия разделяется), наружную сонную артерию и внутреннюю сонную артерию (ВСА), которая доставляет кровь к мозгу. Когда врачи проводят ультразвуковое исследование сонных артерий, они могут измерить несколько параметров, включая толщину стенки артерии, наличие бляшки, скорость кровотока и диаметр артерии.

Ключевым измерением является толщина комплекса интима-медиа (IMT). Стенка артерии состоит из трех слоев: интимы (внутренний слой), медиа (средний мышечный слой) и адвентиции (наружный слой). На изображении в В-режиме ультразвукового исследования стенка артерии выглядит как "двойная линия" — внутренняя линия представляет поверхность интимы, а внешняя линия — медиа. Толщина комплекса интима-медиа сонных артерий определяется как расстояние между люминальной границей интимы и наружной границей медиа на дальней стенке артерии.

Представьте это как измерение толщины стенки трубы. Подобно тому, как стенка трубы утолщается из-за ржавчины и отложений, стенка артерии утолщается по мере развития атеросклероза. Преимущество ультразвука заключается в том, что он может измерить это утолщение неинвазивно, используя звуковые волны, которые отражаются от ткани для создания изображения.

Многочисленные крупные исследования показали, что толщина комплекса интима-медиа сонных артерий и наличие бляшки предсказывают будущие сердечно-сосудистые события (инфаркты, инсульты и связанные с ними смерти). Даже у людей с низким риском скрининг с помощью измерения толщины комплекса интима-медиа и оценки наличия бляшек может выявить бессимптомный атеросклероз — то есть заболевание присутствует, но еще не вызвало симптомов.

Руководства 2013 года, изменившие клиническую практику

В 2013 году Американский колледж кардиологов/Американская кардиологическая ассоциация (ACC/AHA) опубликовала новые руководства по оценке сердечно-сосудистого риска. Эти руководства классифицировали толщину комплекса интима-медиа сонных артерий как доказательство класса III, что означает, что оно не рекомендуется для рутинного использования в клинической практике в качестве измерения риска первого атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание). Это было значительным сдвигом — за одну ночь широко используемое измерение фактически потеряло приоритет.

Это объявление вызвало значительные споры среди кардиологов и специалистов по ультразвуковой диагностике. Доктор Накви и коллеги позже утверждали, что противоречия относительно полезности толщины комплекса интима-медиа сонных артерий во многом проистекают из отсутствия единой методологии в различных исследованиях. Различные исследовательские группы измеряли толщину комплекса интима-медиа в разных сегментах артерий, использовали разные определения бляшки и применяли различные статистические модели — что затрудняло сравнение результатов и вывод последовательных заключений.

Эта обзорная статья была написана для оценки того, чему научились исследователи с момента объявления этих руководств 2013 года, и для определения того, заслуживает ли ультразвуковое исследование сонных артерий все еще своего места в клинической практике.

Как проводилось это исследование

Это обзорная статья, а не новое клиническое испытание. Авторы — доктор Ги-Хи Ким из больницы Святого Винсента в Сувоне и доктор Хо-Джунг Юн из больницы Святой Марии в Сеуле, оба из Корейского католического университета — систематически изучили исследования, опубликованные после объявления руководств ACC/AHA 2013 года. Их целью было оценить доказательства по толщине комплекса интима-медиа сонных артерий для прогнозирования и оценки риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания при определенных состояниях.

Обзор охватывает несколько категорий исследований:

• Исследования, сравнивающие измерения толщины комплекса интима-медиа в различных сегментах сонной артерии (общая сонная артерия, луковица и внутренняя сонная артерия)
• Исследования, сравнивающие толщину комплекса интима-медиа (ТИМ) и бляшки как предикторы сердечно-сосудистых событий
• Исследования с раздельными измерениями слоев интимы и медиа
• Исследования, использующие гемодинамические параметры (кровоток), такие как пиковая систолическая скорость (ПСС), конечная диастолическая скорость (КДС) и индекс резистентности (ИР)
• Исследования, сочетающие ультразвуковое исследование сонных артерий с другими биомаркерами, такими как высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP), индекс кальцификации коронарных артерий (CACS) и лодыжечно-плечевой индекс (ABI)

Ключевой вывод: какую часть сонной артерии лучше всего измерять?

Один из самых важных практических вопросов заключается в том, какой сегмент сонной артерии следует измерять. Не все сегменты одинаково хорошо визуализируются и несут одинаковую информативность. Данные показывают четкий компромисс между надежностью и прогностической ценностью.

Что касается качества изображения и надежности, два крупных исследования приводят впечатляющие цифры:

• В исследовании Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) 91,4% сегментов ТИМ общей сонной артерии (ОСА) могли быть адекватно визуализированы, по сравнению с только 77,3% сегментов ТИМ луковицы и всего 48,6% сегментов ТИМ внутренней сонной артерии (ВСА).
• В Роттердамском исследовании измерения ТИМ сонных артерий были возможны в 96% сегментов ТИМ ОСА, по сравнению с 64% сегментов ТИМ луковицы и всего 31% сегментов ТИМ ВСА.

Очевидно, что общая сонная артерия является самым простым и надежным сегментом для измерения. Внутреннюю сонную артерию трудно адекватно визуализировать, что ограничивает ее полезность в рутинной практике. Для точности и наилучшей воспроизводимости измерение ТИМ дальней стенки ОСА было валидировано как показатель истинной толщины сосудистой стенки. Разработка программ автоматического обнаружения краев (программного обеспечения, которое автоматически определяет границы стенки артерии) увеличила скорость измерения и снизила вариабельность по сравнению со старыми ручными методами.

Однако есть нюанс. Когда речь идет о прогнозировании риска, менее надежные сегменты могут быть на самом деле более информативными. Исследования показали, что включение измерений ТИМ луковицы и ВСА делает их лучшими предикторами как сердечного риска, так и риска инсульта, чем только ТИМ ОСА. Это создает клиническую дилемму: самое простое для получения измерение (ТИМ ОСА) является наименее прогностическим, в то время как более прогностические измерения (луковица и ВСА) труднее получить надежно.

Раздельные измерения интимы и медиа: более подробный обзор

ТИМ сонной артерии на самом деле представляет собой сумму двух отдельных слоев: толщины интимы (ТИ) и толщины медиа (ТМ). Вместо измерения их вместе некоторые исследователи изучали возможность измерения каждого слоя отдельно. Это важно, потому что два слоя по-разному реагируют на различные факторы риска.

Животное исследование с использованием ультразвукового датчика частотой 40 МГц показало, что высокое эхогенное утолщение интимы сонной артерии (HEIT) тесно коррелирует с гистологической (микроскопической) толщиной интимы. Это означает, что ультразвук может точно измерять слой интимы при использовании датчиков высокой частоты.

Исследования показывают, что:

• Ранний атеросклероз в первую очередь поражает слой интимы (ТИ)
• Таким образом, ТИ может быть полезным параметром для ранней диагностики, прогнозирования прогрессирования и оценки атеросклероза
• Высокое артериальное давление (артериальная гипертензия) увеличивает слой медиа (ТМ), что согласуется с медиальной гипертрофией (утолщением мышечного слоя)
• Раздельное измерение ТИ и ТМ полезно для оценки того, как различные факторы риска атеросклероза влияют на разные части сосудистой стенки

Однако существуют серьезные технические ограничения. Теоретическое осевое разрешение стандартного ультразвукового преобразователя 7 МГц составляет примерно 0,3 мм. Преобразователи высокой частоты (около 11–15 МГц) могут достигать пиксельного разрешения примерно от 0,1 до 0,2 мм. Проблема? Средняя толщина интимы составляет примерно 0,2 мм — это означает, что она может измеряться прерывисто или недостаточно даже с преобразователями высокой частоты. Если комплекс ТИМ тоньше 0,3 мм, передние края двух эхоинтерфейсов (от интимы дальней стенки и адвентиции) не могут быть разделены, и измерение комплекса интима-медиа невозможно с использованием стандартного преобразователя 7 МГц.

Еще одно важное ограничение: ежегодное изменение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий в общей популяции составляет приблизительно от 0,01 до 0,04 мм в год (и аналогично у пациентов с заболеванием). Эта скорость изменения ниже текущего разрешения ультразвукового исследования. Проще говоря, ежегодное утолщение стенки артерии меньше минимального размера, который аппарат может надежно обнаружить. Поэтому практически невозможно анализировать изменения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий за короткий период — например, наблюдать за пациентом в течение одного-двух лет, чтобы оценить эффективность лечения.

Авторы отмечают, что необходимо разработать более детализированную и сложную технику. Если удастся совершенствовать раздельное измерение толщины интимы (ТИ) и меди (ТМ), это может сыграть важную роль в оценке атеросклероза и изменений стенки артерии в зависимости от различных факторов риска, таких как метаболический синдром.

Ключевой вывод: толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) против бляшки — что лучше предсказывает риск сердечных заболеваний?

В метаанализе 14 популяционных исследований оценивались толщина комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМ СА) и наличие бляшек для прогнозирования сердечно-сосудистого риска. Результаты оказались неоднозначными. Когда только ТИМ общей сонной артерии (ОСА-ТИМ) добавляли к шкале риска Фрамингем (широко используемому калькулятору риска), это было связано лишь с незначительным улучшением прогнозирования 10-летнего риска первого инфаркта или инсульта — улучшением, которое исследователи назвали «маловероятным иметь клиническое значение».

Однако при включении в оценку толщины комплекса интима-медиа луковицы сонной артерии и внутренней сонной артерии (ВСА-ТИМ) эти показатели стали более надежными предикторами как сердечного, так и инсультного риска. И что критически важно, наличие бляшки в сонной артерии оказывается более мощным предиктором сердечно-сосудистого риска, чем только толщина комплекса интима-медиа сонных артерий. Это один из самых важных выводов данного обзора: если вам нужно выбрать между измерением толщины комплекса интима-медиа и поиском бляшек, побеждает наличие бляшки.

Авторы подчеркивают, что многие предыдущие исследования показывали противоречивые результаты из-за широких различий в методологии:

• Какие сегменты оценивались (общая сонная артерия, внутренняя сонная артерия или луковица сонной артерии)
• Тип используемых измерений (среднее значение одного измерения, среднее из средних значений или среднее из максимальных значений для нескольких измерений)
• Включались ли бляшки в измерение толщины комплекса интима-медиа
• Корректировались ли статистические модели или нет
• Рассматривало ли исследование ассоциацию с риском или прогнозирование риска
• Использованные произвольные пороговые значения для толщины комплекса интима-медиа и бляшек

После публикации руководства ACC/AHA 2013 года исследование ARIC сообщило, что прогнозирование риска ишемической болезни сердца (ИБС) можно улучшить, добавив к традиционным факторам риска все сегменты сонных артерий (A-ТИМ), включая наличие бляшек, или информацию о наличии бляшек вместе с толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ОСА-ТИМ), по сравнению с использованием только ОСА-ТИМ. Поскольку измерение ОСА-ТИМ проще и надежнее, чем измерение всех сегментов, исследователи пришли к выводу, что совместная оценка наличия бляшек в сонной артерии и измерение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ОСА-ТИМ) обеспечивают хороший параметр для прогнозирования риска ИБС.

Что показывают исследования в конкретных группах пациентов

Обзор подчеркивает, как ценность ультразвукового исследования сонных артерий варьируется в зависимости от популяции пациентов:

• Пациенты высокого риска без симптомов: Недавнее исследование показало, что наличие бляшки в сонной артерии более полезно как дополнительный предиктивный фактор для первичной профилактики атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АСССЗ), чем только толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ОСА-ТИМ).
• Выжившие после инфаркта миокарда: Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ОСА-ТИМ) и наличие бляшки в сонной артерии были полезными прогностическими параметрами для прогнозирования отдаленных сердечно-сосудистых событий у пациентов с успешно леченным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST). Значение ОСА-ТИМ для прогнозирования событий казалось клинически важным помимо традиционных факторов риска в этой относительно низкогруппе пациентов после перенесенного инфаркта.
• Пациенты с одним или несколькими традиционными факторами риска: Наличие бляшки в сонной артерии более полезно как дополнительный предиктивный фактор как для первичной, так и для вторичной профилактики атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АСССЗ), чем только толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ОСА-ТИМ).
• Молодые пациенты с артериальной гипертензией: В небольшом исследовании не было обнаружено значимых различий в клинических исходах сердечно-сосудистых событий (включая смерть, инфаркт и инсульт) между максимальными и минимальными значениями толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ОСА-ТИМ) (на основе межквартильного размаха) у молодых субъектов (мужчины младше 45 лет и женщины младше 55 лет).
• Молодое иранское население: Другое исследование показало, что в относительно молодой популяции без истории сердечно-сосудистых событий более толстая толщина комплекса интима-медиа сонных артерий не ассоциировалась с несколькими модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• Пациенты пожилого возраста с артериальной гипертензией (60 лет и старше): Интересно, что только кальцинированные бляшки сонных артерий (за исключением среднего значения толщины комплекса интима-медиа) предсказывали смертность и сердечно-сосудистые исходы лучше, чем другие традиционные факторы риска, такие как возраст, пол и статус гипертонии.

Эти результаты свидетельствуют о том, что полезность измерения толщины комплекса интима-медиа сонных артерий не является одинаковой для всех пациентов — она сильно зависит от возраста, профиля риска и наличия других факторов риска.

Понимание бляшек сонных артерий: типы, ткань и нагрузка

Бляшка сонной артерии на ультразвуковом исследовании определяется как эхогенное (яркое) фокальное выпячивание или как фокальное утолщение стенки, которое по крайней мере на 50% превышает толщину окружающей стенки сосуда, или как фокальная область с толщиной комплекса интима-медиа сонной артерии более 1,5 мм, выступающая в просвет и отличающаяся от соседней границы. Другие признаки включают затенение текстуры стенки, шероховатость и неоднородность визуализации структурных границ вместе с высокой эхогенностью.

Предыдущие исследования использовали различные подходы к анализу бляшек. Некоторые просто фиксируют наличие или отсутствие бляшки. Другие оценивают размер или нагрузку (легкую, умеренную или тяжелую), подсчитывают количество видимых бляшек (отсутствие, одна или несколько), или оценивают состав и тканевые характеристики (анэхогенные или кальцинированные).

Одно из ключевых ограничений: надежная характеристика тканевого содержимого бляшки и признаков, указывающих на нестабильность бляшки (таких как изъязвление или тонкая фиброзная покрышка), с помощью стандартного ультразвукового исследования сонных артерий пока невозможна. Это побудило исследователей изучить другие методы визуализации:

• ПЭТ/КТ-сканирование: Используя позитронно-эмиссионную томографию в сочетании с компьютерной томографией, исследователи обнаружили, что анэхогенная бляшка (бляшка, которая выглядит темной на УЗИ) имеет более высокое накопление F-18 FDG по сравнению с кальцинированной бляшкой или ее отсутствием. Это повышенное накопление, по-видимому, указывает на высокий уровень воспаления — воспаления, которое является ключевым фактором разрыва бляшки.
• Спиральная КТ-визуализация: Кальцинированные области бляшки сонной артерии выглядят как белые рентгеноконтрастные участки, контрастирующие с остальной некальцинированной частью бляшки и просветом.
• МРТ высокого разрешения: Этот метод визуализации показал, что 71% бляшек сонных артерий содержат липидное ядро — это открытие может служить доказательством в пользу более агрессивной гипохолестеринемической терапии у соответствующих пациентов.
• Компьютерный анализ распределения пикселей: Этот новый метод позволяет анализировать ультразвуковые характеристики сложных бляшек и точно количественно определять внутрибляшечное кровоизлияние, фиброзно-мышечную ткань, кальций и липидное содержимое.

Появление трехмерного (3D) ультразвукового исследования представляет собой еще один важный шаг вперед. При использовании 3D УЗИ площади бляшек со всех поперечных срезов всей последовательности изображений суммируются для расчета бляшковой нагрузки — показателя общего объема бляшки. Это позволяет более точно количественно определять объем или площадь бляшки по сравнению с традиционной 2D-визуализацией.

Авторы подчеркивают, что можно оценивать не только наличие или отсутствие бляшки, но и характеристики бляшки и бляшковую нагрузку в отношении прогноза сердечно-сосудистых событий и их значения для оценки риска. Анэхогенные (мягкие, темные) бляки, как правило, богаты липидами, что может указывать на более высокий риск и необходимость более агрессивной терапии. Эхогенные (яркие) бляшки содержат больше плотной фиброзной ткани и кальцификатов.

Комбинирование ультразвука с другими биомаркерами сердечного риска

Биомаркеры — это измеримые индикаторы биологических состояний; они помогают врачам выявлять пациентов из группы высокого риска, своевременно и точно диагностировать заболевания, а также оценивать прогноз и результаты лечения. В обзоре рассматривается, как толщина комплекса интима-медиа сонных артерий соотносится с другими признанными биомаркерами:

Кальциевый индекс коронарных артерий (CACS): Этот тест на основе КТ измеряет отложения кальция в коронарных артериях. Согласно руководству ACC/AHA 2013 года, если решение о лечении на основе риска остается неясным после количественной оценки традиционных факторов риска, может рассматриваться оценка одного или нескольких дополнительных факторов (семейный анамнез, высокочувствительный С-реактивный белок, CACS или лодыжечно-плечевой индекс). Авторы отмечают, что CACS, который является структурным биомаркером сосуда, полезен для диагностики и в качестве суррогатного маркера атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания по сравнению с толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерии или бляшкой. Наличие бляшки в сонной артерии и увеличение толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерий связаны с наличием и степенью коронарного кальциноза и заболевания.

Лодыжечно-плечевой индекс (ABI): Это функциональный биомаркер, который сравнивает кровяное давление в лодыжках по сравнению с руками. В одном ретроспективном исследовании пациенты с большей средней толщиной комплекса интима-медиа общей сонной артерией (≥0,9 мм) или более низким ABI (<0,9) имели значительно более высокую сложность и наличие ишемической болезни сердца (ИБС). Совместное использование толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии и ABI предоставило дополнительную информацию для прогнозирования тяжести и наличия ИБС.

Высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP): Это серологический биомаркер воспаления. Другое исследование показало, что уровни hs-CRP и характеристики бляшки сонной артерии тесно коррелировали с тяжестью ИБС. Это предполагает, что сочетание анализа крови на воспаление с ультразвуковым исследованием бляшки может дать более полную картину риска пациента.

Измерение кровотока в сонной артерии

Помимо измерения толщины стенки артерии, УЗИ сонных артерий может измерять hemодинамические параметры — то, как кровь фактически течет через артерию. Ключевые измерения включают:

• Пиковая систолическая скорость (PSV): Максимальная скорость кровотока во время сердечного сокращения
• Скорость в диастолу (EDV): Скорость кровотока в конце сердечного цикла
• Индекс резистентности (RI): Рассчитывается как (PSV − EDV) / PSV; отражает сопротивление кровотоку в артерии

Доказательная база применения этих измерений растет:

• В исследовании типа «случай-контроль» у пациентов с инсультом как в острой (немедленной), так и в хронической стабильной фазе наблюдалась более низкая скорость кровотока (CBF) в общей сонной артерии и более высокий индекс резистентности по сравнению с пациентами без инсульта — и это было независимо от наличия атеросклероза сонных артерий.
• В тайваньской популяции с низким риском атеросклероза CCA-IMT и EDV могли совместно прогнозировать риск будущих ишемических инсультов. Примечательно, что значение EDV было сильнее связано с ишемическим инсультом, чем CCA-IMT.
• В проспективном исследовании скорость кровотока в сонных артериях (CFV) была значимо связана с развитием сердечно-сосудистых заболеваний при медианной продолжительности наблюдения 12,8 лет. Скорость кровотока (CBF), особенно EDV, также улучшала прогноз риска сердечно-сосудистых заболеваний.
• В исследовании 1119 корейских пациентов без ишемической болезни сердца или инсульта более высокий RI и более низкие CCA-PSV и CCA-EDV (но не показатели допплерографии внутренней сонной артерии) были связаны с будущими сердечно-сосудистыми событиями.

Авторы приходят к выводу, что скорость кровотока в сонных артериях представляет собой индекс субклинического атеросклероза и должна включаться в оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Что это означает для пациентов

Для пациентов практические вопросы таковы: Стоит ли просить врача назначить УЗИ сонных артерий? И если оно будет сделано, что означают результаты?

Основываясь на этом обзоре, вот что пациентам следует понимать:

1. Измерение только IMT больше не рекомендуется как рутинный скрининговый тест. Руководства ACC/AHA 2013 года специально рекомендовали не использовать каротидное IMT в качестве рутинного измерения для оценки риска первого события. Доказательства поддерживают это: CCA-IMT само по себе добавляет мало информации к прогнозу на основе традиционных факторов риска (например, шкалы Framingham Risk Score) для 10-летнего риска инфаркта или инсульта.
2. Поиск бляшек более ценен, чем измерение толщины стенки. Казалось бы, каротидные бляшки являются более мощным предиктором сердечно-сосудистого риска, чем IMT само по себе. Если ваш врач назначает УЗИ сонных артерий, наличие, размер, количество и характеристики любой бляшки, вероятно, будут более информативными, чем числовое значение IMT.
3. Если измеряется IMT, имеет значение локализация. Измерения в области луковицы сонной артерии и внутренней сонной артерии более полезны для классификации риска и прогнозирования, чем CCA-IMT само по себе, — но эти сегменты сложнее надежно визуализировать. CCA-IMT является самым легким для измерения и наиболее воспроизводимым.
4. Характеристики бляшек дают важные подсказки. Если визуализация выявляет эхонегативную (мягкую) бляшку, она может быть богата липидами и указывать на более высокое состояние воспаления, что может потребовать более агрессивной гипохолестеринемической терапии. Кальцинированная (яркая) бляшка, особенно у пожилых пациентов с артериальной гипертензией старше 60 лет, показала способность прогнозировать смертность и сердечно-сосудистые исходы выше других факторов риска.
5. Измерения кровотока добавляют ценность. Скорость кровотока в сонных артериях, особенно EDV, была независимо связана с будущими сердечно-сосудистыми событиями и может улучшить прогноз риска. Эти измерения могут стать более распространенными в клинической практике по мере того, как исследования продолжают определять их роль.

Ограничения: Что этот обзор не смог доказать

Важно понимать ограничения как исходных исследований, так и этого обзора:

• Методологические несоответствия: «Отсутствие единой методологии в исследованиях каротидного IMT» является центральной проблемой. Различные исследования использовали разные сегменты, техники измерения, статистические модели и пороговые значения, что ограничивало возможность сравнивать результаты или надежно объединять данные.
• Ограничения технического разрешения: Стандартные ультразвуковые датчики с частотой 7 МГц не могут надежно разделить слои интимы и медии, когда комплекс IMT тоньше 0,3 мм. Средняя толщина интимы (~0,2 мм) находится на границе возможностей измерения высокочастотными датчиками. Годовое изменение IMT (0,01–0,04 мм/год) меньше разрешения ультразвука, что делает краткосрочный мониторинг невозможным.
• Молодые пациенты и группы с низким риском: Несколько исследований не выявили значимой прогностической ценности толщины комплекса интима-медиа сонных артерий (ТИМС) у молодых пациентов. Это указывает на то, что данный тест может быть менее полезным для молодых людей или лиц с низким уровнем риска.
• Гемодинамические параметры требуют дополнительных исследований: Несмотря на перспективность, роль измерений скорости кровотока в сонных артериях (пиковая систолическая скорость, конечная диастолическая скорость, индекс резистентности) требует подтверждения в крупных многоцентровых исследованиях для установления воспроизводимости и пороговых значений нормы.
• Отсутствие стандартных пороговых значений: Пороговые значения для толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии (ОСА), наличия бляшек, а также размера или объема бляшки — с поправкой на возраст, расу и пол — еще предстоит определить.

Рекомендации и направления будущих исследований

Авторы предлагают несколько перспективных рекомендаций как для клинической практики, так и для будущих исследований:

• Для клиницистов: Совместная оценка толщины комплекса интима-медиа ОСА и наличия бляшек, включая характеристику ткани бляшки и оценку ее объема с помощью 3D-УЗИ, кажется более эффективной, чем использование любого из этих показателей по отдельности, для оценки и прогнозирования риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания.
• Для исследователей: Будущие разработки в области ультразвуковых технологий должны быть сосредоточены на раздельном измерении слоев интимы и меди, что позволит оценивать влияние различных факторов риска атеросклероза (таких как метаболический синдром) на стенку артерии. Авторы считают, что раздельное измерение будет играть важную роль в оценке субклинического атеросклероза и ремоделирования стенки артерии.
• Для разработчиков клинических рекомендаций: Будущие рекомендации должны учитывать роль наличия бляшек, их объема и гемодинамических параметров в дополнительном стратификации риска помимо толщины комплекса интима-медиа сонных артерий.
• Для мониторинга лечения: Оценка прогрессирования или регрессии бляшек с помощью 3D-УЗИ может быть мощным методом для оценки эффективности терапии. Необходимы дальнейшие исследования для определения изменений или ремоделирования толщины комплекса интима-медиа ОСА и бляшек после терапии или вмешательства.

Для пациентов, рассматривающих возможность проведения УЗИ сонных артерий, наиболее важным практическим выводом является следующее: не фокусируйтесь только на показателе толщины комплекса интима-медиа. Спросите своего врача о наличии бляшек, их объеме и показателях кровотока. Эти данные дают более полную картину вашего реального сердечно-сосудистого риска. И помните — УЗИ сонных артерий является лишь одним из элементов общей картины. Оно наиболее эффективно в сочетании с традиционными факторами риска, анализами крови, такими как высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP), и другими измерениями, такими как лодыжечно-плечевой индекс и кальциевый индекс коронарных артерий.

УЗИ сонных артерий остается очень полезным, простым и безопасным методом косвенного выявления и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Однако его полный потенциал будет реализован по мере совершенствования технологий — позволяющих лучше оценивать характеристики бляшек и раздельно измерять слои интимы и меди — а также благодаря крупным исследованиям, которые помогут определить четкие стандарты использования этих показателей в повседневной практике.

Часто задаваемые вопросы

Что такое УЗИ сонных артерий и что оно измеряет?

УЗИ сонных артерий — это безопасное, безболезненное исследование с использованием звуковых волн для визуализации сонных артерий в шее. Оно измеряет толщину стенки артерии, называемую толщиной комплекса интима-медиа (ТИМС), проверяет наличие бляшек и может измерять скорость кровотока. Это помогает выявить ранний атеросклероз — уплотнение и сужение артерий, которое может привести к инфаркту или инсульту.

Рекомендуется ли еще измерение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий для скрининга риска сердечных заболеваний?

Руководства ACC/AHA 2013 года больше не рекомендуют измерение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий по отдельности как рутинный тест для оценки первичного риска инфаркта или инсульта. Добавление толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии к традиционным шкалам риска, таким как шкала риска Фрамингемского исследования, лишь незначительно улучшает прогноз, что, по мнению исследователей, вряд ли имеет клиническое значение. Однако сочетание оценки ТИМС с выявлением бляшек может сохранять свою ценность.

Что такое бляшка в сонной артерии и почему это важно?

Бляшка в сонной артерии представляет собой локальное утолщение или выступающий гиперэхогенный участок на стенке артерии, часто определяемый как толщина комплекса интима-медиа более 1,5 мм. Она является более мощным предиктором сердечно-сосудистого риска, чем ТИМС сама по себе. Характеристики бляшки, такие как эхонегативность (мягкая и богатая липидами) или кальцификация, а также объем бляшки, измеренный с помощью 3D-УЗИ, предоставляют дополнительную информацию о риске.

Может ли УЗИ сонных артерий измерять кровоток и помогает ли это прогнозировать риск?

Да, УЗИ сонных артерий может измерять скорость кровотока, включая пиковую систолическую скорость, конечную диастолическую скорость и индекс резистентности. Исследования показывают, что более низкая скорость кровотока, особенно конечная диастолическая скорость, связана с будущими сердечно-сосудистыми событиями и может улучшить прогноз риска. Однако необходимы дополнительные исследования, прежде чем эти измерения будут широко использоваться в рутинной клинической практике.

Как каротидное ультразвуковое исследование сравнивается с другими тестами на оценку риска сердечных заболеваний, такими как кальциевый индекс коронарных артерий?

Кальциевый индекс коронарных артерий (CACS), основанный на компьютерной томографии, является структурным биомаркером и полезен для диагностики, а также служит суррогатным маркером сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий (CCA-IMT) или бляшками. Наличие бляшек в сонных артериях и увеличение толщины комплекса интима-медиа ассоциируются с кальцификацией коронарных артерий. Комбинирование каротидного ультразвукового исследования с другими биомаркерами, такими как высокочувствительный С-реактивный белок (hs-CRP) или лодыжечно-плечевой индекс, дает более полную картину риска.

Можно ли использовать каротидное ультразвуковое исследование для мониторинга эффективности лечения?

В настоящее время измерение изменений толщины комплекса интима-медиа за короткие промежутки времени затруднено, поскольку годовой прирост составляет около 0,01–0,04 мм, что меньше разрешения стандартного ультразвукового оборудования. Однако оценка прогрессирования или регрессии бляшек с помощью трехмерного ультразвукового исследования может стать мощным способом оценки эффекта терапии, однако для этого требуются дополнительные исследования перед внедрением в рутинную практику.

Стоит ли получать второе мнение по результатам каротидного ультразвукового исследования перед началом лечения сердечно-сосудистого риска?

Второе мнение может быть ценным, если результаты вашего каротидного ультразвукового исследования показывают наличие бляшек или увеличение толщины комплекса интима-медиа, особенно учитывая, что измерение только толщины комплекса интима-медиа больше не рекомендуется для рутинной оценки риска. Наличие бляшек и их характеристики, такие как эхогенность или кальцификация, могут лучше предсказывать ваш риск. Второе мнение поможет прояснить, необходимы ли дополнительные исследования, такие как кальциевый индекс коронарных артерий или измерение кровотока, и соответствует ли ваш план лечения современным научным данным. Diagnostic Detectives Network предоставляет независимые экспертные вторые мнения.

Информация об источнике

Original article title: Korea Is Carotid Artery Ultrasound Still Useful Method for Evaluation of Atherosclerosis?

Journal: Korean Circulation Journal, 2017;47(1):1-8

DOI: https://doi.org/10.4070/kcj.2016.0232

Received: June 13, 2016 | Accepted: June 30, 2016

Эта статья для пациентов основана на рецензируемых исследованиях, опубликованных в виде статьи с открытым доступом. Авторы заявили об отсутствии финансовых конфликтов интересов.